Ficha de Matrícula

Enfermagem

DADOS PESSOAIS: Matrícula:

Nome:
Profissão: Órgão de Classe: Número:
Validade:
Endereço Residencial:
Número: Complemento: Bairro:
CEP: e-mail:
Telefone Residencial: Celular: Outros:
Data de Nascimento: Sexo: Estado Civil:
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
Nacionalidade: Naturalidade: Número de Dependentes:
DOCUMENTAÇÃO:
Identidade Órgão Emissor CPF:
INSS: CCM:
FORMAÇÃO ACADEMICA:
Formação:
Instituição: Data de conclusão:
Especialidade:
Instituição: Data de conclusão:
Idiomas:
Informática:
Cursos: ACLS ATLS PALS ALSO
DEPENDENTES PARA ABATIMENTO NO IR:
Nome:
Gr. Parentesco: Data de Nasc:
Nome:
Gr. Parentesco: Data de Nasc:
Nome:
Gr. Parentesco: Data de Nasc:
Nome:
Gr. Parentesco: Data de Nasc:

DADOS BANCARIOS:
BANCO ITAÚ ( ) Autorização para DOC ( ) Banco:
Ag: CC:

Assinatura: ___________________________________________________________________
Cota Capital ( ) À Vista- R$ 100,00 ( ) 2 x R$ 50,00

Assinatura: ___________________________________________________________________
 Ficha de Matrícula
Enfermagem

INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS:
Dia par ( ) das as Dia ímpar ( ) das as
Disponibilidade
Noturno par ( ) das as Noturno ímpar ( ) das as
Somente procedimentos Sim ( ) Não ( )
Veículo próprio Sim ( ) Não ( ) Qual Tipo? Carro ( ) Moto ( )
Região que atende ou aceita trabalhar:

Tem mais experiência com: ( ) adulto ( ) pediatria

Procedimento: Tenho experiência Não tenho experiência

Ventilação Mecânica
BIPAP/CPAP
Traqueostomia
Concentrador de O2/ Cilindro de O2
Aspiração
Gastrostomia/Botton
SNE/SNG
Bomba de Infusão
Punção Venosa
SVD/Sondagem de Alívio
Curativos

COMPROMISSOS ASSUMIDOS PELO COOPERADO

1. Conhecer, cumprir e fazer cumprir o Estatuto Social e o Regimento Interno da Cooperativa;
2. Manter toda documentação regularizada junto à Actual Saúde;
3. Atualizar os dados cadastrais sempre que necessário;
4. Enviar mensalmente à Actual Saúde o demonstrativo de produção, devidamente preenchido e no prazo determinado
previamente;
5. Enviar anualmente à Actual Saúde cópia do pagamento de anuidade do Órgão de Classe (exemplo: COREN);
6. Enviar à Actual Saúde, caso trabalhe como empregado em outra empresa e tenha desconto do INSS pelo teto máximo de
contribuição, carta da empresa informando desconto e responsabilizar-se por informar a Cooperativa em caso de desligamento.
DECLARAÇÃO:

Eu,__________________________________________________________________________________
Solicito minha associação à Actual Saúde, declarando que subscrevi minha quota-parte e que busquei espontaneamente
esta cooperativa. Recebi cópia do Estatuto Social, fui orientado(a) quanto à importância da minha participação nas
Assembléias Gerais e conheço todos os meus Direitos e Deveres como sócio-cooperado.
Sem mais,

_______________________________________________ de ________________________de20_____

Assinatura:___________________________________________________________________________

Data de Associação: ________/________/________

APROVAÇÃO:
APROVADO: ( ) SIM ( ) NÃO

ASS:_______________________________
Presidente