TERMO DE COMPROMISSO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

ODONTOLÓGICOS

CONSENTIMENTO INFORMADO

Por este instrumento particular, de um lado da (nome da empresa) com sede

na __________________________________________, e de outro lado, o
Cliente: __________________________________________, tendo como
responsável o Sr (a): ____________________________________________,
(responsável pela parte pecuniária deste instrumento) residente na
________________________________, portador do RG: ________________
e CPF: _______________, Filiação:________________________
Fone: ______________________.

1 - Esclarecimentos Gerais:
O cliente tem ciência que a odontologia depende de fatores biológicos
pertinentes a cada cliente, e não sendo uma ciência exata, não lhe é
assegurada nenhuma garantia de sucesso no tratamento proposto, mas
depende em muito de um cliente cooperativo. Parte dessa cooperação deve ser
resultado do conhecimento do tratamento, suas regras, riscos, benefícios,
iatrogenias e desvantagens.

2 - Tratamento e outras alternativas:

O tratamento ortodôntico e executado de acordo com planejamento
baseado em informações clínicas como o exame da cavidade bucal, analise
facial e outras advindas de documentação radiográfica do crânio, dos arcos
dentários e fotografias. A decisão do que se fazer será tomada com base
cientifica. Contudo influenciada pela experiência do profissional e pela sua
filosofia de trabalho. Você deve considerar, portanto, que a opção de
tratamento sugerida pelo seu cirurgião dentista não é a única e que
provavelmente haveria outra forma de trabalho.

3 - Em relação ao que fazer. As alternativas mais comuns são:

a) Tratamento com extração dentária. É importante salientar que os terceiros
molares não são considerados para efeito de tratamento ortodôntico e podem
ser extraídos ou não, dependendo da avaliação primária do plano de
tratamento;
b) Tratamento sem extração dentária;
c) Na falta de elementos dentários, tentar aumentar espaços ou mesmo
conservá-los para próteses (prótese fixa, prótese parcial removível) ou
implantes (parafuso metálico de titânio que substitui a raiz do dente, com uma
prótese sobre o parafuso);
d) Fechar os espaços colocando dentes em posições atípicas, por exemplo, na
ausência de um incisivo lateral transformar um canino (também chamado de
presa) em um incisivo lateral;
e) Nas diferenças esqueletais [assimetria facial , maxila maior que a mandíbula
ou vice-versa], tratar compensando com movimentos dentários ou musculares,
por meio de aparelhos ortodônticos funcionais, ou utilizar os recursos de
cirurgia ortognática (cirurgia dos ossos faciais que é realizada em ambiente
hospitalar ou algumas vezes ambulatorial visando a correção do tamanho e da
projeção dos ossos, nos casos, em que o tratamento ortodôntico não pode
resolver sozinho);

4 - No tocante ao como fazer, as variáveis seriam:

a) Aparelhos ortodônticos fixos (Aparelhos com peças metálicas aderidas aos
dentes e que movimentam apenas estes);
b) Aparelhos ortodônticos removíveis; (Aparelho que o cliente retira e que
movimenta apenas dente);
c) Aparelhos ortopédicos (Aparelho que tem sua atuação na parte óssea);
d)Aparelhos ortopédicos associados a ortodônticos;
As informações sobre o diagnóstico, plano de tratamento e aparelhos, serão
apresentados ao cliente e / ou responsável. Analise isto como uma alternativa
e considere de forma prioritária as informações sobre os compromissos do
tratamento, ou seja, o que será corrigido e quais as informações advindas
disto.

