Fisioterapeuta CREFITO 91767-F Curso de Capacitação Especialização em Fisioterapia em Reabilitação Visual Neurofuncional, Reabilitação On-line Visual e Ortóptica 54h
AULA 9
Organização: Conhecimento Integrado Assessoria Empresarial ltda VISÃO • Condições necessárias BINOCULAR VB – Superposição dos campos visuais – Imagens iguais o mais proxima possivel em tamanho e contraste VB - capacidade de – Área retínica correspondentes apreender estímulos visuais com dois – Integridade da estrutura anatômica do olho olhos. Uso simultâneo • Meios refrativos translúcidos e coerentes com as de ambos os olhos distâncias fixadas com fixação central • Os estímulos neurais do sistema nervoso visual presents – vias ópticas normais • Motricidade harmonica - oculomotricidade Visão Binocular Única
LOCALIZAÇÃO EGOCÊNTRICA – Propriedade de reconhecimento do objeto à frente das fóveas – localização espacial - sensação virtual. • Correspondência retínica: – Mesmo valor espacial entre ao fóveas. Pontos correspondentes das imagens entre as retinas dos dois olhos – Fusão P CORRESPONDÊNCIA RETÍNICA P’
– Diplopia Fisiológica F’ F
F e F’ / P e P’ – são correspondentes retínicos
Fusão das Imagens • Fusão motora • Fusão sensorial • União da integração das imagens • União da integração das imagens pelo posicionamento dos olhos pelo estímulo retino-geniculo- pela ação muscular extrínseca cortical nos dois córtex visuais (extraocular): via visual simultaneamente: via visual secundária primária VB Única • Direção visual • Ponto nodal • Diplopia fisiológica: • Correspondência retínica • Percepção de 2 imagem aquém (hemirretinas • Eixo central bifoveal laterais) ou além (hemerretinas mediais) do ponto de fixação (imagem bifoveal), por não haver correspondência
Ponto nodal
Fonte: www.slideplayer.co Fonte: Harley Bicas, 2004 m.br Correspondência retínica – diplopia fisiológica • Diplopia fisiológica homônima: • Diplopia fisiológica cruzada: – Objeto fixado de perto – bifoveal – Objeto fixado ao longe – bifoveal – Objeto de longe - duplicado – Objeto de perto - duplicado – Hemeretinas mediais não – Hemiretinas laterais não correspondentes correspondentes
RL RL F F RM RM F F Diplopia patológica • A - Diplopia homônima: ET • B - Diplopia cruzada: XT • Fusão sensorial • Bifoveal, periférica e integração com o córtex visual. Percepção • Fusão motora Binocular do • Alinhamento motor; Espaço sustentação bifoveal e vergências fusionais íntegras. • Horóptero e área de panun Horóptero
• Região do espaço cujos objetos
nela situados estimulam pontos retínicos correspondentes. Além e aquém do horóptero formam imagem diplópticas.
Fonte: https://www.opticianonline.net/ Visão binocular única - VBU Área de panun • Estreita área além e aquém do horóptero, com pontos não correspondentes na retina, porém visto e interpretado Fusão
como único. Local onde se
forma as imagens de 3ª dimensão (ou estereoscópica de relevo e cavidade). Fonte: https://www.opticianonline.net/ Graus da visão binocular 1. Percepção simultânea 2. Fusão • Teoria da rivalidade retínica. • É o ajustamento dos estímulos da percepção simultânea. Superposições de imagens que se completam e se ajustam mantendo-as centradas nas respectivas fóveas Graus da visão binocular 3. Estereopsia • Ângulo de separação da imagem de cada olho presenta dentro da área de panun que possuem posições relativas e discretamente similares e idênticas direções visuais. – Fixação além do horóptero – noção de escavação ou profundidade – Fixação aquém do horóptero – noção de aproximação, relevo. Adaptações sensoriais ao estado do desvio oculomotor
Diplopia patológica Supressão
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✓AMBLIOPIA AS V E RG Ê N C I A S OCULARES Definição • Movimentos binoculares em que os olhos se deslocam na mesma direção, porém em sentidos opostos. Ou seja, são movimentos disjuntivos. (SOUZA-DIAS, 2011)
• Convergência: movimento em que os dois olhos se dirigem para perto do nariz.
