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Manual de Neurológico
Terapia musical

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Manual
de Neurológico
Terapia musical
 Editado por

Michael H. Thaut
Volker Hoemberg

Page 5

1
Great Clarendon Street, Oxford, OX2 6DP,
Reino Unido
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e educação publicando em todo o mundo. Oxford é uma marca registrada da
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ISBN 978–0–19–969546–1

Impresso na Grã-Bretanha por

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Conteúdo

Colaboradores vii
Abreviações ix

1 Musicoterapia neurológica: das ciências sociais à neurociência 1

Michael H. Thaut, Gerald C. McIntosh e Volker Hoemberg

2 Visão de um neurologista sobre musicoterapia neurológica 7

Volker Hoemberg

3 Tecnologia da música para musicoterapia neurológica 12

Edward A. Roth

4 Improvisação Clínica em Musicoterapia Neurológica 24

Edward A. Roth

5 Melhoramentosensorial padronizado e terapia induzida por restrições:

Uma Perspectiva da Terapia Ocupacional para o Ensino Superior Interdisciplinar
Reabilitação de extremidades 47
Crystal Massie

6 Avaliação e o Modelo de Projeto Transformacional (TDM) 60

Michael H. Thaut

7 Estimulação
auditiva rítmica (RAS) na reabilitação da marcha em pacientes
com doença de Parkinson: uma perspectiva de pesquisa 69
Miek de Dreu, Gert Kwakkel e Erwin van Wegen

8 Estimulação auditiva rítmica (RAS) 94

Corene P. Thaut e Ruth Rice

9 Aprimoramento sensorial modelado (PSE) 106

Corene P. Thaut

10 Performance musical instrumental terapêutica (TIMP) 116

Kathrin Mertel

11 Terapia por entonação melódica (MIT) 140

Michael H. Thaut, Corene P. Thaut e Kathleen McIntosh

12 Estimulação Musical de Fala (MUSTIM) 146

Corene P. Thaut

13 Sinalização Rítmica da Fala (RSC) 150

Stefan Mainka e Grit Mallien

14 Exercícios respiratórios e motores orais (OMREX) 161

Kathrin Mertel

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vi CONTEÚDO

15 Terapia por entonação vocal (VIT) 179

Corene P. Thaut
 16 Canto terapêutico (ST) 185
Sarah B. Johnson

17 Desenvolvimento da fala e treinamento de idiomas através da música (DSLM) 196

A. Blythe LaGasse

18 Treinamento em comunicação simbólica através da música (SYCOM) 217

Corene P. Thaut

19 Treinamento em orientação sensorial musical (MSOT) 221

Audun Myskja

20 Treinamento em Percepção Auditiva (APT) 227

Kathrin Mertel

21 Treinamento em Controle de Atenção Musical 257

Michael H. Thaut e James C. Gardiner

22 Treinamento para Negligência Musical (MNT) 270

Mutsumi Abiru

23 Treinamento em funções executivas musicais (MEFT) 279

James C. Gardiner e Michael H. Thaut

24 Treinamento em Mnemônica Musical (MMT) 294

James C. Gardiner e Michael H. Thaut

25 Treinamento em memória da memória ecómica (MEM) 311

Michael H. Thaut

26 Treinamento Associativo de Humor e Memória (AMMT) 314

Shannon K. de l'Etoile

27 Música em treinamento e aconselhamento psicossocial (MPC) 331

Barbara L. Wheeler

Índice de autores 361

Índice de Assunto 363

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Contribuintes

Gerald C. McIntosh MD
Companheiro de Mutsumi Abiru MM MT-BC NMT
Departamento de Ciências da Saúde Humana, Departamento de Neurologia, Universidade
Faculdade de Medicina, of Colorado Health, Fort Collins,
Universidade de Kyoto, Kyoto, Japão CO, EUA

Miek de Dreu PhD Kathleen McIntosh PhD

Faculdade de Ciências do Movimento Humano, VU Patologia da Fala / Linguagem,
University, Amsterdã, Países Baixos Universidade da Saúde do Colorado,
Shannon K. de L'Etoile PhD MT-BC Fort Collins, CO, EUA
Companheiro NMT Stefan Mainka MM NMT Fellow
Escola de Música Frost, Universidade Departamento de Musicoterapia Neurológica,
de Miami, Coral Gables, FL, EUA Hospital de Reabilitação Neurológica
James C. Gardiner PhD e Hospital Especial Neurológico para

Neuropsicólogo, Scovel Psychological Distúrbios do movimento / parkinsonismo,

Serviços de Aconselhamento, Beelitz-Heilstaetten, Alemanha

Rapid City, SD, EUA Grit Mallien MS
Volker Hoemberg MD Departamento de Linguagem da Fala
Chefe de Neurologia, Centro de Saúde SRH, Patologia, Hospital de Neurologia
Bad Wimpfen, Alemanha Especial de Reabilitação e Neurológico
Hospital de Distúrbios do Movimento /
Sarah B. Johnson MM MT-BC NMT
Parkinsonismo, Beelitz-Heilstaetten,
 Companheiro
Sistema de Saúde do Vale de Poudre e
Universidade da Saúde do Colorado,
Fort Collins, CO, EUA
Gert Kwakkel PhD
Departamento de Medicina de Reabilitação,
Centro Médico da Universidade VU,
Amsterdã, Holanda e
Departamento de Medicina de Reabilitação,
Centro Médico da Universidade, Utrecht,
Países Baixos
A. PhD em Blythe LaGasse MT-BC
Coordenador de Musicoterapia,
Escola da Universidade Estadual do Colorado
Música,
Fort Collins, CO, EUA
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viii CONTRIBUIDORES
Ruth Rice DPT
Departamento de Fisioterapia,
Universidade da Saúde do Colorado,
Fort Collins, CO, EUA
Edward A. Roth PhD MT-BC
Companheiro NMT
Professor de Música, Diretor, Cérebro
Pesquisa e Interdisciplinaridade
Laboratório de Neurociências (BRAIN), Escola de Medicina, Universidade VU
Universidade do Oeste do Michigan,
Kalamazoo, MI, EUA
Corene P. Thaut PhD MT-BC
Companheiro NMT
Diretor de Programa, Unkefer Academy
para musicoterapia neurológica; Pesquisa
Associado, Centro de Pesquisa Biomédica
em Música, Colorado State University, Fort
Collins, CO, EUA
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Alemanha
Crystal Massie PhD OTR
Pesquisa de Pós-Doutorado da UMANRRT
Bolsista de Fisioterapia e
Departamento de Ciências da Reabilitação,
Universidade de Maryland Escola de
Medicina, Baltimore, MD, EUA
Kathrin Mertel Bolsista MM NMT
Departamento de Musicoterapia Neurológica,
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus,
Dresden, Alemanha
Audun Myskja MD PhD
Departamento de Medicina Geriátrica,
Faculdade Universitária Nord-Troendelag,
Steinkjer, Noruega
Michael H. Thaut PhD
Professor de Música, Professor de
Neurociência, Diretor Científico,
Centro de Pesquisa Biomédica
em Música, Universidade Estadual do Colorado,
Fort Collins, CO, EUA
Erwin van Wegen, PhD
Departamento de Reabilitação
Centro Médico de Amesterdão,
Países Baixos
Barbara L. Wheeler PhD
NMT Emeritus
Professora Emerita, Escola de Música,
Universidade Estadual de Montclair,
Montclair, NJ, EUA
 Abreviações

AAC alternativa e aumentativa MACT-SEL MACT para habilidades de atenção seletiva

comunicação MAL Registro de Atividade Motora
ADICIONAR transtorno de déficit de atenção MD diferença média
TDAH déficit de atenção hiperatividade MEFT treinamento de função executiva musical
transtorno
MEG magnetoencefalografia
ADL atividades do dia a dia
MEM treinamento de memória musical ecóica
AMMT humor associativo e memória
CONHECEU equivalente metabólico
Treinamento
MIDI interface digital para instrumento musical
AMTA Associação Americana de Musicoterapia
MIT terapia de entonação melódica
AOS apraxia da fala
MMIP procedimentos de indução de humor musical
APT treinamento de percepção auditiva
MMT treinamento de humor e memória; musical
ASD desordem do espectro autista
treinamento mnemônico
Treinamento bilateral do braço BATRAC com rítmica
MNT negligência musical
sugestão auditiva
MPC música em treinamento psicossocial e
BIAB Band-in-a-Box
aconselhamento
bpm batimentos por minuto
MPC-MIV MPC indução e vetorização de humor
CBMT Conselho de Certificação de Musicoterapia
MPC-SCT Treinamento de competência social MPC
CIMT movimento induzido por restrição
Ressonância magnética
imagem de ressonância magnética
terapia
MSOT treinamento de orientação sensorial musical
CIT terapia induzida por restrição
MUSTIM estimulação musical
DPOC obstrução crônica pulmonar
doença NMT musicoterapia neurológica

CPG gerador de padrão central OMREX exercícios respiratórios motores e respiratórios

CVA acidente vascular cerebral PD Mal de Parkinson

DAS apraxia do desenvolvimento da fala PECS Comunicação de troca de imagens

Sistema
DMD Distrofia muscular de Duchenne
ANIMAL tomografia por emissão de pósitrons
DSLM fala e linguagem do desenvolvimento
treinamento através da música PNF neuromuscular proprioceptivo
facilitação
EBM Medicina baseada em evidências
PROMPT pede reestruturação oral
EEG eletroencefalografia
alvos fonéticos musculares
EF função executiva
PRS sistema de representação perceptiva
EL aprendizagem sem erros
PSE aprimoramento sensorial padronizado
EMG eletromiografia
QV qualidade de vida
FFR frequência após resposta
QUIL aprendizagem incidental rápida
FMA Avaliação de Fugl-Meyer
RAS estimulação auditiva rítmica
NÉVOA congelamento da marcha
RCT teste controlado e aleatório
fMRI ressonância magnética funcional
RMPFC córtex pré-frontal medial rostral
imagem
ROM amplitude de movimento
LITANDO vivendo no aqui e agora
RSC sugestão rítmica de fala
MACT treinamento de controle de atenção musical

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x ABREVIATURAS

RSMM modelo científico mediador racional TMI intervenção musical terapêutica

SLI comprometimento específico da linguagem TS canto terapêutico
FATIA arrastamento por ciclo limite passo a passo TUG Timed Up and Go (teste)
SMD diferença média padronizada UNS Untersuchung neurologisch bedingter
SPT tratamento de produção de som Sprech- und Stimmstörungen

Treinamento de comunicação simbólica SYCOM Classificação da Doença de Parkinson Unificada UPDRS-II

através da música Escala II

TBI traumatismo crâniano VAM vigilância e manutenção da atenção

TDM modelo de design transformacional VIT terapia de entonação vocal

TIMP música instrumental terapêutica VMIP Procedimento de Indução de Humor Velten

desempenho WMFT Teste da função motora do lobo
TME exercício de música terapêutica
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Capítulo 1

Musicoterapia Neurológica: Do Social

Ciência para Neurociência
Michael H. Thaut, Gerald C. McIntosh,
e Volker Hoemberg

1.1 Introdução
A musicoterapia moderna, iniciada em meados do século XX, tem tradição:
aliado principalmente em conceitos de ciências sociais. O valor terapêutico da música foi
considerado derivado dos vários papéis emocionais e sociais que desempenha na vida de uma pessoa
e a cultura de uma sociedade. A música recebeu a função secular da expressão emocional,
criar e facilitar a associação, integração e organização social de grupos, de
representar cronicamente crenças e idéias e apoiar propósitos educacionais.
Contudo, o papel da música na terapia passou por algumas mudanças dramáticas desde o
início dos anos 90, impulsionado por novas idéias da pesquisa sobre música e função cerebral. Dentro
particularmente o advento de modernas técnicas de pesquisa em neurociência cognitiva, como
como imagens cerebrais e registros de ondas cerebrais, nos permitiu estudar
funções cerebrais cognitivas in vivo . Uma imagem altamente complexa dos processos cerebrais envolvidos
na criação e percepção da música surgiu. Pesquisa cerebral envolvendo música
mostrou que a música tem uma influência distinta no cérebro, estimulando a fisiología
processos cognitivos, afetivos e sensório-motores complexos. Além disso, biomedicina
pesquisadores científicos descobriram não apenas que a música é uma linguagem auditiva altamente estruturada
envolvendo percepção complexa, cognição e controle motor no cérebro, mas também que
essa linguagem sensorial pode ser usada efetivamente para treinar e reeducar os feridos
cérebro.
A conseqüência fascinante desta pesquisa para musicoterapia tem sido um novo corpo de
pesquisa neurocientífica que mostra usos eficazes da música com resultados terapêuticos que
são consideravelmente mais fortes e mais específicos do que os produzidos no contexto geral
conceito de "bem-estar". A pesquisa fornece evidências de que a música funciona melhor em diferentes
áreas de aplicações terapêuticas do que se imaginava ou tentava.
A pesquisa biomédica traducional em música levou ao desenvolvimento de "clusters"
de evidências científicas que mostram a eficácia de intervenções musicais específicas. No
final dos anos 90, pesquisadores e clínicos em musicoterapia, neurologia e ciências do cérebro
começou a classificar esses grupos de evidências em um sistema de técnicas terapêuticas que são
Page 13

2 TERAPIA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA: DA CIÊNCIA SOCIAL À NEUROCIÊNCIA

agora conhecido como musicoterapia neurológica (NMT) . Este sistema resultou na falta de
desenvolvimento amassado de técnicas clínicas padronizadas, apoiadas em evidências científicas.
Atualmente, o núcleo clínico da NMT consiste em 20 técnicas definidas por (1) a
objetivo do tratamento diagnóstico e (2) o papel da música - ou mecanismos nos processos
percepção musical e produção musical - para alcançar o objetivo do tratamento. Este livro
abrangerá todas as 20 técnicas do ponto de vista do clínico, incluindo a definição de técnica
aplicações de diagnóstico, histórico de pesquisa e, mais importante, exemplos
de protocolos de exercícios usando cada técnica para aplicação clínica. No entanto, desde NMT
desenvolvido a partir de um banco de dados de pesquisa, continuará evoluindo, moldado pela
importância de novos conhecimentos.
Essa transição é um passo muito crítico no entendimento histórico da música na terapia
e medicina. Em vez de ser vista como uma disciplina auxiliar e complementar
que podem aprimorar outras formas de terapia “central”, os exercícios de música terapêutica (TMEs)
na NMT - aplicada dentro de uma estrutura neurocientífica - pode ser aplicada efetivamente em
áreas de treinamento ou reciclagem do cérebro lesionado, como terapia motora, fala e linguagem
reabilitação e treinamento cognitivo.
Ao mudar a noção de música na terapia, de funcionar como portadora de
valores estruturais no processo terapêutico a um estímulo que influencia a neurofisiologia
Com base nas funções cognição e sensório-motora, surgiu uma mudança histórica de paradigma,
impulsionado por dados científicos e insights sobre música e função cerebral. Agora podemos postular
que a música pode acessar processos de controle no cérebro relacionados ao controle do movimento,
atenção, produção da fala, aprendizado e memória, que podem ajudar a treinar e recuperar
funções no cérebro lesionado ou doente.
Seis definições básicas articulam os princípios mais importantes da NMT:

1 NMT é definido como a aplicação terapêutica da música em aspectos cognitivos, afetivos,

disfunções motoras, de linguagem e motoras devido a doença ou lesão do sistema nervoso humano
sistema.
2 O NMT é baseado em modelos neurocientíficos de percepção e produção musical
e a influência da música nas alterações da função cerebral e comportamental não musical.
3 As técnicas de tratamento são padronizadas em terminologia e aplicação e são aplicadas
como TMEs adaptáveis às necessidades do paciente.
4 As técnicas de tratamento são baseadas em dados de pesquisas científicas translacionais e
são direcionados para objetivos terapêuticos não musicais.
5 Além do treinamento em música e musicoterapia neurológica, os profissionais são educa-
nas áreas de neuroanatomia e fisiologia, neuropatologia, terminologia médica
e (re) habilitação das funções cognitivas, motoras, de fala e de linguagem.
6 NMT é interdisciplinar. Os musicoterapeutas podem contribuir e enriquecer significativamente
a eficácia das equipes de tratamento. Terapeutas não musicais treinados em outras
As profissões de saúde podem adaptar efetivamente os princípios e materiais do NMT para uso
em sua própria prática certificada.

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MICHAEL H. THAUT, GERAld C. MCINTOSH, E VOlkER HOEMBERG 3

1.2 O modelo científico mediador racional (RSMM)

A música é uma linguagem biológica intrínseca antiga do cérebro humano. Esteticamente complexo
Obras de arte “modernas” (por exemplo, estatuetas, estatuetas, pinturas, ornamentos, instrumentos musicais funcionais
instrumentos) aparecem com o advento do cérebro humano moderno cerca de 100.000 anos
atrás - dezenas de milhares de anos antes dos artefatos da linguagem escrita e numeracia.
A pesquisa agora mostra uma fascinante relação recíproca entre a música e o cérebro.
A música é um produto do cérebro humano. No entanto, o cérebro que se envolve em música também é
alterado ao se envolver com música. Alterações cerebrais devido ao aprendizado e desempenho da música
foi bem documentado. No entanto, a música não envolve áreas cerebrais “específicas da música”, mas
ao contrário, o processamento de música se envolve de maneira altamente distribuída e hierárquica - desde
espinhal e vários níveis subcorticais nas regiões corticais - áreas cerebrais “multimodais” que
mediar centros gerais de controle cognitivo e motor. Há também fortes evidências de que
a música compartilha centros de processamento com funções de fala e idioma. Pode-se dizer com segurança
 que a música envolve redes neurais amplamente distribuídas que são compartilhadas com
função cognitiva, motora e de linguagem musical. Essa é uma justificativa importante para
entender a música como uma linguagem “mediadora” no processo terapêutico. Processamento de música
no cérebro não para na música. O processamento de música pode envolver, treinar e treinar novamente
cérebro musical e função comportamental.
Este é um ponto importante para a música na terapia, porque significa que sua teoria
modelos devem basear-se na compreensão dos processos envolvidos na percepção musical.
primeiro, antes que conceitos terapêuticos traducionais possam ser desenvolvidos. Essa evolução de um
caminho da descoberta para traduzir a música em uma linguagem “mediadora” de terapia e reabilitação
Essa conceitualização é conceituada no modelo racional de mediação científica (RSMM) (Thaut, 2005).
Existem sugestões na literatura de musicoterapia de que tal ancoragem científica de
musicoterapia em modelos psicológicos e fisiológicos do comportamento musical
inicialmente concebido por pioneiros como Gaston (1968), Sears (1968) e Unkefer e Thaut
(2002) em seu pensamento sobre os futuros fundamentos da musicoterapia. NMT escolheu
essas vertentes de pensamento e exploração precoces, com o objetivo de transformá-las em um ambiente coerente
teoria científica e sistema clínico.
O RSMM funciona como um modelo epistemológico - isto é, um modelo para mostrar maneiras de
gerar conhecimento sobre a ligação entre música e terapia. Nos episódios
aplicação temológica, o RSMM nos ajuda a saber como saber e como
investigar (ou aprender a aprender). Não predetermina o conteúdo específico de
os mecanismos da música que produzem efeitos terapêuticos; mostra como encontrá-los em
uma estrutura lógica e sistemática, ligando os corpos adequados de conhecimento e mostrando
quais informações são necessárias para apoiar logicamente as próximas etapas da investigação e, assim, criar um
teoria coerente.
O RSMM baseia-se na premissa de que a base científica da musicoterapia é encontrada em
os fundamentos neurológicos, fisiológicos e psicológicos da percepção musical e
Produção. Nesta base, a estrutura lógica do RSMM prossegue de acordo com o
seguintes etapas de investigação:

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4 TERAPIA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA: DA CIÊNCIA SOCIAL À NEUROCIÊNCIA

1 modelos de resposta musical : investigando os aspectos neurológicos, fisiológicos e psico-

fundamentos lógicos do comportamento musical em relação à cognição e afetação, fala /
idioma e controle motor
modelos de resposta não musical paralelos : investigando sobreposições e processos compartilhados
entre a função cerebral / comportamental musical e não musical em áreas semelhantes de cognição,
fala / linguagem e controle motor
modelos de mediação : investigando se, onde processos compartilhados e sobrepostos são
a música pode influenciar as funções paralelas do cérebro e do comportamento não-musicais
2 modelos de pesquisa clínica : investigando, onde são encontrados modelos de mediação, se
a música pode influenciar (re) aprender e (re) treinar em terapia e reabilitação.

