HEMOSTASIA

La hemostasia es resultado último de una serie de acontecimientos relacionados entre sí, pero no
obligadamente interdependientes. La lesión a una pared vascular va seguida de vasoconstricción refleja
inmediata y temporal. Las plaquetas son atraídas hacia la zona lesionada y forman un tapón en pocos
segundos. La fase inicial de la hemostasia va seguida de la formación de un coágulo de fibrina que cierra
eficazmente el vaso y facilita la reparación. El coágulo de fibrina sufre disolución después que la
reparación del vaso se ha completado. El mecanismo de defensa de la hemostasia puede dividirse en dos
fases: la fase inicial vascular-plaquetaria y la respuesta bioquímica.
LA FASE VACULAR-PLAQUETARIA DE LA HEMOSTASIA
VASCULAR
La respuesta de la pared vascular a una lesión, el papel del endotelio vascular en la reparación y los
factores a los cuales corresponde sostener la eficacia funcional de la pared vascular, son poco conocidos.
La importancia de la pared vascular en la hemostasia queda demostrada por el hecho de que las plaquetas
pueden disminuir considerablemente y la sangre resultar bioquímicamente incoagulable, sin que
aparezcan ni se produzcan hemorragias o púrpura.
La interacción entre la pared de vaso, los elementos celulares y los factores de coagulación, hasta
conseguir la hemostasia, es un fenómeno menos claro. En el futuro habrá de continuar la investigación en
este campo.
PLAQUETAS
Las plaquetas y su papel en la hemostasia ha sido ampliamente estudiadas en los últimos años. La
inmensa mayoría de las plaquetas son producidas por los megacariocitos de la médula ósea. Sin embargo,
se descubre un pequeño número de megacariocitos en la sangre circulante de personas normales y se han
demostrado en número mayor en la sangre venosa de pacientes con procesos malignos. La mayor parte de
estos megacariocitos circulantes quedan atrapados en los pulmones, donde siguen liberando un número
importante de plaquetas.
Las plaquetas son metabolicamente activas y necesitan un aporte constante de ATP. La glucosa es la
fuente principal de energía; se metaboliza en forma anaeróbica o aeróbica. Las plaquetas contienen todas
las enzimas de la vía glucolítica, ciclo del ácido cítrico y desviación del monofosfato de hexosa; hay
glucógeno abundante, disponible para la vía glucolítica.
Cuando la plaqueta entra en contacto con la trombina, aumenta importantemente la oxidación de la
glucosa. El sistema plaquetario guarda relación con quince proteínas diferentes cuando menos que se
encuentran también en el plasma: fibrinógeno, albúmina, prealbúmina, globulinas, plasminógeno y los
factores de coagulación II, V, VIII, IX, X, XI, XII Y XVIII. Después de varios lavados, persiste la
actividad de los factores V y XI en las plaquetas. El fibrinógeno de la plaqueta parece diferir del
plasmático. Entre las proteínas específicas de las plaquetas podemos citar la trombostenina, que es una
proteína contráctil, así como una glucoproteína especial de membrana, sensible a la trombina.
La plaqueta no contiene DNA y se ha pensado que la actividad mencionada podría obedecer a la
presencia de mRNA estable; en efecto, no hay reposición de RNA. Además, las plaquetas llevan a cabo
síntesis de ácidos grasos y de fosfolípidos.
Entre 18 y 20 % de las proteínas que pueden extraerse de las plaquetas corresponden a una proteína en
dos fragmentos, llamados A y M.
FACTORES PLAQUETARIOS DE COAGULACIÓN
Los factores plaquetarios de coagulación, por acuerdo, se identifican con números arábigos, en contraste
con los factores de coagulación del plasma, que se identifican con números romanos.
FACTOR PLAQUETARIO 1(PF-1). La “atmósfera plasmática” de las plaquetas se ha comprobado que
contiene factores de coagulación plasmáticos I, II, V, VII, VIII, IX, XI y XIII. Los factores V y XI están
fuertemente unidos y resisten a lavados repetidos. El factor V se ha demostrado que es idéntico al factor
