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1. Dados Pessoais:
Nome:
CPF: RG:
Estado Civil:
Naturalidade: Religião:
Endereço:
Cidade:
Marque a categoria que tenha mais itens ou mais semelhança com seus hábitos:
( ) 1 (Não como nenhum tipo de vegetal, nem frutas. Pulo refeições. Como muitos doces e guloseimas sem horário
determinado. Gosto de frituras. Gosto de biscoitos recheadas. Gosto de salgadinhos refrigerantes. Gosto de bebidas alcoólicas.
Tomo muito café preto. Dou preferência a comidas rápidas e alimentos industrializados.)
( ) 2 (Faço pelo menos três refeições por dia. Como ao menos uma porção de fruta e vegetais por dia. As vezes como
guloseimas. As vezes tomo refrigerantes. Tomo bebidas alcoólicas somente nos finais de semana. Como carne vermelha. As
vezes como alguma fritura. As vezes tomo café preto. Com alguma frequência semanal como alimentos industrializados)
( ) 3 ( Faço três refeições ao dia. Como pequenas porções entre as refeições. Como frutas, verduras, legumes. Dou preferência
a carne branca. Como carne vermelha com moderação. Tomo Leite. Como pão. Como pequenas guloseimas. Eventualmente
como bolachinhas. Como iogurte. Raramente como alimentos industrializados.)
( ) 4 (Faço três refeições ao dia, sempre nos mesmos horários. Entre as refeições sempre como alguma coisa que considero
saudável. Como frutas e vegetais, dou preferência às comidas que contenham alto valor nutritivo. Dou preferência aos alimentos
orgânicos. Como carne vermelha raramente. Dou preferência às carnes brancas. Dou preferência aos alimentos naturais, evito
os industrializados.)
( ) 5 Sou Vegetariano. Sou Ovo lacto vegetariano como ovos e leite além de frutas e verduras. Sou Lacto Vegetariano não como
ovo. Sou Vegetariano e não como nenhum alimento de origem animal (Vegan). Sou Frugívoro, não como raízes ou tubérculos.
Sou Crudívoro, não como nada cozido, frito nem aquecido.
( ) 6 Sou intolerante ao glúten. Sou intolerante ao glúten e à lactose. Sou intolerante ao glúten, à lactose e a clara de ovos.
Tenho baixa tolerância ao glúten. Tenho baixa tolerância ao leite. Tenho baixa tolerância a clara de ovo. Tenho média ou baixa
intolerância a algum dos itens citados acima. Tenho alergia ou alguma intolerância à______________________.
3. Em relação a família
QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE PSICOSSOCIAL
Pai, Mãe e Irmãos Alguém de sua família possui algumas Quem? Há quanto tempo? Está em tratamento?
destas doenças?
Diabetes
Hipertensão
Asma
Problemas cardíacos
Dores de cabeça
Dificuldades visuais
Dificuldades auditivas
Probl. ortopédicos
Convulsões
Doença mental
Trat. psicológico
3.1 Algum membro de sua família necessitou / necessita cuidados hospitalares? Quem e Por que?
4.1 Sua Saúde Já teve alguma destas doenças? Está em tratamento? Desde quando? Obteve melhora?
Diabetes
Hipertensão
Asma
Problemas cardíacos
Dores de cabeça
Dificuldades visuais
Dificuldades auditivas
Problema ortopédico
Convulsões
Doença Mental
Tratamento
psicológico
Fraturas
Queimaduras
Intoxicação
Queda
hospitalização
( ) Tranquilo
( ) Inquieto
( ) Agitado
( ) Com pesadelos
( ) Menos de 2 horas
( ) de 2 a 4 horas
( ) de 4 a 6 horas
( ) de 6 a 8 horas
( ) mais de 8 horas
( ) Cansado
( ) Descansado
( ) mau humorado
5. Informações gerais
Você fuma?
Não ( )
Não ( )
Sim ( ) Qual?____
( ) Semanal
( ) Ocasional