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04/05/2020

REVISÃO DE PROTESE TOTAL CLINICA

Então nós falamos sobre “O que é a moldagem?”, sobre os procedimentos que vamos realizar
para a obtenção de um molde, esse molde vai ser vazado para confecção de modelo( seja um
modelo de trabalho ou de estudo) e apartir da confecção desse modelo o trabalho da prótese
vai ser realizado pelo laboratório se tratando de ser um trabalho definitivo, se você já solicitou
que ele fizesse a coroa unitária, onlay, faceta, o que for.

A questão do tipo do trabalho fixo não vai mudar, as moldagens são iguais(os métodos e
técnicas) então pode ser que diferencie um pouco em relação ao determinado tipo de técnica
por exemplo a técnica do casquete de moldagem, hoje pouco se vê essa técnica apesar de ter
sido uma técnica bastante utilizada durante o tempo, ainda mais com o advento da silicona de
adição, ela tornou mais pratica o uso da técnica de 2 tempos ou de 1 único tempo devido as
várias consistências que essa silicona de adição possui, praticamente pouco usamos a técnica
do casquete, não é que não possa ser utilizada, utilizamos hoje mais a técnica do fio de
afastamento.
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Antes de moldar a gente precisa lembrar que o nosso preparo tem que tá correto, a gengiva
com boa saúde, a gente tem que visualizar bem a área que a gente pretende moldar, quanto
mais subgengival o termino mais difícil vai ser o procedimento de moldagem... mais difícil vai
ser você verificar uma desadaptação de peça...mais difícil vai ser para o paciente higienizar;
nós temos uma serie de desvantagens em preparos subgengivais. Praticamente hoje com o
advento do uso da cerâmica, não se tem mais aquela preocupação de esconder colar metálico
como era em uma coroa metálico cerâmica, então esses términos possibilitou assim que a
gente colocasse esses términos em um nível.. ou supragengival ou pelo menos no nível
gengival e isso facilita muito no procedimento da moldagem, não só a moldagem analógica
mas também as moldagens virtuais utilizando o recurso do scanner, que também exige a
necessidade de afastamento gengival para que você consiga uma reprodução perfeita do
termino, então o afastamento gengival ainda é necessário para esses términos que você ainda
tem próximo ao nível gengival e principalmente a nível subgengival. Voce precisa conhecer
também as características do material que você vai usar e da técnica preconizada, então a
gente precisa cumprir no molde depois que você realiza a moldagem é preciso que você tenha
3 caracteristicas nesse molde: nitidez, fidelidade e inteireza

A nitidez nos possibilita visualizar as definições da margem do preparo( termino cervical), você
tem que conseguir visualizar esse termino, no seu próprio molde você tem que conseguir fazer
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essa leitura, se você tiver dificuldade de visualização com o molde o seu modelo não vai
representar adequadamente e o técnico também vai ter dificuldade de visualizar no modelo e
a conseguencia disso é que lá na frente a gente vai ter uma serie de problemas quando a gente
vai verificar adaptação de um coping: degrau positivo, desadaptação, degrau negativo... esses
desajustes podem ocorrer começando na sua moldagem,

Outro requesito é a fidelidade, esse molde não pode ter distorção e a inteireza que é copiar
todas as áreas que você tem interesse durante o procedimento, então se tratando de prótese
fixa as áreas criticas são: as áreas correspondentes as terminações cervicais do preparo, essas
áreas que você observam na figura... eu preciso que não tenha ocorrido bolha nessa região
durante o procedimento, então a inclusão de ar na mistura do material... o erro na colocação
na moldeira pode apressionar ar e isso se localizar no nível do termino e se isso acontecer você
vai precisar moldar novamente, se for uma bolha em uma área que não é critica por exemplo a
área de gengiva marginal e se você não tiver necessidade da copia perfeita dela... não vai ter
necessidade de repetir a moldagem, você pode vedar aquela bolha que deu com o próprio
material de moldagem(cera) e fazer o vazamento normal que não vai haver nenhum
problema.

