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A PRÁTICA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Artigo Especial

BASEADAA EM EVIDÊNCIAS.
A PRÁTICA CLÍNICA BASEAD
PARTE I - QUESTÕES CLÍNICAS BEM CONSTRUÍD AS
CONSTRUÍDAS
M OACYR ROBERTO CUCE N OBRE, W ANDERLEY MARQUES B ERNARDO , FABIO BISCEGLI JATENE *
Trabalho realizado na Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP

RESUMO – Na prática diária as decisões tomadas para resolver o atendimento depende da forma como estruturamos as partes deste
problema do paciente são usualmente baseadas na aplicação cons- processo. A forma preconizada é conhecida pela sigla PICO. forma-
ciente da informação avaliável por regras explicitamente definidas. da por P de paciente ou população, I de intervenção ou indicador,
A prática clínica baseada em evidências leva em consideração o C de comparação ou controle e O de “outcome”, que na língua
reconhecimento dos conhecimentos explícitos e tácitos, entenden- inglesa significa desfecho clínico, resultado, ou por fim, a resposta
do que é impossível tornar explícito todos os aspectos da competên- que se espera encontrar nas fontes de informação científica. Esta é
cia profissional. A dúvida passa a fazer parte do processo de decisão, a primeira condição básica para que a nossa busca possa ser bem
inicialmente na identificação dos componentes inconscientes envol- sucedida, a segunda é encontrar as palavras-chaves que melhor
vidos, e em seguida na análise do conhecimento explícito utilizado descrevem cada uma destas quatro características da questão. Sem
nesse processo. Ao elaborarmos uma questão clínica estruturada e estes cuidados as pesquisas em bases de dados informatizadas
que possa ser respondida, devemos lembrar que essa dúvida pode costuma resultar em ausência de informação ou em quantidade
estar relacionada a aspectos básicos e de definição da doença ou muito grande de informação que não está relacionada com o nosso
relacionada ao atendimento do paciente, como em diagnóstico, interesse.
terapêutica ou prognóstico. Ao longo de nossa vida médica, ambos
os tipos de questões estão presentes, variando na proporção em que UNITERMOS: Medicina baseada em evidência. Decisão clínica. Atendi-
nossa experiência aumenta à medida do tempo de prática clínica. O mento ao paciente. Relação médico-paciente. Ciência da informação.
processo de encontrar resposta apropriada à dúvida surgida no “Outcome”.

INTRODUÇÃO pode ser quantificada, modelada, pronta- em menor ou maior grau, o julgamento clíni-
Este artigo é o primeiro de três artigos de mente comunicada e facilmente transposta co, muitas vezes de forma inconsciente.
atualização sobre a prática clínica baseada em para diretrizes de conduta clínica baseadas A prática clínica baseada em evidências
evidências. O primeiro aborda a dúvida que em evidência. leva em consideração o reconhecimento dos
surge no atendimento do paciente, e como ela No entanto, uma grande quantidade de conhecimentos explícitos e tácitos, entenden-
pode ser transformada em uma questão clínica conhecimento tácito, experiência, valores e do que é impossível tornar explícito todos os
bem estruturada, que facilite a busca em fontes habilidades constituem um tipo diferente de aspectos da competência profissional. A dúvi-
de informação. Os demais artigos enfocam evidência, a qual tem uma forte influência na da passa a fazer parte do processo de decisão,
como achar trabalhos científicos em revistas tomada de decisão. Enquanto os elementos inicialmente na identificação dos componentes
eletrônicas, como recuperar informações em explícitos são ensinados formalmente, os inconscientes envolvidos, e em seguida na aná-
bases de dados informatizadas, como avaliar tácitos são adquiridos durante a observação e lise do conhecimento explícito utilizado nesse
criticamente a informação obtida e finalmente a prática1. processo.
como aplicá-la no atendimento do paciente. Toda informação compreendida, inde- Em reuniões de trabalho do Projeto
pendentemente da sua veracidade, costuma Diretrizes da Associação Médica Brasileira e
A dúvida no atendimento ao paciente ser aplicada na prática clínica. Aquelas que são Conselho Federal de Mediciana, discutiu-se
Na prática diária as decisões tomadas para explícitas podem ser criticamente avaliadas as dificuldades do médico admitir e reconhe-
resolver o problema do paciente são usualmen- pela medicina baseada em evidências, no cer as suas próprias dúvidas no atendimento
te baseadas na aplicação consciente da informa- entanto, esta metodologia não é suficiente ao paciente. Os principais elementos envol-
ção avaliável por regras explicitamente defini- para descrever e incluir o processo tácito do vidos como fatores limitantes na admissão da
das. Esta forma de conhecimento explícito julgamento clínico. dúvida foram identificados como:
No processo tácito, fatores relacionados ao 1. Medo de se expor - sem o autoconhe-
médico, como emoções, vícios de observação, cimento e sem o conhecimento do paciente, o
*Correspondência:
percepção de prejuízos, aversão ao risco, profissional evita expor as suas limitações de
Rua São Carlos do Pinhal, 324 tolerância quanto à incerteza e relacionamento conhecimento da doença, temendo a reação
CEP:01333-903 – São Paulo – SP pessoal com o paciente também influenciam, ou rejeição do paciente quanto a sua conduta;