plaquetario I.
FACTOR PLAQUETARIO 2 (PF-2). Se trata de una proteína de peso molecular relativamente bajo,
termostable, que acelera la conversión de fibrinógeno (factor A) a fibrina (fibrina I), por acción de la
trombina (factor IIA). Este aumento de reactividad del fibrinógeno por trombina se acompaña de
liberación de nitrógeno no proteínico, sugiriendo que PF-2 tiene actividad proteolítica. También produce
acumulación de plaquetas y neutraliza la antitrombina III.
FACTOR PLAQUETARIO 3 (PF-3). Se necesita una lipoproteína asociada con la membrana de la
plaqueta y con los gránulos de la misma, el factor plaquetario 2, para activar el factor VIII por el factor
XIX activado (IXa) y para la conversión de protrombina (factor II) a trombina (factor IIa) por X activado
(Xa) en presencia de factor V.
FACTOR PLAQUETARIO 4 (PF-4). Otra proteína de peso molecular bajo, termostable, el PF-4,
neutraliza la heparina y la actividad antitrombínica de los productos de desintegración del fibrinógeno
(antitrombina IV). La fracción más importante del PF-4 se encuentra en los gránulos que contienen
serotonina y nucleótidos desligados del metabolismo.
FUNCIONES DE LAS PLAQUETAS
La principal función de las plaquetas se relacionan con su papel mecánico y químico en la hemostasia y
en la reconstitución de los vasos, está comprobado que la plaqueta, como otros elementos formes de la
sangre, puede constituir parte de un sistema de transporte que lleva enzimas u otros productos químicos
de una u otra parte de la economía.
Cuando las plaquetas entran en contacto con ácido araquidónico, empiezan a formarse prostaglandinas, y
se observa agregación. Un minuto después del contacto con el ácido graso mencionado, y antes de la
agregación, la plaqueta forma un endoperóxido que representa un cuerpo intermedio de la biosíntesis de
prostaglandina
Fase bioquímica de la hemostasia
El sistema de nomenclatura adoptado por el comité internacional para nomenclatura de factores de
coagulación de la sangre y los síntomas mas frecuentes utilizados son los siguientes:
Comité sinónimo
Factor I fibrinógeno
Factor II protrombina
Factor III tromboplastina (tisular)(activador extrínseco de protrombina
Factor IV calcio
Factor V globulina aceleradora, factor lábil, proacelerina, cofactor de
Tromboplastina, globulina AC
Factor VI ya no se emplea
Factor VII acelerador plasmático para conversión de protrombina (SPCA)
Proconvertina, factor estable, cotromboplastina, acelerador de
Protrombina, autoprotrombina I
Factor VIII globulina antihemofilica (AHG), factor antihemofilico(AHF),
Tromboplastinógeno A , cofactor I de plaquetas, factor
Antihemofilico A
Factor IX componente plasmático de tromboplastina (PTC), factor
Christmas, autoprotrombina II, factor antihemofilico B
Tromboplastina beta
Factor X factor Stuart-Prower, factor Stuart
Factor XI antecedente plasmático de tromboplastina (PTA)
Factor XII factor Hageman, factor de contacto
Factor XIII factor estabilizante de fibrina, factor L-L , factor laki-lorand
Teorías actuales sobre coagulación
Puede considerarse que la coagulación de la sangre ocurre en tres fases. en la primera se desarrolla
actividad de tromboplastina por acción de factores de coagulación en la sangre y por adición de jugos y
plasma tisulares. Los sistemas sanguíneos (intrínseco) y tisular (extrínseco) responsables del desarrollo de
la actividad de tromboplastina puedes separarse in Vitro, y se comprueba que son independientes y de
igual potencia. Parece seguro que ambos funcionan en la defensa fisiológica de la hemostasia. la segunda
fase de la coagulación sanguínea es la conversión de protrombina en trombina. La producción de
trombina a partir de protrombina ocurrirá en presencia de actividad de tromboplastina y de iones de
calcio. La tercera fase de la coagulación sanguínea es la conversión de fibrinógeno en fibrina, por acción
de la trombina.
Sistema extrínseco Sistema intrínseco