1.2.1 Etapa 1: modelos de resposta musical

Nesta etapa, o RSMM requer investigações sobre pro- cedimentos neurobiológicos e comportamentais.
processos subjacentes à percepção e performance musical nas áreas de cognição, con-
controle e fala / linguagem.
As questões relevantes abordadas pela pesquisa incluem, entre outras, as seguintes:

◆ Quais processos no aprendizado de música criam memórias eficazes para a música?

◆ Quais processos na música moldam e controlam a atenção musical?
◆ Como a percepção e o desempenho da música envolvem funções executivas?
◆ Quais processos na música moldam e influenciam o humor e as respostas afetivas?
◆ Como o aprendizado de música molda o controle vocal?
◆ Quais são os processos subjacentes ao controle motor musical eficaz?

1.2.2 Etapa 2: modelos de resposta não musical paralelos

Nesta etapa, o RSMM requer um processo investigativo de duas etapas, com cada etapa construída
normalmente sobre o outro. Na primeira etapa, conceitos e mecanismos básicos relevantes, bem como
a estrutura e organização de processos não musicais em cognição, controle motor e
função de fala / linguagem são investigadas. Na segunda etapa, esses achados são comparados
para processos compartilhados nas funções musicais paralelas.
As questões relevantes abordadas pela pesquisa incluem, entre outras, as seguintes:

◆ Existemprocessos compartilhados entre controle de atenção não musical e musical,

formação de executivos, operações executivas, experiências afetivas, controle motor, desempenho sensorial
percepção e percepção e produção de fala / linguagem?
 ◆ Existem processos compartilhados na música que podem aprimorar ou otimizar paralelos não musicais
funções?
Se existirem processos compartilhados que possam implicar - pelo menos teoricamente ou dentro da música
mecanismos de aprimoramento ou otimização de domínios, o modelo RSMM passaria a
terceira etapa, investigando esse efeito potencial.

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MICHAEL H. THAUT, GERAld C. MCINTOSH, E VOlkER HOEMBERG 5

Três exemplos podem ilustrar essa busca por processos compartilhados.

◆ A otimização
do tempo é fundamental para o aprendizado motor não musical e musical. Na música,
o tempo motor é conduzido pela estrutura rítmica auditiva da música. Então pode auditivo
ritmo como modelo temporal não apenas facilita o aprendizado motor em instrumentos musicais
mas também aprimora o controle neuromuscular e o planejamento motor no (re) treinamento de
movimentos funcionais não musicais das extremidades superior e inferior?

◆ A músicae a fala, especialmente no canto, compartilham vários processos de controle com relação a
auditivo, acústico, temporal, neuromuscular, neural, comunicativo e expressivo
parâmetros. A música, ao envolver esses parâmetros compartilhados, também pode aprimorar a fala e
percepção e produção da linguagem (por exemplo, acessando vias alternativas de fala,
controle do tempo da saída motora da fala, fortalecendo as funções respiratórias e neuromusculares.
controle de fala), aprimoram a compreensão dos símbolos de comunicação e
medir o aprendizado ou modelar a acústica da fala, como tom, inflexão, timbre ou volume?

◆ O processamentotemporal (por exemplo, no que diz respeito ao seqüenciamento) desempenha um papel importante na cognição.
funções como atenção, formação da memória e controle executivo. A música é uma
linguagem auditiva abstrata que molda atenção, memória e controle executivo para uma
em grande parte através de sua estrutura temporal intrínseca. A estrutura musical também pode melhorar
processos cognitivos fora da música, como atenção e memória não-musicais?

1.2.3 Etapa 3: mediando modelos

As investigações nesta etapa prosseguem construindo e estudando hipóteses com base nas dis-
capas na Etapa 2. O efeito da música no comportamento não musical e na função cerebral em
Essa etapa pode envolver estudos com indivíduos saudáveis ou com coortes clínicas, mas analisando
mecanismos ou efeitos a curto prazo, comprovando a viabilidade de futuras intervenções clínicas
pesquisa. Por exemplo, a pesquisa da Etapa 3 investigou o efeito de pistas rítmico-musicais
controle motor (marcha, braços) ou o efeito de usar instrumentos musicais para simular funções
movimentos regionais de braço e mão na reabilitação da extremidade superior. Estudos têm investi-
se a fluência ou inteligibilidade da fala pode ser aprimorada ao seguir um ritmo rítmico
sugestão de tempo. A pesquisa cognitiva investigou se o vetor de humor musical muda
o estado de humor percebido em indivíduos ou pacientes saudáveis e se uma música pode ser
um dispositivo mnemônico ou andaime para lembrar informações não musicais ("música ABC").
Se mudanças significativas no comportamento não musical com relevância clínica devido à música são
encontrado, o RSMM prosseguiria para a Etapa 4.

1.2.4 Etapa 4: modelos de pesquisa clínica

A pesquisa nesta etapa pega as descobertas da Etapa 3 e as aplica às investigações em um
contexto clínico, translacional. A etapa 4 da pesquisa prossegue com populações de pacientes e aparência
efeitos terapêuticos significativos da música no (re) treinamento da função cerebral e comportamental.
A pesquisa da Etapa 4 estuda os efeitos de intervenções ou modelos de intervenção em longo prazo.
aprendizado e treinamento. É importante lembrar que o NMT utiliza na maioria das técnicas

Page 17

6 TERAPIA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA: DA CIÊNCIA SOCIAL À NEUROCIÊNCIA

os atributos perceptivos estruturais da música para exercer funções terapêuticas ou de reabilitação

ou acessar caminhos alternativos para facilitar a recuperação e a plasticidade cerebral. Apenas o
A técnica conhecida como música no treinamento e aconselhamento psicossocial (CPP) também utiliza
funções terpretativas e emocionalmente expressivas nas respostas musicais para terapia. Exer-
A técnica conhecida como treinamento associativo de humor e memória (MMT) baseia-se
paradigmas de aprendizagem e lembrança através do condicionamento clássico (Hilgard e
Bower, 1975) e mecanismos associativos da teoria de redes (Bower 1981) para conectar o humor
 e facilitação de memória.

1.3 Resumo
Seguindo os princípios da medicina baseada em evidências, a reabilitação guiada por neurociência
terapia baseada em dados, a NMT se estabeleceu rapidamente dentro do
de terapia e reabilitação. Além disso, o NMT se concentra na música como uma linguagem biológica.
cujos elementos estruturais, atributos sensoriais e qualidades expressivas envolvem a
cérebro humano de forma abrangente e complexa. Na NMT, a música como terapêutica
agente não opera como um artefato cultural, mas sim como a linguagem principal do
cérebro humano. Desse modo, a função da música como linguagem de aprendizado e reciclagem
o cérebro lesionado pode ser totalmente compreendido e avaliado por clínicos, cientistas e
músicos iguais. O NMT é uma prática de musicoterapia avançada e baseada em evidências. Contudo,
desde a base para suas técnicas e os mecanismos pelos quais a música afeta o cérebro são
Baseado nos princípios neurobiológicos do cérebro e do comportamento, o NMT permite que a música seja
integrados em um contexto interdisciplinar de modalidades de reabilitação.

Referências
Bower GH (1981). Humor e memória. American Psychologist , 36 , 129-48.
Gaston ET (1968). Música em Terapia . Nova York: MacMillan Company.
Hilgard EL e Bower GH (1975). Teorias da aprendizagem . Penhascos de Englewood, NJ: Prentice Hall.
Sears WW (1968). Processos em musicoterapia. In: ET Gaston (ed.), Music in Therapy . Nova york:
Macmillan Company. pp. 30–46.
Thaut MH (2005). Ritmo, música e cérebro: fundamentos científicos e aplicações clínicas . Novo
York: Routledge.
Unkefer RF e Thaut MH (2002). Musicoterapia no tratamento de adultos com transtornos mentais .
St Louis, MO: MMB Music.

Page 18

Capítulo 2

A Visão de um Neurologista sobre Neurológico

Terapia musical
Volker Hoemberg

Toda reabilitação visa melhorar a independência do paciente tanto fisicamente quanto

psicologicamente e aumentando suas chances de participar de atividades da vida diária
melhorando seu funcionamento e habilidades. Uma das principais rotas para alcançar o
paciente é a linguagem em seu sentido mais amplo e abrangente. Na reabilitação em particular
É muito importante que médicos, enfermeiros, terapeutas e cuidadores falem com os
paciente e proporcionar estimulação sensorial adequada. Nesse sentido, a música - concebida
como uma estrutura semântica e sintática semelhante à linguagem temporal auditiva não-verbal - pode
ajudar a melhorar o funcionamento do paciente. Portanto, a neurologia da reabilitação é necessariamente
interessado em explorar a música como uma ferramenta de tratamento.
O ritmo é uma das principais características da música. No entanto, oscilações rítmicas também tocam
um papel importante nas neurociências. As ondas cerebrais humanas detectadas por eletroencefalograma
A litografia (EEG) e a magnetoencefalografia (MEG) são exemplos muito bons disso.
As oscilações de frequência mais alta na banda gama (acima de 40 Hz) parecem fornecer pistas para
a compreensão dos mecanismos elementares envolvidos na percepção (Engel et al., 1999;
Gold, 1999).
Geradores de padrão central localizados no tronco cerebral e medula espinhal são essenciais para
o controle das habilidades locomotoras em vertebrados (Duysens e van de Crommert, 1998;
Grillner e Wallen, 1985).
Uma das questões intrigantes que surgem nesse contexto é se um estímulo sensorial
 como a música que possui uma estrutura rítmica-acústica espectral e temporal complexa
pode modelar as oscilações intrínsecas do cérebro rítmico subjacentes às funções cognitiva, perceptiva e
função motora (Crick e Koch, 1990).
Na última década, o foco de interesse na avaliação da invenção, design e eficácia
A terapêutica motora na neuro-reabilitação mudou dramaticamente. Isso envolveu
três mudanças paradigmáticas. Primeiro, houve uma mudança de confissão para profissão (ie
aumento do uso de abordagens baseadas em evidências, em vez de procedimentos orientados intuitivamente
que seguiram pressupostos teóricos não comprovados). Em segundo lugar, esse desenvolvimento foi acompanhado
por uma mudança do tratamento “hands-on” para abordagens de coaching “hands-off”, que
agora dominam a maioria dos procedimentos de evidência. Essa mudança na filosofia de tratamento tem
também teve um impacto acentuado na auto-compreensão dos terapeutas quanto à sua relação

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8 A VISÃO DE UM NEUROOLÓGICO NA TERAPIA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA

para o paciente mudou de “tratador” para professor ou treinador. Em terceiro lugar, ambos
desses desenvolvimentos foram acompanhados de uma transição de indicadores intuitivamente empacotados
tratamentos individuais individuais para tratamentos de grupo comprovados de qualidade.
Paralelamente aos avanços das neurociências e ciências do comportamento durante esse
período, um grande número de novas abordagens evoluiu para orientar ou refinar as estatísticas e
métodos biométricos seguindo a estrutura da medicina baseada em evidências (EBM). 1
elemento de pesquisa proeminente em EBM tem sido a ênfase no desenho de dados aleatórios
ensaios clínicos controlados (ECR), cada vez mais utilizados para avaliar a eficácia do tratamento
abordagens de neuro-reabilitação (para uma revisão, ver Hoemberg, 2013).

◆ As escolas de fisioterapia clássica, como o conceito de Bobath ou o proprioceptivo

conceito de facilitação neuromuscular (PNF) e muitos outros têm sido amplamente desafiados
nesta base. Além disso, sua alegação de basear-se em princípios sólidos de neurofisiologia
Ogy recebeu muitas críticas.

◆ Por sua vez, o uso de conceitos de EBM teve uma influência cada vez mais poderosa sobre o
seleção de procedimentos terapêuticos, especialmente na neurore reabilitação motora, e
influenciou a elaboração das diretrizes de melhores práticas publicadas por muitos dos
sociedades nacionais de neuro-reabilitação.

◆O uso dos conceitos baseados em evidências tem várias vantagens. Em particular,

possui alta confiabilidade biométrica para evitar resultados falso-positivos (conhecidos nas estatísticas como
erros do tipo I). Além disso, dentro dessa estrutura, os resultados de vários ECRs podem
condensados em metanálises, e os resultados podem ajudar terapeutas e clínicos
ser mais crítico ao avaliar reivindicações sobre a eficácia de certos procedimentos.
No entanto, existem também várias desvantagens em confiar exclusivamente nos ECR, que
argumentam contra a aplicação desse raciocínio à tomada de decisão sobre o tratamento em
neuro-reabilitação. O conceito de ECRs foi projetado principalmente e é mais frequentemente usado
para estudos farmacológicos, que geralmente envolvem um número bastante grande de pacientes. Estes
estudos são geralmente muito caros para conduzir e geralmente são patrocinados por
empresas náuticas. O conceito EBM não é prontamente aplicável aos pequenos tamanhos de amostra
e populações clínicas heterogêneas que são frequentemente usadas em estudos de neuro-reabilitação.
A dependência de metanálises ao tomar decisões de tratamento pode introduzir
erros e tendências de amostra. Finalmente, a responsividade individual ao tratamento (por exemplo, predisposição genética
) não pode ser abordada adequadamente.
Portanto, surge a questão de até que ponto devemos confiar nos conceitos de EBM
ao selecionar opções de tratamento. Existem outras abordagens que podem ser usadas para resolver
esse dilema para a prática clínica? Certamente os resultados dos ensaios clínicos randomizados e meta-
as análises devem ser lidas e interpretadas com muito cuidado, a fim de evitar o tipo estatístico II
erros (ou seja, resultados falso-negativos). Portanto, provavelmente devemos confiar mais em
positivo do que em resultados negativos de metanálises.
No entanto, também devemos considerar que existem outras informações científicas importantes
disponível ao clínico que pode ser usado para tomar decisões clínicas baseadas em evidências ou
para conceber tratamentos. Uma riqueza de informações científicas está disponível, oferecendo insights sobre

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VOlkER HOEMBERG 9

regras e mecanismos elementares da função cerebral - derivados de neurocientíficos e

 estudos neurocomportamentais - que podemos achar úteis ao procurar formas racionais de tratamento
mesmo na ausência de evidências fornecidas pela estrutura EBM. Por exemplo, como
A maioria das abordagens em reabilitação motora está relacionada à aprendizagem motora, conhecimentos
A vantagem sobre o aprendizado motor derivado das neurociências e ciências do comportamento pode
oferecer pistas para o desenho de estratégias terapêuticas novas e eficazes.
A caixa 2.1 apresenta uma lista dessas regras elementares que podem ser derivadas de estudos de
aprendizado, e que pode ser usado para projetar ou refinar estratégias terapêuticas em
reabilitação.
A regra elementar mais importante no aprendizado motor é provavelmente a repetição. UMA
É necessário um número alto de repetições para otimizar as trajetórias de movimento. Stud elegante
estudos realizados em indivíduos saudáveis (Fitts e Posner, 1967), bem como em pacientes (Bütefisch
et ai., 1995; Sterr et al., 2002) demonstraram o poder dessa regra.
A próxima regra elementar importante é o uso de feedback (ou seja, informar o aluno ou
paciente sobre o progresso da qualidade e precisão de seu comportamento motor). Por esta
também, estudos experimentais elegantes forneceram ampla evidência (por um bom exemplo
exemplo, Mulder e Hulstijn, 1985).
A presença de pistas externas é outra regra importante para orientar o paciente, principalmente
principalmente na ausência de pistas intrínsecas suficientes para controlar o movimento. Dicas que fornecem
informações para a antecipação e planejamento do movimento são de particular importância
importância. Aqui, pistas temporais rítmicas podem desempenhar um papel particularmente crítico (Thaut et al.,
1999a).
Além disso, para um aprendizado ideal, é importante manter o aluno em um nível ideal
de motivação. Para esse propósito, a dificuldade da tarefa deve ser ajustada ou “modelada” para equilibrar
as habilidades do aluno com a dificuldade da tarefa. O professor tem que evitar tanto a criação
uma situação chata (usando elementos de tarefa que são fáceis demais) e desencadeando frustração (por
usando tarefas muito difíceis). Nesse sentido, é papel do terapeuta ou treinador selecionar
o nível idealmente apropriado de dificuldade da tarefa.

Caixa 2.1 Regras elementares para terapia motora orientada para a aprendizagem

◆ Repetição

◆ Feedback (conhecimento dos resultados)

◆ Cueing

◆ Orientação da tarefa
◆ Aprendizado ativo
◆ validade ecológica
◆ Modelagem (ajustando a dificuldade da tarefa às habilidades do paciente)
◆ Motivação

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10 A VISÃO DE UM NEUROOLÓGICO NA TERAPIA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA

Além disso, a tarefa selecionada deve ser orientada para situações da vida real, a fim de permitir
uma transferência eficaz para o comportamento do dia-a-dia que o paciente deseja estar preparado
para. Isso significa evitar tarefas muito "abstratas" ou "irreais" e, em vez disso, selecionar
atos motores que têm relevância funcional.
As técnicas e princípios da musicoterapia neurológica (NMT) combinam-se muito bem com
tanto a abordagem EBM quanto os novos conceitos de reabilitação motora enraizados
nas regras elementares de aprendizagem motora. O primeiro e mais importante passo em direção a um
O uso de música com base biológica no tratamento de pacientes com problemas motores foi o
desenvolvimento científico da técnica de estimulação auditiva rítmica (RAS) .
Os princípios terapêuticos e os mecanismos neurofisiológicos subjacentes foram primordiais
desenvolvido no laboratório de Michael Thaut e colegas da Universidade Estadual do Colorado.
entidade. A idéia básica por trás desse conceito é que um sinal sensorial acústico rítmico repetitivo
pode atrair e facilitar movimentos rítmicos.
Foi demonstrado que o SRA ajuda a melhorar a função motora em pacientes com uma variedade
problemas locomotores, como aqueles com doença de Parkinson (Thaut et al., 2001), Hun-
doença de Tington (Thaut et al., 1999b) e acidente vascular cerebral (Thaut et al., 1993a, 1993b, 1997). o
As conclusões do grupo de Michael Thaut foram extensivamente replicadas e estendidas por outros
grupos, especialmente nas áreas de acidente vascular cerebral e doença de Parkinson.
Estudos de neuroimagem mostraram recentemente que parietal, frontal e
as áreas cere bellar estão envolvidas no processamento da ritmicidade (Thaut et al., 2009). Por or-
ganhando movimentos da extremidade superior ou coordenação do corpo inteiro em sequências padronizadas
que podem ser repetidos ciclicamente, esses movimentos também podem ser ritmicamente avaliados. Como um
Como exemplo dessa abordagem, um estudo usando a sugestão rítmica auditiva como estímulo sensorial padronizado
(PSE) mostrou reduções significativas nas trajetórias paréticas de alcance do braço após
 acidente vascular cerebral (Thaut et al., 2002).
O mecanismo subjacente à influência facilitadora na organização do movimento e
O controle baseia-se na teoria do arrastamento rítmico, na qual ritmos acústicos permitem
treinar respostas neurais nas estruturas auditivas e motoras e no que diz respeito à indicação da marcha
em geradores de padrões centrais no tronco cerebral e medula espinhal (Duysens e van
de Crommert, 1998).
Na última década, a pesquisa translacional em música e função cerebral levou a
ampliação do escopo da musicoterapia neurológica para tratar das funções não motoras
bem, como percepção, cognição, linguística e emoção. A música fornece uma experiência única
auditivo ricamente texturizado e estruturado temporalmente, que oferece estímulos eficientes
uli para moldar a atenção auditiva, superar a negligência hemispatial, criar sensorial basal
estímulo para distúrbios da consciência, para oferecer “suportes” mnemônicos para a memória
treinamento, para acessar e treinar centros de linguagem alternativos no cérebro, ou para desafiar e
exercitar “estratégias de raciocínio criativo” no treinamento de funções executivas.
É seguro dizer que as evidências da pesquisa e as justificativas de aprendizado e treinamento para o NMT
são pelo menos tão bem evidenciadas e apoiadas por razões válidas quanto para sua irmã
disciplinas em reabilitação e terapia. Os musicoterapeutas neurológicos não são especializados
em sub-diagnósticos separados ou comportamentos cognitivos ou motores específicos. Eles são especialistas em

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VOlkER HOEMBERG 11

técnica e estímulo, que são aplicados a uma ampla gama de fatores de desenvolvimento, comportamentais,
neurológicos e, nesse contexto, tornam-se extremamente importantes
membros principais de equipes interdisciplinares eficientes de tratamento orientado ao paciente.

