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Complicações em Escleroterapia

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Alvaro Oliveira
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Complicações em Escleroterapia Eletice Correia

Complicações em Escleroterapia

Maria Eletice Correia


Álvaro Pereira de Oliveira

INTRODUÇÃO
A escleroterapia continua sendo o vasculite; uso de contraceptivos orais;
procedimento mais realizado pelos cirurgiões reposição hormonal; gravidez ; antibióticos
vasculares brasileiros. Não há como negar sua (minociclina produz pigmentação pós
importância em nossa vida profissional. Dentro escleroterapia por provável interferência na
deste contesto, a escleroterapia merece todo degradação da hemossiderina); distúrbios do
cuidado e atenção possíveis. O médico deve metabolismo do ferro.
estar atento para todos os detalhes desde a
escolha da droga até a marca da agulha e AS COMPLICAÇÕES MAIS ENCONTRADAS
seringa a ser utilizada. Apesar de ser um
procedimento simples, o grau de exigência Hiperpigmentações, recidivas, aparecimento
destes pacientes é muito alto como costuma de telangiectasias secundárias mais finas que
acontecer em todos procedimentos estéticos as originais, não desaparecimento, edema
onde os insucessos costumam ser fortemente temporário, urticária localizada, bolhas ou
criticados. vesículas devido a compressão por faixas ou
O conhecimento das complicações é esparadrapo, necrose cutânea (úlcera), injeção
imprescindível para que o realizador do método linfática, flebite – tromboflebite, trombose
possa evitá-las. Uma boa formação na venosa profunda, embolia, reação alérgica
especialidade com conhecimento anatômico- sistêmica.
fisiológico das veias e das patologias
vasculares é indispensável. Devemos pensar HIPERPIGMENTAÇÃO PÓS -
antes de tudo em não causar danos. Uma ESCLEROTERAPIA
medida conveniente é comunicar as possíveis
complicações existentes, mesmo as raras. Há dois tipos básicos de hipercromia pós-
Alguns médicos fazem isso por escrito, com escleroterapia : hipercromia pós-inflamatória
folhetos explicativos, o que costuma aumentar e deposição de hemossiderina.
a confiança do paciente mesmo diante de uma A hipercromia pós-inflamatória é decorrente
complicação. da resposta tecidual ao resíduo necrótico do
Durante a anamnese deve-se investigar: vaso destruido. Obviamente ela é tanto maior
alergias; tendência a hiperpigmentação quanto mais calibrosa for a veia tratada.
(melasma gravídico, cicatrizes ou foliculites Normalmente as telangiectasias finas de até 1-
hiperpigmentadas, pele morena tipo III a IV 2 mm têm parede muito fina e ao serem
ou pele amarela); distúrbios de coagulações; esclerosadas deixam pequeno volume de tecido

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necrótico que não gera um processo acreditam que a oxidação do ferro presente
inflamatório suficiente para causar nas lesões levaria a formação de radicais livres
hipercromia. Quando tratamos veias maiores, que por sua toxicidade estimulariam os
normalmente também mais profundas, o risco melanócitos piorando as lesões.
de hipercromia pós-inflamatória aumenta. Os vasos maiores que 3 mm têm maior chance
Outra possível causa para a hipercromia pós- de formar coágulos pós escleroterapia.
inflamatória é o extravasamento da solução
esclerosante. Drogas menos agressivas como
glicose 75%, polidocanol 0,5% causariam menos
risco de hipercromia quando injetadas fora do
vaso, em relação a, por exemplo, etanolamina,
glicerina crômica, polidocanol 2%. O resultado
destas agressões é uma estimulação dos
melanócitos que passam a liberar grande
quantidade de melanina que se aprofunda
anormalmente na derme. Seu tratamento é
difícil e lento, como veremos adiante. Este tipo
de lesão é muito parecida com a produzida na
cirurgia de varizes quando se manipula
Figura 1 – Hiperpigmetação Pós Esclerose
excessivamente ou grosseiramente as incisões
para a retirada de colaterais
A deposição de hemossiderina tem uma
seqüência diferente. Ao realizarmos uma
sessão de escleroterpia, algumas
telangiectasias ficam contraídas, sem sangue.
Outras ficam ectasiadas com grande volume de
sangue coagulado. Este coágulo protegido pela
parede do vaso será absorvido mais
lentamente do que se estivesse disperso nos
tecidos. Este tempo prolongado antes que seja
reabsorvido pelos macrófagos, permite a
transformação da hemoglobina em
hemossiderina e ferro livre. Quando o vaso se Figura 2 - Hiperpigmentação pos escleroterapia com
rompe há uma dispersão destes componentes glicose hipertônica
que não serão identificados como corpo
estranho, permanecendo indefinidamente no
local. Estudos histológicos demonstraram que a
pigmentação ocre é causada pela alteração da
cor da derme pela hemossiderina. O pigmento
fica predominantemente na derme superficial
podendo às vezes estar presente nas regiões
perianexiais ou na derme média,
principalmente em áreas localizadas do
tornozelo. Fenômeno semelhante ocorre na
insuficiência venosa crônica decorrente dos
repetidos extravasamentos de hemacias pelas
fendas endotelias que estão dilatadas devido Figura 3 - Hiperpigmentação associada Angiogenese
ao aumento de histamina e prostaglandinas
produzidas pelos mastócitos das paredes
vasculares inflamadas. Alguns autores

