FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

BIOTIPO CUTÂNEO
( ) Eudérmica - Normal ( ) Lipídica - Oleosa ( ) Alípica - Seca ( ) Mista

ESTADO CUTÂNEO
( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico

TEXTURA
( ) Lisa ( ) Áspera

ESPESSURA
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa

ÓSTIOS
( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos

ACNE
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV

INVOLUÇÃO CUTÂNEA
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose
Região: ________________________________________________________________________________

FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK

( ) TIPO I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V

MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA)

( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( ) Hipercromia ( ) Melanose Solar
( ) Outros: ___________________________________________________________________________

ALTERAÇÕES VASCULARES
( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritema ( ) Rosácea
( ) Outros: ___________________________________________________________________________

LESÕES DE PELE
( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Xantelasma
( ) Dermatite ( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose
( ) Psoríase ( ) Outros:______________________________________________________________

CICATRIZ
( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica

PELOS
( ) Alopécia ( ) Foliculite

OLHEIRAS
( ) Sim ( ) Não ( ) Tipo / Observação:______________________________________________

FLACIDEZ
Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave )
( ) Tissular ( ) Muscular
Localização da flacidez tissular: ____________________________________________________________
Localização da flacidez muscular: __________________________________________________________

Objetivos: _____________________________________________________________________________
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Tratamento Proposto:
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Observações:
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