Contacto
Factor tisular ▼
+ factor XII ------------►XII activo
factor VII
+ factor XI ------------► XI activo
Ca++
factor IX ------------► IX activo
Ca++
factor X Fosfolípidos
--------------► X activo Factor VIII -----------►VII activo
+ Ca++
fosfolipido

factor V --------------► V activo

Ca++

actividad de tromboplastina

DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD DE TROMBOPLASTINA

Este esquema indica los factores que corresponden a uno u otro sistema de generación de actividad
tromboplastina, aunque la rapidez del desarrollo es mayor en el sistema extrínseco
SISTEMA EXTRÍNSECO
La primera reacción incluye el factor tisular (factor III), el factor VII, el factor X y calcio. El producto de
esta reacción de factor V origina actividad de tromboplastina.
Factor tisular (factor III).- El sistema extrínseco necesita una fuente de factores tisulares. Todos los
tejidos probablemente contienen los factores esenciales para el desarrollo de tromboplastina, y
contribuyen a la defensa fisiológica de la hemostasia . suele emplearse tejido pulmonar o cerebral como
fuente tisular.
La actividad procoagulante de los linfocitos fue considerada factor tisular, y cabe encontrar actividad de
factor tisular en los leucocitos en la formación de trombina in vivo. se encuentra en muchas células un
factor tisular unido a las membranas , que puede activarse por diversos estímulos
El factor tisular podría desempeñar su papel biológico a través de un mecanismo de proteinolísis.
debemos reconocer que la índole de este complejo no es bien conocida, y que muy probablemente
constituya el resultado final de una serie de reacciones químicas y enzimáticas
Factor VII. Es uno de los factores plasmáticos esenciales para el desarrollo de la actividad de
tromboplastina de origen tisular. Parece formarse en el hígado y, como la protrombina, depende d la
vitamina K para su producción constante. Es estable al conservarse en las condiciones de los bancos de
sangre. Se comporta como una enzima en la aparición de actividad de tromboplastina y se encuentra tanto
en el plasma como en el suero. Es adsorbido por compuestos adsorbentes inorgánicos, y resiste bastante
bien al calor.
SISTEMA INTRINSECO
Los factores esenciales para la formación de actividad de tromboplastina son los siguientes:
Factor XII (factor Hageman). El factor Hageman se descubrió en un paciente cuya sangre no coagulaba
en un período normal de tiempo en contacto con una superficie de vidrio. Este paciente no tenía ni un
transtorno de la hemostasia.
Factor XII no es adsorbido por compuestos precipitantes inorgánicos; tampoco se consume durante la
coagulación; sus propiedades son la de una globulina gamma por electroforesis, y tiene una
semidesintegracion biológica entre 50 y 70 horas
También es activado por la colágena, la desnaturalización térmica o la digestión de la colágena bloquea
este efecto, sugiriendo que tiene importancia la estructura natural de hélice triple
El factor XII puede intervenir en la inflamación directamente o por activación de una cinina plasmática,
idéntica o similar a la bradicinina. No se observo activación por contacto con complejos inmunes, pero
algunas bacterias pueden ocasionar esta activación in Vitro
Factor XI (antecedente de tromboplastina plasmatico, PTA). El factor XI fue descubierto, al igual
que el factor IX, al investigar personas con estados parecidos a la hemofilia. Se cree que es una
globulina., y emigra electroforéticamente con las globulinas beta, como no se consume durante la
coagulación, existe tanto en el pasma como en el suero .
La actividad del factor XI persiste en el plasma congelado y fresco por lo menos 2 años, y hasta 4 meses
en el plasma conservado a la temperatura normal.
El plasma normal contiene inhibidores naturales del factor XI activado: se vio que el inhibidor purificado
de la actividad de esterasa de C1 podía inhibir el factor XIa, y también se identificó un segundo inhibidor
provisto de propiedades enzimáticas
El factor XI puede ser activado por la tripsina, pero no lo es por diversas otras enzimas, entre ellas
quimotripsina, trombina, papaina, fiscina, plasmita, calicreina plasmática , tromboplastina tisular, y
estereasa de C1. la activación del factor XII y la activación ulterior del factor XI no requieren la
presencia de iones Ca++ , y reciben el nombre de sistema de contacto .
Factor IX (componente de tromboplastina plasmático, PTC, factor Christmas ) . el factor IX se
descubrió al estudiar personas con transtornos hemorrágicos parecidos a la hemofilia . este factor, a
diferencia del VIII, no se consume durante la coagulación y se encuentra tanto en el plasma como en el
suero. Es adsorbido por compuestos precipitantes inorgánicos y no queda presente en el plasma adsorbido
con Al (OH)3 . Aunque el factor IX es relativamente termolábil
El plasma congelado y fresco conserva su actividad de factor IX durante largo tiempo El factor IX se
cree que es activado a consecuencia de la activación del factor XI (XIa) . Los iones de Ca ++ aceleran la
reacción, pero recientemente se a señalado que el factor IX activado puede desarrollarse lentamente en
ausencia de iones de Ca.++
Factor VIII (factor antihemofilico,AHF, globulina antihemofílico, AHG). Entre los factores
esenciales para el sistema intrínseco se halla el factor VIII, llamado inicialmente factor antihemofílico,
porque una deficiencia de este factor es la causa del transtorno hemorrágico que constituye la hemofilia
clásica
Factor III de plaquetas. Las plaquetas desempeñan varios papeles importantes en la defensa de la
hemostasia, entre los cuales esta su contribución a la primera etapa de la coagulación. La reunión y fusión
de plaquetas se le conoce como metamorfosis viscosa; se acompaña de la liberación de fosfolípidos que
probablemente no quedan disponibles hasta que las plaquetas se han desintegrado.
Factores adicionales. La literatura contiene reportes en el sentido de que podrían intervenir otros factores
en la aparición de la actividad intrínseca de tromboplastina. Se demostró que el factor Fletcher era igual
ala precalicreina. El factor Fitzgerald vascular, además de intervenir en la coagulación. La falta del factor
Passovoy tiene como resultado una ligera diátesis hemorrágica. Se prolonga algo el tiempo parcial de
tromboplastina, pero son normales los niveles de todos lo factores conocidos. El tiempo de protrombina
también es normal. El trastorno se hereda como rasgo autosómicos dominante. Se requieren más estudios
antes de poder valorar la importancia de estas anomalías de coagulación.
FACTORES COMUNES A LOS DOS SISTEMAS
INTRINSECO Y EXTRINSECO
Factor V. El factor V probablemente se forme en el hígado, pero no depende de la vitamina K. Solo se
encuentra en el plasma y se consume a coagular la sangre. Se ha estudiado el momento en que interviene
en el esquema de coagulación. Parece desempeñar importante papel en las últimas etapas de formación de
tromboplastina. Datos recientes indican que el factor V actúa como cofactor con factor X activado,
fosfolípidos y Ca++ para formar el principio activo que convierte la protrombina. Algunos autores piensan
que el factor V esta unido a un fosfolípidos, junto con el factor Xa y la protrombina.
Factor X (factor Stuart). El factor X se halla en el plasma y en el suero, y no se consume durante la
coagulación. Es adsorbido por compuestos inorgánicos precipitantes y se conserva unos dos meses en las
condiciones estándar de los bancos de sangre. El factor X activado (Xa). Parece ser el activador primario
de la protrombina.
Calcio (factor IV). Los iones de calcio son necesarios para desarrollar actividad tromboplastinica, en
concentraciones entre 5 y 20 mg por 100 ml.