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Figura 4 – Microtombo Figura 7 – Ulcera extensa em processo de cicatrização


pos escleroterapia

Figura 5 – Microtrombo + Hiperpigmentação


Figura 8 – Angiogenese

Figura 6 – Trombos Drenados


Figura 9 – Digitocompressão da Angiogenese

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esclerosante em temperatura muito baixa


(40°C) que provoca intensa e duradoura
vasoconstrição com esvaziamento dos vasos
adjacentes.
Ainda como prevenção, é aconselhável evitar
escleroterapia de vasos maiores que 2-3 mm,
ao menos nas primeiras sessões até se
conhecer a evolução de cada paciente. Na
vigência de coágulos a melhor conduta é
esvaziá-los por punção com agulha e drenagem
por ocasião do retorno.

TRATAMENTO
Figura 10 – Escara pos escleroterapia
O tratamento das hiperpigmentações é feito
com cremes tópicos formulados ou prontos que
contêm basicamente um ou mais
despigmentantes inibidores da tirosinase
(hidroquinona, arbutin, ácido kójico, ácido
fítico, vitamina C, complexos vegetais como
Melawhite, Biowhite, Skin Ligthning Complex),
associados a adsorventes da melanina
(Antipolon), um agente esfoliante para
apressar a retirada das camadas superficiais
onde se deposita grande parte do pigmento
liberado (ácido retinóico, alfa hidroxiacidos),
corticóide, vitamina K1, antinflamatórios,
Figura 11 – Hematoma pos esclerose antiedematosos, venotróficos. A combinação
destes agentes leva em conta o grau e tipo de
lesão a ser tratada.
O componente mais importante é o
despigmentante. Normalmente se utiliza um ou
dois produtos sendo a hidroquinona a mais
receitada. A concentração recomendada é de 2
a 5% e pode ser associada aos outros agentes
como ácido fítico (0,5 a 1%), ácido kójico (2 a
4%), arbutin (1 a 2%). Por ser o mais
importante dos despigmentantes, vários
profissionais costumam usá -lo isoladamente
prescrevendo cremes prontos como Claripel (
Figura 12 – Hematoma pos eslerose 4%), Clariderme (2%). Há também alguns
produtos importados como: Eldoquin, Solaquin,
PREVENÇÃO Eldopaque, Melanex.
Há várias formas para se evitar a formação de Entre os agentes esfoliantes, destacamos o
microtrombos. As mais usadas são o ácido retinóico e o ácido glicólico. O ácido
enfaixamento compressivo, uso de retinóico (0,05 a 0,1%) é o mais eficiente além
vasoconstrictores tópicos pré-escleroterapia de ter também um efeito normalizador das
(digitoxina 0,05%, benzopirona 2%, colesterol- funções do melanócito. No caso de alergia,
escina 0,5%), repouso com membros elevados irritação ou pele sensível pode-se utilizar o
imediatamente após cada tratamento e mais ácido glicólico de 5 a 8%. Também no caso do
recentemente a crioescleroterapia, injeção do ácido retinóico temos cremes prontos como:

