Nº

FICHA DE INVESTIGAÇÃO - FEBRE MACULOSA

SES - SUPERINTENDÊNCIA DE EPIDEMIOLOGIA
01 - DADOS GERAIS

02 - SEM EPID. Nº ___________________ 03 - DATA DA NOTIFICAÇÃO _____/____/__________ 04 - MUNICÍPIO DA NOTIFICAÇÃO__________________________________

05 - UNIDADE DE SAÚDE ( OU OUTRA FONTE NOTIFICADORA ) _____________________________________________________________________________________________

06 - IDENTIFICAÇÃO

NOME DO PACIENTE ____________________________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO ____/____/__________

(OU) IDADE D - DIAS SEXO M - MASCULINO RAÇA / COR ESCOLARIDADE (EM ANOS DE ESTUDO CONCLUÍDOS)
M - MESES F - FEMININO
1 - BRANCA 2 - PRETA 3 - AMARELA 1 - NENHUMA 2 - DE 1 A 3 3 - DE 4 A 7 4 - DE 8 A 11
____/____ A - ANOS I - IGNORADO
4 - PARDA 5 - INDIGENA 9 - IGNORADO 5 - DE 12 E MAIS 6 - NÃO SE APLICA 9 - IGNORADO

NÚMERO DO CARTÃO SUS ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___ NOME DA MÃE _________________________________________________________

LOGRADOURO (RUA, AVENIDA,...) ____________________________________________________________________________ CÓDIGO ___/___/___/___ NÚMERO _______

COMPLEMENTO (APTO, CASA,...) ____________________________________________ PONTO DE REFERÊNCIA _________________________________________ UF ___/___

MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA __________________________________________ CÓDIGO (IBGE) ___/___/___/___/___/___/___/___ DISTRITO _________________________

BAIRRO ___________________________________________________________ CÓDIGO (IBGE) ___/___/___/___/___/___/___/___ CEP ___/___/___/___/___ - ___/___/___

ZONA
(DDD) TELEFONE ___/___-___/___/___/___-___/___/___/___ 1 - URBANA 2 - RURAL PAÍS (SE RESIDENTE FORA DO BRASIL) ________________________
3 - URBANA/RURAL 4 - IGNORADO

CÓDIGO ___/___/___ LOCAL DE TRABALHO _____________________________________________________________________________________________________________

LOGRADOURO (RUA, AVENIDA,...) ___________________________________________________________________________ CÓDIGO ___/___/___/___ NÚMERO __________

COMPLEMENTO (APTO, CASA,...) ____________________ BAIRRO ______________________________________________ CÓDIGO (IBGE) ___/___/___/___/___/___/___/___

MUNICÍPIO ___________________________________________________ CÓDIGO (IBGE) ___/___/___/___/___/___/___/___ DISTRITO ________________

07 - HOSPITALIZAÇÃO
DATA ____/____/__________
HOUVE HOSPITALIZAÇÃO SIM NÃO

HOSPITAL ________________________________________________________________ MUNICÍPIO _______________________________________________________________

08 - SINTOMAS / SINAIS CLÍNICO

DATA INÍCIO DOS SINTOMAS: ______/______/______

INÍCIO SÚBITO ESTUPOR

CEFALÉIA COMA PNEUMONITE

FEBRE EXATEMA / LOCALIZAÇÃO: ________________________________________________________

ICTERÍCIA HEPATOMEGALIA
MIALGIA PETÉQUIAS DATA DE APARECIMENTO: ______/______/______
CONVULSÃO
NÁUSEA / VÔMITO EDEMA COMA

DOR ABDOMINAL ATAXIA ICTERÍCIA

DIARRÉIA MENINGISMO CONVULSÃO

MENINGISMO
CONJUNTIVITE ESPLENOMEGALIA CHOQUE

LINFOADENOPATIA ESPLENOMEGALIA
HEPATOMEGALIA ARRITIMIA

ESTUPOR PNEUMONITE MIOCARDITE

09 - LABORATÓRIO CLÍNICO

DATA DO HEMOGRAMA ______/______/______ HEMÁCIAS HEMOGLOBINA

HEMATÓCRITO PLAQUETAS DATA DO LEUCOGRAMA

LEUCÓCITOS GLOBAL NETRÓFILOS SEGMENTADOS

BASTONETES LINF EOS

BASO MONO LINFO

10 - OUTROS EXAMES
SAE - 03010046

08/05
 11 - SOROLOGIA / AMOSTRAS 1 ª AMOSTRA 2 ª AMOSTRA

EXAME REALIZADO DATA DA COLETA RESULTADO DATA DA COLETA RESULTADO

WEIL FÉLIX
_____ / _____ / __________ _____ / _____ / __________

IMUNOFLUORESCÊNCIA
INDIRETA _____ / _____ / __________ _____ / _____ / __________

OUTRO: __________________________
_____ / _____ / __________ _____ / _____ / __________

OBSERVAÇÃO :

12 - MEDICAÇÃO ANTIMICROBIANMA

CLORANFENICOL : INICIADA EM _____ / _____ / __________ OUTROS : _______________________ : INICIADA EM _____ / _____ / __________

TETRACICLINA : INICIADA EM _____ / _____ / __________ _______________________ : INICIADA EM _____ / _____ / __________

13 - EVOLUÇÃO

DATA DA CURA : _____ / _____ / __________ DATA DO ÓBITO : _____ / _____ / __________

14 - DADOS EPIDEMILÓGICOS

O PACIENTE RESIDE EM ÁREA : URBANA RURAL

REGISTRAR AS SEGUINTES SITUAÇÕES OCORRIDAS NOS 14 DIAS QUE ANTECEDERAM O INÍCIO DOS SINTOMAS :

CONTATO COM CARRAPATOS :

NO PRÓPRIO CORPO RETIRAR CARRAPATOS EM OUTRA PESSOA RETIRAR CARRAPATOS EM ANIMAL. QUAL:

CONTATO COM ANIMAIS :

CÃO GATO EQUINO BOVINO OUTRO :

CONTATO COM ÁREA RURAL (OU SILVESTRE) :

DATA : _______ / _______ / ___________ LOCAL:

POR MOTIVO DE TRABALHO . OBS.:

POR MOTIVO DE LAZER . OBS.:

OUTROS CASOS SEMELHANTES :

NOME:

ENDEREÇO:

NOME:

ENDEREÇO:

15 - DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

FEBRE MACULOSA :
CONFIRMADO PROVÁVEL SUSPEITO

OUTRO (ESPECIFICAR):

16 - DADOS DO INVESTIGADOR

NOME _________________________________________________________________________ BM-DV ___________________ DATA DA INVESTIGAÇÃO ____/____/________

FUNÇÃO _________________________________________________________________ ASSINATURA _____________________________________________________________