CONTROLE DE FORNECIMENTO DE

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

NOME DO EMPREGADO: ___________________________________________________________________________________
FUNÇÃO: ________________________________ SETOR: __________________________
DATA DE ADMISSÃO: ____/____/____ DATA DE DEMISSÃO: ____/____/____

Declaro que recebi os Equipamentos de Proteção Individual abaixo relacionados, onde presto serviço para a Empresa Village
Administração e Serviços EIRELI. Os equipamentos me foram entregues gratuitamente nos termos do Art.166 da CLT, NR 06, item 6.3,
da Portaria 3214 de 08 de Junho de 1978, Declaro estar ciente que de acordo com o Art. 158, Parágrafo Único, letra B da CLT e Item
6.7.1 da NR 06, da mesma portaria, devo utilizar obrigatoriamente todos os equipamentos a mim entregues durante toda minha
jornada de trabalho, e responsabilizo-me pela guarda e conservação, além de comunicar ao setor de Saúde e Segurança do Trabalho
qualquer dano ocorrido pelo uso inadequado ou pelo extravio decorrentes de imprudência, negligência ou imperícia por minha parte,
autorizando desde já o desconto em meu salário no valor do referido material.
Reconheço ter sido treinado e orientado sobre o uso adequado do EPI, de acordo com a NR 06 em seu item 6.1.1, alínea “d”.
Recebi também os uniformes de uso obrigatório durante minha jornada de trabalho, sendo para o meu uso exclusivo, cuja conservação
e limpeza assumo inteira responsabilidade, devendo mantê-lo higienizado diariamente, e devolvê-lo no ato do meu desligamento da
empresa.

______________________________, _______ DE ________________DE 20____ Assinatura:________________________________

DATA DATA
QTDE DESCRIÇÃO DO MATERIAL C.A ASSINATURA DO RECEBIMENTO VISTO
RECEB. DEVOLUÇÃO
 DATA DATA
QTDE DESCRIÇÃO DO MATERIAL C.A ASSINATURA DO RECEBIMENTO VISTO
RECEB. DEVOLUÇÃO