FACULDADE DOM BOSCO

SERVIÇO DE PSICOLOGIA
ENTREVISTA ANAMNESE

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Psicólogo:___________________________________________ data: ____ / ____ / ____

Nome do paciente: _______________________________________________________
Sexo: ________ Data de Nascimento: ____ / ____ / ____ Idade: ________
Encaminhado: ___________________________________________________________
Formação do(s) responsável(is): _____________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________
Cidade: ________________________________ Estado: __________________________
Telefone: ( ___ ) __________________________________________________________
Renda familiar mensal: ____________________________________________________
Escola: __________________________________________________ Série: __________
Telefone da escola: _______________________ Nome da professora: _______________

QUEIXA
Qual a queixa?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Quando começou? (duração)

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Isto ocorre de quanto em quanto tempo (freqüência)?

________________________________________________________________________

Há algum caso parecido ou igual na família?

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DOENÇAS E TRATAMENTO

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Quais doenças já teve, com que idade, quantas vezes aconteceu?
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Acidentes (inclusive fraturas e quedas)

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Observações
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

GENETOGRAMA

HISTÓRICO GESTACIONAL

A gestação foi planejada?

________________________________________________________________________

Foi antes ou depois do casamento?

________________________________________________________________________

Fez pré-natal? Como foi? (Medicamentos, ocorrência de alguma alteração na criança ou

na mãe)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Observações
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2
 CONDIÇÕES DE NASCIMENTO

Tipo de parto: ____________________________________________________________

Observações: ____________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Com que idade engatinhou? ________________________________________________

Com que idade sentou? ____________________________________________________
Com que idade ficou de pé? _________________________________________________
Quando e quais foram as primeiras palavras? ___________________________________
E como foram tais palavras (pronúncia)? _______________________________________
Quando começou controlar o cocô e xixi (dia e noite)? ____________________________
Observações: ____________________________________________________________

COMPORTAMENTO GERAL

Dominância manual: _______________________________________________________

Faz a distinção esquerdo e direito? ___________________________________________

Como dorme ?
_______________________________________________________________________

Como é a alimentação (alimentos, freqüência, quantidade)?

_______________________________________________________________________

Quando e como começou sua curiosidade sexual?

________________________________________________________________________

Observações: ____________________________________________________________

3
 DESEMPENHO ESCOLAR

Vai bem na escola?

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Gosta de estudar?
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Como se dá com a professora e com os amigos?

________________________________________________________________________

Mudou de escola (quando e quantas vezes)?

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Observações: ____________________________________________________________

SOCIABILIZAÇÃO

Tem amigos? Quem são (onde conheceu, idade)? Há quanto tempo?

________________________________________________________________________

Quais são (eram) seus brinquedos? Como cuida dos seus brinquedos?
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FAMÍLIA

Como é o ambiente familiar? (relações do paciente com os familiares e destes entre si)
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Drogas? Quem?
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Alcoolismo? Quem?
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OBSERVAÇÕES GERAIS: _________________________________________________

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