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NOBRE MRC ET AL.

2. Falta de experiência - a experiência envol- 1. Aceitar a dúvida, procurando a resposta na crítico é pouco desenvolvido, o princípio do
ve o processo necessário principalmente em melhor evidência, e após aplicar na prática, aprendizado é acumulativo, com grande quan-
situações complexas de decisão, onde a avaliar o desfecho; tidade de informações estanques, voltadas
urgência é o fator limitante. Nestas situações 2. Procurar o controle e a monitoração cons- para o contexto da doença, ou pior ainda, de
o médico age de modo sobretudo tácito e os ciente dos fatores emocionais envolvidos; seus marcadores biológicos. Prevalecem as
conhecimentos explícitos adquiridos muitas 3. Ouvir atentamente o paciente, procurando condutas que são tomadas a partir de rótulos
vezes são pouco utilizados. A dúvida não não o interromper, permitindo que participe que reduzem o ser humano à condição de
pode ser reconhecida abordando-se apenas da tomada de decisão; simplesmente diabéticos, fibromiálgicos, hiper-
as evidências científicas; 4. Não sofrer pelo, mas com o paciente, na colesterolêmicos, HIV positivos, ou portado-
3. Arrogância e prepotência - para se tomada de decisão; res de mutação genética BRCA1/BRCA2. As
reconhecer a existência da dúvida é necessá- 5. Ampliar as evidências, levando em conside- pessoas não são observadas dentro de seu
rio o entendimento de que não se sabe tudo, ração o conhecimento tácito adquirido, de contexto de vida. O raciocínio para tomada de
e que é possível compartilhar a responsabi- acordo com a visão periférica1; decisões costuma ser feito em base expla-
lidade pela conduta com o paciente; 6. Trazer o conhecimento epidemiológico natória, e não empírica, em função de meca-
4. Não escutar, nem se colocar ao lado do para o atendimento individual; nismos fisiopatológicos e alterações estrutu-
paciente - o princípio de que a decisão 7. Estabelecer prioridades, sistematizando e rais, e não em razões probabilísticas e medida
depende essencialmente do conhecimen- hierarquizando o processo de decisão. de associação epidemiológica. A medicina é
to explícito adquirido, e que portanto muito mais do que solicitar exames que
independe do momento e em quem o Dúvidas de condutas que se originam
empregam tecnologia sofisticada de biologia
conhecimento é aplicado, subestima a no cenário clínico
molecular ou de diagnóstico por imagem3, por
influência dos componentes tácitos, difi- Muitos dos procedimentos que tomamos mais que queiram o interesse do mercado ou
cultando a admissão da própria dúvida; no dia-a-dia são feitos de forma tácita, sem a clientela que segue os preceitos da moda.
5. Formação acrítica - o modelo de aquisi- nenhum questionamento crítico. Imagine um É preciso uma mudança radical deste
ção do conhecimento, através da via de mão cenário no qual o paciente se queixa de paradigma, é necessário que o profissional
única, “bancária” sem o devido tempo e desconforto devido a sensação de calor exces- passe a avaliar as outras características de sua
estímulo para a reflexão, impede e deses- sivo, acompanhada de calafrios, e temperatura clientela que não fazem parte do contexto
timula a existência da dúvida, apesar das maior do 39O. C. Tomando alguns cuidados biológico. Essas pessoas podem ser considera-
observações de Paulo Freire2 , que data do para não atrapalhar o processo diagnóstico, o das hipertensas, diabéticas e coronariopatas,
final dos anos sessenta: “na prática bancária profissional deve empregar medidas anti-tér- mas além disso, elas tem nome, trabalham, se
da educação, antidialógica por essência, por micas, que não apresentem contra-indicação divertem, são pais, irmãs e têm amigos. Em
isto, não comunicativa, o educador deposita para o paciente em questão. A totalidade dos benefício da qualidade de vida delas, e não de
no educando o conteúdo programático da profissionais bem formados poderiam seguir um marcador biológico, o profissioanal de
educação, que ele mesmo elabora ou ela- esta conduta de forma automática, com a saúde deve dirigir os seus esforços.
boram para ele, ao contrário da prática certeza de que estariam fazendo o melhor É esta mudança de paradigma que a prática
problematizadora, dialógica por excelência, para o paciente. clínica baseada em evidências tem perseguido
este conteúdo, nunca é depositado, se or- No entanto, outras vezes o processo de desde que foi lançada em 1992 como o nome
ganiza e se constitui na visão do mundo dos tomar decisões é mais complexo, e temos de Evidence-Based Medicine4. Neste artigo é
educandos, em que se encontram seus te- dúvidas sobre quais os procedimentos mais apresentado o cenário clínico no qual um
mas geradores. Por isso mesmo, ninguém indicados. Quando somos recém-formados homem de 48 anos é avaliado pelo residente,
educa ninguém, como tampouco ninguém costumamos atribuir esta situação à inseguran- por apresentar uma primeira crise convulsiva,
se educa a si mesmo, os homens se educam ça própria desta fase da vida, que deve desapa- não acompanhada por nenhuma outra queixa
em comunhão, mediatizados pelo mundo”. recer a medida que acumulamos experiência de saúde, nem antecedente traumático ou de
O ideal da prática clínica baseada em na prática de cuidados à saúde. Mais tarde ingestão de bebidas alcoólicas associado ao
evidências inclui uma prática reflexiva e percebemos que parte destas dúvidas perma- episódio, tomografia de crânio normal e
cuidadosa, onde além da identificação da necem, apesar da experiência acumulada. Não eletroencefalograma com achados inespe-
dúvida, medidas são tomadas momento a nos convencemos que parte do que é habi- cíficos. O paciente apresenta-se extremamen-
momento, com o objetivo de corrigir tualmente recomendado pelos livros de texto te preocupado com a possibilidade da crise
distorções e desvios de rumo, durante o se fundamenta em empirismo cientificamente epilética recorrer. Como o residente deve
processo de decisão médica. Então, como elaborado. Em outras palavras, nos damos proceder?
deve ser a prática clínica reflexiva, baseada conta da necessidade de nos permitir questio- No velho paradigma, o residente é instruído
em evidências? Segundo ainda as reuniões nar a conduta, para em seguida procurar pelo preceptor, que por sua vez foi instruído
de trabalho do Projeto Diretrizes, alguns evidências que a fundamentem. pelo médico assistente, de que deve informar
degraus devem ser percorridos, numa A maioria de nós tivemos a formação bási- ao paciente sobre a alta possibilidade de
ordem que pode variar: ca e universitária clássica, na qual o senso recorrência da crise, possibilidade essa que não

