TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Psicóloga: Fernanda Pasquoto de Souza

Doutora em Psicologia Clínica - PUCRS
“As pessoas se perturbam mais com o
que pensam sobre as coisas do que com
as coisas em si” (Epitectus, 70 a.C.)
 Nos últimos 12 anos eu colocava os restos da
salada, das batatas e das frutas dentro de um
saco de lixo e colocava o saco dentro do
freezer. Pensava que eu estava certa e os
outros errados. Poderiam vir abelhas,
baratinhas ou outros insetos e carregar esses
restos de comida pela casa. E isso seria muito
perigoso, porque poderia contaminar e sujar o
que acabara de limpar. Barata é 110% de
aflição. Eu vi uma baratinha na pia e não pude
fazer o almoço. Obriguei toda a família a
almoçar fora de casa. Chamei uma empresa de
limpeza e gastei um dinheiro que eu não tinha
para ter certeza de que toda a casa estaria
limpa.
 Quando começo a lavar a louça, depois
do almoço, a intenção é essa, apenas
lavar a louça, mas em seguida eu
começo a limpar o chão... limpar não,
lavar. E eu penso: mas, então, o que
custa lavar os armários por fora? E
continuo fazendo a limpeza. E então, já
que lavei os armários, por que não lavar
os vidros que separam a cozinha da
lavanderia? E lá vou eu, limpando e
limpando! No final tenho que botar a
água do balde no tanque, o que implica
em lavar todo o tanque também.
 Depois disso, acabo encostada no tanque,
olhando para os meus sapatos: agora são os
meus sapatos que estão sujos. Tiro os sapatos
e lavo também. Quando me dou conta, estou
mais cansada do que precisava, o relógio
mostra que se passaram três horas e minha
intenção inicial era apenas lavar a louça do
almoço. Fico imaginando: como é que as
pessoas arrumam tempo para o lazer? Não
consigo deixar a louça na pia. Se conseguisse,
teria mais tempo livre. Não posso levar adiante
essa loucura de ficar fazendo limpezas. Mas
isso já entrou em mim e não sai, acho que só
com exorcismo.
 Conceito - TOC

Obsessões e/ou compulsões que consomem

mais de 1h/dia, causam sofrimento ou interferem
na rotina, no trabalho ou nos relacionamentos
interpessoais.

(APA,2002)
 Obsessões
l Pensamentos, medos ou imagens intrusivos e
repetitivos

l Incluem o pensamento recorrente de dúvida:

se a luz foi acesa; se a porta foi trancada

l Surgem preocupações sobre germes e doenças

 Obsessões

l Estes pensamentos ou imagens persistem

mesmo que a pessoa tente ignorá-los ou
suprimi-los

l Freqüentemente o conteúdo de pensamentos

obsessivos e imagens envolve “agressão” a si
mesmo ou a outros, especialmente familiares
 Compulsões
l Atos repetitivos, comportamentos ou rituais
que a pessoa sente que “tem que” realizar
principalmente para evitar que algo de ruim
aconteça

l Verificar repetitivamente se a porta está

fechada, se aparelhos elétricos estão
desligados, lavagem repetitiva de mãos ou
necessidade de colocar as coisas em uma
determinada ordem
Obsessões de Contaminação e
Compulsões de Limpeza
Tenho obsessões com sujeira ou
micróbios. Por exemplo, medo de pegar
germes sentando em determinadas
cadeiras, cumprimentando alguém,
tocando em maçanetas
 Um pouco da história

l Howard Hughes (1950), o famoso

milionário texano, da indústria
aeroespacial e casado com diversas
estrelas de Hollywood, acabou prisioneiro
de seus rituais obsessivos envolvendo
limpeza e contaminação.
Obsessões e Compulsões de
Colecionismo

l Tenho dificuldade dedecidir quando

guardar ou não algo. Por exemplo, pego
objetos sem nenhuma razão especial e
guardo-os porque não consigo decidir se
devo ou não jogá-los fora.
Irmãs guardavam dez toneladas de
lixo dentro de casa, em SP

“ A Prefeitura de Santa Bárbara d'Oeste (138 km

de SP) terminou ontem de recolher cerca de
dez toneladas de lixo da casa de duas irmãs na
periferia da cidade. Foram retirados papéis,
roupas e utensílios domésticos, entre outros
objetos.
O pedido para a limpeza foi do irmão da dupla.
Elas, que têm 46 e 49 anos começaram a
acumular material havia mais de seis anos e
"perderam o controle".