• Quando se fixa com os dois olhos um objeto em movimento se aproximando do nariz
• Divergência: é o retorno da convergência:
• Quando os dois olhos se afastam do nariz até o ponto de alinhamento para fixação em PPO Tipos de Convergências • Proximal – De origem psíquica, causada pela consciência da proximidade do objeto de fixação. • Acomodativa – Provocada pela desfocalização das imagens na retina • Fusional – Provocada pelo posicionamento das imagens nas retinas em áreas não correspondentes. • Tônica – Posição requerida de repouso à divergência; posição fisiológica do indivíduo acordado e em repouso.
Resumindo: O movimento de convergência acontece por um estímulo cortical tônico e
proximal, por esforço acomodativo e convergência acomodativa e por disparidade dos estímulos retinianos da convergência fusional. Controle Feedback de Borramento acomodação
Mecanismo de Ajustar o Neurofisiologia acomodação foco da Convergência Centro • Acontece pelo cortical da Mesencéfalo Mecanismo Ajustar a visão de embaçamento da pupilar pupila perto imagem fixada quando se aproxima dos olhos • Tem uma relação Mecanismo de Ajustar a convergência convergência direta com a acomodação Disparidade Controle da Feedback convergência A LT E R A Ç Õ E S DE V E RG Ê N C I A S Insuficiência de divergência
• Se caracteriza por um desvio
convergente pequeno e descompensado para longe e um desvio latente para perto. Esse transtorno é o menos comum.
Fonte: http://www.optometristacomportamental.com.br/ambliopiaestrabismoingleses.html Insuficiência de divergência
• Sintomas • Sinais associados
– Dificuldade de ver de longe – Erros refrativos não significativos – Desvio comitante – Diplopia intermitente para longe – Relação CA/A alta – Cansaço ocular e dores de – Confundida com paresia de VI cabeça nervo e paralisia de divergência – Enjoo, náuseas e visão turva – Amplitude de vergência negativa – Dificuldade e alternar visão diminuída para longe longe e perto – Fotofobia Excesso de divergência
• Condição onde existe um maior desvio divergente para longe e
descompensado (intermitente) e um desvio latente para perto com estereopsia preservada. • Sintomas – Pouco relatado devido à supressão
Fonte: http://www.jeos.eg.net/viewimage.asp?img=JEgyptOphthalmolSoc Excesso de divergência • Sinais associados
– Exodesvio maior para longe – Correspondência retiniana anômala
– Amplitude de vergência fusional – Supressão quando desvio constante para perto preservada – Associada a padrão A e V – Quando foria presença de – CA/A alto estereopsia; quando tropia ausência – PPC no limite da normalidade de estereopsia – Potência de divergência exagerada – Associada a miopia Excesso de convergência
• Se caracteriza por apresentar uma
esoforia na visão de longe num intervalo de normalidade; um desvio convergente para perto elevado e descompensado; uma relação CA/A elevada e amplitude de divergência para perto insuficiente para manter a fusão. Excesso de convergência
• Sintomas • Sinais associados
– Cefaleia aos esforços visuais – Esoforia maior na visão para perto; – Diplopia e visão borrada para desvio comitante perto – Frequência de esotropia na relação CA/A alta – Cansaço visual no esforço – Grau moderado de hipermetropia prolongado na visão de perto – Está relacionada à insuficiência – Queimor ocular acomodativa. – Perda de concentração com – Amplitude de vergência negativa diplopia ocasional diminuída para perto. Insuficiência de convergência
• Condições na qual os eixos oculares • Etiologia
– Falta de acomodação não convergem de forma – Esforço visual excessivo proporcional à distância de fixação – Saúde comprometida na aproximação do objeto dos olhos – Medicamentos; distúrbios metabólicos e endócrinos do observador. Condição que existe – Erro de refração por alta ametropias uma exoforia maior para perto, – Raramente por fraqueza dos retos ortoforia ou exoforia discreta para mediais – Causas neurológicas longe. Insuficiência de Convergência • Sinais associados • PPC – ponto próximo de convergência afastado • Amplitudes fusionais positivas reduzidas • Tem associação com os exodesvios • Falta de equilíbrio da convergência tônica • Associação com a presbiopia • Ponto próximo de convergência superior a 11 cm (convergência involuntária) • A convergência voluntária é praticamente impossível • Não associada ao estrabismo Fonte: https://www.martinato.com.br/ Insuficiência de convergência