Conversión de protrombina a trombina

La segunda fase de la coagulación sanguínea puede esquematizarse como sigue:
Actividad de tromboplastina
Protrombina Trombina
Ca++
Protrombina (factor II). La existencia de la protrombina fue sospechada por Schmidt en 1892, y desde
entonces tal materia ha sido ampliamente estudiado. La protrombina tiene peso molecular de 75,000. En
su molécula se han identificado 187 aminoácidos y hemosamina. El ácido glutámico, el aspártico y la
arginina constituyen aproximadamente el 33 % del nitrógeno proteínico. La vitamina K puede estimular
la síntesis del novo de la protrombina a nivel de ribosomas.
Los fosfolípidos desempeñan un papel fundamental en la activación de la protrombina. Los componentes
proteínicos, la protrombina y los factores Xa y V, se fijan sobre las superficies de las partículas de
fosfolipidos, donde aumenta así su concentración local. La especificidad de la unión parece desempeñar
el papel que consiste en orientar de la mejor manera posible los componentes destinados a reaccionar.
Trombina (factor IIa). Este factor es similar a la protrombina en cuanto contenido de ácidos aminados, y
la cantidad del mismo que se forma en presencia de tromboplastina y de iones de Ca++ varia en función de
la cantidad de protrombina disponible.
Se conocen ya varias moléculas activas de trombina (α , β y γ) de pesos moleculares diferentes, se cree
que son el resultado de un fenómeno de autodigestión.
Conversión de fibrinógeno en fibrina
Fibrinógeno (factor I). El fibrinógeno se forma en el hígado, y su concentración en la sangre es de 300
mg por 100 ml. Se trata de un dimero formado por dos mitades casi idénticas, cada una con tres cadenas
llamadas α(A), β(B) y γ. Cada cadena posee un extremo libre NH2, y otro COOH. El peso molecular de
fibrinógeno es de 340,000, y el de las tres cadenas, 64,000, 57,000 y 48,000 respectivamente. Las dos
mitades de la molécula, así como las cadenas, se encuentran unidas por puentes bisulfuro.
Cuando se añade trombina al fibrinógeno se forma fibrina. La trombina es capaz de romper los enlaces
entre arginina y glicina en la molécula de fibrinógeno, formándose un monómero de fibrina y dos péptido,
llamados A y B. Los fibrinopéptidos provienen de extremo NH2 de las cadenas α(A), β(B). Esta reacción
puede tener como resultado desdoblamiento de la molécula, quedando expuestos los focos de
polimerización. El péptido A parece ser inerte pero se sabe que el péptido B potencia la contracción de
músculo liso.
Factor XIII (factor estabilizante de la fibrina). Se produce una polimerización terminó terminal de
monómeros de fibrina con una longitud de una tercera parte de la molécula superponiéndose entre
fibrillas vecinas laterales independientemente de la presencia de trombina. Esta comprobado que la
polimerización puede retrasarse en ausencia de Ca++. La unión lateral de estos polímeros tiene lugar en
presencia de factor XIII activado (XIIIa), que es una transglutaminaza. Se encuentran transglutaminasas
en tejidos animales muy diversos; estas encimas catalizan las reacciones de transferencia de acilo, que
dependen de iones de Ca++, en cuyas reacciones los donadores de acilo son los grupos γ-carboxamida de
las moléculas de glutamina pertenecientes al péptido.
La activación del factor XIII por la trombina no requiere la presencia de iones Ca++, pero este catión
divalente si acelera la activación.
El factor XIII se halla en el plasma y en las plaquetas, pero solo en cantidades muy pequeñas en el suero.
El factor XIII no es dialisable, es termolábil. Los compuestos inactivadotes del sulfhidrilo inhiben esta
actividad. Tiene una semidesintegración biológica entre cuatro y siete días, y se necesita en cantidades
muy pequeñas para formar enlaces cruzados de fibrina.
Sistema coagulante del veneno
Veneno de víbora de Russel (Stypven)
Muchos venenos de serpiente poseen actividad coagulante; de los estudiados, el mas potente es el de la
víbora de Russel. El estudio de modo de acción de este veneno ha facilitado la comprensión de la
hemostasia fisiológica, y ha originado el empleo de este producto como agente hemostático local.
Recientemente el veneno de víbora de Russel ha sido purificado y se ha comprobado que tiene actividad
de esterasa y coagulante. Se comporta como una enzima en la activación de un factor de coagulación que
existe en el suero de los bovinos. El factor del suero bovino tiene un peso molecular de 26,000 y es
activado cuando una parte de la molécula se suprime por acción enzimático del veneno. El factor serico
activado entonces reacciona con factor V, fosfolípidos y Ca++ para formar un producto que puede
convertir la protrombina en trombina. Como esta reacción no tiene lugar empleando suero de pacientes
con deficiencia de factor X, se cree que el substrato del suero para el veneno es el factor X..
Veneno de la víbora de Foseta de Malasia (Agkistrodon rhodostoma)
(Harbin, Angrod, Venacil)
El veneno de la víbora de cascabel del Malaya tiene gran interés, ya que puede convertir fibrinógeno en
fibrina directamente, sin activación de ningún factor de coagulación de los iniciales.
Coagulación de la sangre