Folha de São Paulo, 19/05/07

Obsessões e Compulsões de
Simetria, Ordem, Contagem e
Arranjo
l Verificose não cometi erros. Por
exemplo, verificação repetida enquanto
lê, escreve ou faz simples cálculos para
certificar-se que não cometeu um erro.
Isto pode envolver listas de coisas para
fazer, assim como checá-las
obsessivamente.
Um pouco de história
l CharlesDarwin (1835) , o criador da
Teoria da Evolução, era notoriamente
portador de sintomas obsessivos,
envolvendo ordem e colecionismo.
 Um pouco de história

l Harrison Ford (1980) admitiu ter

sintomas obsessivos envolvendo preocupação
com a organização de seus pertences que
tinham que ser dobrados e arrumados em
perfeita simetria.

....."Eu procuro evitar meu comportamento obsessivo, sem

sucesso. Meu verdadeiro interesse está no detalhe, a
maneira como as minhas meias estão arrumadas, como
minhas camisas estão penduradas, a organização das
ferramentas na minha oficina."......
Obsessões Sobre Agressão,
Violência, Desastres Naturais e
Compulsões Relacionadas
l Tenho obsessões de que eu posso me
ferir ou ferir alguém. Por exemplo, medo
de ferir a si mesmo com uma faca ou
garfo, medo de segurar ou estar perto de
objetos pontiagudos, medo de se jogar na
frente de um carro ou medo de andar
perto de janelas de vidro.
Obsessões Sexuais e Religiosas e
Compulsões Relacionadas

l Tenho obsessões com sacrilégios ou

blasfêmias. Por exemplo, medo de ter
pensamentos blasfemos, dizer
sacrilégios, ser punido por estas coisas.
"Quero que tudo mais vá para o inferno”
Roberto Carlos

Quando entrou na sala para a coletiva, sua gravadora (Sony) tocou a

música-tabu, interpretada por ele em 1965. Na hora do refrão, entrava a
voz de Cid Moreira recitando um salmo bíblico. Questionado se não
voltaria a cantar o rock que baniu por causa da palavra diabólica,
respondeu:

"Durante muito tempo, as superstições foram

vistas por mim mesmo como superstições.
Mas, graças à ciência, cheguei à conclusão de
que o que eu tenho é TOC. Tenho só
superstições comuns. Com o tratamento, quem
sabe eu não volte a cantar ”.

Folha de S.Paulo, 11/12/2004

 Obsessões e Compulsões Diversas

l Tenho compulsões ou rituais para evitar a

perda de alguém muito querido. Por
exemplo, telefonar diversas vezes; ter que
rezar ou realizar rituais específicos para
evitar que coisas más aconteçam a
alguém.
Transtorno Obsessivo Compulsivo e
Transtornos Relacionados – DSM 5

l Transtorno Obsessivo Compulsivo

l Transtorno de Acumulação
l Transtorno de Escoriação
l Transtorno de Arrancar Cabelos:
Tricotilomania
l Transtorno Dismórfico Corporal
l Transtorno Obsessivo-Compulsivo e
transtornos relacionados induzidos por
substância ou medicação
 Etiologia

l O TOC é produto da interação de

vários componentes:

1. genética
2. influências ambientais
3. estruturas cerebrais
 Etiologia: genética

Os indivíduos já nascem com maior

ou menor propensão a desenvolver
o problema
Etiologia: influências ambientais

l infecções por
bactérias
(estreptococos) e vírus bem
como traumatismo craniano
podem desencadear os
sintomas

l aprendizado e o estresse podem

influenciar no desenvolvimento
Aprendizagem no TOC
No TOC o indivíduo descobre que certas
manobras eliminam ou reduzem o
desconforto:
- realizar rituais (lavar, verificar, repetir)
- evitar, afastar ou anular pensamentos “ruins”
- evitar ou afastar-se de lugares, objetos
contaminados, etc.
- buscar reasseguramentos
Tais manobras perpetuam o TOC
Influências ambientais - aprendizagem
Aos 6 anos: estava brincando de passar roupa e
ao ver outras crianças brincando na rua deixou
o ferro ligado. Queimou a roupa, a tábua e o
chão. Um tio sentiu o cheiro e desligou o ferro.

