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O S T R A N S TO R N O S D E V E RG Ê N C I A S

Prof. Angela Dias


Fisioterapeuta CREFITO 91767-F
Curso de Capacitação
Especialização em Fisioterapia em Reabilitação Visual
Neurofuncional, Reabilitação On-line
Visual e Ortóptica
54h

AULA 9

Organização:
Conhecimento Integrado
Assessoria Empresarial ltda
VISÃO
• Condições necessárias
BINOCULAR
VB – Superposição dos campos visuais
– Imagens iguais o mais proxima possivel em
tamanho e contraste
VB - capacidade de
– Área retínica correspondentes
apreender estímulos
visuais com dois – Integridade da estrutura anatômica do olho
olhos. Uso simultâneo • Meios refrativos translúcidos e coerentes com as
de ambos os olhos distâncias fixadas
com fixação central • Os estímulos neurais do sistema nervoso visual
presents – vias ópticas normais
• Motricidade harmonica - oculomotricidade
Visão Binocular Única

• Equilíbrio das funções visuais


– Acuidade Visual
– Acomodação
– Fixação central (foveal)
Objeto no espaço → estrutura ocular → refração → luz refletida → direção visual (retina)→ ondas
eletromagnéticas → fotorreceptores → nervo óptico → córtex cerebral

Visão Monocular FUNÇÃO VISUAL


Espaço Visual
• Localização egocêntrica: Olho ciclópico

LOCALIZAÇÃO EGOCÊNTRICA
– Propriedade de reconhecimento
do objeto à frente das fóveas –
localização espacial - sensação
virtual.
• Correspondência retínica:
– Mesmo valor espacial entre ao
fóveas. Pontos correspondentes
das imagens entre as retinas dos
dois olhos
– Fusão P CORRESPONDÊNCIA RETÍNICA
P’

– Diplopia Fisiológica
F’ F

F e F’ / P e P’ – são correspondentes retínicos


Fusão das Imagens
• Fusão motora • Fusão sensorial
• União da integração das imagens • União da integração das imagens
pelo posicionamento dos olhos pelo estímulo retino-geniculo-
pela ação muscular extrínseca cortical nos dois córtex visuais
(extraocular): via visual simultaneamente: via visual
secundária primária
VB Única
• Direção visual
• Ponto nodal • Diplopia fisiológica:
• Correspondência retínica • Percepção de 2 imagem aquém (hemirretinas
• Eixo central bifoveal laterais) ou além (hemerretinas mediais) do
ponto de fixação (imagem bifoveal), por não
haver correspondência

Ponto nodal

Fonte:
www.slideplayer.co
Fonte: Harley Bicas, 2004 m.br
Correspondência retínica – diplopia fisiológica
• Diplopia fisiológica homônima: • Diplopia fisiológica cruzada:
– Objeto fixado de perto – bifoveal – Objeto fixado ao longe – bifoveal
– Objeto de longe - duplicado – Objeto de perto - duplicado
– Hemeretinas mediais não – Hemiretinas laterais não
correspondentes correspondentes

RL RL
F F
RM RM F F
Diplopia patológica
• A - Diplopia homônima: ET • B - Diplopia cruzada: XT
• Fusão sensorial
• Bifoveal, periférica e
integração com o
córtex visual.
Percepção • Fusão motora
Binocular do
• Alinhamento motor;
Espaço
sustentação bifoveal e
vergências fusionais
íntegras.
• Horóptero e área de
panun
Horóptero

• Região do espaço cujos objetos


nela situados estimulam pontos
retínicos correspondentes. Além
e aquém do horóptero formam
imagem diplópticas.

Fonte: https://www.opticianonline.net/
Visão binocular única - VBU
Área de panun
• Estreita área além e aquém do
horóptero, com pontos não
correspondentes na retina,
porém visto e interpretado Fusão

como único. Local onde se


forma as imagens de 3ª
dimensão (ou estereoscópica de
relevo e cavidade). Fonte: https://www.opticianonline.net/
Graus da visão binocular
1. Percepção simultânea 2. Fusão
• Teoria da rivalidade retínica. • É o ajustamento dos estímulos da
percepção simultânea. Superposições de
imagens que se completam e se ajustam
mantendo-as centradas nas respectivas
fóveas
Graus da visão binocular
3. Estereopsia
• Ângulo de separação da imagem de
cada olho presenta dentro da área de
panun que possuem posições relativas
e discretamente similares e idênticas
direções visuais.
– Fixação além do horóptero – noção
de escavação ou profundidade
– Fixação aquém do horóptero –
noção de aproximação, relevo.
Adaptações sensoriais ao estado do desvio oculomotor

Diplopia patológica Supressão

http://www.elisaribau.com

✓AMBLIOPIA
AS
V E RG Ê N C I A S
OCULARES
Definição
• Movimentos binoculares em que
os olhos se deslocam na mesma
direção, porém em sentidos
opostos. Ou seja, são
movimentos disjuntivos.
(SOUZA-DIAS, 2011)

• Tipos
– Convergência
– Divergência

Fonte: triopticaonline.com
Fonte: clifisa.tratamentos
Convergência/Divergência

• Convergência: movimento em que os dois olhos se dirigem para perto do nariz.