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Retin A, Vitanol, Retacnyl além de outros de fórmulas pré escleroterapia tem se


importados. mostrado muito útil como a fórmula sugerida a
Outras associações também são possíveis como seguir:
mostramos a seguir mas é importante lembrar
que a correção destas lesões é sempre lenta e Digitoxina 0,03%
que muitas vezes não se consegue resolver Benzopirona 4%
completamente, principalmente as Heparina 10.000 U
hiperpigmentações mais profundas. No caso de Ac. Glicirrízico 1%
telangiectasias maiores é altamente
recomendado que o profissional se atenha aos Esta fórmula preparada em gel, loção ou
cuidados preventivos acima sugeridos. creme, usada 2 vezes por dia durante 2 a 3
Sugestão de fórmulas: dias antes da sessão de escleroterapia reduz a
formação de trombos e seus efeitos.
Hidroquinona 5%
Ac. Retinóico 0,1% NUVEM TELANGIECTÁSICA,
Dexametasona 0,05% TELANGIECTASIA SECUNDÁRIA,
Creme não iônico ANGIOGÊNESE
Algumas vezes ao se realizar escleroterapia de
Hidroquinona 4% telangiectasias nos deparamos, após alguns
Ac. Glicólico 8% dias, com o aparecimento de novas
Ac. Glicirrízico 1% ( antinflamatório ) telangiectasias abundantes e mais finas que as
Creme não iônico inicialmente tratadas. Há basicamente duas
etiologias para esta neoangiogênese: a
Arbutin 1% pressórica e a hipermetabólica.
Antipolon 4% A interrupçao de veias normais ou com
VCPMG 4% ( vitamina C ) capacidade funcional quase normal, pode levar
Creme não iônico a um estado de sobrecarga pressórica a toda
rede de microveias anteriores às lesadas com
Ac. Kójico 4% sua dilatação. Isto pode acontecer em
Ac. Fítico 1% pacientes que tenham a rede subdérmica mais
Ac. Glicólico 8% visível pela cor ou espessura da pele. Nem
Creme não iônico sempre uma veia visível é ectasiada ou tem um
déficit funcional.
Estas formulas devem ser usadas 1 a 2 vezes Outra causa para o aparecimento de vasos
por dia e deve-se evitar exposição à luz solar colaterais seria o processo inflamatório
durante cerca de dois meses (tempo gerado pela destuição de tecido vascular e
usualmente necessário para o clareamento das perivascular da escleroterapia.
lesões) A injeção de volumes excessivos de
As deposições de hemossiderina são difíceis esclerosante, com pressão exagerada em uma
de serem tratadas. Os quelantes de ferro punção, pode levar a uma inflamação
como a desferoxamina têm sido utilizados por perivascular extensa estimulando todo o
via tópica e mesmo injetadas diretamente nas processo de angiogênese com seu estado
lesões sem bons resultados. A vitamina K1 a hipermetabólico, liberação de heparina,
1%, à algum, tempo foi sugerida como possível estimulação de mastócitos, ruptura da
solução para este problema e para o continuidade ou da ligação intermolecular
tratamento dos hematomas recentes. endotelial, migração e germinação de células
Recentemente novos relatos sugerem melhores endoteliais, liberação de fatores angiogênicos
resultados com esta vitamina a 5%. como o FGF (fator de crescimento de
No caso de pacientes com risco de fibroblastos, ligados a liberação de heparina),
microtrombos (telangiectasias grossas), o uso TNF (fator de necrose tumoral), PDGF (fator

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mitógeno-endotelial derivado de plaquetas), Alguns cirurgiões experientes relatam que