Internato: todas as semanas havia revista no

quarto e no guarda-roupa. Ocorriam castigos.

Pai militar: exigente com limpeza e organização.

“Quem fica parado pensa besteira”. Surrava se
as regras da casa não fossem seguidas.
 Antigamente, antes de sair de casa,
mesmo que fosse para ir ao
apartamento da vizinha, tinha de tirar
tudo da tomada. Antes fazer isso
bastava para terminar com a bateção de
que, de alguma forma, poderia começar
um incêndio no apartamento e eu seria
responsabilizada. Atualmente não só
tiro tudo das tomadas, mas ainda
preciso voltar e afastar os aparelhos da
parede.
Etiologia: cérebro

l Associação entreos sintomas de TOC

a algumas estruturas cerebrais
específicas

lA falta da serotonina, um mensageiro

químico das células nervosas, nessas
regiões cerebrais, estaria associada à
origem do problema
 Importância do TOC

l doença mental grave

l entre as 10 maiores causas de incapacitação

l prevalência: 2.5% da população

l curso crônico: 64 a 85% com deterioração

(NAMHC; ECA,1988; OMS,1990; DuPont, 1995 Lensi,1996; Skoog,1999)

 Prevalência e Incidência

Prevalência no mundo: 1,6% – 3,1%

Brasília, S. Paulo e P. Alegre
toda vida - 0,7 a 2,1%
Gênero: infância + meninos; adulto + mulheres

Início na infância: meninos- 9,6 anos

meninas- 11,0 anos
Pico: entre 20 e 25 anos; raro após os 40 anos

(Bobes et al., 2001; Kessler et al.,2005; Fontenelle et ,2006)

 TOC e Gênero

l HOMENS: mais verificações, tiques, curso crônico,

sem estressores no início; início mais cedo

l MULHERES: mais rituais de lavagem, curso

episódico, estressores no início, início mais tardio

(Noshirvani, 1991; Bogetto et al. 1999)

 Co-morbidades

● Depressão
● Fobias Social e/ ou específicas
● Tr. pânico e Tr.ansiedade generalizada
● Personalidade obsessivo-compulsiva
● Tiques e tr.de Tourette
● Transtornos alimentares
● Transtorno bipolar
 Impacto na vida do paciente
● problemas no trabalho: 36%
● Interferência nos relacionamentos familiares: 73%
● problemas conjugais: 23%
● comportamento violento: 19%
● as crianças envolvem de alguma forma os pais e
irmãos nos rituais
● brigas e agressões físicas são comuns quando
contrariados
(Cooper,1995; Hollander, 1996)
 Sou escravizada por meus
pensamentos e minhas crenças, em
conseqüência de tudo isso resultam em
mim comportamentos que não gostaria
de ter, mas não consigo livrar-me deles.
Costumo insultar as pessoas, exigir que
façam as coisas como eu quero, sinto
medo de sair a rua, de encontrar
conhecidos, medo de não entender uma
explicação e muita, muita aflição.
Desempenho social, escolar e
profissional
n A vida social comprometida em + de 80% dos
casos

n 75% perdas nas relações interpessoais e

conflitos conjugais

n 65% referiam dificuldades financeiras

(Cooper,1994)
 Visitas sempre me incomodam, pois
mudam minha rotina e me sinto perdida
nos horários que costumo realizar certas
tarefas, como também me exigem estar
em alerta permanente, principalmente
quando acompanhadas por crianças na
qual me sinto muito ansiosa, preciso
controlar se os calçados estão limpos,
poderão quebrar algo, desarrumar e até
mesmo sujar quando lhes sirvo suco,
chocolate etc...(geralmente os
coleguinhas de meu filho já deixam os
tênis antes de subir as escadas de minha
casa).
Como o TOC é mantido, de acordo com o modelo cognitivo

O modelo cognitivo

Indivíduo hipersensível
(Genética, educação, neuroquímica)