Sistema extrínseco Sistema intrínseco Sistema del veneno

 Contacto

Factor tisular Factor XII XII activo

+ Factor XI XI activo Veneno de

Factor VII Factor IX IX activo víbora de

+ Ca++ Russel

Ca++ Fosfolipido
Factor VIII VIII activo
Ca++

Factor X X activo
+

Fosfolipido *
Factor V Activo V
Ca++

Actividad de tromboplastina

Protrombina trombina
Ca++

Fibrinogeno Monómero de fibrina + Péptido A y B

Polímero de fibrina

Factor XIII Factor XIIIa

(FSF) Trombina (transamidosa) Ca++

*No es necesario para Polímero fisiológico de

el sistema extrínseco fibrina con enlaces cruzados

FIBRINOLISIS
Disolución fisiológica del coagulo
El sistema fibrinolítico sirve para suprimir la fibrina superflua después que se ha completado la
reparación de un vaso, y para proteger el cuerpo de una formación excesiva de fibrina. La plasmina es la
enzima ala cual corresponde la digestión de la fibrina. En estado de salud el plasma solamente contiene su
precursor, este es, el plasminógeno.
Plasminógeno
El plasminógeno humano es una globulina contenida en la fracción plasmática III de Colin. Se trata de
una glucoproteina de peso molecular de 89,000. La activación a monómero de plasmina se cree que
depende de la rotura de un solo enlace original de valina por el activador. El plasminógeno tiene gran
afinidad por el fibrinógeno y sus concentraciones en la mayor parte de líquidos corporales varían en
proporciones directas.
ACTIVADORES DEL PLASMINOGENO
El plasminógeno es convertido en plasmina en presencia de “activadores”. Se han descubierto
activadores en el plasma y en diversos tejidos, en particular útero, tiroides, pulmón, próstata, así como
en la orina.
INHIBIDORES DE LA ACTIVACIÓN DEL PLASMINOGENO
Se ha señalado que diversas substancias sintéticas poseen actividad de antiplasmina o que tienen la
posibilidad de inhibir la conversión de plasminógeno en plasmina.
Merece mención especial el compuesto acido Epsilon-aminocaproico; se ha demostrado que es eficaz
para inhibir la conversión de plasminógeno en plasmina tanto in vitro como in vivo.
PLASMINA
La plasmina es la enzima proteolitica resultante de la desintegración enzimática de la molécula de
plasminógeno. Se trata de una endopeptidasa que puede digerir varias proteínas del plasma, incluyendo
cierto numero de componentes del los sistemas de coagulación y del complemento, algunas hormonas
tróficas y otros productos. El desdoblamiento por la plasmina de la fibrina soluble es similar al
desdoblamiento del fibrinógeno, con la diferencia que faltan los fibrinopéptidos A y B.
ANTIPLASMINA
El plasma contiene sustancias que no se han caracterizado bien y que parecen inhibir la acción de la
plasmina. se ha demostrado la presencia de dos inhibidores de plasmina en el plasma. Una sustancia fue
purificada recientemente y se comprobó que era una globulina α -1 de peso molecular 55000. este
inhibidor tenia actividad de antiplasmina doble , lenta e inmediata. La otra reacciona inmediatamente es
mas estable en valores extremos de ph, y resistente a las temperaturas elevadas resulta ser una macro
globulina α -2 con capacidad de fijar enzimas de hidrolasa para serina como la tripsina , la trombina y la
plasmina , en grado variable.