ECGF (fator de crescimento das células mesmo injetando a solução que estão
endoteliais) além de outros fatores de acostumados, aparentemente sem pressão
crescimento derivados dos macrófagos sempre excessiva tiveram casos de úlcera. O que pode
presentes nos processos inflamatórios. ocorrer é um forte espasmo do tipo reacional
Há referência na literatura a uma maior seguido de cianose no local da punção que
predisposição para a neoangiogênese em evolui para úlcera. Nesta situação pode-se
pacientes em uso concomitante de estrôgeno e tentar puncionar novamente a veia para lavar o
tratamento escleroterápico. Como vemos, a território lesado com uma solução de soro
genese desta complicação nos leva a repensar fisiológico e lidocaína devido ao seu forte
a escolha do esclerosante, utilizar pouco efeito vasodilatador.
volume e menor pressão em cada punção e Como tratar a úlcera isquêmica - As úlceras
escolher criteriosamente os vasos a serem superficiais podem ser tratadas com cremes
tratados. A supressão da liberação de TNF para regeneração tecidual a base de vitamina
com pentoxifilina via oral poderia minimizar a A e D; Aloe Vera; óxido de zinco. Úlceras mais
angiogênese. O uso de estabilizadores da profundas normalmente são acompanhadas de
parede celular (Ketotifen) poderia ser maior volume de tecido necrótico necessitando
utilizado na prevenção da nuvem debridamento mecânico ou com enzimas
telangiectásica assim como do edema e da proteolíticas (Fibrase, Iruxol, papaína).
urticária localizada.
DOR
NECROSE CUTÂNEA (ÚLCERA) A tolerância à dor da escleroterapia é
A úlcera isquêmica pós escleroterapia é uma absolutamente variável de pessoa para pessoa.
das complicações mais desagradáveis que Naturalmente, por ser um processo invasivo,
quase todo cirurgião vascular acaba tendo que todo paciente acabará experimentando algum
enfrentar. Podem ter de milímetros a alguns nível de dor. Esta dor pode ser reduzida
centímetros de diâmetro. Estas úlceras escolhendo-se um esclerosante menos
sempre têm cicatrização lenta, ocorrem na irritante, escolhendo-se agulhas mais finas
maioria das vezes nas regiões de pele mais fina (lembrar que soluções hipertônicas passam
(tornozelos, face interna do joelho e coxa) e com mais dificuldade em agulhas muito finas –
sempre deixam uma cicatriz hipotrófica, com ex. glicose 75% com agulha 30G ½),
ou sem hiperpigmentação. Felizmente é uma resfriamento da pele com gelo, uso de
complicação pouco freqüente desde que analgésicos orais uma hora antes do
obedecidos alguns cuidados básicos. A tratamento (pouca valia). O uso de anestésicos
etiologia mais comum é a injeção com pressão tópicos como Emla e AneStop tem sido pouco
excessiva que acaba levando a oclusão de útil devido às dificuldades técnicas (aplicar
pequenas arteríolas nutrícias. Devemos com 1 hora de antecedência, manter com
lembrar que soluções mais irritantes e menos curativo fechado, qual área a ser tratada) e
densas acabam atingindo vasos mais distantes pela vasoconstricção que dificulta a punção e a
do que o puncionado. O extravasamento da escolha do vaso ideal a ser puncionado.
solução esclerosante também pode causar Em relação aos esclerosante as soluções
pequenas úlceras, mais traumáticas do que hipertônicas são consideradas dolorosas sendo
isquêmicas, sendo mais comum com o uso de a glicerima mais dolorosa que a glicose. A
etanolamina e Variglobin seguido pelo etanolamina é mais dolorosa que o polidocanol
polidocanol e glicerina crômica e por último as sendo que vários médicos que preferem estas
glicoses nas diversas concentrações drogas, as utilizam diluídas com lidocaína.
hipertônicas. Estas úlceras são menos severas As regiões que mais causam desconforto são o
mas também podem deixar cicatrizes tornozelo, pé e face interna do joelho. Para
desagradáveis ou de lenta resolução. alguns pacientes, nestas regiões, acaba-se
usando um dos métodos citados. Em indivíduos

