NOME: ILDA RODRIGUES DA ROCHA SEXO: F

DATA DE NASCIMENTO: 29/06/1965 IDADE: 55a 10m 8d

DATA DA CONSULTA: 07/05/2021 RESPONSAVEL:

1.S
Paciente do sexo feminino, residente da zona rural de Porto Nacional - TO, comparece ao
ambulatório com queixa de disfagia, odinofagia, pirose na região external e com sensação de
plenitude, afirma que no período teve desconforto ate ao ingerir agua, há oito meses, não fez uso de
tratamento farmacológico, fez apenas uso de remédios caseiros. há um mês refere a volta dos
sintomas, com irradiação da dor para dorsal, continua, em aperto que durava em torno de 10 a 15
minutos, afirma também sentir dor no processo xifoide com dilatação do estômago, com fator de
piora ao esforço físico e alimentação rica em carboidratos (pão, macarrão e batata), e com fator de
melhora remédios caseiros e ficar em decúbito ventral.

Relata que o médico passou nimesulida mas não realizou o tratamento.

Paciente afirma ser portadora de HAS há 20 anos, em uso Hidroclorotiazida(1-0-0), Capitopril(1-0-1),

Carvedilol(0-1-0) e AAS
Portadora de DM não tratada

Nega alergias
Já realizou transfusão, já passou por internações por conta da gastrite e úlceras.
G8P7 (N5) (C2)A1

Pai portador de cardiopatia chagassica e HAS

Mãe saudável

Alimentação rica em carboidratos, verduras e pobre em proteínas.

Boa ingesta hídrica, nega sedentarismo.
Ex- tabagista há 10 anos (fumou por 27 anos, 3 cigarros por dia)
Nega etilismo

2.O
ABD: abdome plano, sem cicatrizes, retrações ou abaulamentos, sem circulação colateral, com RHA
presentes, maçicez em topografia hepática, timpanismo em topografia esplenica e submaçicez em
outros quadrantes. Com dor a palpação profunda em região epigástrica, hipogástrica, sem massas
ou nódulos palpaveis sem visceromegalias.

Sinal de Blumberg : ausente

Sinal de Murphy: ausente

EDA:
Esofagite leve
Gastrite moderada
Duodenite leve

Exame anatopatologico:
H. pylori: presente
Gastrite leve

3.A
Refluxo esôfagico
Gastrite
Dispepsia funcional

4.P
Orientações gerais
Pantoprazol 40 mg
Amoxicilina 500g
Claritromicina - 500mg