MINISTÉRIO DA FAZENDA

PROCURADORIA-GERAL DA FAZENDA NACIONAL

ANEXO ÚNICO
REQUERIMENTO DE EXCLUSÃO DO NOME OU DE CORREÇÃO DE DADOS DA LISTA DE
DEVEDORES

O Requerimento de exclusão do nome do contribuinte da Lista de Devedores somente poderá ser

protocolizado se outro requerimento não gerar o efeito de exclusão pretendido.

NOME/EMPRESA (devedor): ___________________________________________________

CPF/CNPJ (devedor): __________________________________________________________
Telefone/fax: (____) _________________ e-mail: ___________________________________
Requer a EXCLUSÃO do nome da Lista de devedores e/ou a CORREÇÃO dos dados
constantes da referida lista. As inscrições e os motivos que geram o direito à exclusão e/ou
correção estão abaixo relacionados:

Nº DA INSCRIÇÃO MOTIVO

CÓDIGOS DOS MOTIVOS:

1 – Decisão judicial 2 – Divergência com o valor da dívida constante do sistema

3 – Causa suspensiva ou garantia averbada 4 – Contribuinte não figura como devedor ou codevedor nos sistemas da PGFN

Declara, sob as penas da lei, serem verdadeiros os fatos e comprovantes anexados a este
requerimento.
______________________, ____ de _______________ de ______
(local) (data)
____________________________________
(assinatura do interessado ou representante legal)
Nome (de quem assina): _________________________________________________________
CPF: _______________________________ Telefone: (_____) __________________________

 Quanto à exclusão por força de decisão judicial, caso a determinação alcance todas as inscrições do devedor,
o primeiro campo da coluna “Nº DA INSCRIÇÃO” deve ser preenchido com a palavra “TODAS”.
 Verifique a documentação que deve instruir o Requerimento no endereço www.pgfn.gov.br.
 O interessado poderá acompanhar a tramitação deste Requerimento no endereço www.pgfn.gov.br, link E-
CAC.