Referências
Bütefisch, C., Hummelsheim, H., Denzler, P. e Mauritz, K. H (1995). Treinamento repetitivo de isolados
movimentos melhora o resultado da reabilitação motora da mão parética central. Jornal do
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Good (eds), Handbook of Clinical Neurology . Volume 10 . Nova York: Elsevier. 161-74.
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Thaut MH, Kenyon G, Schauer ML e McIntosh GC (1999a). A conexão entre ritmicidade
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Thaut, M.H et al. (2009). Ativações córtico-cerebelares distintas no motor auditivo rítmico
sincronização. Cortex , 45 , 44-53.
Page 23

Capítulo 3

Tecnologia musical para neurológicos

Terapia musical
Edward A. Roth

3.1 Introdução
A sofisticação, autenticidade acústica e facilidade de uso das tecnologias de música eletrônica
melhoraram bastante e contribuíram para a proliferação de seu uso nos últimos 10
a 15 anos. No entanto, como grupo, os musicoterapeutas talvez tenham sido mais lentos em adotar
essas tecnologias em seu trabalho clínico, muitas vezes favorecendo o uso de instrumentos tradicionais.
Parece que tanto uma inclinação quanto uma reticência sobre o uso da tecnologia em
a musicoterapia existe entre os clínicos, alimentada por vários fatores. Alguns se voltaram
à tecnologia para assistência, porque os requisitos da prestação de serviços terapêuticos para
indivíduos e grupos de clientes podem exceder aqueles que um terapeuta pode oferecer. Outras
utilizaram a tecnologia para facilitar a atividade e a interação entre aqueles que são mais
severamente prejudicada fisicamente, para que o som máximo seja alcançado através de ação mínima.
Paradoxalmente, esse mesmo problema é o que faz com que alguns clínicos se recusem a utilizar um
ou qualquer uma das tecnologias da música em sua prática. O custo pode parecer proibitivo para alguns,
além da preocupação com o investimento em tecnologias de hardware e software que
rapidamente se tornam obsoletos ou exigem que as despesas contínuas permaneçam atualizadas.
Wendy Magee relatou que os musicoterapeutas no Reino Unido e nos EUA parecem concordar
sobre um elemento-chave da tecnologia da música na área da saúde, na medida em que veem
tecnologia da música como capaz de fornecer acesso a clientes e terapeutas (Magee,
2006, 2011; Magee e Burland, 2008). Magee afirma que mais médicos provavelmente
utilizar as várias tecnologias se eles tivessem uma melhor compreensão de como selecionar as várias
ferramentas baseadas em suas capacidades, populações apropriadas, aplicativos e
resultados. Embora este capítulo não possa ser exaustivo para esse esforço, devido a restrições
suas dimensões e, além disso, não queremos fornecer tantos detalhes que o novato
for esmagada (uma reclamação comum), é fornecida uma visão geral, além de introdutória
aplicações de hardware (instrumentos) eletrônicos, software e dispositivos portáteis.

3.2 Interface digital de instrumento musical (MIDI)

Antes de discutir o hardware e o software disponíveis, o dispositivo ou "idioma" que
permite que os dois se comuniquem entre si serão abordados. Se você explorou o
uso da tecnologia em aplicativos de música, é provável que você tenha usado, ouvido falar ou lido sobre

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EdwARd A. ROTH 13

MIDI. A interface digital de instrumento musical (MIDI) tem sido um importante desenvolvimento e
forçar o crescimento explosivo da tecnologia da música nos últimos 15 a 20 anos, permitindo
músicos de todos os níveis de habilidade para utilizar instrumentos eletrônicos para performance e
propósitos posicionais. Seu início remonta ao início dos anos 80, com o objetivo original de permitir
instrumentos eletrônicos de diferentes fabricantes para se conectarem usando
a mesma codificação eletrônica para controlar várias notas, tempo, remendo (instrumento) e pedal
eventos. Isso foi conseguido originalmente simplesmente cabeando os instrumentos entre si e
para um único controlador, que acabou sendo substituído quando os computadores se tornaram disponíveis.

3.2.1 O básico
O primeiro - e tipicamente mais assustador - problema para os usuários MIDI iniciantes é simplesmente como
conectar todos os seus equipamentos compatíveis com MIDI, incluindo instrumentos, computadores,
terfaces e dispositivos de saída / amplificação de som. Todos os instrumentos MIDI vêm equipados
com uma série de portas para enviar e receber informações de outros instrumentos
e / ou um controlador, módulo de som ou computador. Os instrumentos se conectam por meio de cabos via
Portas MIDI IN, MIDI OUT e MIDI THRU (ou tomadas ou receptáculos, se você preferir). o
As portas MIDI IN recebem informações, as portas MIDI OUT enviam informações e as portas MIDI
As portas THRU permitem que vários instrumentos sejam "encadeados" um para o outro. Um simples
 regra geral a lembrar, não importa que tipos de instrumentos MIDI, interfaces ou
outros dispositivos que você está conectando, é que a conexão entre duas portas é sempre via
MIDI IN para MIDI OUT (veja a Figura 3.1).
Uma maneira de conceituar é que cada porta executa funções de importação ou exportação -
MIDI OUT exporta para MIDI IN, que importa. Existem exceções, é claro, e uma
O exemplo é conectar um computador a um único dispositivo, como um teclado musical. Nisso

Fig. 3.1 Principais conexões entre a fonte de som (teclado MIdI na parte inferior) e a interface MIdI
(no topo).

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14 TECNOLOGIA DE MÚSICA PARA TEMPERATURA NEUROOLÓGICA DE MÚSICA

Fig. 3.2 Estação de trabalho MIdI, incluindo laptop, teclado, bateria e instrumento com marreta
tudo conectado através da interface MIdI.

Nesse caso, você pode precisar apenas executar um único cabo da porta USB do seu computador para o
Porta (s) MIDI ou USB do seu teclado. Mais frequentemente, no entanto, um dispositivo intermediário
conhecida como interface MIDI é necessária para conectar o computador aos instrumentos e
em particular se você tiver mais de um instrumento, por exemplo, um teclado MIDI, bateria
instrumento de guitarra, guitarra e martelo. A série de conexões começa na porta USB no
o computador à porta USB na interface MIDI e depois a série de conexões
entre a interface e vários instrumentos (veja a Figura 3.2).

3.3 Hardware

3.3.1 Instrumentos e gatilhos

Praticamente todos os instrumentos baseados em MIDI funcionam de uma forma ou de outra como um gatilho. Isso é
por exemplo, o tocador de instrumento aplica força golpeando, dedilhando ou fornecendo ar
pressão a uma série de sensores dentro do instrumento, que acionam um som. Independentemente
da forma e aparência do instrumento, ele envia um sinal semelhante a alguma fonte de
geração de som, geralmente um teclado ou computador. Não importa se o instru-
é um teclado eletrônico, corda, malho ou dispositivo baseado em vento - todos eles funcionam
como transmissores de dados numéricos que representam os vários sinais de ligar / desligar a nota, timbres,
perfis de velocidades, duração e amplitude de qualquer som. Estes dados são convertidos
em sons que são selecionados pelo jogador ou terapeuta. Dependendo do tipo e qualidade,
 instrumentos têm diferentes graus de resposta à força e muitos podem ser calibrados

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EdwARd A. ROTH 15

de modo que a amplitude da reprodução do som exija maior ou menor força, dependendo da
necessidades terapêuticas do cliente. Como mencionado anteriormente, isso fornece clientes que têm limitações
mobilidade - devido a problemas de força ou amplitude de movimento - para afetar o som máximo
apenas tocando levemente em um instrumento. Obviamente, o oposto também é verdadeiro, pois o
instrumentos podem ser calibrados para que sejam tocados com maior força, talvez
ainda mais do que em uma versão acústica do instrumento - por exemplo, para evocar um som
em um exercício para desenvolver força.

3.3.1.1 Teclados
Para a maioria das estações de trabalho MIDI, o computador e o teclado funcionam como os dois opcionais centrais.
dispositivos de Em algumas configurações, o teclado funciona como unidade única ou central
pela qual a música é produzida e os exercícios terapêuticos são entregues, e há uma ampla
teclados compatíveis com MIDI com uma variedade de recursos e preços. Se você é
simplesmente procurando um teclado que funcione como um piano leve e portátil, com dois
e intervalos de meia a quatro oitavas, os preços no momento da redação podem ser encontrados abaixo de US $ 100.
Por outro lado, se você precisar de teclados com teclas ponderadas ou semi-pesadas, isso
possuem bancos de sons que incluem centenas de sons (incluindo sons de instrumento único,
acompanhamento completo de banda e orquestra, sons da "natureza", efeitos sonoros teatrais etc.
on), os preços variam amplamente de algumas centenas a vários milhares de dólares. Determinando como
você usará o teclado para ajudá-lo a decidir qual melhor atenderá às suas necessidades. Você poderia
viajar de sala em sala em um único edifício? Os pacientes vão viajar até você para se envolver
em terapia em sua clínica, estúdio ou sala de terapia? Você precisa usar um carro para viajar de
site para site? Você ou seus clientes realmente tocam o teclado ou estão usando-o simplesmente como
uma fonte de som para outros instrumentos MIDI? Se os clientes vão tocar o teclado,
para que finalidades eles irão jogar? Será para exercícios de força e destreza, como
no desempenho da música instrumental terapêutica (TIMP) ou para cognição, afeto e / ou
experiências sociais, como no treinamento de controle de atenção musical (MACT), execução musical
treinamento em função positiva (MEFT) ou música em treinamento e aconselhamento psicossocial (MPC)?
Se seus clientes realmente tocarem o teclado para desenvolver força e coordenação,
é preferível um teclado com teclas ponderadas ou semi-pesadas, pois fornece resistência
e um ponto de chegada mais forte para cada pressionamento de tecla, ambos úteis na reabilitação
exercícios. Como alternativa, se você precisar de maior portabilidade ou usará principalmente seu
teclado como um banco de sons com entrada musical mínima, um teclado (ou controlador MIDI)
sem chaves ponderadas, com um número menor de chaves e que podem ser facilmente montadas em
estojo ou bolsa pequena será mais útil para você. Existem muitas marcas disponíveis, e Casio,
Kawai, Korg, Kurzweil, M-Audio, Roland e Yamaha produzem vários teclados para
você a considerar.
Se você trabalha em uma clínica ou o uso de um teclado não exige portabilidade, e você
com um orçamento amplo, o Yamaha Disklavier pode ser um instrumento extremamente útil
em terapia de reabilitação. Em certo sentido, é uma versão moderna de um piano de jogador, pois
é um instrumento acústico que pode "tocar-se", mas possui capacidades que superam em muito esse
explicação simples. Por exemplo, um musicoterapeuta neurológico pode gravar uma série de sugestões

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16 TECNOLOGIA DE MÚSICA PARA TEMPERATURA NEUROOLÓGICA DE MÚSICA

seqüências a serem usadas para exercícios TIMP e PSE com os clientes, eo Disklavier
fornecer uma replicação exata da gravação do terapeuta em tempo real, para que o terapeuta
pode ajudar fisicamente o cliente, se necessário. Além disso, como as informações são armazenadas
digitalmente, ele pode ser manipulado para ajustar às necessidades individuais de cada paciente com o mínimo esforço
e interrupção da sessão de terapia. Sua autenticidade como instrumento acústico é altamente
desejável, talvez, e sua capacidade de funcionar como um instrumento MIDI o torna perfeito
correspondência entre o desejo de um instrumento "real" e o acesso criado por meio de sua
capacidades tecnológicas. Um obstáculo significativo ao uso do Disklavier na terapia pode ser
seu preço, que geralmente é equivalente ao total de despesas anuais ou excede o orçamento
para muitos departamentos de terapia e profissionais individuais.

3.3.1.2 Bateria e percussão

 Existem várias opções de percussão eletrônica e digital, incluindo conjuntos de bateria,
instrumentos, tambores manuais e instrumentos de marreta.

◆ bateria
. As baterias são produzidas e distribuídas por várias empresas. Alesis, Roland,
Simmons e Yamaha produzem modelos múltiplos e úteis com preços variando
de aproximadamente US $ 400 a US $ 3.000. As diferenças de recursos incluem disponibilidade
sons, gravação a bordo, número de pads de bateria e prato, qualidade de hardware,
se a sensibilidade ao impacto pode ou não ser calibrada, e o material usado para o tambor
“Cabeças”, que variam de borracha macia a material flexível de nylon ou tambor real
conchas e cabeças nos modelos mais sofisticados. Esses conjuntos de bateria são particularmente úteis em
TIMP, pois permitem a configuração espacial e fornecem angulares escalonáveis
modificação para membros inferiores / superiores e treinamento de controle de tronco.

◆ Tambores de mão . A Roland também produz um tambor de mão digital chamado HandSonic que
inclui grande parte da tecnologia usada em seus conjuntos de bateria V-bateria. Inclui
15 pads separados que podem acionar até 15 sons diferentes simultaneamente, para que
ser usado tanto na terapia individual quanto em pequenos grupos (15 pessoas não podem
instrumento para tocá-lo ao mesmo tempo). O HandSonic 15 inclui mais de 300
sons de percussão, incluindo instrumentos típicos de banda e orquestra, bem como
instrumentos tradicionais de todo o mundo. A autenticidade do som é bastante
notável e quando tocado em conjunto com outros instrumentos de percussão,
dependendo da qualidade do sistema de amplificação, é difícil diferenciar as diferenças
entre os instrumentos acústicos e suas contrapartes reproduzidas na
HandSonic. Semelhante aos tambores V (e outros conjuntos de tambores digitais similares), os pads
são sensíveis ao toque, permitindo maior expressividade e podem ser calibrados para uso
nos exercícios TIMP com base nas necessidades de reabilitação do cliente. ( Para indivíduos que
experimentando uma fraqueza extrema, o HandSonic e outros instrumentos de percussão MIDI
apresentam um potencial problema de latência, onde o som ocorre com um atraso no início
relação ao toque do paciente. ) O HandSonic inclui tomadas MIDI IN / OUT, para que possa
ser usado para gravar o desempenho do paciente para reprodução e análise, bem como para receber
um sinal MIDI de um computador ou outro dispositivo. No momento de escrever seu preço de varejo
é de aproximadamente US $ 1.200.

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EdwARd A. ROTH 17

◆ Instrumentos de marreta. O MalletKat é um instrumento de malho baseado em MIDI que possui as

resistência de um vibrafone acústico. Difere de um xilofone acústico e marimba
em que a linha de “teclas pretas” cromáticas (como se relacionam a um piano) não é verticalmente
acima da linha principal de chaves. Ele vem com três oitavas como padrão e amplia
É possível adquirir modelos de missão que estendem seu alcance a quatro ou cinco oitavas. As almofadas
são feitos de um material macio semelhante a espuma e devem ser tocados com marimba ou
marretas vibrafone. Este instrumento tem sido útil em exercícios motores, como os
envolvendo amplitude de movimento no ombro, cotovelo e punho. Como outros gatilhos MIDI, ele
pode produzir qualquer som disponível a partir da fonte de som, fornecendo uma grande quantidade de
flexibilidade, dependendo da finalidade do exercício terapêutico.

3.3.1.3 Instrumentos de sopro

Os controladores de vento baseados em MIDI funcionam de maneira semelhante aos seus equivalentes de percussão em
que eles servem como fonte de dados - criados ao tocar o instrumento - enviados para
uma fonte de som (geralmente um teclado ou computador, embora os módulos de som agora apareçam no
maioria dos modelos) para saída de áudio. A principal diferença, é claro, é que a passagem de ar sobre um
sensor sensível à pressão e placa de mordida, em vez de pressionar uma tecla ou teclado, produz a
som. Uso desses instrumentos no TIMP (para destreza, força e coordenação dos dedos)
e OMREX (para exercícios orais motores e respiratórios) pode ser útil. A maioria dos modelos permite
para várias configurações de dedilhado personalizáveis para as necessidades individuais do cliente.
Como outros gatilhos MIDI, os dados de "desempenho" podem ser coletados, analisados e expressos
demonstrar a recuperação do cliente em terminologia quantificável. No entanto, os dados são
expresso em parâmetros da música digital, não na linguagem clínica, traduzindo assim o
dados (por exemplo, velocidade e duração da expiração) em resultados clinicamente relevantes é um processo
exigido do terapeuta. Akai e Yamaha produzem vários modelos, com preços variando
de US $ 300 a US $ 700 no momento da redação deste documento.

3.3.2 Sensores de movimento

3.3.2.1 Raio de som
O Soundbeam é um sistema baseado em sensor de movimento que converte o movimento físico através de
espaço no som. Onde outros sistemas utilizam sistemas de sonificação baseados em vídeo (Lem e
Paine, 2011), o Soundbeam rastreia a perturbação de um sinal (ou feixe) gerado por
o dispositivo e o envia de volta ao sensor para sonificação, via MIDI ou um dispositivo disponível.
módulo de som. Como outros dispositivos de acionamento MIDI, ele envia dados de volta para seu próprio modificador de som.
 para um computador para conversão em saída de áudio. Semelhante a outros instrumentos MIDI,
o som produzido é baseado nos sons disponíveis no módulo, teclado ou
computador ao qual está conectado. Como uma pessoa move todo o seu corpo, corpo individual
parte, ou mesmo um instrumento, como uma baqueta ou um martelo no espaço, o (s) sensor (es)
rastrear o movimento e enviar dados espaciais de volta à fonte de som para conversão e
produção sonora. Isso ocorre a uma velocidade que fornece a experiência de
movimento para a reprodução sonora. A distância e quantidade de movimento necessária

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18 TECNOLOGIA DE MÚSICA PARA TEMPERATURA NEUROOLÓGICA DE MÚSICA

para acessar todo o espectro de som disponível pode ser calibrado para que os clientes que
mobilidade limitada, assim como aqueles que podem se mover livremente pelo espaço, podem acessar o
espectro inteiro de múltiplas oitavas, seja através de alguns centímetros ou vários metros
de movimento. O Soundbeam pode ser uma ferramenta útil na recuperação através de intervenções que
incluem treinamento em orientação sensorial musical (MSOT), TIMP, PSE e MPC.
Nos estágios posteriores da recuperação da consciência por meio de uma experiência MSOT, os pacientes
o paciente pode reconectar seu comportamento físico ao mundo externo com o feedback auditivo
fornecido como resultado de seu movimento. Como o som é produzido eletronicamente,
podem ser ajustados para níveis clinicamente apropriados, e estruturas harmônicas podem ser
calibrado eletronicamente para incluir apenas combinações ou sequências de afinação desejáveis.
O Soundbeam pode ser uma ferramenta eficaz nos exercícios TIMP, pois permite que o sensor seja
destinado a um instrumento selecionado pelo terapeuta e / ou cliente, calibrado para que seja acionado
gerados por movimentos semelhantes no espaço ao seu equivalente acústico, e o som máximo pode
ser criado com o mínimo movimento através do controle de volume. Esta é uma importante clínica
consideração que deve ser monitorada de perto pelo terapeuta para que o cliente experimente
garante o sucesso proporcionado pelo dispositivo, mas é continuamente desafiado em direção à melhoria
não usar o Soundbeam para compensar déficits em movimento.
Os aplicativos do Soundbeam para PSE se expandem além da descrição a seguir, mas
foram úteis principalmente na criação das sequências de sugestões auditivas usadas no PSE
experiências. Se conectado a um computador, um terapeuta pode gravar uma sequência de movimentos para
mais tarde, ser praticada pelo cliente, como exercícios de sentar e levantar, e os movimentos espaciais e temporais.
As características do movimento são capturadas pelos sensores Soundbeam, que podem posteriormente
ser usado para produzir as seqüências ótimas de sinalização auditiva. Um importante recurso ausente
é a capacidade do Soundbeam de capturar e reproduzir características de força de um determinado movimento
sequência do procedimento. Isso terá que ser feito através da manipulação de software, para que a sugestão
contração muscular e seqüências de liberação são adequadamente transmitidas através de
expressões no som.
O uso do Soundbeam no MPC é valioso, pois permite clientes com limitações muito
mobilidade para se engajar ativamente em experiências improvisadas propositalmente, “igualmente”, e
maneira que é esteticamente agradável.

3.3.3 Dispositivos portáteis digitais

Dispositivos de música portáteis são sem dúvida a tecnologia musical mais amplamente utilizada na
população em geral e, como tal, talvez o mais familiar para as pessoas ao iniciar a terapia
(Nagler, 2011).