5 - Benefícios:
O objetivo do tratamento e colocar os dentes, dentro do possível, em suas
posições, considerando todas variantes de forma, tamanho, posição e
características incomuns ou anormais, melhorando a distribuição de forças
durante a mastigação. Isso protege as raízes dos dentes, o osso de suporte, o
tecido gengival e articulação têmporo-mandibular (Articulação existente a
frente do ouvido, nesta articulação o osso mandibular esta em contato com o
crânio com um disco interposto entre ambos). O correto alinhamento dos
dentes ajuda a manutenção de uma boa higiene bucal e conseqüentemente a
diminuição do risco de carie e de doença periodontal (doença que atinge a
gengiva e o osso que suporta o dente, as forças da mastigação tem que ser
bem distribuídas pelos dentes, quando eles estão mal posicionados o osso vai
sendo reabsorvido e os dentes ficam sem suporte, com mobilidade). Alem
disso, o sorriso vai ficar mais agradável, com os dentes alinhados
esteticamente. Porém, um prognostico e possível e vai ser fornecido sem o
compromisso de ser exato, pois a odontologia não e uma ciência exata, como
característica de toda atividade na área de saúde. Ocorrências importantes e
não esperadas durante o tratamento serão prontamente comunicadas ao
cliente ou seu responsável legal, assim como qualquer anormalidade deve ser
informada primeiramente ao profissional que esta fazendo o tratamento
ortodôntico.