A questão da distorção é algo que você não vê se sofreu grande ou pequena distorção,
algumas causas dessas distorções: falta de aderência a moldeira, uma moldeira que não tenha
rigidez( em prótese fixa não é recomendado usar moldeiras plásticas que tem uma alta
deformação, existe algumas moldeiras no mercado que são de acrílico mas é um acrílico rígido
e essa sim da pra gente usar), demora pra fazer o vazamento( vai depender do tipo de material
que você vai utilizar, a gente já sabe que a silicona de adição permite um vazamento em um
tempo maior, permite até o vazamento de até 2 modelos considerando o prazo de que ela não
tenha alteração dimensional), o próprio problema da movimentação da moldeira durante a
presa( você insere essa moldeira com o material na boca do paciente e uma vez inserida você
não tem que fazer movimentos, você deve remover em um moviemento único e brusco, essa
moldeira tem que sair em um só sentido pra que ocorra o mínimo de distorção), volumen
excessivo de material( é bom você ter um controle do volume do material, quanto mais
volume mais possível distorção desse molde) e procurar não colocar excesso de acelerador no
material de moldagem.
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Então a gente parte pra necessidade de fazer o afastamento gengival, é importante por que
você vai dessa forma você vai conseguir o afastamento da gengiva marginal para que o
material de moldagem possa penetrar bem o sulco gengival e fazer toda a copia da região do
termino. Esse afastamento com o fio, o mais utilizado, promove um controle de exudato no
momento do procedimento, é importante você selecionar o fio que tenha uma espessura
adequada e que consiga de acordo com a técnica preconizada promover esse afastamento e
permanecer no lugar e que não venha posteriormente causar uma recessão gengival. Então
pra isso existem vários fios no mercado, fios com espessuras diferentes e eu aconselho vocês
terem uma espátula adequada para a inserção desse fio, existem espátulas especificas que
faça com que você consiga introduzir de forma conveniente sem risco de pressão exagerada e
de causar um possível sangramento nesse sulco gengival. Aconselha-se usar substancias
hemostáticas , temos um exemplo na imagem (o hemostop), a gente mergulha o fio no
hemostop durante 5 minutos, incorpora bem esse adstringente para que você consiga levar
sobre o preparo.

Dentre as técnicas que mais temos utilizados tem a moldagem com fio único envolvendo todo
o contorno dentário, sendo inserido de forma lenta, nessa técnica a gente consegue afastar a
gengiva visualizando o fio. A técnica do fio único nós não escondemos o fio, a gente coloca ele
na entrada do sulco de forma que a gente consiga visualizar de forma que abra esse sulco
gengival pra permitir a entrada do material de moldagem, essa é a técnica mais usada
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O outro recurso é a técnica do fio duplo, em que inserimos um fio mais fino primeiramente no
fundo do sulco gengival e depois colocamos um fio de espessura maior para promover um
deslocamento melhor, uma abertura melhor desse sulco. A localização desse fio é dentro do
sulco gengival, eu não invado epitélio juncional, nem inserção conjuntiva. Outra questão
importante é visualizar o tipo de biótipo gengival desse paciente, a característica do tecido
gengival pois tecidos gengivais mais espessos são tecidos que aceitam fio de maior largura,
aceitam tranquilamente a técnica de duplo fio, porem se você se depara com um tecido muito
delgado e sulcos rasos, ou então tecidos que já foram submetidos a cirurgias gengivais
recentes... essa técnica do fio se torna muito arriscada por que o risco de você romper o
epitélio do sulco é grande pois foi formado recentemente e vai formar exudato.Se tratando de
um tecido saudável você consegue fazer de forma conveniente a técnica do fio duplo.

Uma outra técnica é a do fio seletivo, que consiste em colocar um pequeno pedaço de fio, um
fio não envolvendo todo o contorno dentário, somente alguma área que tem um pequeno
sangramento ou que está correndo risco de ocorrer sangramento no momento da moldagem,
pois é muito comum acontecer isso em áreas onde o paciente não consegue fazer a
higienização adequadamente, essa gengiva fica um pouco inflamada e quando você remove o
provisório você se depara com algumas áreas tendo um pequeno sangramento,
principalmente as proximais, então você pode lancar desse recurso, colocar um pequeno
pedaço de fio só onde esta sangrando e depois você passa um segundo fio contornando todo
esse dente, sempre lembrando em deixar um excesso de fio para que você consiga remover
pela ponta desse fio de forma tranquila.
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Aqui tem uma figura onde de um lado foi colocado o fio e do outro não, observem no molde
da esquerda que da pra perceber qual foi o fio que foi colocado e qual não foi e no modelo de
gesso vazado observem que não ouve uma visualização tão boa no termino cervical, no dente
da direita .Uma outra forma de fazer o afastamento pode ser com outro produtos que são
silicones onde você consegue injetar dentro do sulco gengival onde há um certo momento ele
promove aumento de volume e promovendo o afastamento da gengiva, são mais caros mas os
trabalhos mostram que tem melhores resultados.

