ENTREVISTA INICIAL COM OS PAIS OS RESPONSÁVEIS

Nome _____________________________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/_______ Idade __________ telefone:_________________

Nome da mãe____________________________ nome do pai_________________________

Idade da mãe: _______________Ocupação ______________escolaridade_______________

idade do pai_________________ Ocupação ______________escolaridade______________

Tem acesso a internet? _____________ tem celular ou computador? ___________________

Endereço: ___________________________________________________________________

Principais dificuldades apresentadas:_____________________________________________

Estado civil dos pais: casados ( ) divorciados ( ) outros ( )

Se pais separados, como a criança reagiu ao divórcio?
Descreva a percepção inicial sobre a família:

Possui irmãos: sim ( ) não ( ) Quantos irmãos:

_____________
Alguma queixa familiar percebida ou relata na conversa inicial?

Algum elemento observado durante a conversa, que possa ser relevante no processo
diagnóstico?

Campo Formoso _____/ _____/ 2021

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(assinatura)