6 - Problemas:
As atividades na área de saúde envolvendo a ortodontia têm riscos e
limitações. Embora sejam exceções na pratica clínica, é importante que você
conheça os problemas potenciais.
a) Tempo de Tratamento:
Não há uma previsão exata, mas uma estimativa bem próxima da realidade lhe
será fornecida. Crescimento dos ossos do crânio e face inadequados,
diversidade nas respostas do organismo, faltas freqüentes, quebra de aparelho
e uso irregular e inadequado, falta de higienização e de zelo com o mesmo,
podem causar alterações no tratamento, prolongando o tempo, acarretando
gastos financeiros adicionais e impedindo a obtenção de um bom resultado
final.
b) Alterarão no Tratamento:
O diagnóstico e o plano de tratamento estão sujeitos a mudanças, uma vez
que a resposta do organismo e padrão de crescimento são observados. Essas
mudanças podem envolver extrações de dentes permanentes, cirurgia
ortognática (cirurgia dos ossos faciais), etc. Esses procedimentos deverão ser
realizados pela empresa / cirurgião-dentista de sua escolha sob solicitação por
escrito. Os riscos que envolvem tais procedimentos deverão ser discutidos pelo
cirurgião-dentista e cliente ou responsável legal antes de se decidir por esse
tipo de tratamento.
c) Descalcificacao:
Principalmente com o uso de aparelhos fixos, a escovação deficiente e uma
alimentação inadequada (muito rica em açúcar pode marcar o dente
definitivamente com manchas brancas. Esse problema pode ser agravado com
inflamação da gengiva e, em casos extremos, chegar a perda do tecido ósseo
(osso que sustenta o dente)). Obediência aos princípios de higiene e a
manutenção das visitas semestrais ao cirurgião dentista clínico serão
procedimentos indispensáveis para controle desses problemas.
d) Reabsorção:
É muito comum o arredondamento do ápice radicular (arredondamento da
ponta da raiz) como conseqüência da movimentação do dente no osso. Mais
rara e a perda acentuada da raiz. Alguns clientes tem tendência a esse tipo de
ocorrências, quando observada, o tratamento poderá ser alterado ou suspense.
e) Recidivas:
Nome dado a tendência do dente movimentado voltar a sua posição anterior ao
tratamento ortodôntico. Isso pode ser parcialmente controlado pelos aparelhos
de contenção (aparelho utilizado no final do tratamento para estabilizar e
manter os dentes na nova posição) com exceção da região dos caninos e
incisivos inferiores. Com o tempo, podem ocorrer alterações por fatores
diversos fora do controle do cirurgião dentista, tais como: alterações
introduzidas por crescimento ou resulta da maturação e envelhecimento da
face; alterações funcionais (como respiração bucal; hábitos bucais; chupar
bico, dedo, roer unhas, etc.); e hipoteticamente, até a irrupção (nascimento)
dos terceiros molares, além do mau uso do aparelho de contenção ou
alimentação inadequada que ocasionam quebra desses aparelhos. Nesses
casos, o custo de nova aparatologia de correção utilizada no tratamento ficará
por conta do cliente.
F) Alterações na ATM(ArticulaçãoTemporo-Mandibular):
Problema na ATM, causando ruídos. Dores localizadas ou espalhadas na cabeça
ou no ouvido e face podem aparecer. Esses problemas podem ocorrer com ou
sem tratamento ortodôntico.
Mantenha seu cirurgião dentista informado se estas alterações acontecerem.
q)Alteração no Tecido Periodontal (Tecido que envolve e sustenta o dente):
A saúde dos tecidos que suportam e protegem os dentes (ossos alveolares e
gengivas) pode ser afetada pela movimentação ortodôntica, principalmente
quando houver uma condição patológica previa ao tratamento. Em casos raros
onde nenhuma condição patológica seja previamente detectada (infecções,
problemas de perda de suporte ósseo, etc...), poderá também ocorrer alguma
alteração nesses tecidos. Gengivites e periodontites (inflamação e infecção na
gengiva) podem ocorrer independentes do tratamento ortodôntico se o biofilme
dentário (substância que se assemelha a uma massa gelatinosa, que se adere
ao dente, contendo restos alimentares, microorganismos) acumulado ao redor
dos dentes não for removido diariamente com boa escovação, que será
orientada no ínicio do tratamento e quantas vezes forem necessárias no seu
transcorrer.
h) lrritação:
Alguns aparelhos, como os braquetes (peça metálica ou de material estético
que são colocados nos dentes com resina e por onde passa os fios
ortodônticos) ou a parte interna do AEB(Arco Extra Bucal que fica apoiado no
pescoço ou no crânio e que tem ação ortopédica e/ou ortodôntica), podem
causar irritação (vermelhidão ou inchaço) e, raramente, lesará (causara
feridas) à mucosa ou as bochechas. Isso costuma acontecer depois da
adaptação inicial que dura em torno de dois ou três dias, mas tem regressão
simples e não chega a ser problema. Contudo se persistir, este será
solucionado pelo cirurgião-dentista. lnfecções bacterianas ou viróticas
(exemplo: infecção urinária ), conhecidas ou não, ocorrem com ou sem uso de
aparelhos ortodônticos ou ortopédicos, devendo ser comunicadas
imediatamente ao cirurgião-dentista.
i) Acidentes com Aparelhos:
E necessário atenção ao manipular os aparelhos extra bucais. No momento de
sua colocação ou retirada, tenha cuidado. Apesar de seu desenho, que busca
minimizar a ocorrência de acidente, o aparelho pode machucar sua mucosa
(geno os olhos. giva), bochechas, faces ou sobretudo
Evite usar o aparelho quando estiver participando de atividades esportivas ou
outras que possam criar contato físico com pessoas. Pequenos aparelhos de
acrílico como jigues ou desprogramadores (aparelhos que impedem, a oclusão
dos dentes relaxando a musculatura da mastigação) deverão estar firmes para
não serem engolidos o que só ocorrera se o cliente não comunicar a sua
mobilidade excessiva.
i) Problemas Gerais de Saúde:
Algumas doenças como diabetes, disfunções renais ou hormonais, podem ter
influência sobre os efeitos do aparelho nas reações provocadas nos dentes e
nos tecidos periodontais. O mesmo ocorre com medicamentos, inclusive pílulas
anticoncepcionais (medicamentos utilizados para evitar gravidez e regular o
ciclo menstrual). Mantenha seu cirurgião dentista informado sobre seu estado
de saúde, para que seu tratamento seja suspense ou até mesmo replanejado.
Porém, em caso de doenças infecto contagiosa (AIDS, hepatite, sífilis, etc...)
informe para que providências possam ser tomadas para seu adequado
atendimento, para a sua proteção, temos estrito controle de assepsia e anti-
sepsia (esterilização e higiene) prevenindo assim infecção cruzada (infecção de
um cliente a outro).
j) Avaliação clínica:
O cliente devera visitar a cada 4 meses o seu cirurgião dentista clínico geral
para um exame completo, (com radiografias, se necessárias) do estado de
saúde bucal, eventualmente para limpeza e polimento dos dentes e de
pesquisa de cáries e outros tratamentos, se necessários. Estas consultas
deverão ser efetuadas durante todo o transcorrer do nosso tratamento e
agendadas com o cirurgião dentista clínico, a partir da colocação dos
aparelhos. Para isso, contatar-se com o cirurgião-dentista clínico e
encaminhar-lhe a solicitação específica que o responsável ou o cliente recebeu
quando de nossa consulta.