• Sintomas – Fadiga ocular – Dores de cabeça – Visão borrada – Diplopia cruzada com trabalho próximo – Sonolência – Dificuldade de concentração – Perda de compreensão com um tempo de leitura – Tremores de letras – Assintomático na presença da supressão – Alteração postural
Fonte: http://clifisa.com/ Diagnóstico da IC
• PPC afastado - Redução da convergência para perto
• Baixa amplitude da convergência fusional • Presença de ortoforia para longe e exoforia (desvio latente) para perto • Aumento da amplitude de divergência • Presença de diplopia cruzada para perto na presença da exotropia intermitente ou uma exoforia descompensada. Funções Visuais • Acuidade visual – AV • Medida de longe - AVL (6mts) AVL AVP • Medida de perto - AVP (33cm) • Com ou sem lentes de correção de acordo com a necessidade de cada paciente. Funções Motoras • Cover Test (CT) – teste de cobertura • Avaliar se há presença ou não de desvio ocular do eixo visual: ortoforia, heteroforia ou heterotropia. • Avaliar o tamanho do desvio utilizando prismas quando há presença de desvio. • É necessário um mínimo de consciência do paciente (colaboração) • É preciso haver reflexo de fixação. • Medir com e/ou sem óculos: de acordo com a necessidade • Utiliza-se a caixa de prismas isolados: ápice de prisma sempre voltado para o lado do desvio • Realizar medidas a 6m e 40cm: • Em PPO • Nas posições secundárias: supraversão, infraversão, dextroversão e levoversão. • Na presença de desvio vertical, medir com inclinação de cabeça: Bielshowsky Te s t e d e C o b e r t u r a – C o v e r Te s t ( C T )
Fonte: http://old.aurosiksha.org/ Funções Motoras • Lentes estriadas de Maddox • Modo de fazer: colocar a lente estriada no olho direito e pedir para o paciente fixar a luz de uma lanterna (de foco pequeno) em PPO. • Com as estrias na horizontal: aparecerá uma linha vertical e será avaliada a presença de heteroforia tipo esoforia, exoforia ou ortoforia. • Com estrias da vertical: aparecerá uma linha horizontal e será avaliada a presença de heteroforia tipo hiperforia, hipoforia ou ortoforia. Ponto Próximo de Convergência – PPC
• Objetivo: o que é observado pelo examinador
• Subjetivo: quando o paciente informa visão dupla
Condição da fixação Distância Classificação
Fusão mantida Entre 6 e 10 cm Bom - normal
Fusão rompida: a 10 cm Desvio em dorso
convergência não nasal sustentada oftalmotecmedica.blogspot.com Fusão rompida Entre 10 e 15 cm Regular Considera-se o valor normal para a ruptura da Fusão rompida Entre 15 e 20 cm Fraco fusão uma distância entre 6 e 10 cm. Em criança: 8 cm Fusão rompida Entre 20 e 30 cm Muito fraco Em jovem: 10 cm Fusão rompida Acima de 30 cm Remoto Adulto: menor que 12 cm Reservas Fusionais Amplitude de • Modo de fazer: Ve r g ê n c i a s • Coloca-se o prisma de menor valor diante dos olhos e aos poucos vai aumentando o valor até que o paciente refira quebra da fusão: diplopia. • Medida da amplitude da convergência e divergência mediante prismas longe e perto. • Anota-se o valor do prisma da quebra da fusão e logo após o valor do prisma da refusão. • Reseva fusional positiva: prisma base temporal– convergência • EX: C = 20Δ/10Δ onde 20 é a quebra da fusão e 10 a refusão. • Reserva fusional negativa: prisma base nasal – divergência • OBS: atenção qdo houver supressão • Utiliza-se a régua de prismas horizontais • Logo após a quebra da fusão, retorna-se para o prisma anterior de menor valor até obter a refusão. Reser vas Fusionais - Amplitude de Ve r g ê n c i a s
Convergência Divergência • Longe: 25/20∆ • Longe: 10/8∆ • Perto: 40/35 ∆ • Perto: 12/10 ∆ Materiais utilizados nos exercícios de transtornos de vergências O C L U S O R E S ( TA M P Ã O P I R ATA )
TA RG E TA S D E P P C Va re t a d e B o l a s e C o rd ã o d e B ro c k
https://medium.com/@laifeijo/pra-quem-serve-e-o-que-%C3%A9-tratamento-ort%C3%B3ptico-e52fd5ab1efe C A RT E L A S D E B A R R I L L E S Círculos excêntricos; cartas de fusão de espaço livre; cartas de visão binocular fosca e transparente (salvavidas)
https://www.pinterest.ca/pin/530861874826300201/?autologin=true VECTOGRAMA S POLARIZADOS Fonte: Google Sites Ve c t o g r a m a s - a n a g l i f o s
Fonte: www.um.es Fonte: Universidad Complutense de Madrid Caixa de prismas isolados; régua de prismas conjugados horizontal e vertical; lanterna.
