Aula 2: Pós-datismo e indução do trabalho de parto
Módulo 1: Obstetrícia normal
e intercorrências do parto
Profa. Dra. Rossana Pulcineli
Vieira Francisco Tópicos que serão abordados • Pós-datismo • Conceito e riscos • Avaliação da vitalidade fetal
• Maturação cervical e indução do trabalho de parto
• Indicações e contraindicações • Métodos para a maturação cervical • Indução de trabalho de parto • Períodos clínicos do parto • Partograma Pós-datismo Pós-datismo x gestação prolongada
• Deficiência de sulfatase placentária Pós-datismo – etiologia
• Produção excessiva de progesterona
• Fator cervical Riscos associados ao pós-datismo
Maternos
• Ansiedade
• Lesão de canal de parto
• Aumento da incidência de cesarianas Riscos associados ao pós-datismo Fetais • Sofrimento fetal
• Síndrome de aspiração meconial
• Macrossomia
• Toco traumatismo
• Mortalidade perinatal
• Síndrome da pós-maturidade Pós-datismo: objetivo
Aumentar a chance de ocorrência de parto vaginal, desde que assegurado o bem-estar fetal Avaliação da vitalidade fetal Avaliação da vitalidade fetal pós-datismo Avaliar:
• Insuficiência placentária relativa
• Diminuição do ILA Avaliação da vitalidade fetal pós-datismo Avaliação do ILA Diminuição significativa após 40 semanas
Campos Velho et al., 2001
Índice de líquido amniótico
Técnica dos quatro
quadrantes
Classificação < 5,0 Oligoâmnio 5,1 a 8,0 Reduzido 8,1 a 18,0 Normal 18,1 a 24,9 Aumentado > 25,0 Polidrâmnio Rutherford SE, Phelan JP, Smith CV, Jacobs, N; 1987
PONTUAÇÃO Zero Um Dois Dilatação 0 1-2 3-4 Esvaecimento (%) 0-30 40-50 60-70 Altura da apresentação -3 -2 -1 / 0 Consistência Dura Média Amolecida Posição Posterior Mediana Anterior Pós-datismo Avaliação da gestante
Maturação cervical presente Maturação cervical ausente
Oligoâmnio ILA normal Macrossomia Peso fetal adequado Vitalidade fetal anormal Vitalidade fetal normal LA meconial
Avaliação cervical, vitalidade fetal,
2 x/semana 40 e 41 sem
Maturação cervical presente
PARTO Vitalidade fetal anormal IG 42 semanas Indução do trabalho de parto Objetivo
Estimular contrações uterinas
capazes de dilatar o colo uterino, permitindo que ocorra o parto vaginal sem que haja sofrimento fetal Incidência EUA: 9,5% em 1990 23,3% em 2012 Osterman & Martin et al., 2014
Clínica Obstétrica HC-FMUSP: 16,6%
Indução eletiva EUA aumentou de 2 para 8% (2000 a 2012) Aumenta sofrimento fetal Cesárea por distocia funcional
Gestação múltipla Placenta prévia Macrossomia fetal Sofrimento fetal Apresentações anômalas Malformações uterinas Vício pélvico Infecções: HIV, herpes Carcinoma cervical invasivo Preditores do sucesso da indução do trabalho de parto
altera de estrutura fechada, determinada a manter a gestação para uma estrutura macia, complacente, capaz de se dilatar e permitir a passagem fetal. Substâncias envolvidas na maturação cervical Heparina
Sulfato de heparan
Dermatan
Sulfato de condroitina
Proteases
Colagenases
Citocinas
Hormônios: relaxina, estrógeno, progesterona
Como avaliar a maturação cervical?
• Índice de Bishop
• Ultrassonografia de colo uterino
Bishop EH, 1964
Avaliação da maturação cervical
Índice de Bishop
Pontuação Zero Um Dois Dilatação 0 1-2 3-4 Esvaecimento (%) 0-30 40-50 60-70 Altura da apresentação -3 -2 -1 / 0 Consistência Dura Média Amolecida Posição Posterior Mediana Anterior Ultrassonografia • Comprimento do colo
• Orifício interno do colo
• Ângulo eixo cervical-segmento inferior
Resultados inferiores aos do Índice de Bishop
Métodos para a maturação cervical Farmacológicos • Prostaglandina E2 (dinoprostone) • Prostaglandina E1 (misoprostol) • Relaxina • Óxido nítrico
Mecânicos • Balão • Laminária • Descolamento de membranas Prostaglandinas Mecanismo de ação:
• Dissolução de feixes de colágeno e um
aumento do teor de água da submucosa do colo do útero Prostaglandinas Indicações • Indução do parto • Ausência de contraindicação à indução • Colo de útero não favorável • Gestação única • Apresentação cefálica • Vitalidade fetal preservada Prostaglandinas Contraindicações • Febre • Alergia ao medicamento • Glaucoma • Sangramento vaginal • Trabalho de parto Prostaglandinas Protocolo: • Misoprostol 25 mcg, VV (2 doses)
• Intervalo a cada 4 h • Cardiotocografia • Verificar contrações antes de nova dose • Ocitocina após 4 a 6 horas Laminárias Materiais hidrofílicos • Laminárias marinhas • Laminárias sintéticas Lamicel Dilapan
Principal complicação: • Infecções Retenção de material Reação anafilática Cateter balão de Foley • Exame especular • Inserção da sonda até passar OI • Inflar balão com 30 a 50 mL • Sonda de 14 a 26 gauges • Usualmente, a sonda é eliminada em 12 h • Seguro manter até 24 h • Efeitos colaterais: morbidade febril puerperal, sangramento e amniorrexe Descolamento digital de membranas ovulares
• Considerado evidência C (baseado em
consenso de opiniões) • Toque vaginal, ultrapassar OI e realizar movimento circular • Aumento de prostaglandinas? • Complicações: infecção, sangramento e amniorrexe Indução do trabalho de parto com ocitocina Ocitocina Hormônio nonapeptídico cíclico sintetizado nos núcleos paraventriculares e supraóptico do hipotálamo e liberado de forma pulsátil pela porção posterior da hipófise
• Tempo para resposta uterina: 3 a 5 min
• Metabolizada: rins e placenta Protocolos de utilização
Tipo Dose inicial Aumento
mUI/min mUI/min
Baixas doses 0,5 a 2,0 1a2
Altas doses 4a6 4a6
Dose máxima: 20 a 40 mUI/min
Períodos clínicos do parto – partograma
• Permite avaliar a evolução do trabalho de parto
• Partograma • Ministério da saúde considera obrigatório o seu uso • Registro simplificado Conclusões Pós-datismo • Avaliar possibilidade de parto vaginal • Seguimento com avaliação da vitalidade fetal
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