7 - Atendimento
Antecipadamente o cliente ou representante legal autoriza a empresa sob
supervisão do cirurgião dentista a realizar seu tratamento ortodôntico pelos
membros da equipe como, técnicos em higiene dentária e auxiliar do cirurgião
dentista (que só executarão trabalhos para os quais estão capacitados e dentro
daquilo que Ihes é permitido legalmente), tendo em vista que este foi
elaborado na avaliação do questionário de anamnese geral e odontológico, dos
exames clínicos e radiográficos e se necessário, complementado com exames
laboratoriais, laudos médicos, fotografias e modelos das arcadas dentárias. O
cliente será sempre atendido uma vez ao mês, podendo não ser atendido de
acordo com o plano de tratamento. O atendimento será sempre marcado com
antecedência ou, a qualquer momento, quando houver problemas com o
aparelho ou dúvidas, o cliente também pode alterar o horário de sua consulta,
mas não o faca sem que haja um motive consistente e comunique com 24
horas de antecedência. O cliente que não comparecer a consulta ficara
responsável por telefonar para a empresa solicitando novo horário, recebera
atendimento com a maior brevidade possível. Quando o cirurgião dentista
necessitar, por motivo de caráter pessoal, fazer mudança em sua agenda, o
cliente será comunicado e remarcado para um novo atendimento, o mais
brevemente possível. A presença dos pais ou responsável legal na sala
operatória é necessária apenas no dia da consulta inicial. Durante o período de
tratamento, pede-se ao acompanhante que aguarde na recepção enquanto o
cliente é atendido. Quando necessário, os pais ou responsáveis serão
solicitados para os devidos esclarecimentos quanto ao curso do tratamento.
Qualquer duvida poderá ser resolvida pelo profissional ou pelos assistentes e /
ou auxiliares treinados, desde que marcado com antecedência de dois dias
úteis. Clientes transferidos ou enviados de outro profissional, cirurgião dentista
ou não, deverão trazer os informes pertinentes sobre intervenções anteriores
em qualquer especialidade. As informações deverão ser apresentadas por
escritentação do Prontuário Odontológico do cliente.o, datadas e assinadas
pelo profissional. Essas serão anexadas a documento.
O cliente se responsabiliza por apresentar esta documentação. Com o objetivo
de ser avaliado o comportamento e movimentação ortodôntica dos dentes e
suas raízes, a empresa se reserva o direito de determinar a realização de
radiografias periapicais (tipo 3x4) semestralmente, e radiografias panorâmicas
(abrangendo todos os dentes). O cliente ou representante legal devera
comunicar a empresa por escrito, toda e qualquer alteração que ocorra em seu
endereço, inclusive telefone.

8 - Interrupção do Tratamento:
O cliente ou o responsável legal pode a qualquer momento desistir do
tratamento (receberá neste momento orientação das desvantagens e riscos
desta interrupção).Devendo avisar com 30 dias de antecedência. Neste caso o
aparelho ortodôntico será imediatamente retirado, por ser de propriedade do
(nome da empresa) e conforme orientações elencadas no item 09 do
presente.Porém, o cliente ficará ainda obrigado ao pagamento das parcelas,
até o efetivo dia da rescisão. Para ser recindido não poderá haver débito de
parcelas do tratamento junto à (nome da empresa). O cliente que não
apresentar assiduidade as consultas, não mantiver higiene bucal correta (como
orientada), provocar quebras constantes em seu aparelho, terá seu tratamento
replanejado junto ao responsável para uma continuidade ou não do mesmo. O
cliente que se ausentar por 03 meses e não comunicar por escrito o motivo
terá o seu contrato cancelado, e se responsabilizara por qualquer problema
que venha a ocorrer em decorrência do uso do aparelho sem a orientação e o
acompanhamento de seus problemas. Automaticamente isentando, pois, a
(nome da empresa) de qualquer responsabilidade por problemas que venham
a ocorrer.