3.3.3.1 iPod / iPad

Assim como é difícil descrever adequadamente todos os recursos e aplicações dos vários
instrumentos eletrônicos e softwares identificados neste capítulo, é impossível fazer isso por
o iPad e o iPod fabricados pela Apple Inc. Ambos têm a tremenda vantagem de
sendo dispositivos de reprodução portáteis que são úteis na entrega de várias músicas terapêuticas
intervenções (TMIs), incluindo, entre outros, RAS, TIMP e MPC-MIV. O iPod

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EdwARd A. ROTH 19

tem sido uma ferramenta útil na execução de exercícios de treinamento de deambulação, pois as músicas
usado para sinalização auditiva-motora pode ser salvo em uma lista de reprodução em várias frequências (por exemplo, 60
bpm, 63 bpm, 66 bpm) e apresentados com base no estado atual de funcionamento do cliente
e progresso da reabilitação. Os fones de ouvido podem ser usados quando necessário ecologicamente, e um
o divisor de fone de ouvido pode ser utilizado para que o cliente e o terapeuta ouçam a música
 simultaneamente. Isso é particularmente
para mobilidade, tornando útilo quando
impossível para um paciente
musicoterapeuta requer assistência
neurológico prática
fornecer uma sugestão ao vivo.
Existem também muitos aplicativos de software baseados em música (aplicativos) que foram criados
para o iPad e iPod, e que transformam esses dispositivos em seqüenciadores eletrônicos,
gravadores / gravadores, auxiliares de composição e instrumentos sensíveis ao toque. Alguns aplicativos pro-
vide todos os três (e outros) recursos, para que o cliente possa criar uma progressão de acordes,
adicione loops pré-carregados ou gravados acusticamente e improvise tocando na im-
idades que reproduzem os timbres relacionados apropriados. Além da facilitação
atingir objetivos específicos do domínio (por exemplo, motor, fala, cognição), esses dispositivos podem ser
utilizado com sucesso para reduzir o isolamento social e a retirada tão comumente
observados durante a hospitalização e tratamento a longo prazo.

3.3.3.2 Kaossilator
O Kaossilator, produzido pela Korg, funciona criando som em resposta à manipulação.
de um touch pad na face do dispositivo. Ele fornece a capacidade de criar musical
e frases apenas de ritmo, convertendo a maneira pela qual um "jogador" toca o toque
pad e produz seqüências de sons através de graves, sons realistas de instrumentos,
sons de instrumentos e seqüências de percussão ou batidas de bateria. Além de ser um toque
sintetizador ativado, ele funciona como um gravador de loop nas várias faixas 1, 2, 4,
8 ou 16 batidas de comprimento podem ser inseridas e empilhadas umas sobre as outras para produzir um arranjo rico
sulcos, batidas e efeitos. Ao funcionar dessa maneira, pode ser uma ferramenta útil para
a aplicação composicional do MEFT para ajudar no desenvolvimento da tomada de decisões e
habilidades organizacionais. De maneira semelhante ao Soundbeam, o Kaossilator pode ser uma ferramenta útil
instrumento em um exercício MSOT em que clientes com mobilidade extremamente limitada, destreza,
e força podem manipular o som de maneiras satisfatórias com pequenos movimentos dos dedos
através do touch pad. Por causa de suas qualidades motivacionais para alguns pacientes, o Kaossila-
pode ser uma ferramenta eficaz em exercícios de composição que visam a modificação do humor dentro
um formato MPC. Os preços no momento da escrita estão na faixa de US $ 120 a 350.

3.4 Software

3.4.1 GarageBand
GarageBand é um software específico para Mac produzido pela Apple Inc. como parte do pacote iLife
que tem múltiplas aplicações para o uso da música na terapia de reabilitação. Apesar disso
possui muitas funções com várias aplicações criativas, o GarageBand é basicamente a música
software de seqüenciamento que inclui centenas de loops de áudio digitais e pré-gravados,
além de servir como mixer a bordo e estúdio de gravação para instrumentos acústicos ao vivo. Por

Page 31

20 TECNOLOGIA DE MÚSICA PARA TEMPERATURA NEUROOLÓGICA DE MÚSICA

utilizando os loops que acompanham o software básico e os disponíveis para fins secundários
perseguição, terapeutas e clientes podem criar composições em uma série de "faixas" - por exemplo,
em uma intervenção MEFT. O cliente pode receber ou solicitar que forneça um tema relevante ou
cenário no qual construir sua composição. Instruções para selecionar músicas apropriadas
representações de algum aspecto do tema ou cena escolhido a partir dos loops disponíveis
(que também inclui uma série de efeitos sonoros) exigem que o cliente exercite ambos os
comportamento de pensamento e tomada de decisão. Camadas diferentes faixas e timbres no topo
um do outro permite a prática de seqüenciamento e habilidades organizacionais, pois o cliente é
encorajados a considerar e selecionar as características de composição que melhor se adaptam
representam o tema de composição escolhido. Gravações ao vivo de instrumentos acústicos e
a voz pode ser adicionada diretamente como faixas na composição. Este é apenas um exemplo simples,
e o software fornece uma ampla variedade de recursos complexos em um formato simples de aprender
para fins de gravação, performance e improvisação.

3.4.2 Band-in-a-Box
O Band-in-a-Box (BIAB) é um software de composição musical, produzido pela PG Music, que fornece
A interface visualiza uma interface visual para a composição da música nos formatos Windows e Mac.
O usuário simplesmente digita seus acordes como faria em uma folha de jazz / pop / rock (por exemplo, C,
F7, Dm, G13b9), seleciona entre as centenas de predefinições de estilo disponíveis e o BIAB cria
um arranjo estilisticamente congruente que normalmente inclui piano, baixo, bateria, guitarra,
e cordas ou chifres. A qualidade dos acordos melhorou drasticamente ao longo dos
anos, e o software agora inclui amostras gravadas digitalmente, o que aumenta a qualidade
da saída de áudio também. Com manipulações técnicas simples, as composições podem
ser adaptado para uso específico em aplicações clínicas, como a capacidade de “trocar 4” durante
improvisação, mude o andamento em tempo real e siga um mapa de composição através
uma série de repetições que também são individualmente personalizáveis. Isso é útil no desempenho
e experiências de improvisação. O software pode utilizar os sons integrados de um computador
e compatível com MIDI, para acessar e utilizar os sons do MIDI do usuário.
 teclado. Um recurso útil é a capacidade de salvar músicas no formato MIDI (.mid) e exportar
para outro aplicativo (por exemplo, GarageBand) para posterior edição, conversão para.mp3 ou
Formatos AAC e exporte para um dispositivo de música portátil.

3.4.3 Ableton Live

O Ableton Live é um poderoso aplicativo de software que, dentre muitos outros
funções de improvisação, permite ao usuário importar e manipular músicas pré-gravadas.
Por exemplo, quando você precisa criar música para um cliente usar durante o treinamento de deambulação
(RAS) e você deseja utilizar a música preferida do cliente sem diluir esteticamente
efeitos da criação de versões MIDI ou até ao vivo da peça, o Ableton Live permite que você
manipular a gravação original para que ela se torne clinicamente útil. Depois de avaliar
preferências musicais do cliente e determinar quais músicas mais se aproximam dele ou
sua frequência ressonante atual, você pode importá-los para o Ableton Live e manipular

Page 32

EdwARd A. ROTH 21

o andamento sem prejudicar a apresentação da tonalidade (por exemplo, diminuir o andamento sem
abaixando o tom, aumente o andamento sem aumentar o tom). Essa funcionalidade é
disponível em vários aplicativos. No entanto, o Ableton Live é particularmente útil na medida em que
permite que você incorpore um clique metronômico nas batidas fortes para evitar ataques de calcanhar usando um
reprodução de sua escolha (por exemplo, clave, xilogravura, campainha, etc.) e também oferece a capacidade
criar padrões de modulação de amplitude para acentuar as batidas fortes da música.
Esse é um recurso escalonável, para que você possa criar músicas esteticamente compatíveis com o
cliente sem sacrificar a sugestão necessária para a sincronização ideal do motor.

3.5 Interface de música cérebro-computador e videoclipes

na reabilitação
Tentativas foram feitas nos últimos anos para melhorar o processo pelo qual o cérebro atua
é normalmente detectada e analisada por eletroencefalografia (EEG).
para criar música Em uma simplificação grosseira para fins de brevidade, o mais comum
A abordagem envolve a conversão de sinais de EEG em seqüências musicais baseadas no
tradução de representações matemáticas da atividade cerebral em algumas
analógico musical como forma de biofeedback auditivo. A noção é que conforme o paciente ganha
capacidade de controlar alguma função ou comportamento (por exemplo, olhar nos olhos, nível de excitação, estado de atenção)
), eles estão essencialmente ganhando controle sobre a atividade cerebral e os resultados musicais resultantes.
resultado. Miranda et al. (2011) relataram em um documento de prova de conceito o sucesso
uso desse sistema com um paciente adulto que sofreu um acidente vascular cerebral. O paciente estava
capaz de entender e utilizar rapidamente os procedimentos voltados para o comportamento e
resultados musicais. Miranda e colegas sugerem que, para pacientes que adquiriram
severas limitações físicas como resultado de danos ao sistema nervoso central, esse tipo de
sistema de interface cérebro-música poderia ser empregado para fornecer a eles a capacidade de
controle preciso de seu ambiente enquanto se envolve em experiências ativas de produção musical
para reabilitação cognitiva e emocional. Esses pesquisadores defendem a aplicação de
sistema com o objetivo de aumentar a socialização através do uso simultâneo de múltiplos
unidades em um formato de grupo.
Pessoas que sofreram danos ou doenças neurológicas geralmente apresentam perda de
estabilidade emocional e senso de auto. Benveniste et al. (2012) defendem o uso da música em
um formato de videogame para pacientes com doença de Alzheimer e que estão lutando contra
processos relacionados ao óbvio - atrofia cognitiva - bem como ao isolamento social, emocional
problemas de auto-estima relacionados. Eles relatam o uso do console Nintendo Wii
formulário para a entrega de experiências de improvisação e performance musical para pessoas com
doença de Alzheimer leve a moderada. Nas duas modalidades, o paciente - com assistência
de um terapeuta - aponta o Wiimote (controle remoto portátil) para uma tela de televisão ou vídeo
que controla um ponto branco que aparece sobre uma sequência de 8 ou 12 notas pré-selecionadas. Quando
o paciente clica no Wiimote, faz com que a nota que eles pretendem tocar. o
os autores reconhecem prontamente o alto nível de assistência exigido pelos participantes e
realçar o feedback dos participantes, indicando que a interação humana

Page 33

22 TECNOLOGIA DE MÚSICA PARA TEMPERATURA NEUROOLÓGICA DE MÚSICA

 exigido durante as experiências de produção musical foi altamente prazeroso e gratificante.
Os parâmetros da tarefa, saída de áudio e imagens na tela permitiram aos participantes
experimentam sucesso musical, resultando em lembranças vívidas e abrangentes, que
os participantes experimentaram como motivadores e socialmente conectados. Os autores projetaram
o que eles chamam de "jogabilidade sem falhas" e enfatizam a interação musical
aspecto que o jogo exige e facilita.
Como grande progresso foi feito em direção à adaptação e aplicação úteis da música
tecnologia em cenários clínicos, é necessário um aperfeiçoamento adicional para evitar a necessidade de
prometem lógica clínica ou qualidade estética no fornecimento de intervenções musicais terapêuticas.
Ramsey (2011) identificou várias questões importantes no desenvolvimento de hardware de música
e software a ser usado especificamente em medicina de reabilitação. Essas questões são refletidas
na descrição dos instrumentos e aplicativos de software que diferem dos MIDI disponíveis
e outros recursos eletrônicos, pois estão sendo desenvolvidos com a finalidade específica de
terapia de reabilitação motora. Eles parecem estar em estágios de desenvolvimento protótipo, mas
uma revisão superficial indica o potencial de resultados promissores. Até que esse software e
instrumentos estão disponíveis comercialmente, os musicoterapeutas provavelmente precisarão continuar
modificar e traduzir aplicativos de hardware e software MIDI para uso intencional em
a prestação de serviços de musicoterapia.
Embora exista entusiasmo e contra-indicações simultâneas para o uso de técnicas musicais
tecnologia em terapia e medicina (Whitehead-Pleaux et al., 2011), mantendo o foco em
a aplicação clínica da tecnologia é uma característica importante do fornecimento de medicamentos
experiências relevantes que estejam de acordo com a boa lógica terapêutica. Como outros alertaram
(Magee et al., 2011), mantendo o processo terapêutico na vanguarda ao projetar
experiências assistidas por tecnologia devem ajudar o musicoterapeuta neurológico a evitar a
sedução de abordagens centradas na tecnologia e estar bem posicionado para utilizar as
tecnologias para desenvolver cuidados terapêuticos emocionantes, centrados em objetivos.

Referências
Benveniste, S., Jouvelot, P., Pin, B. e Péquignot, R. (2012). O projeto MINWii: renarcissização de
pacientes que sofrem da doença de Alzheimer através de musicoterapia baseada em videogame. Entretenimento
Computação , 3 , 111–20.
Lem, A. e Paine, G. (2011). Sonificação dinâmica como ferramenta de improvisação de música gratuita para fisicamente
adultos deficientes. Music and Medicine , 3 , pp. 182–8.
Magee, WL (2006). Tecnologias eletrônicas em musicoterapia clínica: um levantamento de práticas e atitudes.
Technology and Disability , 18 , 139-46.
Magee, WL (2011). Tecnologia musical para saúde e bem-estar: a ponte entre as artes e
Ciência. Music and Medicine , 3 , 131-3.
Magee, WL e Burland, K. (2008). Um estudo exploratório do uso de tecnologias de música eletrônica
em musicoterapia clínica. Jornal Nórdico de Musicoterapia , 17 , 124–41.
Magee WL et al. (2011). Usando a tecnologia da música na musicoterapia com populações ao longo da vida
em programas médicos e educacionais. Music and Medicine , 3 , 146-53.
Miranda ER et al. (2011). Interface música cérebro-computador (BCMI): da pesquisa básica ao real
mundo de necessidades especiais. Music and Medicine , 3 , 134-40.

Page 34

EdwARd A. ROTH 23

Nagler JC (2011). Métodos de musicoterapia com dispositivos portáteis de música na clínica contemporânea
prática: um comentário. Music and Medicine , 3 , 196–9.
Ramsey DW (2011). Projetar sistemas de reabilitação musicalmente assistidos. Music and Medicine , 3 , 141-5.
Whitehead-Pleaux, AM, Clark, SL e Spall, LE (2011). Indicações e contra-indicações para
tecnologias de música eletrônica em um ambiente médico pediátrico. Music and Medicine , 3 , 154-62.

Sites úteis
Ableton Live . www.ableton.com/live
Modo alternativo MalletKAT . www.alternatemode.com/malletkat.shtml
Apple Inc. www.apple.com
Korg Kaossilator . www.korg.com/ KAOSSILATOR
PG Music Band-in-a-Box . www.pgmusic.com
Roland . www.roland.com
Soundbeam . www.soundbeam.co.uk
Page 35

Capítulo 4

Improvisação Clínica em Neurológica

Terapia musical
Edward A. Roth

4.1 Introdução
Improvisação é um método comumente empregado por musicoterapeutas em uma ampla
espectro de populações clínicas e em direção a uma ampla variedade de resultados terapêuticos.
A aplicação da improvisação é amplamente reconhecida dentro da disciplina como benéfica
essencial na avaliação, tratamento e reavaliação ou avaliação de pacientes com uma variedade
de distúrbios neurológicos, psicológicos e fisiológicos. É comumente relatado no
literatura existente como sendo eficaz nos formatos individual e de grupo para o desenvolvimento
desenvolvimento de comportamentos cognitivos, afetivos, sensório-motores e comunicativos. Em particular,
improvisação é frequentemente utilizada como um meio de auto-expressão e para o desenvolvimento
ou reabilitação do funcionamento socioemocional apropriado (Davis e Magee,
2001; Gooding, 2011; Hilliard, 2007; McFerran, 2010; Silverman, 2007; Wigram, 2004).
A base da literatura está repleta de teorias, exemplos e argumentos para o uso de improvisações.
terapêutica e medicina, mas Hiller (2009) ressalta que, embora a improvisação
é amplamente utilizado pelos médicos, a instrução no nível de graduação / equivalência é tanto
inconsistente e limitado nos programas de treinamento acadêmico nos EUA. Não é possível
dentro dos parâmetros de um capítulo para fornecer uma revisão abrangente das imagens clínicas
provisória. No entanto, a improvisação clínica ocupa um lugar importante na música neurológica
terapia (NMT) e é utilizada como uma das várias experiências terapêuticas nos vários
intervenções musicais terapêuticas (TMIs).
Este capítulo tem como objetivo principal fornecer os materiais musicais e alguns exemplos básicos
exemplos de improvisação clínica no NMT. A provisão de uma estrutura básica em torno de
discutir sobre o uso da música para fins clínicos parece útil, e uma definição
pode ler da seguinte maneira:

O uso da improvisação através de meios instrumentais, vocais ou outros meios de comunicação e modalidades de movimento,
é um processo pelo qual o terapeuta e o cliente, ou grupos de clientes, se envolvem para fins
avaliação, experiência terapêutica ou avaliação. Exercícios de improvisação geralmente são implementados
dentro de parâmetros governados por regras ao longo de um continuum de definição com base nas necessidades de
cliente (s) e objetivos das experiências. Entre as principais funções de improvisação usadas para
propósitos clínicos é fornecer aos clientes um aparelho para experimentar e praticar não
funcionamento e comportamentos musicais.
Page 36

EdwARd A. ROTH 25

Com referência ao modelo de projeto transformacional (TDM) (Thaut, 2008), a identificação

identificação de comportamentos e exercícios não musicais funcionais (após avaliação e
identificação de metas e objetivos) é um passo importante no processo de criação de clínicas
experiências de improvisação. Uma vez que esses problemas foram resolvidos, é possível
avançar para a Etapa 4 do TDM - ou seja, a transferência de recursos não musicais funcionais
estímulos e experiências em estímulos e exercícios funcionais de música terapêutica. Durante
Nesta tradução, a seleção de análogos musicais apropriados para os vários recursos do
comportamento não musical pode ter um impacto direto na eficácia e eficiência do tratamento
ment. Essas características variam muito, é claro, dependendo do diagnóstico,
descrição dos sintomas, formato da entrega, metas e objetivos, idade e outras características
do (s) cliente (s) e deve ser considerado com cuidado ao projetar improvisação clínica
exercícios. Por exemplo, ao traduzir experiências de interação social em músicas clínicas
exercícios físicos, a forma das interações a serem praticadas deve ser considerada enquanto
projetar uma experiência de improvisação paralela apropriada. Considerações adicionais
incluir quais papéis não musicais o cliente desempenhará na improvisação e como o
vários recursos tonais, timbrel, dinâmicos e temporais da música podem ser utilizados para facilitar
um exercício musical que promove o comportamento e / ou experiência não musical desejado.
A conformidade isomórfica do exercício musical com a experiência não musical e
o comportamento praticado é uma consideração importante. Ou seja, o grau em que
a experiência improvisada assemelha-se ao comportamento não musical em estrutura e funções
pode determinar sua eficácia e tradução para generalização pós-terapia para o paciente
vida cotidiana.

4.2 Conceitos e materiais musicais

4.2.1 Construções temporais

Os aspectos temporais primários da improvisação incluem pulso, andamento, medidor e ritmo.
Todas essas características elementares são maneiras pelas quais definimos e organizamos o tempo na música. Eles
contribuir para a nossa percepção geral da música, incluindo estrutura sintática (fraseado),
qualidade emocional, energia e parâmetros de movimento e, portanto, essencialmente
citar muito do que uma improvisação pode significar musicalmente para um grupo ou indivíduo
cliente.

4.2.1.1 Pulso
O núcleo - ou melhor, talvez, o fundamento - da organização temporal na música é
referido como pulso e é frequentemente descrito como a "batida básica". Alguns distinguiram
entre os termos "pulso" e "batida", descrevendo uma batida como um único evento acústico que,
quando ocorre em intervalos repetitivos e temporalmente iguais, cria uma sensação de "pulso" que
é "sentido" ao invés de ouvido. Essa estrutura mais básica do tempo é baseada em padrões de
modulações de amplitude periodicamente recorrentes estáveis. O pulso fornece previsibilidade via
a distância temporal entre cada evento acústico, em vez de simplesmente a percepção de
os eventos (ou seja, batidas). As batidas individuais que compreendem uma sensação de pulso

Page 37

26 IMPROVISÃO CLÍNICA NA TEMPERATURA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA

fornecer pontos de referência consistentes no tempo, mas o senso de estabilidade, previsibilidade e

o conforto em alguns cenários é provavelmente derivado da percepção de intervalos equidistantes
entre cada batida.