A técnica de dupla impressão, a mais conhecida, onde a gente manipula o material


pesado( seja uma silicona de adição, seja uma de condensação) coloca em uma moldeira de
estoque, leva nos dentes preparados, depois você vai realizar a moldagem com um material
mais fluido.
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A gente encontra esses silicones de adição na forma de pastas em tubos mas a gente encontra
mais no mercado em cartuchos, no qual a gente pode acoplar essas pontas misturadoras e
aplicadores em uma pistola pra realizar moldagem.

Embora se for assim você vai ter que despejar em uma placa de vidro ou papel as 2
pastas( base e catalisadora) e realizar um carregamento com uma seringa de moldagem. Voce
pode usar essas duas opções, nesse caso é uma silicona de condensação, na silicona de adição
você , manipula 2 massas, na silicona de condensação você vai misturar a massa com a pasta
catalisadora, então você carrega a seringa de moldagem caso você só tenha esse recurso. Voce
vai fazer um alivio no molde, existem varias formas de fazer esse desgaste: com maxicut,
existem instrumentos que você pode recortar essa parte interna desse molde de silicona.
Então você faz esse alivio para permitir o espaço para o material de moldagem, esse material
não sofreu uma comprensao que possa prejudicar um futuro molde, então você vai injetar
sobre os dentes o material fluido e vai colocar um pouco desse fluido dentro do molde já
obtido e ai sim você leva na boca, aguarda o tempo de polimerização e remove.
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O alivio serve por que quando você for levar a moldeira, ela vai gerar muita tensão sobre esse
material fluido, ele material vai polimerizar sobre uma tensão e ao remover da boca o molde,
a tensão vai ser liberada, então essa tensão liberada tende a causar uma diminuição do
volume desse molde assim gerando um troquel de dimensões inadequadas do preparo.

Exemplo de colocação do fio, aqui ele usou a técnica de colocação de duplo fio, um fio mais
fino e depois um fio mais espesso por cima, não esqueça de remover esse segundo fio(o mais
espesso) por que o primeiro vai ficar lá dentro ainda controlando o exudato ali, ai você faz a
moldagem de depois remove o fio antes de recolocar o provisório.

A moldagem simultânea nada mais é do que realizar em um único tempo o molde com os 2
materiais sendo colocados ao mesmo tempo, tanto o material pesado, quanto o material
fluido. Então fazemos o afastamento gengival, você vai injetar o material fluido sobre o
dente ,coloca um pouco também dentro do molde, ai você coloca um pouco sobre o material
pesado e leva a boca, então esses 2 materiais vão se polimerizar simultaneamente. Pra essa
técnica você precisa de uma auxiliar, não da pra fazer sozinho.

Moldagem monofásica, você vai utilizar um material e a diferença é que você não tem
moldeira de estoque pra fazer a moldagem com o pesado, no vdd você não usa material
pesado. Voce usa uma moldeira individual de resina acrílica, você pode confeccionar ou pedir
que o laboratório confeccione pra vc , mas é uma moldeira sobre dentes, essa moldeira é feita
com um determinado alivio que permite uma melhor acomodação na boca do paciente. Então
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se você tem paciente com dificuldade de abertura bucal, comissura labial, dentes mal
posicionados, você teve muita dificuldade em moldar com o alginato... seria muito
interessante, por que você vai ter uma moldeira com o tamanho adequado para o paciente e
isso vai facilitar o procedimento de moldagem.

Montagem de modelo de estudo para modelo de trabalho são diferentes.... falando de


diagnostico e planejamento em prótese vocês tem que sempre se lembrar da obtenção de
modelos, você vai ter que ter ao exames de imagens(panorâmica, periapical, tomografia se
necessário). Voce pode solicitar os modelos de gesso e os exames de imagem, quando o
paciente voltar você já pode fazer a montagem do modelo no articulador por que ai você vai
precisar do paciente para fazer o registro com arco facial e o registro intermaxilar, além disso
pedir fotografias do paciente.
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O Paciente tem exposição de gengiva, crescimento de maxila vertical muito acentuado sendo
necessário fazer uma cirurgia de correção cirúrgica de desgaste ósseo pra poder ter a
colocação de implantes em um nível mais cervical.
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Ai passamos para os exames intraorais de desgaste, procurando ver esses pacientes com os
dentes muito desgastados, no consultório é muito comum ter LCNC como erosão na palatina
dos dentes e atrição em pacientes jovens. Nesse caso o paciente tinha esofagia de refluxo,
regugitção e a língua pressionava a secreção da esofagia na palatina dos dentes e assim
gerando um desgaste acentuado nos dentes mas que na imagem não da pra ver bem. Esse
paciente não foi encaminhado so para prótese mas tbm para o gastro. Se eu fosse fazer uma
placa oclusal para um paciente desse tipo... essa placa oclusal vai reter essa secreção e piorar o
caso, essa secreção ácida vai entrar na placa e entrar em contato mais ainda com a superfície
do dente.