https://www.informacionopticas.com/pleoptica-definicion/ https://ioc.med.br/blog/exame-ortoptico/ QUEIROSCÓPIO E RÉGUA D E A B E RT U R A Separador de Remi Estereoscópio A M B L I O S C Ó P I O - S I N O P T Ó F O RO REFERÊNCIAS • SOUZA-DIAS CR.; GOLDCHMIL, MAURO. Os Estrabismos: teoria e casos comentados. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2011. • BICAS E.A.H. Oculomotricidade e seus fundamentos. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia, São Paulo, 2003; 66(5): 687-700 • DANTAS, A. M. Neuro-Oftalmologia. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2010. • DANTAS, A. M.; MOREIRA, A. T. R. Oftalmologia Pediátrica. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2006. • KANSKI J. J. Oftalmologia Clínica. Uma abordagem sistemática. Ed. Elsevier, Rio de Janeiro, 2008 • DANTAS A. M. Os Nervos Cranianos; Estudo Anátomo Clínico. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2005. • BICAS E.A.H. Torcicolo. Posição viciosa de cabeça. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia, São Paulo, 2000; 66(5): 687-700 • Imagens fonte: www.google.com.br • BICAS HEA. AA ALVES, R URAS. Tolerância acomodativa. In: Refratometria Ocular. Ed. Cultura Médica: Rio de Janeiro, 2005, pp.147-9. • STROMINGER, MITCHELL B. Diagnóstico Rápido em Oftalmologia: Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo. Di Livros Editora Ltda. Rio de Janeiro. 2010 • GUITEL,VILMÁRIO A. Acomodação e o desconforto da visão. 2016. http://opticanet.com.br/secao/colunaseartigos/9825/a-acomodacao-e-o- desconforto-de-visao • MONTOYA, MACELA C. Fundamentos em entrenamiento visual. Apuntes de Clase. Faculdade de Ciências de laSalud. Bogotá D. C. 2012 • SCHEIMAN, M.; WICK, B. Clinical Management of Binocular Vision: Heterophoric, Accommodative, and Eye Movenent Disoders.4ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer. Philadelphia. 2014 • DANTAS, A. M.; OLIVEIRA, D. A. Síndromes Oftalmológicas. Ed. Cultura Médica, 1ª ed. Rio de Janeiro. 2015 • UMPHRED, D. A. Reabilitação Neurológica. 5ª ed. Livro digital. Editora Elsevier. São Paulo. 2009 • WERNER, LEONARDO; TRINDADE, FERNANDO; PEREIRA, FREDERICO; WERNER, LILIANA. Fisiologia da acomodação e presbiopia. Arq. Bras. Oftalmol. 63(6), dezembro/2000. • MOLINA, N.P. M.; MORA, F.C. Insuficiência de Convergência. Ciencia &Tecnología para la Salud Visual y Ocular Vol. 8, No. 2 / julio - diciembre de 2010.