9 - Devolução da Aparatologia Ortodôntica:

Apos a rescisão do tratamento, o cliente não devera em hipótese alguma
continuar fazendo uso de qualquer aparatologia ortodôntica ou ortopédica,
instalado pela empresa, visto que estará sem o acompanhamento do cirurgião
dentista que planejou e instalou, isto pode trazer danos irreparáveis ao cliente.
Diante de tal fato, com o termino ou desistência do tratamento, o aparelho
ortodôntico deverá ser devolvido a empresa, dando assim somente o direito de
uso ao cliente enquanto estiver em tratamento e sob supervisão do dentista.

I0 - Contenção
A contenção normalmente e utilizada após a finalização de cada etapa do
tratamento ortodôntico e tem como finalidade manter os dentes em suas
novas posições até que se complete a formação de novo tecido ósseo em torno
dos mesmos, e até que lábios e língua tenham se adaptado à estas posições.
Existem vários tipos de aparelhos de contenção. Sem o uso apropriado da
contenção, os dentes tenderão a se mover para suas posições originais. O
tempo necessário para a contenção varia de pessoa para pessoa. Alguns
clientes necessitam de dois anos, e outros de tempo maior. Para que seja
definido o tempo e o tipo de contenção a ser usada, e de extrema importância
que se faca uma documentação ortodôntica (modelos em gesso, radiografias
panorâmicas, periapicais, telerradiografias com analise cefalométrica,fotos) no
final do tratamento. Após a colocação do aparelho de contenção, o cliente se
obriga a retornar à empresa odontológica no mínimo 8 (oito) vezes, sendo a
primeira consulta em 30 (trinta) dias; a segunda em 6 (seis) meses; a terceira
em 1 (um) ano; e as demais anualmente, durante 5 (cinco) anos ininterruptos,
para analise e avaliação do tratamento realizado. Tais avaliações terão seu
valor pecuniário referente a consultas vigentes da data correspondente.
Após o segundo retorno, se o cirurgião dentista julgar necessário, o cliente se
obriga a realizar nova e atual Documentação Ortodôntica as suas custas.

11 - Informações específicas sobre o tratamento ortodôntico a ser

adotado:

Diagnóstico:_____________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Prognóstico:
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Descrição geral dos aparelhos a serem

utilizados:_______________________________________________________

_______________________________________________________________

Previsão estimada de tempo de tratamento: (As hipóteses de possível retardo

do tratamento, estão alinhavadas no item 06A do presente termo.
_______________________________________________________________

Observações:____________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

12 - Planejamento do Tratamento

Os honorários do tratamento ortodôntico__________________________serão

de R$ _________, pela montagem dos aparelhos e parcelas de R$_________,
pela manutenção dos mesmos.

? Os pagamentos mensais serão efetuados durante todo o tempo em que

decorrer o tratamento corretivo, e independem da freqüência a empresa
odontológica.
? As parcelas serão reajustadas de acordo c/ o valor do salário mínimo vigente
e acrescidas de ____ % de multa, após 30 dias de atraso.
? Quanto ao tratamento preventivo ou interceptivo, havendo necessidade de
colocar posteriormente aparelhos fixos, será cobrada nova importância de
acordo com a montagem do mesmo. A parcela será reajustada conforme o
novo tipo de aparelho.
? Os clientes ou responsáveis poderão a qualquer tempo desistir do tratamento
ortodôntico, resguardando o mesmo direito ao profissional se alguma das
clausulas acima não estiverem sendo cumpridas.
? Após a remoção do aparelho, serão colocadas as contenções e os retornos
rotineiros ao consultório serão com 30 dias, 06 meses, 01 ano e depois
anualmente, durante 05 anos.