Estímulo ou situação
desencadeante
Alívio
Pensamentos ou
impulsos invasivos
(obsessão)

Neutralização Interpretação catastrófica

(rituais, evitação) (medo, aflição)

Adaptado de Salkovskis,2000
 O que espero
do meu tratamento
 Com esse tratamento eu gostaria de respirar
aliviada. Eu sinto que por mais que tente afastar
esses pensamentos isso fica me perturbando.
Onde quer que eu vá levo a aflição junto
comigo: no trabalho, na praia, onde estiver. Eu
quero mudar essas idéias. Quero acreditar que
não estou louca. Antes de saber que tinha TOC
pensava que isso tudo era real. Perguntava-me
se alguém poderia ter algo parecido. Acreditava
que era só comigo. Quando entendo que isso é
resultado do TOC me sinto mais aliviada. O que
eu quero é ter paz. Sentir-me leve. Poder
apenas viver como a maioria.
 Elementos da TCC no TOC
1. Psicoeducação

2. Exposição e Prevenção de Rituais

3. Técnicas Cognitivas

(Otto et al., 1996; Otto e Deckersbach, 1998)

 1. Psico-educação
l conceito, sintomas, epidemiologia, causas, e
métodos de tratamento

l impacto no desempenho profissional, nas

relações interpessoais, na qualidade de vida e
na família de seus portadores

l familiarizar os pacientes com a TCC e com as

técnicas específicas do tratamento : EPR e
reestruturação cognitiva
 2. EPR
l influenciadas pelas teorias da aprendizagem
social de Bandura e pelos experimentos de
dessensibilização sistemática de Wolpe no
tratamento de fobias

l consiste na diminuição gradual e espontânea

dos sintomas quando se permanece em
contato com situações ou objetos que
provocam medo de forma repetida
 3. Re-estruturação cognitiva
l crenças disfuncionais envolveriam seis
domínios
1. tendência a superestimar o risco: “Apertar as
mãos ou tocar em outras pessoas pode
transmitir doenças”.
2. excesso de responsabilidade: ”Se eu não
apagar e acender a luz seis vezes, minha mãe
pode adoecer, e a responsabilidade será
minha”.

(OCCWG, 1997; Cordioli AV. 2006)

 3. Re-estruturação cognitiva
3. poder do pensamento: “Ter
pensamentos agressivos (ou obscenos)
é um sinal de que posso torná-los
realidade”.

4. necessidade de controlá-lo: “Irei para o

inferno se eu não conseguir afastar
esses pensamentos sobre o demônio”.
(OCCWG, 1997; Cordioli AV. 2006)
 3. Re-estruturação cognitiva

5. necessidade de ter certeza: : “Se eu não

tiver certeza absoluta sobre algo, estou
fadado a cometer erros e não serei
perdoado”.

6. perfeccionismo: “Se meu trabalho tem

algum defeito, todo ele perde o valor”.
(OCCWG, 1997; Cordioli AV. 2006)
TCCG no TOC: etapas do
tratamento
l avaliação do paciente e indicação do
tratamento

l motivação do paciente, informações

psicoeducativas e estabelecimento da relação
terapêutica

l treinamento na identificação dos sintomas

l listagem e hierarquização dos sintomas pelo

grau de aflição associada
TCC no TOC: etapas do tratamento

l técnicas comportamentais

l técnicas cognitivas para a correção de

pensamentos e crenças disfuncionais

l prevenção de recaída

l alta e a terapia de manutenção

O modelo básico das sessões
l Avaliação dos sintomas e do humor

l Ligação com a sessão anterior: revisão das tarefas de casa

l Agenda da sessão (a serem discutidos na sessão)