• Quando se fixa com os dois olhos um objeto em movimento se aproximando do
nariz

• Divergência: é o retorno da convergência:


• Quando os dois olhos se afastam do nariz até o ponto de alinhamento para fixação em
PPO
Tipos de Convergências
• Proximal – De origem psíquica, causada pela consciência da proximidade
do objeto de fixação.
• Acomodativa – Provocada pela desfocalização das imagens na retina
• Fusional – Provocada pelo posicionamento das imagens nas retinas em
áreas não correspondentes.
• Tônica – Posição requerida de repouso à divergência; posição fisiológica
do indivíduo acordado e em repouso.

Resumindo: O movimento de convergência acontece por um estímulo cortical tônico e


proximal, por esforço acomodativo e convergência acomodativa e por disparidade dos
estímulos retinianos da convergência fusional.
Controle Feedback
de
Borramento
acomodação

Mecanismo de Ajustar o
Neurofisiologia acomodação foco
da
Convergência
Centro
• Acontece pelo cortical da
Mesencéfalo Mecanismo Ajustar a
visão de
embaçamento da pupilar pupila
perto
imagem fixada quando
se aproxima dos olhos
• Tem uma relação Mecanismo de Ajustar a
convergência convergência
direta com a
acomodação
Disparidade
Controle
da Feedback
convergência
A LT E R A Ç Õ E S
DE
V E RG Ê N C I A S
Insuficiência de divergência

• Se caracteriza por um desvio


convergente pequeno e
descompensado para longe e
um desvio latente para perto.
Esse transtorno é o menos
comum.

Fonte: http://www.optometristacomportamental.com.br/ambliopiaestrabismoingleses.html
Insuficiência de divergência

• Sintomas • Sinais associados


– Dificuldade de ver de longe – Erros refrativos não significativos
– Desvio comitante
– Diplopia intermitente para longe
– Relação CA/A alta
– Cansaço ocular e dores de
– Confundida com paresia de VI
cabeça nervo e paralisia de divergência
– Enjoo, náuseas e visão turva – Amplitude de vergência negativa
– Dificuldade e alternar visão diminuída para longe
longe e perto
– Fotofobia
Excesso de divergência

• Condição onde existe um maior desvio divergente para longe e


descompensado (intermitente) e um desvio latente para perto com
estereopsia preservada.
• Sintomas
– Pouco relatado devido à supressão

Fonte: http://www.jeos.eg.net/viewimage.asp?img=JEgyptOphthalmolSoc
Excesso de divergência
• Sinais associados

– Exodesvio maior para longe – Correspondência retiniana anômala


– Amplitude de vergência fusional – Supressão quando desvio constante
para perto preservada – Associada a padrão A e V
– Quando foria presença de – CA/A alto
estereopsia; quando tropia ausência – PPC no limite da normalidade
de estereopsia
– Potência de divergência exagerada
– Associada a miopia
Excesso de convergência

• Se caracteriza por apresentar uma


esoforia na visão de longe num
intervalo de normalidade; um desvio
convergente para perto elevado e
descompensado; uma relação CA/A
elevada e amplitude de divergência para
perto insuficiente para manter a fusão.
Excesso de convergência

• Sintomas • Sinais associados


– Cefaleia aos esforços visuais – Esoforia maior na visão para perto;
– Diplopia e visão borrada para desvio comitante
perto – Frequência de esotropia na relação
CA/A alta
– Cansaço visual no esforço
– Grau moderado de hipermetropia
prolongado na visão de perto
– Está relacionada à insuficiência
– Queimor ocular acomodativa.
– Perda de concentração com – Amplitude de vergência negativa
diplopia ocasional diminuída para perto.
Insuficiência de convergência