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A PRÁTICA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

pode ser estimada em números. O paciente sai mos quatro anos para que reduzisse o peso exemplo: Os achados clínicos são suficien-
com uma sensação de total insegurança. No corpóreo não foram bem sucedidas. A pacien- tes para fazer diagnóstico de pneumonia,
novo paradigma, após perguntar a si próprio te resiste à sugestão de utilizar mais medica- ou a radiografia de tórax é sempre neces-
sobre o prognóstico deste tipo de paciente, o mentos, preferindo “remédios naturais”. O sária? O prognóstico de um paciente trata-
residente se dá conta que não sabe. Ele então profissional de saúde está disposto a do, com pneumonia comunitária, em
se dirige à biblioteca, como poderia acionar a convencê-la a usar um antihipertensivo e para ambulatório é pior do que aquele em nível
sua agenda de mão conectada à Internet, e faz tanto gostaria de ter mais informações sobre hospitalar?
uma busca no PubMed, utilizando os termos os reais benefícios desta conduta, se ela traria Ao longo de nossa vida médica, ambos os
“epilepsy”, “prognosis”, “recurrence” e como maiores vantagens do que danos ao paciente tipos de questões estão presentes, variando na
resultado recupera 25 artigos relevantes na diabético com as características do caso em proporção em que nossa experiência aumenta
base de dados. Lendo os títulos, seleciona um questão. Como elaborar bem esta questão, de à medida do tempo de prática clínica. Assim,
dos artigos relevantes, por se apropriar exata- forma a facilitar a obtenção de informações? no início da prática médica, há um componen-
mente ao paciente em questão. Faz então uma te maior de questões básicas, o qual tende a
Questões clínicas (foreground
avaliação crítica da validade do estudo prog- diminuir com o passar do tempo, dando lugar
questions) e dúvidas básicas
nóstico selecionado e conclui pela boa qualida- a um componente cada vez maior de questões
(background questions)
de das informações contidas nele. Este proce- clínicas. No entanto, é importante entender-
dimento custa aproximadamente R$2,50 e Ao elaborarmos uma questão clínica mos que, nunca o médico é tão inexperiente,
leva cerca de meia hora para ser feito. estruturada e que possa ser respondida, deve- que não possa adquirir o conhecimento clíni-
Volta ao paciente e dá a informação de que mos lembrar que essa dúvida pode estar rela- co, como também nunca é tão experiente, que
o risco de recorrência em 1 ano está entre 43 cionada a aspectos básicos e de definição não tenha dúvidas básicas5.
e 51%, após um período assintomático de 18 da doença ou relacionada ao manuseio do A prática clínica diária, sobretudo baseada
meses o risco anual cai para 20%. O paciente paciente, como em diagnóstico, terapêutica em evidências, exige que usemos grande
sai orientado no sentido de tomar a medica- ou prognóstico. quantidade de conhecimento, tanto básico
ção, fazer o seguimento habitual com o clínico Então, poderíamos dividir as questões como clínico. As questões então, surgem de
geral e avaliar a possibilidade de suspender o clínicas em dois subgrupos principais: questões maneira híbrida, estando centradas no cuidado
anticonvulsivante se permanecer assinto- básicas (background) e questões clínicas aos pacientes, e num cenário comum, que