l Discussão dos itens da agenda

l Combinação de novas tarefas

l Resumo da sessão síntese das principais pontos

examinados

l Avaliação da sessão pelo paciente

Beck, 1997
 As 12 sessões
l Sessão 1 – Identificando os Sintomas do TOC

l Sessões 2 e 3 – As Causas do TOC e o Modelo

Comportamental e a Terapia de Exposição e
Prevenção a Rituais

l Sessão 4 – Pensamentos e Crenças Distorcidas no

TOC

l Sessão 5 – Excesso de Risco e Responsabilidade

 As 12 sessões
l Sessão 6 – Exagerar a Importância dos Pensamentos

l Sessão 7 – Necessidade de Ter Certeza e

Perfeccionismo

l Sessão 8 – O TOC e a Família

l Sessões 9, 10 e 11 – Continuando o Tratamento,

Prevenção de Recaídas e Reforços

l Sessão 12 – Avaliação da Terapia

Algumas técnicas comportamentais
l hierarquia das tarefas: não realizar rituais ou
evitações (iniciar pela situação considerada de
menor ansiedade)

l exposição prolongada e sistemática (habituação)

l modelação: caixa de objetos “sujos” ou

“contaminados”

l auto- monitoramento (ansiedade de 0 a 10), uso

de registros, diários, escalas
Hierarquia de exposição – Ex: lavar roupas

Primeira sessão
Lavar toda a roupa à mão
Enxaguar oito vezes até a água ficar cristalina
Amaciante mais desinfetante

Quarta sessão
Enxaguar três vezes
Amaciante sem desinfetante

Décima-segunda sessão
“ Comprei uma máquina de lavar; preciso falar algo mais?”
Escala SUDS

Nível de ansiedade associada

0 2,5 5,0 7,5 10,0

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema
Algumas técnicas cognitivas
 Eu nunca deixei a empregada estender
minha roupa. Na minha casa cada roupa deveria
ser pendurada com um tipo de cor de
prendedor. Roupas de baixo são com
prendedor amarelo. Camisas com o azul.
Lençóis com o rosa. Tinha que colocar meia
com meia, fronha com fronha, lençol com
lençol. E tudo deveria estar virado para o
mesmo lado. As camisetas tinham que ficar na
mesma corda, e assim por diante. Tinha que
ficar tudo certinho! Eu pensava que assim
como as roupas, se ficassem viradas,
desarrumadas, assim seria a minha vida, de
pernas para cima. Fazendo assim, eu pensava,
eu estava centrada e nada de ruim poderia
acontecer comigo ou com as pessoas que
moram lá em casa.
 Modelo Cognitivo (ABC)

Situação Consequências
Pensamento
Vendo as roupas
misturadas no Automático
Quem fez isso? Emocionais
varal Medo, aflição
Tá tudo errado.

Comportamentais
Tira todas as roupas e
pendura novamente
Crenças nucleares e intermediárias
Exagerar o risco ou a responsabilidade Psicológicas
hipervigilância
Algumas técnicas cognitivas
Eu tenho medo de ter causado a morte de
alguém e, por isso, não merecer viver. Por
exemplo, o irmão da minha amiga morreu.
Quando soube pensei que fosse por minha
culpa, porque deixei a manta, que minha amiga
tricotou e me deu de presente, perto de roupas
ou coisas que considero com energia negativa
ou que representam o mal. Eu pensei: porque
deixei aquela manta ali? Eu sou a culpada.
Análise dos erros de lógica

ü pensamentos são hipóteses e não fatos

ü questionamento socrático

1. Que evidências eu tenho de que o que passa pela

minha cabeça ou meus medos têm algum
fundamento? E que evidências são contrárias?
2. Como a maioria das pessoas se comporta em
situações semelhantes?
Algumas técnicas cognitivas

Entro em casa e preciso me

descontaminar. Preciso tirar o sapato na
entrada, ir direto para o banheiro e lavar
todo o braço, como se fosse fazer uma
cirurgia, entende? Só então estou
liberada para tocar nas minhas coisas.
Algumas técnicas cognitivas
l testagem de explicações alternativas
1) Teoria A: Você está de fato contaminado e
precisa se lavar porque pode contaminar sua
família e ser responsável por doenças e, quem
sabe, pela morte de familiares.

2) Teoria B: Você é uma pessoa muito sensível a

medos de ser contaminado e reage a esses
medos de uma forma que compromete sua vida:
fazendo um excesso de lavagens seguidas.
Algumas técnicas cognitivas
l torta ou pizza da responsabilidade

Epidemia

Dorme no
quarto com
o irmão Foi ao
Não colégio sem
avisou abrigo

Não
vacinou
Algumas técnicas cognitivas
l exagero da importância dos pensamentos
• Posso ser responsabilizado moralmente por um
pensamento, imagem, lembrança que eu não
controlo nem desejo?