• Condições na qual os eixos oculares • Etiologia


– Falta de acomodação
não convergem de forma
– Esforço visual excessivo
proporcional à distância de fixação – Saúde comprometida
na aproximação do objeto dos olhos – Medicamentos; distúrbios metabólicos
e endócrinos
do observador. Condição que existe – Erro de refração por alta ametropias
uma exoforia maior para perto, – Raramente por fraqueza dos retos
ortoforia ou exoforia discreta para mediais
– Causas neurológicas
longe.
Insuficiência de Convergência
• Sinais associados
• PPC – ponto próximo de convergência afastado
• Amplitudes fusionais positivas reduzidas
• Tem associação com os exodesvios
• Falta de equilíbrio da convergência tônica
• Associação com a presbiopia
• Ponto próximo de convergência superior a 11
cm (convergência involuntária)
• A convergência voluntária é praticamente
impossível
• Não associada ao estrabismo Fonte: https://www.martinato.com.br/
Insuficiência de convergência

• Sintomas
– Fadiga ocular
– Dores de cabeça
– Visão borrada
– Diplopia cruzada com trabalho
próximo
– Sonolência
– Dificuldade de concentração
– Perda de compreensão com um
tempo de leitura
– Tremores de letras
– Assintomático na presença da
supressão
– Alteração postural

Fonte: http://clifisa.com/
Diagnóstico da IC

• PPC afastado - Redução da convergência para perto


• Baixa amplitude da convergência fusional
• Presença de ortoforia para longe e exoforia (desvio latente)
para perto
• Aumento da amplitude de divergência
• Presença de diplopia cruzada para perto na presença da
exotropia intermitente ou uma exoforia descompensada.
Funções Visuais
• Acuidade visual – AV
• Medida de longe - AVL (6mts) AVL AVP
• Medida de perto - AVP (33cm)
• Com ou sem lentes de correção de acordo
com a necessidade de cada paciente.
Funções Motoras
• Cover Test (CT) – teste de cobertura
• Avaliar se há presença ou não de desvio ocular do eixo visual: ortoforia, heteroforia
ou heterotropia.
• Avaliar o tamanho do desvio utilizando prismas quando há presença de desvio.
• É necessário um mínimo de consciência do paciente (colaboração)
• É preciso haver reflexo de fixação.
• Medir com e/ou sem óculos: de acordo com a necessidade
• Utiliza-se a caixa de prismas isolados: ápice de prisma sempre voltado para o lado do
desvio
• Realizar medidas a 6m e 40cm:
• Em PPO
• Nas posições secundárias: supraversão, infraversão, dextroversão e levoversão.
• Na presença de desvio vertical, medir com inclinação de cabeça: Bielshowsky
Te s t e d e C o b e r t u r a – C o v e r Te s t ( C T )

Cover alternante Cover prismas

Fonte:
http://tecnologiamedicaoftalmo.bl
ogspot.com/

Fonte: http://old.aurosiksha.org/
Funções Motoras
• Lentes estriadas de Maddox
• Modo de fazer: colocar a lente estriada no
olho direito e pedir para o paciente fixar a luz de
uma lanterna (de foco pequeno) em PPO.
• Com as estrias na horizontal: aparecerá uma
linha vertical e será avaliada a presença de
heteroforia tipo esoforia, exoforia ou ortoforia.
• Com estrias da vertical: aparecerá uma linha
horizontal e será avaliada a presença de
heteroforia tipo hiperforia, hipoforia ou
ortoforia.
Ponto Próximo de Convergência – PPC

• Objetivo: o que é observado pelo examinador


• Subjetivo: quando o paciente informa visão dupla

Condição da fixação Distância Classificação

Fusão mantida Entre 6 e 10 cm Bom - normal

Fusão rompida: a 10 cm Desvio em dorso


convergência não nasal
sustentada
oftalmotecmedica.blogspot.com
Fusão rompida Entre 10 e 15 cm Regular
Considera-se o valor normal para a ruptura da Fusão rompida Entre 15 e 20 cm Fraco
fusão uma distância entre 6 e 10 cm.
Em criança: 8 cm Fusão rompida Entre 20 e 30 cm Muito fraco
Em jovem: 10 cm
Fusão rompida Acima de 30 cm Remoto
Adulto: menor que 12 cm
Reservas Fusionais
Amplitude de
• Modo de fazer:
Ve r g ê n c i a s
• Coloca-se o prisma de menor valor diante dos
olhos e aos poucos vai aumentando o valor até
que o paciente refira quebra da fusão: diplopia.
• Medida da amplitude da convergência e
divergência mediante prismas longe e perto. • Anota-se o valor do prisma da quebra da fusão e
logo após o valor do prisma da refusão.
• Reseva fusional positiva: prisma base temporal–
convergência • EX: C = 20Δ/10Δ onde 20 é a quebra da fusão e
10 a refusão.
• Reserva fusional negativa: prisma base nasal –
divergência • OBS: atenção qdo houver supressão
• Utiliza-se a régua de prismas horizontais • Logo após a quebra da fusão, retorna-se para o
prisma anterior de menor valor até obter a
refusão.
Reser vas Fusionais - Amplitude de
Ve r g ê n c i a s