mático por 18 meses. Diferentemente do (foreground): envolve achados clínicos, etiologia, diagnóstico
paradigma anterior, dentro da proposta da 1. As perguntas estruturadas advindas de dúvi- diferencial, métodos diagnósticos, fatores
medicina baseada em evidências o paciente das básicas possuem duas características prin- prognósticos, métodos terapêuticos, expe-
recebe informação mais precisa, que lhe pro- cipais: a) um pronome ou advérbio interroga- riência e opinião do paciente e aprimoramento
picia participar da tomada de decisão clínica e tivo associado a um verbo, determinando a pessoal.
lhe favorece o controle da ansiedade própria raiz da questão (por quê, como, quando, As questões clínicas nos alertam sobre
das condições desconhecidas, com conse- onde, quem, o quê, qual); b) uma doença ou possíveis benefícios e danos decorrentes da
qüente alivio da carga emocional decorrente um aspecto desta. São questões relacionadas à tomada de decisão frente ao paciente ou dos
da doença. etiologia, etiopatogenia, fisiopatologia, epide- medicamentos, têm em comum o estudo das
Se neste cenário a dúvida é explicita e já se miologia e não envolvem o manuseio dos manifestações clínicas, dos sintomas, ou em
apresenta plenamente elaborada pelo próprio pacientes. Então, por exemplo: Qual a causa última análise, o bem estar do paciente.
paciente, na prática cotidiana nem sempre da pneumonia comunitária? Por quê ocorre o As questões básicas funcionam como
se dá desta forma. As questões clínicas que derrame pleural na pneumonia? Qual a sua pré-requisito à comprensão das questões
precisam ser respondidas no atendimento ao freqüência populacional. clínicas, mas não as substituem na tomada
paciente são várias, de natureza tácita e explí- 2. As questões clínicas enfocam o conheci- de decisão. Aqui encontramos um dos
cita, se relacionam entre si em diferentes graus mento a respeito do cuidado aos pacientes principais equívocos na formação médica,
de complexidade, difíceis de serem identifi- com uma determinada doença, possuindo habitualmente alimentados pelos interes-
cadas pelos profissionais não acostumados à como componentes principais: a) o paciente ses de mercado criados pelas indústrias de
este processo, mesmo por aqueles que admi- ou problema de interesse; b) a intervenção equipamentos diagnósticos e produtos
tem a existência da dúvida sem maior dificuldade. principal que pode incluir uma exposição, farmacêuticos. Saber como funciona um
Como exemplo hipotético, consideremos um método diagnóstico, um fator prog- método de aplicação diagnóstica, como
uma senhora de 56 anos, moderadamente nóstico, um tratamento, ou ambos; c) uma por exemplo o comportamento da HbA1C,
obesa, com diagnóstico de diabetes tipo II não intervenção de comparação, quando cabí- também conhecida como hemoglobina
complicada. A sua glicemia encontra-se bem vel; d) os desfechos clínicos de interesse. glicada, em estados hiperglicêmicos é
controlada com metformina, no entanto a São questões que abordam claramente essencial ao patologista clínico, como tam-
pressão arterial encontra-se pouco elevada, aspectos de diagnóstico, tratamento e bém pode auxiliar o clínico a entender a
com valor médio de 158/94 mmHg nas últimas prognóstico aplicáveis a um paciente com eventual valia nos cuidados ao paciente.
três consultas. Orientações repetidas nos últi- uma determinada doença. Então, por No entanto, o valor clínico deste conheci-