4.2.1.2 Medidor

Dependendo do posicionamento das modulações de amplitude (ou outros tipos de acentos), um

A subdivisão em larga escala do pulso criada por pequenas repetições cíclicas é descrita como
"metro." Um senso de medidor é criado quando o som é organizado em grupos de dois
metro) e três (triplo metro) através do uso previsível e repetitivo da amplitude
modulação dentro da batida básica. Acentos são usados (geralmente na primeira batida de um agrupamento)
para criar uma sensação de sequência repetitiva de dois tempos, quatro tempos e três tempos. Isto é
mais ocidental do que na não ocidental, onde a organização do pulso pode consistir em
marily de longas frases rítmicas. Existem várias combinações e sequências e formam
uma camada secundária de organização temporal dentro do pulso para enquadrar o ritmo
padrões.
 4.2.1.3 Ritmo
Ritmos, ou padrões rítmicos, são subdivisões menores dentro da estrutura métrica
de uma determinada música ou improvisação. Eles são criados flutuando durações de cada evento
ou nota, intervalos entre cada nota e colocação de acentos dentro de uma determinada
seqüência. A complexidade (ou simplicidade) dos ritmos existe ao longo de um continuum, desde
subdivisões menores do pulso para seqüências altamente complexas de níveis variados de
divisão do medidor, bem como aqueles cujos padrões de acentuação e estruturas numéricas
cair fora da estrutura métrica do pulso. Mais do que pulso e metro, talvez,
ritmos criam a “sensação” ou o “sulco” de uma improvisação e contribuem para a percepção
ção de frases dentro do medidor. Eles podem contribuir para a comunicação de múltiplos
fluxos de informações, de pistas motoras à identidade cultural (considere ritmos como
aqueles ligados a culturas latino-americanas, como bossa nova, mambo, merengue, rumba)
(veja a figura 4.1).

4.2.1.4 Tempo

Tempo é quase universalmente entendido como a “velocidade” ou “velocidade” da música e é

terminado pela taxa de frequência de repetição de batidas dentro de um determinado período de tempo. Isto é
normalmente expresso em batimentos por minuto (bpm) e geralmente varia de 40 a 200 bpm.
O tempo influencia variavelmente uma série de respostas, da atividade motora à percepção de
emoção na música, excitação e motivação. Tempi elevados tendem a exigir e induzir
contrações musculares aumentadas, enquanto tempi mais lento tendem a estar associados a
relaxamento. Tempo também afeta a percepção do humor na música. No entanto, o efeito pode ser
mediada pela influência do tempo na excitação, mais do que um efeito linear no humor.
Enquanto o tempo parece funcionar como um tipo de amplificador, influenciando em parte a extensão
para os quais experimentamos estados de humor, o humor parece ser influenciado em maior grau por
aspectos tonais da música, especificamente por modo ou escala.

Page 38

EdwARd A. ROTH 27

(uma)

Caixa ou
tambor alto

Chimbal ou palmas

Bateria baixa (grave)

FN

CL

b)

Shaker

Clave

Bateria baixa (grave)

c)

Cowbell

Timbales

Castanholas

Bateria baixa (grave)

Fig. 4.1 ritmos latinos. a) Bolero (rumba de salão). (b) Bossa nova (Brasil). c) Cha-cha
(Afro-cubano). (d) Mambo (afro-cubano). (e) Merengue (República Dominicana). f) Nova Orleães
2ª linha. (g) Reggae, uma gota (Jamaica). (h) Samba (Brasil). (i) Samba II (Brasil).
Page 39

28. IMPROVISÃO CLÍNICA NA TEMPERATURA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA

d)

Cowbell

Woodblock ou
clave

Bateria baixa (grave)

e)

Tom

Laço

Bateria baixa (grave)

FN

CL

f)

Cowbell

Caixa ou
pandeiro

Bateria baixa (grave) ou

palmas

M.bell

Fig. 4.1 (continuação)

Page 40

EdwARd A. ROTH 29

g)

Shaker

Clique na borda ou
bloco de madeira

Bateria baixa (grave)

h)
 Shaker

Clave

Bateria baixa (grave)

(Eu)

Shaker

Clave

Congas

Fig. 4.1 (continuação)

4.2.2 Construções tonais

A organização dos arremessos, tanto na vertical (tocada simultaneamente) quanto na horizontal
(reproduzido sequencialmente), cria as características tonais usadas na improvisação que são
geralmente chamados de melodia, harmonia, modalidade e tonalidade.

4.2.2.1 Modos
Escalas modais e polifonia modal oferecem várias oportunidades e vantagens quando estruturadas
as características tonais de uma experiência clínica de improvisação. Embora tentativas

Page 41

30 IMPROVISÃO CLÍNICA NA TEMPERATURA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA

foram feitas sem sucesso ao longo da história para impor significados referenciais consistentes
e inferências sobre a música (Berlyne, 1971; Meyer, 1956), e em particular as várias
modos musicais, alguns padrões observáveis na percepção podem ter se desenvolvido através da
nativos das estruturas musicais ocidentais. De maneira semelhante, Brown e Jordania (2011) fornecem
uma lista e descrição de universais musicais que identifica um conjunto probabilístico de
características encontradas transculturalmente no comportamento musical. Apesar da existência de
diferenças osincráticas e o reconhecimento de que a música não intrinsecamente
comunicar significado extra-musical, parece que algumas semelhanças talvez possam existir em
percepção e reação às várias organizações modais de campo, pelo menos entre os treinados
músicos. Os dados da Tabela 4.1 foram coletados, durante um período de oito semestres acadêmicos.
de 2009 a 2012, de estudantes de graduação e equivalência em musicoterapia que
foram inscritos no curso de improvisação clínica do autor. Os alunos foram instruídos
completar exercícios de improvisação ao piano individualmente e em pares e simplesmente
anote quaisquer pensamentos, sentimentos ou imagens que surgiram como resultado de suas improvisações.
Embora não se destinem originalmente a fins de pesquisa ou publicação, as informações
parece ser relevante para o conteúdo deste capítulo.
Gardstrom (2007) apresentou uma tabela útil com modos e escalas representados, todos
início em D. Ela indica logicamente que a apresentação dos modos / escalas na tonalidade D está incluída.
das várias faixas de arremessos disponíveis na maioria dos instrumentos de percussão cromáticos.
Uma representação revisada dessa tabela aparece abaixo, na tonalidade C, como xilofones Orff e
metalofones geralmente vêm com C como o tom mais baixo ou primeiro, e barras extras podem
comprado para criar as várias escalas e modos (consulte a Tabela 4.2 e a Figura 4.2).
Talvez a vantagem mais óbvia de utilizar qualquer um dos vários modos de improvisação
fins fundamentais é a ausência ou diminuição de notas e combinações de notas que são
percebido como dissonante ou "errado" pelos clientes. Obviamente, isso não garante que os clientes
responderá positivamente às qualidades musicais de uma experiência de improvisação, mas o uso
estrutura modal fornece estrutura tonal na qual organizar, orientar, desenvolver e
interpretar as expressões musicais do cliente em um formato tonal facilmente acessível. Porque
não há implicações cordiais, os pacientes podem criar música extemporaneamente juntos
heterofonicamente, o que pode ser esteticamente agradável e também clinicamente útil. Pentatônico
Os modos podem ser particularmente úteis, pois os intervalos de notas são limitados a cinco tons, talvez criando
um aparelho mais acessível para pacientes que requerem menos complexidade. Para aumentar o
complexidade de uma improvisação, mantendo ao mesmo tempo o apelo estético e a simplicidade
 provando dentro de um modo pentatônico, o terapeuta pode considerar a utilização do autêntico e
configurações plagais de cada modo. Os termos "autêntico" e "plágio" se referem à faixa
ou ambito da melodia em relação à escala modal e tônica. Em uma configuração autêntica
ração, a escala varia de tônico para tônico (a maneira como tipicamente conceituamos escalas).
Na configuração plagal, o intervalo varia de dominante para dominante (consulte a Tabela 4.3). o
A combinação simultânea de formatos autênticos e plágicos pode permitir texturas mais ricas e
combinações de notas potencialmente mais interessantes, levando a uma melhor excitação, atenção e
e estimulação cognitiva geral.
Os modos pentacórdicos também são segmentos escalares de cinco notas retirados da escala diatônica: C-
DEFG, DEFGA, EFGAB, FGABC, (GABCD), (ABCDE), BCDEF.

Page 42

Tabela 4.1 Comparação das características do modo

Dorian frígio Lídio Mixolydian Eólios Locrian Ionian

Escala menor, Real, imponente, Feliz, vivo, Em uma jornada Intensidade vazia, Plano, sem centro, Trem em movimento
ameaçador, terroso, intimidador, escuro, mais lento, pensativo, (ponto de inflexão), escuro, jornada sem resolução, colinas, carrinhos de mão,
deprimente, urgente, bravo, resolve, sem esperança, solidão, ansioso, sem substância, campos rolantes, nascer do sol,
parece mais drive, poderoso, contemplativo, positivo sem fundamento estradas sinuosas longas,
som de menor escala mórbido, misterioso, brilhante dentes de leão soprando
pressentimento, angústia o vento

Mais lento, pensativo, poderoso, como ser Doce, suave, Insistente, andando Noites árabes, em Etéreo, triste, Igreja Católica,
sem esperança, solidão, empurrada para a frente, leve, positivo, rápido, leve, dançando, uma perseguição, sombria inquieto, até calma, vazio,
contemplativo, mórbido, afiado, edificante, toque de imperturbável, único Canções de Natal, mais vazio caminhada, espaço
onírico, triste picadas, piercings, melancólico mente, em movimento, viajando
misterioso neutro

Sombrio, deliberado, Mórbido, marchando Feliz, vivo, Perdoar, novo Sentimento vazio, Tranquilo, alegre, picador,
determinado, forca, canto liberdade, propósito, começo, fresco, sozinho em um (inconfortavelmente) pulando, se divertindo,
perturbado, parece da igreja, frio, jornada, tempos difíceis parafusos de fixação, lugar desconhecido quente, calmo, sinos em uma igreja,
escala menor, gelo, dor, mágoa, entre esperança não manifestada melancólico, encontro de amantes,
ameaçador sozinho, sem-teto, mas insistente, agridoce alegre
desespero imperturbável, em movimento

Agourento, intensificado, Incomodado, Som mais brilhante, Irlanda, quente, leve, Não é feliz, mas Assustador e Feliz, quente e
escuridão com não resolvido, parece um pouco despreocupado, em um caminho,
não deprimente assombro, horror calma; retratou um parque
momentos de luz, melancólico, melancólico, criança pulando tudo esperançoso ou maduro filme, muito isso foi muito verde
noite, gelo, dirigido, nostálgico, alguém por aí independente, mas desconfortável, mas e tinha balões
gravidade sozinho, momentos de ainda triste, resolvido nenhum desejo de sair
elevar dor, dor tolerável
Edw

Maior / menor misto Agitação, bonito, tipo balé, Fazendo uma viagem, Sério, difícil de Caótico; ansiedade calmo e calmante,
AR
sentimentos, momentos agressão, canção popular onírico, borbulhante, respirar, triste, vazio e parece muito parece reminiscente
d A. R
de emoção e aborrecimento, em andando (pulando) intenso, como se fosse música; religioso
energia, suave alguns pontos passivos através de um campo construindo em direção
OTH
sentimento, incerteza / agressivo, sentimentos alguma coisa. Lembra
maravilha De guerra eu de um filme de terror
trilha sonora 31

Page 43

32.

Cl
Tabela 4.1 (continuação) INICA

Dorian frígio Lídio Mixolydian Eólios Locrian Ionian

l IM
Escapando, correndo Jóias misteriosas, Espaço, não aterrado, Caminhadas ou ciclismo quando rítmico escuro, ameaçador, Religioso
p
distância, pressão do tempo, energia, escuro e banda do ensino médio, em algum lugar do o drive foi mais rápido: assustador, intenso ROVISAÇÃO

paixão, terra, terra, lindo, flutuante, com o objetivo meio de uma viagem, determinado, com uma pitada de raiva
azul temperamental, pressentimento, ansioso grandioso, épico, e agressão
relaxado, deprimido, exige atenção, para o "próximo passo" importante
preso, fechado, erotismo sombrio DENTRO
marron, melancólico N
EURO
deprimente, urgente, Angústia, preto, Cinza, vazio, quando rítmico Agourento, sorrateiro, Alegre, majestoso,
senso de mudança, cansado, frustração, apático, entorpecido, a movimentação foi mais lenta:
abrasivo, curioso, vezes brincalhão ou infantil eu
OGIC
arrastando, mudança de abandono/ sem rumo, flutuante, triste, trágico, não resolvido, em feliz, conteúdo,
Conteúdo para sozinho, peça ajuda, sem alma, não melancólico, vezes mal, assombrando, centrado, previsível
M
descontentamento ou vício conflito interno - ok fundação, brincalhão, depressivo, assustador USIC

versa estar com raiva divertido, esclarecedor, triste

libertador T
HERA

deprimente em Mórbido, escuro, Juros, mudança de Soou como uma música

py
tempo lento, mais presságio, intenso, rotina, ou algo familiar,
atencioso, firme dirigido, resolve, desconfortável em Eu acho que isso tinha a ver
linha de baixo, dia chuvoso motivo melódico tempos, incerteza, com o uso de acordes
imagens, confiáveis, positivo, movimento
firme, sem esperança, geral, aberto, divertido,
solidão profunda, correndo no campo,
metódico tranquilo, espaçoso
 Inacabado,
contemplativo com
otimismo subjacente,
etéreo, esforçando-se
em direção rítmica
consistência
Irritado, resolvido, debussy-esque,
deixando emoções pacífico, esperançoso,
fora, agressivo caprichoso, espaçoso
energia, dirigindo sentimento de paz, jazzístico

Page 44

Tabela 4.2 Escalas e modos em tonalidade C

Cromático C C # / db d d # / Eb E F F # / Gb G Entalhe UMA A # / Bb B (C)

Ionian C d E F G UMA B (C)

Dorian C d Eb F G UMA Bb (C)

frígio C db Eb F G Ab Bb (C)

lídio C d E F# G UMA B (C)

Mixolydian C d E F G UMA Bb (C)

Eólios C d Eb F G Ab Bb (C)

locriano C db Eb F Gb Ab Bb (C)

Árabe / cigano C db E F G Ab B (C)

egípcio C d Eb F# G Ab B (C)

pentatônico 1 C d E G UMA (C)

Pentatônico chinês (1)
(pentatônico principal)

pentatônico 2 C d F G Bb (C)

pentatônico 3 C Eb F Ab Bb (C)

pentatônico 4 C d F G UMA (C)

Pentatônico chinês (2)

pentatônico 5 C Eb F G Bb (C)
(pentatônico menor)

Pentatônico japonês C db F G Ab (C) Edw

Escala espanhola C db E F G Ab Bb (C) AR

d A. R
Blues (menor) C Eb F F# G Bb (C)

Blues (maior) C d Eb E G UMA (C)

OTH
tom inteiro C d E F# G# UMA# (C)

33

Page 45

34 IMPROVISÃO CLÍNICA NA TEMPERATURA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA

(uma)

b)

c)

d)

e)

f)
 g)

h)

(Eu)

j)

Fig. 4.2 Modos e escalas. a) Cromático. b) Jónico. c) dórico. (d) frígio. (e) lídia. f)
Mixolidiano. g) Eólia. h) locriano. (i) cigana árabe. (j) egípcio. (k) pentatônico chinês. (eu)
Pentatônico chinês II. (m) pentatônico japonês. n) espanhol (o) Blues (menor). (p) Blues (maior). q)
tom completo.

Page 46

EdwARd A. ROTH 35

k)

(eu)

m)

n)

o)

p)

q)

Fig. 4.2 (continuação).

Tabela 4.3 Escalas pentatônicas em suas configurações autênticas e plágicas

Configuração de modo tônico Configuração

1 C Autêntico Cd E GA C plagal GA CdE G

2 d Autêntico dE GA C d plágio UMAC dE GA

3 E Autêntico E G AC d E Nenhum

4 G Autêntico GA Cd E G plagal d E GAC d

5 UMA Autêntico AC dE GA plagal E GAC d E

Page 47

36. IMPROVISÃO CLÍNICA NA TEMPERATURA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA

Tabela 4.4 Modos pentacórdicos

C d E F G

d E F G UMA

E F G UMA B

F G UMA B C

G UMA B C d

UMA B C d E

B C d E F

Existem apenas cinco escalas pentacórdicas únicas, pois os dois grupos entre parênteses
intervalos idênticos aos dois primeiros grupos (consulte a Tabela 4.4). De uso semelhante ao autêntico e
combinações plagais de escalas pentatônicas, os modos pentacórdicos acrescentam complexidade e interesse
e pode ser utilizado de forma a manter um intervalo de cinco notas, mas exclui os saltos que
existem nas cinco escalas pentatônicas identificadas neste capítulo. Isso pode ser útil quando
tocar em um instrumento com teclas fixas (por exemplo, piano, teclado, alguma percussão afinada
instrumentos) e a amplitude de movimento do paciente ou outras limitações não permitem mais do que
movimento de tecla única.

4.2.3 Formulário

Indiscutivelmente, o análogo musical mais lógico do comportamento social e interpessoal é o

plex conceito de forma musical. Como nos paradigmas sociais em que certos processos ocorrem
durante os períodos de tempo esperados, a forma musical na improvisação também pode ser utilizada
graus variados de tempo. Pode-se considerar a forma de improvisação no que se refere à
uma experiência única e as semelhanças e diferenças do processo de continuidade
terapia. Wigram (2004) discute a forma da sonata, pois possui semelhanças na estrutura
processos contínuos relacionados a uma única improvisação, fazer amigos, um tratamento
relacionamento e o processo geral da terapia. Considere, por exemplo, a simulação simbólica
dentro de uma única forma de improvisação e sonata. Exploração inicial do som
pode ser visto como semelhante à introdução , onde os clientes exploram as várias sonoridades
capacidades de sua voz ou instrumento. O estágio de exposição prevê a expressão de
idéias musicais em estágio inicial entre terapeuta e cliente (s) e entre clientes. Aqueles musi-
as idéias políticas são expandidas ainda mais na fase de desenvolvimento usando partes dos motivos originais
enquanto explora novas direções, anota o que as pessoas do grupo acham agradável,
significativo ou recompensador de alguma forma. A recapitulação traz os improvisadores de volta ao
noções musicais originais, e a coda é utilizada para levar a improvisação a uma estética
final agradável.
Muitas vezes descrito como tendo um "senso abalado de si", que inclui um senso modificado
identidade pessoal, as pessoas que necessitam de reabilitação neurológica podem subsequentemente
experimentar dificuldades socialmente. Como descrito acima, o uso da forma musical, em particular
No que se refere à interação social, é uma consideração crucial na construção de

Page 48

EdwARd A. ROTH 37.

experiências de improvisação. Uma estrutura útil para a prática de vários aspectos da sociedade
funcionar dentro da segurança de uma seqüência previsível de eventos é a forma rondo (ABACA-
DAEAF etc.). "A" representa improvisação de grupo e a sequência subsequente de letras
representa ênfase em indivíduos dentro de um grupo. A forma Rondo é frequentemente utilizada para dar
clientes a oportunidade de explorar individualmente suas capacidades pós-evento dentro de um
estrutura emocionalmente solidária que recua continuamente para a segurança de
criação de músicas em grupo.

4.2.4 Timbre
Outra consideração importante ao projetar experiências clínicas de improvisação é
o uso do timbre e seus efeitos nas respostas motoras, cognitivas, afetivas e sociais. Para
posição, variação no timbre de suave a severa pode ser utilizada para facilitar diferentes estados
da contração muscular durante exercícios de improvisação projetados para auxiliar o desenvolvimento motor
ou reabilitação.
Outro exemplo é o uso do timbre para ajudar a estabelecer relações auditivas figura-fundo
que são usadas para simular e praticar comportamentos de atendimento seletivos, como
 implementado no MACT para habilidades de atenção seletiva (MACT-SEL). Um ou mais clientes
fornecer uma estrutura ou solo estável subjacente - por exemplo, através de um tambor grande ou
A barra de tons agudos tocava silenciosamente com um martelo macio - enquanto um ou mais outros clientes
como figura ou componente em destaque. Nesse cenário, um instrumento com um contraste
timbre (por exemplo, triângulo, xilofone soprano Orff, kalimba, agogo sinos) utiliza, em parte, o
diferença de timbre para criar distinção do solo e fornece o material auditivo
material a ser selecionado e respondido por outros membros do grupo.