13 - Autorização:

Conhecendo e tendo entendido as informações pertinentes ao tratamento a ser

realizado pelo(s) CD(s)
_______________________________________________________________
autorizo a sua execução e também o uso da documentação ortodôntica,
incluindo fotografias, tomadas antes e após o tratamento e período de
contenção, com propósitos de consulta profissional, pesquisas, educação ou
publicação em literatura específica da área odontológica,sendo que será
mantida em segredo a identificação do cliente.

14 - Do Foro:

As partes elegem o foro da Comarca de ---------------------, Estado de

-----------------, para dirimir quaisquer duvidas oriundas deste documento,
renunciando, desde já, a qualquer outro por mais privilegiado que o seja. E por
estarem justos e de acordo, assinam o presente documento na presença de
duas testemunhas abaixo identificadas, tendo força nos termos do Art. 585,11
Código Processo Civil, em 02 (duas) vias de igual forma e teor.

Cidade, __ de _________________ de 200__.

_____________________ ______________________________
Cliente e/ou responsável Responsável pela (nome da empresa)

Nome:________________________
RG.:__________________________
CPF.: _________________________

1aTestemunha
2aTestemunha
Nome:________________________ Nome:__________________________
RG:__________________________ RG: ___________________________
CPF:__________________________ CPF: ___________________________

HÁBITOS ALIMENTARES QUE DEVERÃO SER SEGUIDOS:

Se você usa aparelhos fixo:

- Escove os dentes logo após o término das refeições, utilize o fio dental com
ajuda do passa fio.
- Não use palitos (nunca).
- Leve sempre a escova dental as consultas e escove os dentes antes de ser
atendido.
- Evite usar os dentes anteriores para cortar os alimentos como maça,
cenoura, churrasco, sanduíches, etc.... Corte-os com uma faca.
- Evite alimentos que contenham muita fibra como o abacaxi, a manga e a
cana.
- Evite alimentos pegajosos ou duros como chicletes, bala de goma, caramelo,
torrone, pé-de-moleque, rapadura, amendoim, castanhas, nozes, coco e
pistache.
- É normal sentir dor nos primeiros dias após as ativações do aparelho. Se não
conseguir mastigar alimentos, tome líquidos e avise a empresa do ocorrido.
-Não é normal o aparelho machucar a boca, se isso ocorrer, avise a empresa.
- Solicite ao dentista cera branca, para evitar que o aparelho machuque os
lábios e bochechas.

Se você usa aparelho removível:

- Use o aparelho de acordo com a orientação do seu cirurgião dentista.

- Guarde o aparelho em estojo apropriado com espuma embebida em água.
- Se não puder usar o aparelho devido a quebra, falta de adaptação ou por
estar machucando, guarde-o no estojo supra citado. Entre em contado com a
empresa para marcar uma consulta o mais rápido possível.
- Não coloque o aparelho após as refeições, sem antes ter escovado os dentes.
- Você pode beber água com o aparelho, mas retire-o quando for tomar sucos
ou refrigerantes.
- Ative o aparelho de acordo com as recomendações recebidas do cirurgião-
dentista.
- O aparelho pode pressionar os dentes, mas não deve machucar nunca. Uma
sensação dolorosa e normal logo depois das ativações. Caso essa dor seja
insuportável, avise o cirurgião-dentista.
- Para evitar mau cheiro no aparelho, coloque-o depois de escovado em um
recipiente com água e colutório (Cepacol, Periogard, etc).

HÁBITO SALIMENTARES QUE DEVERÃO SER INTERROMPIDOS:

- Alimentos como pipoca, doritos, bordas duras de pizza, pães amanhecidos,

milho verde na espiga, manga e maçã (poderão ser comidos se partidos em
pedaços com a faca), chicletes, doces duros e grudentos devem ser evitados.
-Diminua alimentos ácidos (Coca-cola,limão, etc...).
- Mantenha alimentos e objetos de maior dureza fora de sua boca.
- Use o bom senso quando for escolher os alimentos.