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NOBRE MRC ET AL.

Tabela – PICO
FORMULAR UMA QUESTÃO BEM CONSTRUÍDA, QUE PODE SER RESPONDIDA MAIS FACILMENTE
Questão por Extenso:______________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Paciente ou População: ____________________________________________________________________________________________________________________________

Intervenção ou Indicador: ___________________________________________________________________________________________________________________________

Comparação ou Controle: __________________________________________________________________________________________________________________________

Outcome ou Desfecho: ____________________________________________________________________________________________________________________________

PROCURAR A(S) MELHOR(ES) EVIDÊNCIA(S)


Estratégia de Busca:

DESCRITOR BÁSICO SINÔNIMO 1 SINÔNIMO 2

P( OR OR ) AND
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I( OR OR ) AND
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
C( OR OR ) AND
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
O( OR OR ) AND
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Considere truncar as palavras com “*”, por exemplo child* em vez de children
EVIDÊNCIAS ENCONTRADAS
Fontes primárias nº Fontes secundárias nº

mento só se estabelece a partir da sua advir do controle medicamentoso dos nivel de béticos irão desenvolver ou morrer pre-
observação empírica decorrente do segui- HbA1C. Ao contrário, evidências relatadas cocemente por complicações macrovas-
mento de pacientes pelo tempo necessário pelo estudo conhecido por UKPDS mostra culares do tipo infarto do miocárdio ou
para o surgimento de complicações clíni- que o rígido controle da pressão arterial, e não acidente vascular cerebral 6.
cas do diabete. da glicemia, previne melhor a mortalidade
Em outras palavras, por mais que o conhe- precoce da doença. Elaborando questões clínicas bem
cimento molecular do processo de glicolização O estudo UKPDS - United Kingdom construídas e desenhando a
proteica demonstre que a quantidade de Prospective Diabetes Study, que fornece estratégia de busca
hemoglobina glicada no sangue circulante esti- evidências de muita boa qualidade meto- O processo de encontrar resposta apro-
me a persistência do estado hiperglicêmico dológica, mostrou que o rígido controle da priada à dúvida surgida no atendimento de-
por período prolongado de tempo, ao contrá- glicemia reduz as complicações micro- pende da forma como estruturamos as partes
rio da medida da glicemia que mede unica- vasculares, como a nefropatia e retino- deste processo. A forma preconizada é conhe-
mente o momento da coleta da amostra, este patia, mas praticamente não tem efeito cida pela sigla PICO7. formada por P de pacien-
conhecimento não é suficiente para garantir o sobre os desfechos macrovasculares. No te ou população, I de intervenção ou indica-
eventual benefício prognóstico que poderia entanto, cerca de 80% dos pacientes dia- dor, C de comparação ou controle e O de