4.2.5 Dinâmica
Dinâmica na música geralmente se refere a mudanças na intensidade ou amplitude do som,
freqüentemente falado em termos de "volume" e "suavidade". Tantas experiências de improvisação
são realizados utilizando instrumentos de percussão, incluindo piano, são criadas faixas dinâmicas
devido a flutuações no uso da força aplicada a esses instrumentos. Quanto mais força você
aplicar, ou quanto mais você tocar o tambor, o xilofone ou o triângulo Orff, maior será a
seriedade e vice-versa. A dinâmica pode ser modificada por longos períodos de tempo, conforme
servido em crescendos e decrescendos de várias medidas, mas também pode incluir
muda de uma nota para a seguinte. A dinâmica pode ser utilizada para obter as respostas desejadas em
múltiplos domínios, incluindo ativação muscular (por exemplo, quanto maior a amplitude, maior
contração muscular) e respostas emocionais (por exemplo, decrescendos graduais podem provocar
sentido decrescente das emoções experimentadas enquanto a música era improvisada em maior
volume.)
Uma maneira interessante de estruturar uma improvisação, principalmente para pacientes que
não pode manter um pulso constante, é fazê-lo utilizando principalmente elementos dinâmicos.
Através do uso de paisagens sonoras estruturadas criadas por combinações e variações de
timbres, tempi, registros, floreios rítmicos, glissandos e pontos de entrada e saída,
jogadores simples podem improvisar de maneira a manter a organização temporal sem a

Page 49

38. IMPROVISÃO CLÍNICA NA TEMPERATURA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA

requisito para "manter a batida". Um exemplo é fornecido na Seção 4.3 no contexto de um

experiência em treinamento de funções executivas musicais.

4.3 Treinamento da função executiva musical (MEFT)

O uso da improvisação no MEFT pode ser empregado com sucesso tanto em indivíduos como em indivíduos.
formatos de grupo para praticar habilidades de função executiva, incluindo pensamento abstrato, organização
raciocínio, planejamento, uso da memória de trabalho para conectar a experiência passada ao presente
tarefa e resolução de problemas. Outros comportamentos relacionados incluem o início de ações apropriadas
ações e inibição daqueles considerados inadequados, detecção de erros e
correção de rumo, uso de novas respostas em vez de reações automáticas e outras
portos que exigem a superação de uma resposta habituada.
Esses comportamentos e áreas de funcionamento podem ser praticados, como afirmado anteriormente, dentro do
contexto de paisagens sonoras que variam dinamicamente. Um aplicativo em um formato de grupo envolve
um paciente recebendo o papel de diretor e, usando os instrumentos e grupos disponíveis
sendo solicitado a criar um análogo auditivo de alguma cena ou
ambiente que muda com o tempo. Por exemplo, no caso de uma cena na praia, alguns clientes
pode ser direcionado para utilizar um tambor oceânico para se parecer com o som das ondas, enquanto outros
use sinos de vento ou esfregue as mãos para se parecer com o som do vento, e ainda
membros do grupo tocam glissandos em um xilofone Orff para ajudar a criar ainda mais o clima
da cena. À medida que o cenário se desenvolve ao longo do tempo, outro cliente pode ser instruído a jogar
uma folha de trovão ou tambor profundo para representar trovões, enquanto outro cliente usa um manche de chuva
para criar o som da chuva suave quando uma tempestade se move para o cenário da praia. Através de
uso de direção ou gestos físicos, o grupo e membros individuais dentro do grupo,
podem ser alterados para mudar a dinâmica de sua reprodução e representar mudanças nas
durações de entrada e saída da tempestade. O contato visual e um aceno de cabeça, talvez junto com
movimento físico semelhante ao necessário para tocar um instrumento, pode ser usado
para iniciar o jogo, enquanto uma mão na posição de parada levaria o (s) cliente (s) a parar de jogar.
Mover as mãos com as palmas para cima em um movimento para cima e para fora pode ser usado para
indica um aumento desejado em volume e intensidade, enquanto move as mãos para baixo
e para dentro com as palmas para baixo podem ser usadas para indicar uma diminuição no volume dinâmico.
Dessa maneira, o grupo improvisa dinamicamente dentro de uma estrutura temporal que muda
estrutura ampla (semelhante à forma musical, talvez), evitando a necessidade de improvisar
dentro de qualquer estrutura rítmica ou tonal.
Por outro lado, outra maneira de organizar uma experiência de improvisação é construí-la em
camadas cessantes usando os materiais musicais descritos anteriormente neste capítulo. A pontuação em
A Figura 4.3 pode ser utilizada como uma estrutura para iniciar uma improvisação e é escrita com
várias partes para improvisadores rítmicos e tonais, com partes tonais compreendendo o topo
cinco pautas (passando de menos para mais complexas de baixo para cima) e partes rítmicas
compreendendo as sete pautas inferiores (geralmente também passando de menos para mais complexas
 de baixo para cima). Uma maneira de usar a pontuação é atribuir clientes com mais limitações
as partes rítmicas e tonais mais baixas da pontuação e os clientes que exigem maior desafio

Page 50

EdwARd A. ROTH 39.

podem ser atribuídas partes sucessivamente mais complexas da pontuação. Os clientes podem ser direcionados para
inicie e pare a reprodução por meio de dicas físicas, e as peças podem ser transmitidas por demonstração. o
A pontuação é apenas um ponto de partida e os terapeutas precisarão modificar o procedimento
conforme necessário para determinar o seu instrumentário disponível, quanto
tocar deve acontecer e quais timbres, ritmos, melodias e mudanças dinâmicas
(não incluído) são mais apropriados para seus clientes.

4.4 Música em treinamento e aconselhamento psicossocial (MPC)

Usando experiências de improvisação no contexto de intervenções do PCP, a música é
para auxiliar na estabilização do humor, expressão de emoção, clareza de pensamento e
teve funcionamento social. Note-se que essas experiências devem ser fornecidas com
planejamento cuidadoso e consideração das necessidades e vulnerabilidades de clientes individuais
e grupos de clientes. De fato, a música é conhecida ao longo da história como tendo um poderoso
influência no humor dos indivíduos e no reconhecimento da influência que um indivíduo
individual na manipulação do humor alheio, Aristóteles considerava a música
uma profissão bastante ignóbil. Compreendendo a natureza dinâmica da improvisação clínica
e seus princípios mecanicistas devem ajudar o clínico no planejamento cuidadoso e na implementação
mentação de experiências de improvisação. Embora muitos músicos e musicoterapeutas
improvisação para expressar pensamentos, conceitos e estados de sentimento, muito pouco é compreendido
ficou em pé sobre os mecanismos neurais subjacentes da música produzida extemporaneamente.
Em seu estudo de pianistas profissionais de jazz, Limb e Braun (2008) descreveram padrões
atividade neural envolvida na improvisação que diferia daquelas envolvidas na execução
desempenho de músicas super-aprendidas. Usando ressonância magnética funcional (fMRI),
eles encontraram um padrão significativo de atividade dissociada pela qual a improvisação resultou em
ativação do córtex pré-frontal medial e desativação do pré-frontal dorso-lateral
e córtices orbitais laterais. Conectado à saída comportamental, Limb descreveu o processo como
ativação de regiões cerebrais que se pensa estarem envolvidas na auto-expressão, incluindo a geração
informações autobiográficas e desativação de áreas envolvidas no auto-monitoramento
inibição ou inibição. Como outros (Patel, 2010), Limb e Braun também identificaram a ativação de
giro frontal inferior esquerdo posterior quando dois músicos improvisavam juntos
maneira inversa e comumente utilizada por músicos de jazz, conhecidos como "trading 4's". este
parece sugerir que esses participantes estavam envolvidos em uma comunicação socialmente
experiência, como essa região, também conhecida como área de Broca, é mais comumente associada
com produção de fala.

4.4.1 Treinamento de competência social do MPC (MPC-SCT)

O MPC-SCT oferece aos clientes a oportunidade de utilizar a música como um método para auxiliar o desenvolvimento
desenvolvimento de habilidades necessárias para a interação social apropriada e útil (Gooding, 2011). Ra-
além de servir de metáfora para o funcionamento psicossocial, através de seus elementos, a música
é usado para permitir que o cliente pratique diretamente os vários comportamentos não musicais usados enquanto
interagindo com outras pessoas, da seguinte maneira:

Page 51

40. IMPROVISÃO CLÍNICA NA TEMPERATURA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA

(uma)

árabe

Xilofone soprano

Xilofone alto
 Xilofone tenor

Xilofone baixo

Contra bass bar

Triângulo

Agitador de ovos

Pandeiro com os dedos

Congas

Bongô

Congas

Bumbo
Fig. 4.3 Modo árabe com quadro de ritmo bolero.

Page 52

EdwARd A. ROTH 41.

Modo com ritmo Bolero

Page 53

42. IMPROVISÃO CLÍNICA NA TEMPERATURA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA

b)

2
5
Xilofone soprano

Xilofone alto

Xilofone

Xilofone baixo

Contra bass bar

Triângulo

Agitador de ovos

Pandeiro com os dedos

Congas

Bongô

Congas

Bumbo
Fig. 4.3 (continuação) Modo árabe com estrutura de ritmo bolero.

Page 54

EdwARd A. ROTH 43
Page 55

44 IMPROVISÃO CLÍNICA NA TEMPERATURA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA

Área de objetivo geral: Social

Habilidade específica: Iniciação e reciprocidade
Comportamento do resultado: cada membro poderá iniciar e executar adequadamente
interação recíproca com outro indivíduo
Materiais / equipamento: Instrumentos de percussão, incluindo bateria (djembe, tubano,
doumbek, etc.) e xilofones / metalofones Orff
Configuração: Grupo (2 a 10 pessoas)
Procedimento:
1 Solicita-se aos clientes que considerem as características de uma saudação para a qual estão mais
provavelmente responderá. Se necessário, eles podem ser solicitados a considerar várias
diversos aspectos específicos (por exemplo, sonoridade, uso de inflexão da fala, duração, velocidade,
frases suaves, etc.).
2 Paralelos musicais ou "análogos" são então identificados (por exemplo, volume, afinação / notas, duração,
tempo, ritmo).
3 O mesmo processo é repetido para a identificação de respostas agradáveis ou satisfatórias.
frases e análogos musicais relacionados.
4 Usando as características não musicais identificadas e os elementos musicais relacionados
considerado agradável por cumprimentos e respostas, cada membro do grupo desempenha um papel
breve trecho musical ao qual o grupo responde musicalmente. Isso continua até que cada
membro teve pelo menos uma vez iniciando uma interação musical.
5 Usando a lógica clínica para determinar um bom ponto de parada, o grupo pode ser solicitado a
identificar as características musicais que ouviram que mais contribuíram para obter uma resposta
esponja. Uma pergunta secundária pode ser feita em relação à natureza e características
das respostas que pareciam mais satisfatórias.
6 Após as características musicais das saudações mais eficazes e satisfatórias
 Se os patrocinadores foram identificados, uma segunda rodada de improvisação deve ser iniciada.
7 Se for considerado apropriado processar verbalmente após a experiência, os clientes podem ser
orientados a relacionar a experiência musical com seus objetivos imediatos
texto de interação não musical. Facilitação da conexão entre a terapêutica
experiência musical e comportamento não musical podem ser mais explorados, ajudando o
participantes para conectar a experiência de improvisação clínica a seus objetivos a longo prazo
e cenários da vida real pós-sessão.

4.4.2 Indução e vetorização de humor MPC (MPC-MIV)

As associações extra-musicais apresentadas na Tabela 4.1 podem ser úteis quando se cria
exercícios clínicos de improvisação usados para auxiliar o desenvolvimento de aspectos sociais e emocionais.
funcionamento, como modificação de humor, comunicação interpessoal e expressão de
emoção. Essas informações são incluídas com a intenção de serem usadas, metaforicamente

Page 56

EdwARd A. ROTH 45

falando, mais como uma bússola analógica que fornece orientação geral, e não como uma bússola digital.
sistema de posicionamento global global que comunica uma direção precisa.
A seguir, é apresentado um exemplo:
Área de objetivo geral: Emoção / afeto
Habilidade específica: Modificação de humor
Comportamento de resultado:
Cada membro poderá experimentar, identificar e expressar
sentimentos relacionados a um estado de relaxamento
Materiais / equipamentos: Uma variedade de instrumentos de percussão, incluindo bateria, Orff
xilofones, metalofones, instrumentos de efeito auxiliar (por exemplo,
tambor oceânico, rainstick, sinos de vento, trovão, templo
blocos)
Configuração: Grupo (2 a 10 pessoas)
Procedimento:
1 Instrumentos de percussão tonais são apresentados aos clientes em uma das duas
conseqüências, no modo frígio ou mixolidiano. Instrumentos não afinados são usados
para facilitar ainda mais a indução e expressão do humor.
2 Os clientes que escolheram ou receberam instrumentos pré-arranjados no modo frígio estão incluídos
estruturado para explorar os sons individuais e a combinação de sons que podem ser pro-
produzido dentro dessa sequência de arremessos. Isso pode ser feito dentro de um ritmo prescrito
contexto, aquele que surge à medida que a improvisação se desenvolve, ou fora da ordem rítmica
totalização. Todos os membros do grupo devem considerar e tomar nota
pensamentos, emoções e / ou imagens que possam surgir enquanto improvisam ou
ouvindo.
3 Uma vez estabelecidos, os participantes que escolheram ou receberam instrumentos previamente
variados no modo mixolítico são instruídos a começar a improvisar e explorar discretamente
as capacidades sonoras dessa sequência de arremessos, eventualmente aumentando seu volume
para combinar com aqueles que improvisam no modo frígio.
4 Depois que os dois modos são estabelecidos na improvisação, os participantes improvisam na
É pedido ao modo frígio que procure os tons em seus instrumentos coincidentes
ou agradável, com os dos instrumentos no modo mixolidiano e comece a
para utilizar esses tons em maior grau.

4.5 Conclusão
Como mencionado no início, o objetivo deste capítulo era fornecer o material musical
materiais e alguns breves exemplos de improvisação clínica utilizados no NMT. Boa
lógica clínica e conformidade isomórfica de exercícios de improvisação com comportamentos não musicais
O havior deve orientar o clínico no planejamento e implementação de procedimentos terapêuticos
experiências.

Page 57

Í Ú Ó
 46. IMPROVISÃO CLÍNICA NA TEMPERATURA DE MÚSICA NEUROOLÓGICA

Referências
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Membro, CJ e Braun, AR (2008). Substratos neurais da performance musical espontânea: uma fMRI
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McFerran, K. (2010). Adolescentes, Música e Musicoterapia: métodos e técnicas para clínicos,
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Meyer, L. (1956). Emoção e significado na música . Chicago: University of Chicago Press.
Patel, A. (2010). Música, linguagem e cérebro . Nova Iorque: Oxford University
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Thaut, MH (2008). Ritmo, música e cérebro: fundamentos científicos e aplicações clínicas . Novo
York: Routledge.
Wigram, T. (2004). Improvisação: métodos e técnicas para clínicos de musicoterapia, educadores e
alunos . Londres: Jessica Kingsley Publishers.

Page 58

capítulo 5

Aprimoramento sensorial padronizado

Terapia Induzida por Restrições:
Uma perspectiva do profissional
Terapia para o Ensino Superior Interdisciplinar
Reabilitação de extremidades
Crystal Massie

5.1 Introdução
Pesquisa demonstrando a capacidade do cérebro de mudar e reorganizar após lesão
ou insulto (isto é, neuroplasticidade) estabeleceu mudanças conceituais na neuro-reabilitação
abordagens nas últimas duas décadas. Facilitar a neuroplasticidade requer uma
 mecanismo comportamental eficiente para promover a plasticidade dependente do uso - a avenida pela qual
intervenções nas extremidades superiores têm papel fundamental na recuperação do AVC. Neurore-
Os esforços de habilitação para melhorar a função da extremidade superior após um acidente vascular cerebral geralmente requerem
intervenções estruturadas e intensivas incorporando aprendizado motor, controle motor e
princípios neurofisiológicos. A estrutura de intervenções e tarefas deve ser uma consideração
para médicos e cientistas de reabilitação, pois isso pode influenciar os resultados. Para
Por exemplo, a terapia induzida por restrições (CIT) é uma abordagem amplamente estudada que é
baseados em paradigmas de uso forçado e incorpora muitas tarefas funcionais, enquanto
conceitos para musicoterapia neurológica (NMT) dependem fortemente das propriedades benéficas
arrastamento auditivo-motor e repetição. Um relato detalhado de considerações para
médicos é apresentada neste capítulo, incluindo intervenções e estudos em sessão única
destacam as diferenças da estratégia de movimento nos sobreviventes de AVC ao atingir
normalmente e com sinais auditivos rítmicos.

5.2 Terapia induzida por restrição (TIC)

As perspectivas atuais da reabilitação de AVC estão focadas em intervenções intensas e estruturadas
projetadas para facilitar a plasticidade dependente do uso. Embora a intensidade e estrutura
intervenções podem assumir várias formas, o CIT é uma intervenção amplamente pesquisada
(Wolf et al., 1989, 2006). O CIT foi baseado no trabalho de neurociência comportamental de Taub
e colegas, que demonstraram que a não utilização aprendida era uma supressão condicionada de

Page 59

48. MELHORIA DO SENSORIADOR PADRÃO E TEMPERATURA INDUZIDA POR RESTRIÇÕES

movimento, um poderoso fenômeno comportamental (Taub e Uswatte, 2003). No entanto, isso

A supressão do movimento poderia ser remediada por protocolos de uso forçado das pessoas afetadas.
extremidade. Um comportamento de não uso aprendido semelhante foi observado em sobreviventes de acidente vascular cerebral e
levou ao desenvolvimento do CIT. O protocolo CIT padrão foi implementado em 6 horas
de terapia por dia durante 10 dias úteis consecutivos, embora existam muitas variações (Page et al.,
2008; Wu et al., 2007a). Vários princípios de aprendizado motor são incorporados no CIT,
e os principais princípios podem ser resumidos da seguinte forma:
1 Restrição . O lado menos afetado é contido, normalmente em uma luva acolchoada para desencorajar
usar. Muitos protocolos sugerem que o lado menos afetado seja restringido por até 90%
horas de vigília, com remoção da luva quando garantido por segurança (por exemplo, ao usar um
andador ou cana).
2 Prática de tarefas . Os pacientes realizam tarefas funcionais individuais, por bloqueios de 15 a 20 minutos
de tempo, que requerem prática repetitiva.
3 Modelagem . Isso requer um aumento progressivo da dificuldade das tarefas de treinamento, conforme
o desempenho melhora (Uswatte et al., 2006a).
4 Prática em massa . Isso envolve praticar mais do que descansar. Porque descanso
são indicados apenas para fadiga, conforme necessário, os pacientes são incentivados a se envolver em
prática em massa.
Esses elementos são combinados ao longo do período de treinamento, mas as
tarefas terapêuticas específicas são altamente dependentes dos objetivos e da capacidade funcional de cada paciente.
paciente. Um exemplo de um dia típico de treinamento em CIT é mostrado na Tabela 5.1. As quantidades de tarefa
A prática e a forma variaram para cada paciente, mas cada dia de treinamento geralmente consistia em uma
combinação de ambos. Um dos desafios para a prática de tarefas no CIT é usar tarefas que são
unilateral, pois o lado menos afetado é contido em uma luva de segurança acolchoada. Se a tarefa não puder
sejam concluídas unilateralmente, alternativas são frequentemente consideradas, como equipamentos adicionais
(por exemplo, titular do cartão) ou o terapeuta-treinador ajuda como segunda mão. Em nossa experiência, nós
tentou fazer com que os pacientes concluíssem tarefas o mais funcionais possíveis, dependendo
sobre as deficiências específicas de cada paciente. Embora todos os pacientes tivessem pelo menos 10 a 20
graus de extensão no punho e dedos, o grau de comprometimento motor fino pode
certamente terá um impacto nos tipos de tarefas de treinamento possíveis. Usamos uma mistura de
atividades que incorporavam movimentos motores brutos, elementos motores finos e combinações
ção de ambos. O uso da modelagem nas tarefas de treinamento do CIT é um componente fundamental,
de modo que as tarefas se tornam progressivamente mais difíceis à medida que a função melhora. Isto exige
um esforço concentrado do clínico para formular tarefas que podem ser mais difíceis ao longo
tempo e fornecer feedback apropriado para promover o retorno funcional do movimento. Para
Por exemplo, se o objetivo era colocar produtos enlatados em um armário, a atividade poderia ser modelada
começando movendo latas pequenas para uma plataforma elevada em uma mesa. A distância vertical
poderia então ser aumentado à medida que o primeiro objetivo fosse alcançado. À medida que o paciente continuou progredindo,
latas maiores e / ou mais pesadas podem ser usadas. O clínico deve oferecer um desafio que seja
“Exatamente certo”, de modo que o paciente seja desafiado, mas não a ponto de frustração ou
capacidade de ter sucesso. A complexidade do CIT como intervenção não deve ser subestimada.
Page 60

MASSIE CRISTAL 49.

Quadro 5.1 Exemplo de atividades diárias para um dia típico de treinamento em TIC: os pacientes trabalhariam em um
com um instrutor para concluir essas atividades usando os princípios do CIT. Cada atividade é
concluída em blocos de 15 a 20 minutos para garantir altas taxas de repetição de cada tarefa
uma atividade.

