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Anamnese Fonoaudiológica

Fluência Infantil

1) Identificação:

Nome: ______________________________________________________________ DN: ___/___/______


Sexo: _____ Idade atual: ____ anos ____ meses Naturalidade: _________________________
Escola: ________________________________________________ Série: _________________________
Filiação:
Pai: _____________________________________________________________________ Idade: ______
Mãe: ____________________________________________________________________ Idade: ______
Endereço: ____________________________________________________________________________
Cidade: ____________________________ Bairro: ___________________ Fone:____________________

2) Queixa
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3) Desenvolvimento geral:

Idade em que começou a andar: _______________ Idade em que começou a falar: _______________
Fala corretamente? ___________________________________________________________________
Fez uso de: chupeta ( ) mamadeira ( ) dedo ( ) Até quando? _________________________
Dificuldades para mastigar ou engolir? _____________________________________________________
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Respiração: nasal ( ) oral ( ) mista ( ) Dominância lateral: destro ( ) canhoto ( )
Possui alguma doença ou faz algum tipo de tratamento? Qual? __________________________________
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Observações: ________________________________________________________________________

4) Disfluências

Quando começou? _____________________________________________________________________


Descreva como é a gagueira:
Repete frases? SIM ( ) NÃO ( ) Repete sílabas? SIM ( ) NÃO ( )
Repete palavras? SIM ( ) NÃO ( ) Existem intervalos? SIM ( ) NÃO ( )
Bloqueia/trava? SIM ( ) NÃO ( ) Prolonga sons? SIM ( ) NÃO ( )
Tem dificuldade para iniciar frase ou diálogo? ________________________________________________
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Em que situação a gagueira ocorre? ________________________________________________________


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Há situações de melhora ou piora? Quais? __________________________________________________


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Tem alguém na família com o mesmo problema? Quem? _______________________________________


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Quando a gagueira atrapalha mais? ________________________________________________________


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Usa algum recurso para não gaguejar? _____________________________________________________


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Tem algum tique associado? _____________________________________________________________


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Já fez algum tratamento antes? Como foi? ___________________________________________________


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5) Como o problema afeta a criança:

Na família: ___________________________________________________________________________
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Na escola: ____________________________________________________________________________
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Em sociedade: _________________________________________________________________________
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Em casa: _____________________________________________________________________________
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Como o problema afeta os pais? __________________________________________________________
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6) Você acha que seu filho:

Fala: Muito ( ) Pouco ( ) Rápido ( ) Devagar ( )


Tem vocabulário: Bom ( ) Muito Bom ( ) Limitado ( ) Muito Ruim ( )
Escuta Bem ( ) Mal ( ) Compreende: SIM ( ) NÃO ( )

7) Aspectos pessoais:

Atividades de vida diária: _________________________________________________________________


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Do que gosta? (atividades, brincadeiras, jogos, desenhos, filmes, personagens) _____________________


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Do que não gosta? _____________________________________________________________________


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Traços de personalidade: ________________________________________________________________


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8) Há algo que não foi questionado e queira relatar?


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___________________________, ____ de _____________________ de _______

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Fonoaudiólogo(a)

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