• O fato de eu pensar aumenta a probabilidade de

que algo (bom ou ruim) aconteça?

• Existe a possibilidade (entre 0 e 100%) de que

eu venha a fazer o que pensei?
Automonitoramento
Vantagens / desvantagens
Exemplo: lavar as mãos

Vantagens Desvantagens
Diminui a ansiedade Cada vez que cedo ao
ritual dou credibilidade
ao que pensei
Diminui a sensação de Alimento o TOC
correr o risco de me
contaminar
Convenço-me cada vez
mais com a idéia errada
65

que vou me contaminar

 Cartão lembrete
• Minha aflição não dura para sempre!
• Minha aflição não é como um foguete que sobe
sempre. Ela vai até um certo ponto e depois
diminui!
• Tudo o que sobe, desce!
• Olha o TOC!
• Isso é TOC!
• Pára com isso!
Final do tratamento
 Durante as 12 sessões, sob orientação da
terapeuta e a participação de minha irmã, reaprendi a
pensar, a esquecer, a ler, a ouvir, a falar, a aceitar a
minha imperfeição e a das outras pessoas e assim
mudar meu comportamento frente ao mundo.
É muito doloroso ouvir a verdade e aceitá-la, pois
corremos o risco de desistir do tratamento, porém
sempre fui muito disciplinada nas tarefas que me eram
confiadas, eu precisava me livrar do desespero que
sentia e nada poderia ser mais difícil do que isso.
Foi assim que num primeiro momento do
tratamento surge a grande vitória “consegui desistir
de pedir demissão de meu trabalho.” Na verdade a
terapia me ajudou a enfrentar todos os meus medos,
até tornarem-se meus aliados.
Hoje eu reconheço o mundo um lugar onde tudo é
possível, meu raciocínio melhorou diante das
situações da vida. Aceito minhas recaídas porque sei
reconhecer os sintomas do TOC e preciso continuar
eternamente vigilante.
No especial da Globo, Roberto Carlos
está igual, mas diferente

“ Roberto Carlos surge no palco e surpreende a platéia.

Veste um terno azul escuro, quase grafite, bem diferente
de seu habitual tom "calcinha". Seu rosto está menos
magro, menos triste, mais saudável. Em tratamento
contra TOC que o leva a exagerar em superstições,
como o uso do azul, faz piada com seu avanço: "Sou eu
mesmo. Só troquei de roupa [risos]. De cor... Na verdade
de tom de azul [risos]".Bem humorado, nem parece o
mesmo que na gravação do ano passado se irritou com
um cadillac cenográfico que deveria ser inflado no palco
mas falhou. "Pára, pára, pára. É um programa de TV,
temos que fazer a coisa certa.“ Desta vez, seu
perfeccionismo estava contido, e tudo saiu perfeito.
Folha de São Paulo, 10/12/05
Manutenção
“ Acabei indo ao HPS fazer RX e lá me
imobilizaram o pé. Tu consegues me
imaginar no HPS? E sozinha? Pois é, me
peguei fazendo exercícios de evidências
no meu atendimento, quando a cada
cinco minutos imaginava que ia
desmaiar ou vomitar ao ver pessoas
ensangüentadas. É o legal da história,
né? Mais uma superação. Saí de lá firme
e forte”.
Considerações Finais
1. eficaz em reduzir a intensidade dos sintomas
obsessivo-compulsivos

2. eficaz em reduzir a intensidade das crenças

supervalorizadas

3. melhora a qualidade de vida dos portadores do

transtorno obsessivo - compulsivo

4. redução dos sintomas se mantém após o término

do tratamento
Considerações Finais

• Colaboração e participação ativa do

paciente/terapeuta

• Educativa

• Enfatiza o presente

• Tem um tempo limitado

• As sessões são estruturadas

 Considerações Finais

• Ensina o paciente: identificar

avaliar PA
modificar

• Utiliza uma série de técnicas para mudar

pensamento, humor e comportamento.
 Muito Obrigada

E-mail: fegps@terra.com.br