Convergência Divergência
• Longe: 25/20∆ • Longe: 10/8∆
• Perto: 40/35 ∆ • Perto: 12/10 ∆
Materiais utilizados nos
exercícios de transtornos de
vergências
O C L U S O R E S ( TA M P Ã O P I R ATA )

TA RG E TA S D E P P C
Va re t a d e B o l a s e C o rd ã o d e B ro c k

https://www.bernell.com/product/BC1091/Brock-String-Devices

https://medium.com/@laifeijo/pra-quem-serve-e-o-que-%C3%A9-tratamento-ort%C3%B3ptico-e52fd5ab1efe
C A RT E L A S D E B A R R I L L E S
Círculos excêntricos; cartas de fusão de espaço livre; cartas de visão binocular fosca e
transparente (salvavidas)

https://www.pinterest.ca/pin/530861874826300201/?autologin=true
VECTOGRAMA S
POLARIZADOS
Fonte: Google Sites
Ve c t o g r a m a s - a n a g l i f o s

Fonte: www.um.es
Fonte: Universidad Complutense de Madrid
Caixa de prismas isolados; régua de prismas
conjugados horizontal e vertical; lanterna.

https://www.informacionopticas.com/pleoptica-definicion/
https://ioc.med.br/blog/exame-ortoptico/
QUEIROSCÓPIO
E
RÉGUA
D E A B E RT U R A
Separador de Remi Estereoscópio
A M B L I O S C Ó P I O - S I N O P T Ó F O RO
REFERÊNCIAS
• SOUZA-DIAS CR.; GOLDCHMIL, MAURO. Os Estrabismos: teoria e casos comentados. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2011.
• BICAS E.A.H. Oculomotricidade e seus fundamentos. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia, São Paulo, 2003; 66(5): 687-700
• DANTAS, A. M. Neuro-Oftalmologia. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2010.
• DANTAS, A. M.; MOREIRA, A. T. R. Oftalmologia Pediátrica. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2006.
• KANSKI J. J. Oftalmologia Clínica. Uma abordagem sistemática. Ed. Elsevier, Rio de Janeiro, 2008
• DANTAS A. M. Os Nervos Cranianos; Estudo Anátomo Clínico. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2005.
• BICAS E.A.H. Torcicolo. Posição viciosa de cabeça. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia, São Paulo, 2000; 66(5): 687-700
• Imagens fonte: www.google.com.br
• BICAS HEA. AA ALVES, R URAS. Tolerância acomodativa. In: Refratometria Ocular. Ed. Cultura Médica: Rio de Janeiro, 2005, pp.147-9.
• STROMINGER, MITCHELL B. Diagnóstico Rápido em Oftalmologia: Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo. Di Livros Editora Ltda. Rio de
Janeiro. 2010
• GUITEL,VILMÁRIO A. Acomodação e o desconforto da visão. 2016. http://opticanet.com.br/secao/colunaseartigos/9825/a-acomodacao-e-o-
desconforto-de-visao
• MONTOYA, MACELA C. Fundamentos em entrenamiento visual. Apuntes de Clase. Faculdade de Ciências de laSalud. Bogotá D. C. 2012
• SCHEIMAN, M.; WICK, B. Clinical Management of Binocular Vision: Heterophoric, Accommodative, and Eye Movenent Disoders.4ª ed.
Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer. Philadelphia. 2014
• DANTAS, A. M.; OLIVEIRA, D. A. Síndromes Oftalmológicas. Ed. Cultura Médica, 1ª ed. Rio de Janeiro. 2015
• UMPHRED, D. A. Reabilitação Neurológica. 5ª ed. Livro digital. Editora Elsevier. São Paulo. 2009
• WERNER, LEONARDO; TRINDADE, FERNANDO; PEREIRA, FREDERICO; WERNER, LILIANA. Fisiologia da acomodação e presbiopia. Arq. Bras.
Oftalmol. 63(6), dezembro/2000.
• MOLINA, N.P. M.; MORA, F.C. Insuficiência de Convergência. Ciencia &Tecnología para la Salud Visual y Ocular Vol. 8, No. 2 / julio - diciembre de
2010.

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