Tempo Atividade

9: 00-9: 15 Revise o diário doméstico e a conformidade com as luvas

9: 15–9: 30 Saltando / esticando com uma bola de terapia

9: 30-10: 00 trabalhar em habilidades motoras finas com dominós

10: 00-10: 20 Remoção e colocação de conservas no armário

10: 20-10: 30 Pausa

10: 30-11: 00 Jardinagem, usando ferramentas manuais

11: 00-11: 20 Usando um Rolodex

11: 20-11: 40 Lançamento do play-doh ™ com as mãos / dedos

11:40 - 12: 00 preparação do almoço

12: 00-12: 30 almoço

12: 30–13: 00 Limpar e limpar os contadores

13: 00-13: 20 Atividade de modelagem com bolinhas de gude, pequenos pedaços de madeira para
manipulação

13: 20–1: 50 jogando bola de bocha

13: 50–2: 00 Pausa

14:00 - 14:30 Jogo de cartas

14:30 - 14:30 Pendurar cabides e roupas

14: 50–3: 00 embrulhar

O clínico é responsável por determinar a intensidade e estrutura precisas necessárias para

facilitar a capacidade funcional melhorada em sobreviventes de acidente vascular cerebral.

5.3 Terapia induzida por restrição e controle motor

O CIT foi desenvolvido como uma intervenção para superar o não uso aprendido. De fato, a pesquisa tem
demonstraram que a CIT é eficaz para melhorar a quantidade de uso do braço hemiparético,
com melhorias sustentadas sendo observadas ao longo de um ano (Wolf et al., 2006). Menos pesquisa
atenção tem sido focada na determinação do impacto da CIT nas estratégias de movimento
e qualidade do movimento. O debate sobre recuperação versus compensação foi posteriormente
considerado um aspecto importante da avaliação das intervenções de neuro-reabilitação (Levin
et al., 2009). A análise de movimento cinemático é uma tecnologia disponível para quanti-
mudanças significativas no alcance de estratégias para sobreviventes de AVC que completam
ventions. Essa tecnologia pode quantificar estratégias de movimento que podem não ser observáveis
para o clínico. O número de estudos que usam análise de movimento cinemático antes e depois

Page 61

50. MELHORIA DO SENSORIADOR PADRÃO E TEMPERATURA INDUZIDA POR RESTRIÇÕES

intervenções aumentaram nos últimos anos (Malcolm et al., 2009; Massie et al.,
2009; Michaelsen et al., 2006; Woodbury et al., 2009; Wu et al., 2007b).
Utilizamos a análise de movimento cinemático para determinar o impacto do CIT na estratificação de movimento.
egiões (Massie et al., 2009). Estávamos interessados especificamente em caracterizar compensações
estratégias de movimento antes e depois da CIT. Pedimos aos participantes que completassem um
tarefa de alcançar entre dois alvos em um plano parasagital enquanto as câmeras registravam
movimento. Os movimentos foram digitalizados para quantificar o grau de compensação
movimento do tronco usado para realizar a tarefa de alcançar, quanta flexão do ombro
extensão do cotovelo, tempo de movimento e velocidade de alcance. Demonstramos
indicou que a CIT não melhorou o movimento compensatório do tronco e que a quantidade
abdução do ombro aumentou após a TIC. O grau de flexão do ombro usado para
realizar uma tarefa de alcance futuro aumentou significativamente após a CIT, mas houve
nenhuma alteração no grau de extensão do cotovelo. As mudanças na quantidade de tronco, cotovelo,
e o movimento do ombro pré e pós-CIT são ilustrados na Figura 5.1. Além de
Na análise de movimento cinemático, usamos avaliações comumente implementadas, incluindo
 o Log de Atividade Motora (MAL) (Uswatte et al., 2006b) e o Teste de Função Motora de Wolf

Tronco Pré-CIT

Pós-CIT

Cotovelo

*
ombro

00 5 10 15 20
Distância sagital ( y ) (cm)

Fig. 5.1 A rotação do tronco é representada no conjunto superior de barras e representa a quantidade de
avanço do tronco. Não houve diferença entre a quantidade de tronco compensatório
deslocamento antes (barra preta) ou depois do CIT (barra cinza). O conjunto de barras do meio mostra a quantidade
alcance frontal coberto pelo cotovelo que se estende. Este valor foi calculado tomando-se
a razão entre a extensão do cotovelo e a flexão do ombro e aplicá-la à distância entre o
após a remoção da quantidade de deslocamento do tronco. Houve uma ligeira diminuição no
quantidade de movimento gerado pela extensão do cotovelo após a CIT (barra cinza), mas isso não foi
estatisticamente significante. O conjunto de barras inferior mostra a quantidade de movimento gerado por
flexão do ombro. Claramente visível é o aumento significativo (indicado pelo asterisco) na quantidade
do movimento gerado pela flexão do ombro após a TIC.
dados de Massie C, Malcolm P., Greene e Thaut M. (2009). Os efeitos da terapia induzida por restrição
sobre resultados cinemáticos e padrões de movimento compensatório: um estudo exploratório. Arquivos de Física
Medicina e Reabilitação , 90 , 571–9.

Page 62

MASSIE CRISTAL 51

(WMFT) (Wolf et al., 2001), para medidas de uso e funções dos membros superiores do mundo real
capacidade internacional do motor, respectivamente. O MAL é uma avaliação relatada pelo sujeito de quão bem
um paciente percebe o uso do lado afetado por acidente vascular cerebral em atividades da vida diária. O WMFT
fornece uma medida da capacidade funcional do motor e consiste em vários
subtarefas que vão desde colocar a mão na mesa, pegar um lápis, dobrar
uma toalha. As conclusões do nosso estudo foram consistentes com outros estudos que demonstram uma
melhoria na quantidade de uso e capacidade funcional de movimento, e foi um
dos primeiros estudos a demonstrar que a CIT não melhorou os movimentos compensatórios.
Essas não foram necessariamente descobertas surpreendentes, porque o CIT foi desenvolvido para melhorar
a quantidade de uso e não a qualidade de uso; atenção limitada é dada à forma como os pacientes
Os pacientes concluem a tarefa, mas são incentivados sobre a quantidade de uso. O CIT melhorou a
quantidade de movimento, mas não necessariamente a qualidade do movimento, e essas conclusões
nos levou a considerar intervenções alternativas e / ou complementares que podem ter um
pacto em ambas as áreas. Embora a questão de saber se a qualidade do movimento limita a
retorno ou tem consequências negativas a longo prazo, permanece discutível, sentimos que a qualidade
O movimento após o AVC ainda era um aspecto importante a ser considerado. Essa perspectiva
certamente foi congruente com as análises que pediam análises mais aprofundadas das intervenções
(Levin et al., 2009).

5.4 Melhoria sensorial padronizada e qualidade do movimento

Como resultado de nosso trabalho com o CIT, queríamos estudar uma intervenção que pudesse
facilitar uma melhor qualidade de movimento. Direcionamos nossos esforços de pesquisa para incorporar
elementos de classificação da musicoterapia neurológica (NMT) para a neuro-reabilitação
para sobreviventes de acidente vascular cerebral. Técnicas de NMT, como estimulação auditiva rítmica
(RAS) melhoram a qualidade da marcha pós-AVC, como simetria e comprimento da passada
(Thaut et al., 1997). Essa técnica capitaliza a natureza rítmica / cíclica da marcha. Dentro
comparação, o alcance pode ser considerado mais complexo devido à variedade de movimentos
requisitos necessários durante as atividades da vida diária (ou seja, alcançar não é totalmente cíclico). Certamente
muitas atividades da vida diária envolvem alcançar movimentos que apresentam alguma cíclica /
padrões recíprocos. Por exemplo, limpar uma mesa, escovar os dentes e mexer uma panela
todos requerem algum grau de movimento cíclico. Os conceitos de aprimoramento sensorial padronizado
(PSE) são mais bem aplicados a intervenções nos membros superiores devido à complexidade da
movimentos das extremidades superiores. O PSE oferece uma oportunidade ideal para reaprender
movimentos das extremidades devido à repetição inerente ao treinamento de PSE e ao feedback
elementos envolvidos.
Ao desenvolver a incorporação do PSE em uma intervenção para sobreviventes de AVC,
realizamos alguns estudos que destacam os efeitos benéficos de um instrumento rítmico
 sinal auditivo e as estratégias únicas de alcance incorporadas durante a comunicação cíclica
pared com alcance discreto. Um de nossos projetos de pesquisa demonstrou que alcançar
a cinemática em sobreviventes de acidente vascular cerebral melhorou imediatamente quando uma sugestão auditiva rítmica
foi fornecido com o mesmo ritmo auto-selecionado da condição sem sugestão

Page 63

52 MELHORIA DO SENSORIADOR PADRÃO E TEMPERATURA INDUZIDA POR RESTRIÇÕES

(Thaut et al., 2002). Um total de 21 participantes completou testes de análise de movimento cinemático
durante uma única sessão de alcançar de forma contínua e o mais constante possível entre
dois alvos em um plano sagital por 30 segundos. Algumas das principais medidas de resultados incluídas
variabilidade da trajetória e amplitude de movimento do cotovelo. A variabilidade nas trajetórias do punho
foi significativamente reduzido quando os participantes chegaram a tempo com uma sugestão do metrônomo. o
os participantes também usaram significativamente mais extensão do cotovelo quando alcançavam
a sugestão auditiva. Esses resultados profundos forneceram evidências de que sobreviventes de AVC poderiam
envolvem movimentos de alcance da extremidade superior a um sinal auditivo para melhorar seu alcance
características. Esses efeitos foram essencialmente instantâneos. Nós sentimos que a PSE poderia
ser expandido como uma intervenção de alcance para sobreviventes de AVC com base nesses achados.
Mais recentemente, estudamos como os sobreviventes de AVC tiveram desempenho discreto versus cíclico
para determinar se a estrutura básica de uma tarefa de alcance altera como o movimento
gerados (Massie et al., 2012). Pedimos a 17 sobreviventes de AVC que realizassem dois
tarefas de alcance futuro - cinco ciclos de alcance em uma tarefa cíclica sem qualquer audição rítmica
sugestões técnicas e cinco alcances discretos. Instruímos os participantes a chegarem o mais rápido e
com a maior precisão possível entre dois alvos em um plano parasagital com uma distância de 35 cm. Um dos
Os achados interessantes deste projeto foram a maior quantidade de rotação de tronco usada quando
atingindo ciclicamente em comparação com alcances discretos. Isso representa uma estratégia de movimento
para alcançar cíclico com o lado afetado por acidente vascular cerebral, ainda não é provável que isso seja um
pensão, porque o grau de rotação não diferiu muito daquele quando o
participantes alcançaram com o lado menos afetado. Outra descoberta interessante deste estudo
foi que os participantes não mostraram diferenças na precisão no contato com o alvo quando
atingindo ciclicamente. Isso sugere que o desempenho motor não foi afetado por ter
gerar alcance cíclico contínuo durante as cinco tentativas e que requer tempo real
feedback aferente e saída eferente do motor. Tomados em conjunto, esses estudos destacam a
estratégias distintas de controle motor envolvidas quando os sobreviventes de acidente vascular cerebral são solicitados a
alcançar ciclicamente, e os benefícios adicionais de alcançar em sincronização com um ritmo
sugestão auditiva.
Com base em nosso estudo inicial do alcance rítmico do cued comparado ao alcance não-cued,
desenvolvemos um programa de treinamento da PSE para alcançar sobreviventes de derrame. Este programa
foi uma combinação de terapia supervisionada e um programa de treinamento em casa. Pacientes com-
completou 1 hora de treinamento supervisionado na clínica de pesquisa 3 dias por semana. O primeiro dia
A terapia foi utilizada para fornecer aos pacientes uma visão geral do programa e familiarizar
com o protocolo de treinamento. Nas visitas subsequentes, os pacientes completaram 1 hora de PSE
exercícios sob a orientação de um treinador de terapia. Os pacientes foram solicitados a completar um
2 horas de prática no mesmo dia e depois 3 horas no dia seguinte (terça-feira /
Quinta-feira). Um treinador terapeuta telefonou para os sujeitos em casa nos seus “dias de folga” para verificar
seu progresso e fazer modificações no programa doméstico, se necessário. Sem prática
foram programados horários para os fins de semana e os pacientes completaram 2 semanas de terapia por um período
total de 30 horas de treinamento.
Uma matriz alvo (veja a Figura 5.2) foi usada para este estudo, e os participantes receberam
uma matriz para levar para casa com eles. Um total de 28 metas numeradas consecutivamente foram

Page 64

MASSIE CRISTAL 53

50 bpm

36 in
91.44 cm

22 23 24 25 26 27 28.
 15 16 17 18 19 20 21

18 in
45,72 cm
8 9 10 11 12 13 14

1 2 3 4 5 6 7

6 em
15,24 cm

Fig. 5.2. Um diagrama esquemático do modelo de treinamento usado no pSE. O treinador terapeuta
determinar pares de alvos individualmente para cada paciente trabalhar em movimentos específicos que foram
desafiador. A frequência com que os movimentos foram feitos também foi definida pelo terapeuta, conforme
ilustrado na Tabela 5.2.

organizado em uma grade de 36 polegadas por 18 polegadas com 6 polegadas entre os alvos. Uma flecha centrada
na matriz indicava onde o paciente deveria centralizar seu corpo na frente do
trix. A matriz foi presa a uma mesa de altura padrão e os pacientes foram instruídos a
use uma mesa padrão em casa e centralize a cadeira na frente da seta. Metrônomo
foi utilizado para determinar a frequência de alcance e os pacientes foram instruídos a
tempo com a batida do metrônomo. A frequência inicial foi configurada para corresponder à auto-selecionada
tempo que foi observado durante um ensaio clínico sem batimento de metrônomo.
Durante a hora do treinamento supervisionado, os pacientes completaram cinco a dez ensaios de 30 segundos
para uma determinada matriz de destino. Isso permitiu muitas repetições de cada movimento, uma crítica
componente de reaprendizagem. Para garantir prática em massa, foram permitidos 15 a 20 segundos de descanso
entre os ensaios (ou seja, os pacientes completaram mais treinamento que o repouso). Um a dois minutos de descanso
foram permitidos entre blocos de ensaios. Um bloco de testes consistia em um conjunto de matrizes de destino,
e a batida do metrônomo poderia ser alterada. A Tabela 5.2 mostra um exemplo de progressão
através de uma sessão de terapia. Um dos aspectos únicos desse programa de treinamento foi a capacidade
alterar as tarefas de alcance espacial e temporal. Os conjuntos de metas foram determinados para

Page 65

54 MELHORIA DO SENSORIADOR PADRÃO E TEMPERATURA INDUZIDA POR RESTRIÇÕES

Quadro 5.2 Exemplo da progressão através de um protocolo pSE: os pacientes são obrigados a se mudar
entre pares de alvos em uma frequência de metrônomo especificada, com aumentos na distância ou
frequência aumentada à medida que o paciente progride através do protocolo de terapia

Dia de treinamento Conjunto de testeNúmero Número de tentativas Metrônomo Pares alvo

de ensaios concluído frequência (bpm)

1 1 5 XXXXX 45 3,10

2 10 40. 2,11

3 10 40. 4,10

4 10 50. 2,9

5 -

2 1 10 50. 3,10

2 5 40. 2,11

3 5 40. 2,18

4 5 45 4,10

5 5 50. 4,10

6 -

provocar movimentos de alcance em diferentes direções. Por exemplo, um conjunto de metas pode estar em
o plano sagital, plano frontal ou planos diagonais. Por esse motivo, poderíamos direcionar
mais difíceis de gerar ou que requeiram reciclagem específica. além do que, além do mais
Para alterar a direção do alcance, a distância também pode ser modificada para incluir
movimentos mais curtos ou mais longos. O alcance pode ser alterado temporalmente fazendo
o metrônomo bate mais rápido ou mais devagar. Muitos desses parâmetros foram manipulados para
pacientes individuais, dependendo das deficiências específicas de movimento, mas nosso objetivo era
progredir cada paciente através do protocolo para melhorar as distâncias e a velocidade com que
os ensaios poderiam ser concluídos.
Os pacientes foram submetidos a avaliações antes de iniciar o programa de treinamento e imediatamente
após o programa de treinamento. Medimos o comprometimento usando a Avaliação Fugl-Meyer
(FMA), que é uma avaliação sensório-motora que quantifica reflexos, movimentos
 dentro e fora de sinergias, função motora fina e coordenação (Fugl-Meyer
et al., 1975). Descobrimos que os participantes geralmente apresentaram aumento nos escores das FMA, indicando
diminuindo o nível de comprometimento. A capacidade funcional foi medida usando o
WMFT, que quantifica a rapidez com que um indivíduo pode gerar movimentos na parte superior
extremidade. Descobrimos que os participantes conseguiram concluir as tarefas mais rapidamente após a
período de treinamento.
Também medimos a capacidade dos participantes de quantificar o movimento com parentes
técnicas de análise de movimento temático (veja a Figura 5.3). Pedimos a eles que completassem uma
tarefa cíclica de alcance entre dois alvos em um plano parasagital, sem nenhum ritmo rítmico
pistas auditivas. As medidas de resultado incluíram quanto movimento compensatório do tronco

Page 66

MASSIE CRISTAL 55

Tronco

Cotovelo

ombro

00 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Distância sagital (cm)

Fig. 5.3. O grau de distância linear que foi gerado pelo grau de tronco anterior
deslocamento, extensão do cotovelo e flexão do ombro, semelhantes aos dados apresentados na Figura 5.2.
As barras superiores representam a quantidade pela qual o tronco flexionou para frente enquanto alcançava entre
os alvos proximal e distal antes do treinamento em pSE (preto) e após (cinza). Claramente visível é o
diminuição significativa no deslocamento compensatório do tronco após o treinamento. Esta descoberta
paralelamente a um aumento significativo na quantidade de movimento gerado pela flexão do ombro
após o treinamento, representado no conjunto de barras inferior. Uma ligeira mas estatisticamente não
aumento significativo no grau de extensão do cotovelo também foi observado. A melhoria na
o movimento compensatório do tronco foi contrabalançado pela melhora na flexão do ombro.
dados de Malcolm P. p, Massie C e Thaut M. (2009). O arrastamento auditivo-motor rítmico melhora
cinemática hemiparética do braço durante movimentos de alcance: um estudo piloto. Tópicos em Stroke Rehabilitation , 16 , 69–79.

foi utilizado para realizar a tarefa de alcance, quanta flexão do ombro e extensão do cotovelo
foram utilizados, o tempo de movimento e a velocidade atingida. Descobrimos que, após o PSE,
os participantes usaram significativamente menos movimento compensatório do tronco. Isso foi acomodado
realizada usando significativamente mais flexão do ombro. Também descobrimos que eles eram capazes
para alcançar mais rapidamente após o período de treinamento. Combinando esses achados com os experimentos
Os dados técnicos da sessão única de alcance cíclico sugerem que o alcance cíclico é distinto
alcance discreto, e que praticar tarefas de alcance cíclico com PSE pode melhorar
estratégias de movimento, generaliza para alcançar sem PSE e promove melhores funções
habilidade.
Nosso estudo demonstrou que o PSE tem o potencial de reduzir a movimentação compensatória do tronco
além de melhorar a capacidade funcional de usar o braço afetado pelo derrame e
mão (Malcolm et al., 2009). Esta foi uma descoberta importante para o estudo porque fizemos
Não inclua um elemento motor fino no treinamento. Embora nosso estudo seja apenas um exemplo
do potencial de incorporar o PSE como intervenção, vários outros estudos têm
tarefas cíclicas de movimento da extremidade superior com uma sugestão de metrônomo (Beckelhimer
et al., 2011; Richards et al., 2008; Senesac et al., 2010; Whitall et al., 2000). O estudo piloto

Page 67

56. MELHORIA DO SENSORIADOR PADRÃO E TEMPERATURA INDUZIDA POR RESTRIÇÕES

por Whitall et al. (2000) incluíram 14 sobreviventes crônicos de AVC em uma intervenção de 6 semanas
usando o treinamento repetitivo do braço bilateral com indicação auditiva rítmica (BATRAC)
 tocol. Esse protocolo foi utilizado por 20 minutos, três vezes por semana, e exigiu a participação de
participante para deslizar as alças do aparelho BATRAC de acordo com uma sugestão do metrônomo
definido na sua velocidade de movimento preferida. Melhorias na capacidade funcional foram observadas
durante o período de acompanhamento. Posteriormente, Richards et al. (2008) realizaram um estudo utilizando
o aparelho BATRAC com parâmetros de treinamento ligeiramente diferentes e as melhorias
não foram tão dramáticos quanto os do estudo inicial. Senesac et al. (2010) relataram os parentes
ematics para um estudo de intervenção com 14 sobreviventes de AVC na fase crônica de recuperação
utilizando o aparelho BATRAC. Este protocolo de treinamento consistiu em sessões de 2,25 horas
quatro vezes por semana durante 2 semanas. Quando a análise de movimento cinemático foi usada para determinar
medidas de resultados, foram encontradas melhorias na velocidade de pico e na suavidade da
o movimento de alcance, e o caminho da mão era mais reto ao alcançar (Senesac
et al., 2010). Esses autores sugerem que, embora o dispositivo BATRAC treine movimentos
em um alcance limitado de alcance futuro, esse treinamento pode desenvolver os alicerces
movimentos necessários para movimentos mais complexos para os sobreviventes de acidente vascular cerebral
apenas recuperando a capacidade de se mover. Este grupo de estudos usando o sistema BATRAC é um
exemplo de como pistas auditivas rítmicas podem ser usadas em movimentos da extremidade superior que
são limitados à superfície deslizante da pista. Também houve uma aplicação de um
produto comercialmente disponível como modalidade de tratamento com dois sobreviventes de AVC, mas muito
poucos detalhes do protocolo foram fornecidos (Beckelhimer et al., 2011). Todos esses estudos
caracterizam o uso de uma pista auditiva rítmica combinada com alcance cíclico e implementação
a probabilidade de expansão desses tipos de intervenções.

