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QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE PSICOSSOCIAL

1. Dados Pessoais:

Nome:

CPF: RG:

Data de nascimento: / / Idade: Sexo:

Escolaridade: Profissão/Ocupação Atual:

Estado Civil:

Naturalidade: Religião:

Endereço:

Cidade:

Possui Dependentes: ( )Não ( )Sim Quantos?

2. Em relação a hábitos alimentares

Marque a categoria que tenha mais itens ou mais semelhança com seus hábitos:

( ) 1 (Não como nenhum tipo de vegetal, nem frutas. Pulo refeições. Como muitos doces e guloseimas sem horário
determinado. Gosto de frituras. Gosto de biscoitos recheadas. Gosto de salgadinhos refrigerantes. Gosto de bebidas alcoólicas.
Tomo muito café preto. Dou preferência a comidas rápidas e alimentos industrializados.)

( ) 2 (Faço pelo menos três refeições por dia. Como ao menos uma porção de fruta e vegetais por dia. As vezes como
guloseimas. As vezes tomo refrigerantes. Tomo bebidas alcoólicas somente nos finais de semana. Como carne vermelha. As
vezes como alguma fritura. As vezes tomo café preto. Com alguma frequência semanal como alimentos industrializados)

( ) 3 ( Faço três refeições ao dia. Como pequenas porções entre as refeições. Como frutas, verduras, legumes. Dou preferência
a carne branca. Como carne vermelha com moderação. Tomo Leite. Como pão. Como pequenas guloseimas. Eventualmente
como bolachinhas. Como iogurte. Raramente como alimentos industrializados.)

( ) 4 (Faço três refeições ao dia, sempre nos mesmos horários. Entre as refeições sempre como alguma coisa que considero
saudável. Como frutas e vegetais, dou preferência às comidas que contenham alto valor nutritivo. Dou preferência aos alimentos
orgânicos. Como carne vermelha raramente. Dou preferência às carnes brancas. Dou preferência aos alimentos naturais, evito
os industrializados.)

( ) 5 Sou Vegetariano. Sou Ovo lacto vegetariano como ovos e leite além de frutas e verduras. Sou Lacto Vegetariano não como
ovo. Sou Vegetariano e não como nenhum alimento de origem animal (Vegan). Sou Frugívoro, não como raízes ou tubérculos.
Sou Crudívoro, não como nada cozido, frito nem aquecido.

( ) 6 Sou intolerante ao glúten. Sou intolerante ao glúten e à lactose. Sou intolerante ao glúten, à lactose e a clara de ovos.
Tenho baixa tolerância ao glúten. Tenho baixa tolerância ao leite. Tenho baixa tolerância a clara de ovo. Tenho média ou baixa
intolerância a algum dos itens citados acima. Tenho alergia ou alguma intolerância à______________________.

( ) 7 Minha dieta é de acordo com minha crença e religião.

Faz quantas refeições por dia?  1  2 3 4 5  Mais de 5

Faz dieta ou suplementação alimentar?  Sim  Não

3. Em relação a família
QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE PSICOSSOCIAL

Pai, Mãe e Irmãos Alguém de sua família possui algumas Quem? Há quanto tempo? Está em tratamento?
destas doenças?

Diabetes

Hipertensão

Asma

Problemas cardíacos

Dores de cabeça

Dificuldades visuais

Dificuldades auditivas

Probl. ortopédicos

Convulsões

Doença mental

Trat. psicológico

3.1 Algum membro de sua família necessitou / necessita cuidados hospitalares? Quem e Por que?

4. Em relação a você mesmo:

4.1 Sua Saúde Já teve alguma destas doenças? Está em tratamento? Desde quando? Obteve melhora?

Diabetes

Hipertensão

Asma

Problemas cardíacos

Dores de cabeça

Dificuldades visuais

Dificuldades auditivas

Problema ortopédico

Convulsões

Doença Mental

Tratamento
psicológico

4.2 No trabalho sim não quando resultado


QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE PSICOSSOCIAL

Fraturas

Queimaduras

Intoxicação

Queda

hospitalização

4.3 Atividade Física?  Sim  Não

Qual(is) e a quanto tempo?

Quantas vezes por semana?

Se não pratica, já praticou?  Sim  Não

Qual(is) e por quanto tempo?

E a quanto tempo deixou de praticar?

4.4 Sobre o sono Como você avalia seu sono:

( ) Tranquilo

( ) Acorda várias vezes

( ) Inquieto

( ) Agitado

( ) Com pesadelos

Quantas horas dorme por dia?

( ) Menos de 2 horas

( ) de 2 a 4 horas

( ) de 4 a 6 horas

( ) de 6 a 8 horas

( ) mais de 8 horas

Como você acorda?

( ) Cansado

( ) Com muito sono


QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE PSICOSSOCIAL

( ) Descansado

( ) mau humorado

( ) com dores no corpo

5. Informações gerais

Você fuma?

Não ( )

Sim ( ) Quantos cigarros por dia?

Convive com fumantes?

Bebida alcóolica. Consome?

Não ( )

Sim ( ) Qual?____

Com que frequência? ( ) Diária

( ) Semanal

( ) Ocasional

O que você faz nas horas de lazer?

Você possui algum hobby?

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