Essa discrepância em RC e MIH, você vai observar tanto em boca, um exame clinico... como
assim? Você vai fazer a condução dessa mandíbula para RC através do método que você tiver
mais domínio e você vai detectar o primeiro contato quando esse paciente fechar os condilos
em RC, então a gente vai identificar o primeiro contato chamado de contato deflectivo e
apartir desse momento que você encontrou esse contato deflectivo, o paciente abertando os
dentes.. você vai perceber um deslizamento dessa mandíbula para alcançar MIH. Esse primeiro
contato de RC vc só vai conseguir através de condução da mandíbula, a MIH é o que paciente
já esta programado para encontrar essa posição, se você pedir pro paciente abrir e fechar
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aboca.. ele vai sempre abrir e fechar na MIH. No entanto se você para RC e pedir para que o
paciente deglute... um dos métodos para orientar a RC é a técnica de deglutição, o paciente vai
perceber um contato tbm. Então uma grande parte das pessoas tem uma discrepância de RC
para MH. Então você vai identificar clinicamente como você também pode identificar no
articulador, como assim? É só vc fazer o registro intermaxilar em RC, quando você monta em
RC você consegue observar esse contato deflectivo nos modelos e você consegue verificar tbm
a posição no articulador, então se você fez o registro em RC no articular você consegue
conferir tanto a relação em RC da mandíbula da maxila como você consegue verificar em MIH
é só soltar o pino incisal e você vai conseguir chegar em MIH.

Observem que na figura assim você tem o paciente em MIH, onde você não tem espaço para a
colocação dos dentes, você tem um colapso nessa mordida e no momento em que você
consegue manipular e conduzir essa mandíbula para RC você abre espaço, você cria espaço
para colocação de dentes, então se a MIH é uma relação que não é favorável para sua
reabilitação, você não tem que estudar ela, você não tem que estudar o modelo nessa
posição, você tem que estudar na RC, você pode até visualizar na MIH pra observar alguma
coisa mas você não tem que observar ela para sua reabilitação, por que a MIH já esta
desfavorável , “como é que eu vou usar uma coisa que está em uma condição desfavorável
para fazer algo desfavorável? “
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Nos exames radiográficos basicamente é pedir panorâmica,tomografia, periapical para


verificação de infiltrações .. verificação da condição de dentes tratados endodonticamente ,
pedir a verificação de fraturas. Muito cuidado com pacientes que chegam falando ”Dr, eu
tenho uma restauração de coroa que caiu e eu colei com super bonder, eu queria trocar...” ai
você mexe na coroa e se depara com uma raiz fraturada, pra isso você precisa ter a radiografia.

Eu não consigo nesses modelos montados em ASA (articulador semi-ajustavel) verificar o grau
de inclinação da raiz, eu não olho raiz em modelo, eu olho inclinação da coroa , a inclinação da
raiz eu só vejo em radiografia, consigo ver posição do dente no arco, a inclinação do dente no
arco, desgaste do dente no arco mas NUNCA a inclinação de raiz. A analise de deslocamento
de disco não é feita no modelo, até pq no modelo você elimina qualquer relação com musculo,
pra avaliar deslocamento muscular eu vou ter que verificar na boca ou através de uma exame
de ressonância magnética. No modelo montado em ASA eu posso fazer a simulação de ajuste
oclusal, fazer primeiramente um checklist das áreas que você vai mapear na boca que a gente
chama de mapeamento oclusal, qual a seguencia de desgaste que a gente vai fazer na boca...
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Nesse modelo montado eu posso construir o enceramento de diagnostico do caso e tbm


posso fazer as próteses provisórias ou uma placa de proteção , nesses modelos da pra gente
fazer bastante coisa, até pra confeccionar uma etapa do nosso trabalho.