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com pele clara com intolerância a dor, uma boa baixo peso molecular. Como medida
alternativa são os lasers atuais (KTP, Neodímio profiláticas devemos sempre utilizar as
Yag, luz pulsada). compressões prolongadas, principalmente
quando realizamos esclerose de veias de médio
EDEMA calibre, suspender as terapias de
Uma das possíveis complicações pós anteconsseepicionais orais ou reposição
escleroterapia é o edema dos membros estrogenicas diante das complicações. Uma vez
inferiores que duram cerca de 2 a 7 dias. Este que tanto as estrogênias quanto as
edema é mais comum no tornozelo e está progesteronas implicam na promoção de
relacionado a escleroterapia de veias do pé e trombose mesmo em pequenas dosagem em
tornozelo, grande quantidade de estudos. Este risco se relaciona no período de
telangiectaisas de perna em uma mesma sessão uso se prolongado até cerca de uma semana
ou de escleroterapia de veias maiores da após sua interrupção.
perna. O tratamento de telangiectasias do pé Sabemos que mesmo o mais referenciado
e tornozelo normalmente levam ao edema. profissional experiente, apesar de todos os
Quando realizado, deve ser feito utilizando-se cuidados referidos não estar incento de
pouco esclerosante e poucas punções mesmo complicações. Pois só temos quando
que isto represente maior número de sessões. praticamos.
O tratamento de grande número de REAÇÃO ALÉRGICA
telangietasias numa mesma área implica em um Escleroterapia pode causar desde reações
volume maior de esclerosante com oclusão de alérgicas simples como uma urticária até um
eventuais veias normais. O que não é o choque anáfilático. O médico deve manter no
desejável. E escleroterapia não é o tratamento consultório arsenal terapêutico adequado para
indicado para veias maiores. este tipo de complicação. As manifestações
O tratamento do edema pode ser feito através mas comuns relatadas são mal estar,
de repouso, antinflamatórios, meia elástica. hipotenção, desmaio, e taquicardia. Outras
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL manifestações sistêmicas mais severas
A Tromboflebite pode estar relacionada com a também podem ser encontradas vômito,
técnica utilizada e a má avaliação em relação a dispnéia, broncoespasmo, convulsões, arritmia
indicação do vaso a ser esclerosado. Devemos cardíaca, depressão respiratória e edema de
tentar evitar a esclerose de vasos de grande glote. O tratamento varia de acordo com a
calibre ou próximo com comunicação a vasos gravidade do quadro desde simples observação
tronculares ou ainda a predisposição do por alguns minutos até administração de
paciente a trombose, flebite (vasculite; corticóide intravenoso (hidrocortisona) e
trombofilias; estado de hipercoabilidade em adrenalina.
geral). Sendo muito importante estes dados na
análise. ANÁLISE DE ALGUMAS SUBSTÂNCIAS
Ocorre em media de 1 – 3 semanas após a Polidocanol. Incidência estimada em torno de
injeção, ocorrendo um endurecimento, eriteme 0,01% poderá ocorrer efeito adverso quando
e uma maior sensibilidade dolorosa neste local. também se utiliza dose massisa como
Podendo ser simples ou gerar complicações parestesias ou formigamento da língua ou
maiores com migração de coágulos até o sensação estranha no paladar. De regeneração
sistema profundo ou até mesmo a veia rápida. Poderá ocorrer também toxicidade
perfuro-comunicante e com consequentemente cardíaca e reação sistêmica semelhante as
embolia venosa pulmonar. Devemos diante ocorridas com lindocaina e procaina em
destes coágulos quando possível drenalo ou paciente já hipertensas não havendo a
aspiralos realizar compressões adequadas; hipersensibilidade.
orientações quanto a deambulação; prescrição Glicose hipertônica. Nos parece atualmente o
de ante -inflamatórios, soluções heparinoides, esclerosante mais seguro de proteção de
havendo casos de até se utilizar heparina de alegencidade e outras complicações, exceto

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pigmentação, sem sobra de duvida é a glicose Diante de tudo revisado sabemos que o
hipertonica, porém é comum na prática sucesso do método estará associado ao bom
angiologica associar a esta substância o senso do angiologista, um bom esclerosante e
anestésico lidocaina, no intuito de amenizar a uma boa técnica ligada a experiência de cada
dor do paciente deixando assim a condição do um. Pois ainda buscamos um esclerosante
risco de alergia e complicações até como perfeito assim como o método ideal em mãos
anafiloxia por conta do anestésico. responsáveis.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

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Versão prévia publicada:


Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
23 de setembro de 2001.
Como citar este capítulo:
Correia ME, Oliveira A. Complicações em escleroterapia. In Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

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Sobre os autores:

Maria Eletice Correia


Cirurgião Vascular e Angiologia
Maceió, Brasil.

Álvaro Pereira de Oliveira


Cirurgição Vascular e Angiologista
São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência:
Rua José Bancário Farias de Almeida, 72 Apto 302, Jatiuca.
57036-000 Maceió, AL
Fone: +82 235 6298
Fax: +82 338 8899
Correio eletrônico: eletice@lava.med.br
URL: http://www.lava.med.br

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