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Ludmila Kênia

ANAMNESE PODOLÓGICA Podóloga


PRONTUÁRIO: _________________ Seus pés também merecem cuidados!
Ludma Kenia

Nome: __________________________________________________ Profissão: _____________________


RG: _______________________ CPF: _______________________ E-mail: _______________________
Data de Nascimento: ______/______/______ Idade: _________ Peso: ________ Altura: _____________
Endereço: ______________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________ Cidade: _______________________ CEP: _________________
Tel.: ( ) ____________ Cel: ( ) _____________ Indicação: __________________ Data: ____/____/______

Motivo da visita (QP): _____________________________________________________________________

HISTÓRIA DOENÇA ATUAL (HDA)


Quando começou: _______________________________________________________________________
Sabe o motivo: __________________________________________________________________________
Já fez tratamento: ________________________________________________________________________
HISTÓRIA DOENÇA PREGRESSA (HDP)
( ) Cardiopatia ( ) Hipertenção ( ) Diabetes ( ) Cirurgia em MMII ( ) Gravidez / Lactação
Outras patologias _______________________________________________________________________
Doença autoimune: ( ) Não ( ) Sim: _______________________________________________________
Alérgico: ( ) Não ( ) Sim: _______________________________________________________________
Tratamento medicamentoso: ( ) Não ( ) Sim: ________________________________________________
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HÁBITOS DE VIDA
Prática esporte: ( ) Não ( ) Sim - Frequência: _____________ ( ) Etilista ( ) Tabagista: __________
N° do calçado:________ Tipo de calçado mais usado: ( ) Aberto: __________ ( ) Fechado: __________
EXAME DERMATOLÓGICO
( ) Ressecamento ( ) Hiperidrose ( ) Disidrose ( ) Bromidose ( ) Hiperqueratose ( ) Calosidades
( ) Calos ( ) Ulceração ( ) Ausência de pêlos ( ) Hiperpigmentação ( ) Fissuras ( ) Verruga
( ) Micose interdigital ( ) Micose plantar
Outros: _______________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DO APARELHO UNGUEAL
( ) Alteração no formato: ( ) Normal ( ) Telha ( ) Funil ( ) Gancho ( ) Caracol ( ) Involuta ( ) Outros
( ) Onicocriptose ___________________________
( ) Onicofose ______________________________
( ) Onicoruja ______________________________
( ) Onicomitose ____________________________
( ) Outros _________________________________
AVALIAÇÃO VASCULAR
Palpação de pulsos pedioso dorsal e tibial posterior: D E
Pé D: ( ) Normal ( ) Fraco __________ BPM
Pé E: ( ) Normal ( ) Fraco __________ BPM
Edema: ( ) Não ( ) Sim. Cacifo: __________________
Varizes: ( ) Não ( ) Sim. Local: ___________________
Temperatura da pele: ( ) Normal ( ) Fria ( ) Quente Calo
Coloração da pele: ( ) Normal ( ) Cianose Calo com núcleo
/ Calosidades
AVALIAÇÃO BIOMECÃNICA // Hiperqueratose
Flexão plantar e dorsiflexão do tornozelo: ( ) Normal ( ) Diminuida = Verruga plantar
D E
Tipo de pé: ( ) Normal ( ) Cavo ( ) Plano
Claudicação: ( ) Sim ( ) Não
DEFORMIDADES
( ) Hálux valgo ( ) Dedos em garra ( ) Dedos em martelo ( ) proeminência óssea

NECESSIDADES
( ) Educação para o auto cuidado ( ) Calçados especiais ( ) Palmilhas
( ) Higienização ( ) Tratamento específico
DIAGNÓSTICO PODOLÓGICO:
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CONDUTA:
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Podologo (a) Paciente

EVOLUÇÃO:
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Ludmila Kênia
Podóloga
Seus pés também merecem cuidados!
Ludma Kenia