Activación del plasminógeno a plasmina

Cuando se forma plasmina en la circulación, de manera natural o por intervención de un activador, en
condiciones normales es fijada por el exceso de antiplasmina presente. En presencia de fibrina, substrato
preferido el complejo se disocia y se produce fibrinólisis.
Cuando el plasminógeno se transforma lentamente en plasmina, dentro del plasma, la antiplasmina
neutraliza su efecto y no se observa ninguna actividad proteolítica, sin embargo los coágulos de fibrina
contienen relativamente poca antiplasmina y cuando los activadores penetran al coagulo por difusión, la
plasmina activada no encuentra ningún oponente por lo cual hay lisis del coágulo. Se trata por lo tanto de
una doble respuesta a la activación del plasminógeno: la plasmina que se forma en el plasma es
neutralizada, interviniendo poco o nada en la lisis de los trombos; la plasmina que nace en los intersticios
del coágulo actúa sin dificultad, y puede lisar la fibrina.

ACTIVACIÓN DE PLASMINOGENO

I. En el plasma como fenómeno general

Plasminógeno Activador plasma

Fibrinógeno

Factor VIII
Plasmina
Factor V desintegración proteolitica

Complemento, etc. Y de proteólisis excesiva

II. dentro del coagulo de fibrina ,o en la pared de un vaso como fenómeno local
Generalmente neutralizada
Fibrinógeno + plasminógeno trombina
Por antiplasmina fibrina + plasminógeno

Fibrina + plasminógeno activador fibrina + plasmina

Fibrina plasmina lisis de fibrina

 Generalmente sin oposición
e antiplasmina

ANTICOAGULANTES
ANTICOAGULANTES FISIOLÓGICOS
ANTITROMBINA
Se ha comprobado que la trombina es una enzima proteolitica extraordinariamente potente, que debe
suprimirse o neutralizarse de alguna manera después de la coagulación fisiológica, pues de lo contrario
toda la sangre del cuerpo se coagularía.
SÍNDROME DE DESFRINIZACION

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DIFUSA FIBRINOLISIS PRIMARIA

B.- liberación de PATOLOGIA
A infección sustancia“trombo
ENFERMEDAD HEPATOCELULAR
1) cocos Gram. positivos plástica “ 1) exceso de activador
1) menor producción 2) cocos Gram. negativos 1) cancer exógeno
2) 3) bacilos Gram. negativos 2) hemólisis
imposibilidad para eliminar los 2) exceso de activador
activadores del plasminógeno 4) rickettsias 3) trombo de endógeno ( tumor,
en la cirrosis y en los cortos 5) virus liquido
circuitos portocavas choque anoxia, etc.
6) protozoarios amniótico
4) veneno
5) retención
de feto
muerto

C HIPOTENCION Y ESTASIS
1) choque de cualquier origen
2) disminución de la circulación

D COMBINACIONES DEL ANTERIOR

ANTICOAGULANTES FARMACOLÓGICOS
Los principales anticoagulantes farmacológicos son la heparina y los medicamentos del tipo cumarina –
indandiona. Su empleo indudablemente ha evitado muchas muertes por trombosis y embolias, y ha
permitido el rápido desarrollo de la cirugía cardiovascular y los métodos de desviación extracorporal. Sin
embargo, deben utilizarse prestando la debida atención al control del laboratorio para evitar hemorragias
inadvertidas.
La terapéutica anticoagulante suele estar contraindicada cuando el paciente da el antecedente de diátesis
hemorrágica, ulcera activa, o hemorragias en vías gastrointestinales o genitourinarias, traumatismo
reciente del sistema nervioso central, enfermedades hepáticas graves o hipertensión intensa.
HEPARINA
la heparina es un muco polisacárido similar al acido condroitinsulfurico del cartílago . se ha aislado del
hígado de perro y contiene grandes cantidades de acido glucorónico(26 %) y glucosalina(23 %) . La
heparina es un anticoagulante directo .Su efecto depende de sus propiedades químicas, y afecta
directamente el proceso de coagulación in vivo o in Vitro. La acción de la heparina es preventiva: pero
no disponemos de datos que indiquen un efecto importante sobre un trombo ya formado, excepto la
profilaxia de la extensión del mismo. La heparina se combina con un cofactor en el plasma para inhibir la
trombina.