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A PRÁTICA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

“outcome”, que na língua inglesa significa SUMMARY questions. Without this caution, the search at
desfecho clínico, resultado, ou por fim, a EVIDENCE BASED CLINICAL PRACTICE . compute databases results in absence of
resposta que se espera encontrar nas fontes de PART 1 – WELL STRUCTURED CLINICAL information or in a lot of information that it is
informação científica. Esta é a primeira condi- QUESTIONS not related to our interest. [Rev Assoc Med
ção básica para que a nossa busca possa ser Clinical decisions in daily practice, to resol- Bras 2003; 49(4): 445-9]
bem sucedida, a segunda é encontrar as pala- ve patient’s problem, are usually based at the
vras-chaves que melhor descrevem cada uma KEY WORDS: Evidence based medicine.Clinical
conscious use of the avaliable information, pathway. Patient centered care. Physician
destas quatro caracteríticas da questão. Sem through explicit determined rules. Evidence
estes cuidados as pesquisas em bases de dados patient relation. Information science.
based clinical practice recognize the explicit
informatizadas costuma resultar em ausência Outcome.
and tacit knowledge, understanding that it is
de informação ou em quantidade muito grande impossible all the aspects of professional
de informação que não está relacionada com o REFERÊNCIAS
competence become explicit. The doubt
nosso interesse. becomes part of the decision process, 1. Epstein RM. Mindful practice. JAMA. 1999;
282(9):833-9.
No caso exemplificado acima o “P” identifying initialy the inconcious component 2. Freire P. Pedagogia do oprimido. 5a ed. Rio de
corresponde a pessoas idosas do sexo feminino envolved and after the explicit knowledge Janeiro: Paz e Terra; 1978.
com diabetes tipo II e hipertensão arterial não used. When we make a stuctured clinical 3. Vandenbroucke JP. Evidence-based medicine
complicadas, o “I” corresponde ao tratamento question with a possible answer, it is necessary and “medecine d’observation”. J Clin
Epidemiol 1996;49(12):1335-8.
antihipertensivo, o “C” não tratar a hipertensão to remember that the doubt can be rela- 4. Evidence-Based Medicine Working Group.
e a informação “O” que se pretende recuperar tionned to basics and of definition aspects of Evidence-based medicine. A new approach to
enquanto “outcome” ou desfecho clínico the disease or relationned to the patient’s teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;
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estratégia de busca mantendo o “P”, substituin- clinical practice. The process to find an 6. Hunt DL, Jaeschke R, McKibbon KA. Users’
guides to the medical literature: XXI. Using
do o “I” por controle medicamentoso da hiper- appropriate answer to the doubt, came out at electronic health information resources in
tensão e o “C” por controle medicamentoso da patient’s care, depends on how the parts of this evidence-based practice. Evidence-Based
glicemia. A questão então seria: O controle process will be structured. The recommended Medicine Working Group. JAMA. 2000;
medicamentoso da hipertensão é mais eficiente form is known by PICO abreviature, that 283(14):1875-9.
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no aumento da sobrevida de pacientes idosas means: P: patient or population, I: intervention Evidence-Based Medicine. 1998; 3:100-1.
com hipertensão arterial e diabetes tipo II não or indicator, C: comparison or controle and O:
complicadas, do que o controle medicamen- outcome, or the answer expected found at the
toso da glicemia? Preferindo a primeira ou a cientific information bases. This is the first basic
segunda pergunta estruturada já temos as partes need to a successfull search, and the second Artigo recebido: 22/09/2003
das perguntas que podemos identificar como need is to find the key words that better Aceito para publicação: 29/09/2003
descritores, ou palavras-chaves. describe each of the four components of the

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