DERIVADOS DE CUMARINA E INDANDIONA

Se han sintetizado cierto numero de drogas cumarinicas que se utilizan para evitar la trombosis. Es
notable la relación estructural entre los medicamentos cumarinicos y la vitamina K sintética; se ha
sugerido que estos anticoagulantes pueden establecer competencia con la vitamina k y sustituir a ella en
reacciones que normalmente originan la formación “de protrombina “. Actúan como anticoagulantes
indirectos.
INHIBIDORES DE PLAQUETAS
Recientemente,el empleo terapéutico de sustancias que modifican la función de las plaquetas durante las
tromboembolias ha despertado mucho interés. los dos fármacos mas prometedores han sido la aspirina y
el dipiridamol.
ASPIRINA
La aspirina inhibe la liberación de ADP por las plaquetas impidiendo así la agregación secundaria de
plaquetas.
DIPIRIDAMOL
Este compuesto, utilizado inicialmente como vaso dilatador, resulto modificar la captación de adenosina
por las plaquetas. Al igual que la aspirina el dipiridamol no logra inhibir la agregación de plaquetas por
ADP, pero parece ejercer un leve efecto inhibidor sobre la reacción de liberación de plaquetas.
Se ha visto que el dipiridamol era muy eficaz en cuanto a disminución de la frecuencia de
tromboembolias después de substitución de válvulas cardíacas con aparición de trombos arteriales, en
cambio en la trombosis venosa no se observó ningún efecto notable.
ANOMALIAS DE VASOS, PLAQUETAS O AMBOS
Púrpuras
El término púrpura proviene de la palabra griega porphyra, nombre del molusco del cual se obtenía la
púrpura colorante. Antes del siglo XVIII se consideraba que las lesiones purpúricas solo ocurrían en el
curso de “fiebres “como las del tifus o de la peste. Después se comprobó que la púrpura puede ocurrir en
ausencia de todo proceso febril.
Parece justificada la clasificación corriente de las púrpuras según se acompañen de trombocitopenia o de
plaquetas cuantitativamente normales. La diferencia es notable.
PURPURA TROMBOCITOPENICA
Las relaciones entre la reducción del numero de plaquetas en la sangre periférica y la producción de
hemorragias espontáneas son bien conocidas.el nivel por debajo del cual deben estar las plaquetas antes
que ocurra hemorragia varia según las personas. Es rara la hemorragia cuando el número de plaquetas es
mayor de 50mil por milímetro cúbico, pero en ocasiones por debajo de este valor tampoco hay
hemorragias. La duración de la vida de la plaqueta ha sido estimada diversamente entre 3 y 10 días si se
requiere lograr un equilibrio estricto entre la producción y la destrucción hay que sustituir del 10 al 30 por
100 de las plaquetas circulantes cada día.
La trombocitopenia como la anemia o la fiebre, debe considerarse estrictamente el síntoma patológico,
pero no enfermedad por si misma. Hay que hacer todo lo posible por determinar la causa de tal síntoma.
EXÁMENES DE LABORATORIO
La trombocitopenia es la condición sin qua non de este trastorno. El grado de disminución en el numero
varia,. y no siempre es proporcional a la intensidad de las manifestaciones clínicas. Sin embargo cuando
hay síntomas, el numeró de paquetas suele ser inferior a 40mil o 50mil por milímetro cúbico. En estos
pacientes no es frecuente observar anemia. Cuando existe, el tipo y el grado de anemia suelen reflejar la
magnitud de la hemorragia. El numeró total y la formula es diferencias de los leucocitos casi siempre son
anormales en pacientes con púrpura trombocitopenica idiopática; hay anomalías importantes en casi todas
las variedades de formas secundarias. El tiempo de coagulación es normal.
SÍNDROMES CLINICOS
Se han descrito 4 formas de púrpuras trombocitópenicas:
A) púrpura trombocitopénica secundaria
B) púrpura trombocitopénica idiopática
C) púrpura trombocitopénica neonatal
D) púrpura trombocitopénica trombótica
Púrpura trombocitopénica secundaria: guarda relación neta e identificable con algún agente o
enfermedad primarios. Algunas de las enfermedades, agentes físicos o químicos susceptibles de producir
púrpura trombocitopenica secundaria se enumeran en el cuadro. Aunque la púrpura trombocitopenica
parece proceso grave el cuadro pronóstico último de un paciente determinado depende sobre todo de la
causa fundamental. La púrpura trombocitopenica que se observa después de sarampión, por muy
amenazadora que pueda ser no tiene pronóstico tan grave como la que acompaña un proceso maligno.
La trombocitopenia es el resultado final de un aumento en la destrucción de plaquetas, una disminución
en su producción o una combinación de estos dos mecanismos. .
La disminución de plaquetas que se produce a consecuencia de invasión de la medula ósea por células
tumorales, granulomas reticuloendoteliomas, lipidosis y microorganismos, se considera que depende de:
a) Aglomeración fisica de megacariocitos normales, b) utilización competitiva de substratos nutritivos por
las celúlas invasoras o c) producción por las celúlas invasoras de productos metabólicos terminales
tóxicos para los elementos normales de la medula. La trombocitopenia que se observa después de
exposición o radiación o a los productos químicos que universalmente deprimen a la médula ósea se
considera que depende de interferencia de tales agentes con la división celular, quizá por inhibición de la
síntesis de ácido desoxirribonucleico. La vitamina B12, ácido fólico y ácido ascórbico pueden originar
trombocitopenia.
CAUSAS DE PÚRPURA TROMBOCITOPENICA SECUNDARIA
I.- invasión de la cavidad medular con subsiguiente supresión o destrucción de los elementos medulares
normales por:

• Células malignas : carcinoma,sarcoma,leucemia limfomoma

• Granuloma: sarcoide,tuberculosis
• Lipoidosis: enfermedad de Gaucher , retículo endoteliosis
• Microorganismos: bacteriemia , viremia

2: supresión directa de elementos de la medula por:

• Agentes físicos: rayos x , isótopos radiactivos

• Agentes químicos:
1. susceptibilidad universal: uretano, agentes alquilantes (mostaza nitrogenada, clorambucil TEM), benzol
antimetabolitos (ametopterina, 6-mp)
2. susceptibilidad individual:
a) medicamentos :cualquiera del grupo de analgésicos , antipireticos, antibióticos , quimioterapeuticos,
antihistamínicos , hormonas
b) alimentos
c) insecticidas: DDT
d) colorantes: orgánicos
e) otros: hay que sospechar de cualquier agente nuevo al cual haya quedado expuesto el paciente
3: destrucción periférica de plaquetas:
a) necesidades excesivas por coagulación anormal:
1) coagulación intravascular difusa
2) que maduras
b) hiperesplenismo: vaso hipertrófico por cualquier causa
c) hipotermia y golpe de calor
d) hemangioendotelioma
e) transfusiones de sangre
1: incompatible: incompatibilidad inmunológica de plaquetas al igual que de glóbulos rojos, secuestración y
estasis coagulación intravascular
2: después de gran numero de transfusiones
f) viremia y bacteremia
g) trastorno de la colágena
Causas de púrpura trombocitopenica secundaria
Púrpura trombocitopénica idiopática: como indica el término hidropática el conocimiento de la causa
de este trastorno es incompleto todavía, y el diagnostico solo se logra después de excluir el de púrpura
trombocitopénica secundaría. Se han señalado algunos casos raros de trombocitopenia idiopática
hereditaria y familiar.
Los datos existentes indican que un mecanismo inmunológico anormal puede explicar el número
disminuido de plaquetas en muchos pacientes con este trastorno. La inyección de plasma de pacientes con
este trastorno origina una trombocitopenia pasajera en receptores normales. Los niños con madres con
púrpura trombocitopenica ideopatica tienen púrpura neonatal las plaquetas normales inyectadas a
pacientes con púrpura trombocitopenica ideopatica muchas veces tienen una supervivencia breve
Examen clínico: la enfermedad puede comenzar insidiosamente con tendencia a la equimosis ,
segundad al cabo de días o semanas de la aparición de petequias en piel o mucosa . En otros enfermos
puede haber comienzo brusco, con predicción de petequias y hemorragias moderada a intensa de vías
digestivas o genitourinarias,. Hemorragia en el sistema nervioso central pueden ser causa de defectos
neurológicos o de muerte. La historia clínico y los resultados del examen físico dependerán sobre todo
del grado y la localización del trastorno hemorrágico
Púrpura trombocitopenica neonatal: La púrpura trombocitopenica que ocurre al nacer puede afectar a
medre e hijo, al hijo solo o ala madre sol. El lactante puede tener aspecto normal al nacer pero presenta
púrpura pocas horas después. La manifestación hemorrágica suele desaparecer después de unos días, pero
la trombocitopenia suele persistir semanas.
Mecanismo: Los investigadores han comprobado que diversos mecanismos pueden originar la púrpura
trombocitopénica neonatal.