5.5 Aplicações clínicas do PSE

Um benefício do PSE é a capacidade de classificar e modificar o treinamento com base no indivíduo
necessidades do paciente. Por exemplo, esse treinamento pode ser benéfico como precursor para
que requerem uso mais hábil da mão se um paciente apresentar algum movimento motor grosseiro
mas não muito boa capacidade motora. O protocolo PSE que implementamos foi bem
adequado para isso, pois poderíamos nos concentrar em melhorar os movimentos motores brutos mais proximais.
Os benefícios do treinamento do controle proximal devem subsequentemente beneficiar o treinamento distal
reduzindo a quantidade de treinamento necessário para o controle proximal. Maior movimento
potencial no ombro e cotovelo deve facilitar uma maior área de trabalho para a qual
componentes do motor podem ser treinados.
Também existe o potencial de a PSE promover uma melhor qualidade de movimento para os sobreviventes
de acidente vascular cerebral que aprenderam movimentos compensatórios. Estes podem ser clinicamente difíceis
para remediar, mas o PSE pode facilitar uma melhor qualidade do movimento, arrastando o movimento
padrões com um sinal auditivo associado à experiência do terapeuta para selecionar movimentos que
impedirá ou limitará movimentos compensatórios. Isso pode ser feito selecionando
um conjunto de matrizes alvo que impedirão o movimento compensatório e limitarão o
percorrer a distância até que seja possível um movimento suficiente sem ter que compensar com

Page 68

MASSIE CRISTAL 57

abdução do tronco ou ombro. Por exemplo, selecionar uma matriz de destino em um padrão diagonal
andorinha em todo o corpo facilitará a extensão do cotovelo, a adução horizontal do ombro e
flexão do ombro. Deve-se tomar cuidado para começar com uma distância que não provoque tronco
flexão. A distância pode ser graduada à medida que é possível um movimento maior sem provocar
movimentos compensatórios. A vantagem do PSE é que o foco dos movimentos está no
sincronização com a sugestão do metrônomo, e não necessariamente sobre como os movimentos são
gerado. Esta é uma área interessante para os médicos, porque o foco de atenção durante um
tarefa pode alterar o alcance da cinemática. Fasoli et al. (2002) demonstraram que perguntar aos sobreviventes
acidente vascular cerebral para cuidar do braço ou como o movimento foi gerado era prejudicial para
o desempenho geral do motor em comparação com o atendimento a um foco externo. Esse conceito
é provável que se estenda aos benefícios do PSE, de modo que os pacientes estejam atendendo à tarefa
do que como os movimentos são gerados, e a pista auditiva rítmica fornece uma sub-
estímulo liminar pelo qual o sistema motor pode envolver movimentos.
A classificação dos movimentos no contexto de PSE é essencialmente ilimitada, pois o paciente
gresses e sua função melhora. Por exemplo, é possível incluir mais aviões
de movimento. Isso pode ser feito usando alvos em um plano vertical ou tendo
matrizes de destino mais complexas (ou seja, mais de dois destinos). Embora todos os nossos objetivos fossem
localizado em um plano transversal / horizontal, o uso de alvos em um plano vertical não seria
difícil. Também classificamos as tarefas de alcance pedindo aos pacientes que completassem movimentos para
mais de dois alvos, de modo a formar um triângulo ou triângulo retangular contínuo
movimento. Elementos de controle motor fino também podem ser incorporados a um treinamento de PSE
programa. Sem a necessidade de qualquer equipamento adicional, incentivamos um maior motor fino
controle, pedindo aos pacientes que tentem fazer contato com os alvos com os dedos
tendido. Classificamos isso incentivando a extensão de dedos diferentes em repetições ou
abrir e fechar a mão em contatos sucessivos. A expansão dos conceitos de PSE é
viável, e a opção de avaliar movimentos é um dos benefícios da implementação deste
 tipo de treinamento para sobreviventes de acidente vascular cerebral.

5.6 PSE e CIT em aplicação conjunta

O PSE pode ser expandido para incluir tarefas mais complexas da extremidade superior. Dessa maneira,
os cepts do PSE e do CIT poderiam ser integrados. Uma sugestão auditiva rítmica pode ser facilmente
integrado a uma tarefa de natureza cíclica, como limpar um balcão ou mexer uma panela.
Outro exemplo é usar uma sugestão de metrônomo enquanto rola a massa para frente e para trás. Há também
Existem várias oportunidades nas quais os movimentos normalmente realizados discretamente
pode ser modificado para incorporar movimentos cíclicos. Por exemplo, uma atividade como jogar
cartões ou dominós que geralmente são movimentos discretos podem ser modificados para incorporar
elementos, pedindo ao paciente para mover as peças de jogo para locais especificados (alvos)
com uma sugestão auditiva. Outro exemplo é ter uma sugestão auditiva rítmica tocando enquanto
movendo latas para um armário. O paciente pode ser instruído a entender, transportar e
liberar latas em sincronização com uma batida do metrônomo. Isso provavelmente exigiria uma
freqüência mais lenta para permitir um componente de apreensão, dependendo do nível funcional

Page 69

58. MELHORIA DO SENSORIADOR PADRÃO E TEMPERATURA INDUZIDA POR RESTRIÇÕES

do paciente. Uma tarefa como a substituição de cabides em uma haste pode ser realizada em sincronia
cronização com uma sugestão de metrônomo. Concluindo esses tipos de tarefas com uma sugestão auditiva
usaria as vantagens de planejamento temporal feed-forward do PSE ao incorporar
os princípios de prática e modelagem de tarefas que são usados em intervenções como a CIT.
Existe uma base crescente de evidências para incorporar o PSE como uma abordagem clínica para
intervenções nos membros superiores para sobreviventes de acidente vascular cerebral, e isso é apoiado por
dados translacionais e estudos de intervenção. Nossos dados sugerem que os sobreviventes de AVC usam um
estratégia de controle motor distinto ao atingir ciclicamente, e que esses movimentos podem ser
aprimorada ao atingir uma sugestão sensorial padronizada (Thaut et al., 2002). Estendendo estes
benefícios para intervenções também é suportado por nossos dados de intervenção (Malcolm et al., 2009)
e pesquisas de outros. O PSE representa um protocolo que pode ser facilmente adaptado e
implementado na clínica e usado como um programa doméstico estruturado. O único requisito
é um metrônomo (baixo custo) ou outro dispositivo para reproduzir uma sugestão rítmica auditiva em variável
freqüências - isso representa um dos principais benefícios do PSE, porque essas intervenções
não exigem itens grandes e caros de equipamentos sofisticados. Embora os alvos não sejam
necessariamente necessários, eles podem ser facilmente criados e / ou adaptados. Usamos um alvo impresso
modelo para os participantes, mas qualquer alvo pode ser usado. Por exemplo, dois alvos poderiam
ser feito de papel colorido ou plástico, colocado em uma superfície e depois movido ou alterado
para o próximo conjunto de ensaios. A vantagem desse tipo de flexibilidade é que os movimentos são
não restritos, mas sim baseados em repetições e melhorias no desempenho motor
desempenho - isto é, variáveis de aprendizado motor importantes para atender na reabilitação
contextos de As técnicas de PSE que incorporam arrastamento motor-auditivo são fáceis de
implementar clinicamente com sobreviventes de AVC, como programas domésticos estruturados ou como
combinação de treinamento em casa e na clínica.

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Page 71

Capítulo 6

Avaliação e Transformação
Modelo de Design (TDM)
Michael H. Thaut

6.1 Princípios de avaliação

A avaliação é um elemento crítico na terapia baseada em evidências. As avaliações dão à terapêutica
pinte a estrutura e a base sobre a qual selecionar as melhores opções de atendimento e rastrear os tratamentos
progresso do tratamento com base no nível de funcionamento do paciente. A avaliação é, portanto, a
base para o tratamento que segue os padrões de melhores práticas. Esses padrões envolvem uma
seleção de tratamento com base nas evidências de pesquisa disponíveis, ou pelo menos
evidência de eficácia para o melhor resultado do tratamento. Nesse contexto, é importante
 distinguir entre dois tipos de avaliação, a avaliação diagnóstica e a clínica
avaliação .
A avaliação diagnóstica geralmente envolve procedimentos médicos ou psicológicos complexos
e testes para determinar diagnósticos, realizados por profissionais com conhecimentos especializados
borda dos aspectos diagnósticos e etiológicos dos distúrbios.
A avaliação clínica tem duas funções diferentes. A primeira função é rastrear o nível
do funcionamento do paciente durante o processo terapêutico, começando com as avaliações da ingestão
e continuando com atualizações regulares da avaliação durante toda a duração da terapia até
descarga. Esta função deve ser a base para determinar o progresso da terapia como
objetivamente possível, e estabelecendo uma estrutura de terapia orientada a dados para garantir uma
resultado ideal do tratamento para o paciente. A segunda função da avaliação clínica é
preocupado com a seleção ideal de tratamento. Ele aborda a questão do que é o mais
opção de tratamento promissora, baseada na avaliação do funcionamento do paciente e
os dados de pesquisa disponíveis. Por exemplo, vários estudos de pesquisa (Pilon et al., 1998; Thaut
et al., 2001) mostraram que a indicação rítmica da fala (RSC) é mais eficaz em mais
disartria grave da fala (taxas de inteligibilidade de 60% ou menos) do que em moderada ou leve
formas da condição. Assim, a avaliação da inteligibilidade permitiria decidir - com base
dados de pesquisa clínica - se a RSC é a técnica de tratamento mais promissora para uma
paciente com disartria da fala.
Em resumo, a avaliação clínica permite (1) a seleção ideal de tratamento e (2) a
monitoramento do progresso do paciente durante todo o processo terapêutico. A maioria dos terapeutas está
envolvidos na avaliação clínica em seu trabalho diário. Portanto, este capítulo se concentrará na
princípios e recursos para avaliação clínica.

Page 72

MICHAEL H. THAUT 61

Para aplicar os resultados da avaliação significativamente à prática clínica, dois critérios para
a abordagem terapêutica deve ser cumprida. Primeiro, as aplicações terapêuticas (isto é, as
técnicas) devem ser definidas e padronizadas de acordo com alguma forma consistente
protocolo de tratamento e, em segundo lugar, deve haver dados de pesquisa sobre a eficácia da
sua aplicação clínica. Felizmente, porque as técnicas da musicoterapia neurológica
(NMT) evoluiu como a tradução clínica dos dados da pesquisa, o NMT cumpre ambas as condições,
avaliação bem-sucedida pode ser incorporada e aplicada às rotinas diárias de
Trabalho NMT.
Avaliações eficazes devem fornecer informações significativas sobre o status de um paciente
progresso na recuperação de deficiências e ao aprender novas ou reaprender
anteriores habilidades e comportamentos funcionais. Portanto, as ferramentas de avaliação clínica devem ser
padronizados e testados quanto à validade e confiabilidade, para fornecer informações
sobre o nível geral de funcionamento do paciente em relação a determinados padrões de saúde
e habilidade, em vez de apenas indicar o sucesso do paciente na realização do
exercícios terapêuticos. Em outras palavras, as avaliações devem nos fornecer referências sobre o
status do paciente. Com base nesses requisitos, as avaliações na maioria das técnicas de NMT são
realizados separadamente dos exercícios de música terapêutica. Na estimulação auditiva rítmica,
(RAS), as avaliações da marcha são incorporadas ao protocolo do exercício clínico e as
dados de desempenho podem ser extraídos do desempenho do exercício. No entanto, o RAS é o
exceção entre as 20 técnicas de NMT atualmente em uso. Nas outras técnicas, sepa-
avaliações de taxa são necessárias para comparar o desempenho do paciente. No entanto, mesmo no RAS
alguém pode querer avaliar além do protocolo de tratamento - por exemplo, alguém pode querer testar
função geral dos membros inferiores e adaptações da marcha, a fim de obter maior
quadro abrangente da mobilidade funcional do paciente.
Felizmente, nos últimos 20 anos, houve muito progresso no desenvolvimento de
ferramentas de avaliação clínica confiáveis e válidas, relativamente fáceis de aplicar e com
pontuações positivas para benchmarking comparativo. É importante para o musicoterapeuta suportar
em mente que a maioria deles não é baseada em música. No entanto, isso permite que o musicoterapeuta
realizar avaliações generalizáveis sobre o estado funcional do paciente. Uma música
teste baseado que é realmente usado em avaliações neurológicas é o teste de ritmo do Seashore
Testes de Habilidade Musical, que testa a percepção auditiva não verbal, a acuidade auditiva,
discriminação temporal (rítmica) de padrões e atenção auditiva sustentada (Reitan e
Wolfson, 2004). Contrariamente às noções anteriores, a pesquisa mostrou que este teste Seashore
não discrimina entre pacientes com lesão do lobo temporal direito e esquerdo (Boone
e Rausch, 1989). O teste de ritmo Seashore é utilizado na Neuropsia de Halstead – Reitan
Bateria ecológica.
É importante observar que a maioria das ferramentas de avaliação não é “de propriedade” de profissionais
ciplines, mas pode ser administrado por uma ampla gama de profissionais de saúde com a
educação apropriada, treinamento em testes e histórico clínico e, se usados com
populações clínicas. Nos EUA, a avaliação se enquadra no escopo oficial da prática
do Conselho de Certificação de Musicoterapia (CBMT) e os padrões de prática de
Associação Americana de Musicoterapia (AMTA). Com conhecimento apropriado, a música
Page 73

62 AVALIAÇÃO E MODELO DE DESIGN DE TRANSFORMAÇÃO (TdM)

os terapeutas podem e devem implementar avaliações clínicas ou colaborar com outras doenças
ciplines na avaliação do paciente em suas respectivas áreas de prática clínica, como motor,
fala / linguagem e reabilitação cognitiva. Familiarizar-se com a avaliação clínica
ferramentas para o praticante é, portanto, um componente essencial da educação em NMT, tanto
na formação acadêmica e na educação profissional continuada. Avaliações de musical
preferência, familiaridade ou formação musical e habilidades nos pacientes podem ser muito úteis para
seleção apropriada de estímulos musicais para exercícios eficazes de música terapêutica. Contudo,
essas avaliações não oferecem dados para monitorar o progresso da terapia ou selecionar a melhor
tratamento.

6.2 Avaliação no modelo de projeto transformacional (TDM)

A avaliação desempenha um papel crítico em duas etapas do modelo de design transformacional (TDM)
para a prática NMT. O TDM foi desenvolvido para ajudar o clínico a traduzir os achados da pesquisa
do modelo racional de mediação científica (RSMM) à musicoterapia funcional
prática (Thaut, 2005). O RSMM fornece um modelo de como traduzir música básica
pesquisa das neurociências e ciências do comportamento em música clínica aplicada
procurar. O TDM orienta os musicoterapeutas através dos mecanismos básicos de design
aplicações funcionais de música terapêutica cuja validade se baseia no RSMM. Isso também
evita duas fraquezas potenciais tradicionais das intervenções musicais terapêuticas: primeiro, um
abordagem baseada em atividades, na qual os objetivos terapêuticos são incorporados retroativamente às
música nérica e, em segundo lugar, o uso de técnicas musicais terapêuticas que abordem
objetivos terapêuticos de maneira muito ampla e geral, e estão apenas fracamente relacionados a
resultados terapêuticos. As cinco etapas no TDM original (Thaut, 2005) são aqui expandidas
em seis etapas básicas:
1 avaliação diagnóstica e funcional / clínica do paciente
2 desenvolvimento de metas / objetivos terapêuticos
3 projeto de estruturas e estímulos funcionais, não musicais, para exercícios terapêuticos
4 tradução da Etapa 3 em exercícios funcionais de música terapêutica
Reavaliação de 5 resultados
6 transferência de aprendizado terapêutico para aplicações funcionais para “atividades da vida diária”
(ADL).
As etapas 1 a 3 e as etapas 5 e 6 no TDM são processos básicos comuns a toda terapia
disciplinas. O passo 1 envolve a compreensão da avaliação diagnóstica e etiológica dos
cliente e aplicando avaliações clínicas para seleção e monitoramento ideais do tratamento
do progresso do paciente. O passo 2 consiste no desenvolvimento de medidas apropriadas e mensuráveis
metas e objetivos da terapia. O passo 3 consiste no desenho de exercícios terapêuticos, estruturas
ou estímulos terapêuticos para atingir as metas e objetivos clínicos.
Esse processo de design é baseado nos comportamentos funcionais do paciente e ainda não
inclua considerações musicais. O planejamento dessas experiências terapêuticas é semelhante
ou, às vezes, até com base em planos terapêuticos utilizados na reabilitação

Page 74

MICHAEL H. THAUT 63.

disciplinas. Essa abordagem também assegura o foco no paciente, em vez do foco na disciplina
programas de terapia. Nas abordagens centradas no paciente, todas as disciplinas trabalham juntas para apoiar
os mesmos objetivos terapêuticos sob diferentes ângulos, usando o maior número de
técnicas ciplinárias possível. Na terapia centrada na disciplina, os pacientes passam de um
terapia para a próxima através de sua programação diária, sendo tratados por diferentes aspectos
de reabilitação com pouca consideração dada ao planejamento e tratamento colaborativos.
O processo clínico crucial para os musicoterapeutas neurológicos ocorre na Etapa 4. Aqui, seus
emerge um papel profissional único - o de traduzir exercícios funcionais e terapêuticos
aumenta, elementos e estímulos em exercícios funcionais de música terapêutica e estímulos que
são "equivalentes à estrutura" (ou seja, todos os elementos funcionais do exercício são traduzidos em
elementos) ao plano de exercícios não musicais.
Por exemplo, exercícios de interação social são traduzidos em dramatizações musicais expressas
em estruturas de improvisação de grupo que simulam o conteúdo do objeto específico
 exercícios de interação e comunicação. Exercícios de comunicação emocional são traduzidos
exercícios de improvisação dinâmica de grupo musical, possivelmente não verbal, para expressar
emoções. O acesso a redes cognitivas positivas em psicoterapia e aconselhamento é
instigado pelo vetor de humor através da escuta guiada de música, colocando o cliente na
estado de humor desejado para poder acessar redes cognitivas positivas.
A estimulação da fala na reabilitação da disartria pode ser realizada por meio de
pistas em estímulos musicais. Para um treinamento de atenção dividida em um pequeno grupo de improvisação,
dois instrumentos diferentes fornecem duas pistas diferentes de "ação" simultaneamente ao terceiro
jogador, que treina sua capacidade de atenção dividida (por exemplo, sinais de xilofone para
o cliente "alvo" toca ou não toca, sinais de bateria alta ou baixa tocam registro alto ou baixo
registro).
O treinamento da memória pode ser facilitado por dispositivos mnemônicos baseados em música (por exemplo, músicas,
cantos, rimas). Exercícios para melhorar a amplitude de movimento e coordenação dos membros são
traduzido em estruturas de exercícios terapêuticos para tocar instrumentos. Alcance funcional
exercícios de agarrar e agarrar são regulados por pistas em seqüências de ritmos estruturados ritmicamente
ou ritmos fortemente acentuados na música. Os exercícios de treinamento da marcha são facilitados por ritmos
arrastamento do microfone e estimulação audio-espinhal. É importante lembrar que não é
as metas ou objetivos que são traduzidos em aplicativos de música, mas a estrutura,
e elementos de exercícios e estímulos funcionais não musicais.
O processo de tradução ou transformação é guiado por três princípios:
1 Validade científica : o processo de tradução deve ser congruente com as informações científicas
desenvolvida no RSMM. Por exemplo, modelos de pesquisa adequadamente conectados em
A formação de memórias musicais e não musicais permite o desenvolvimento de tecnologias válidas
técnicas usando a música como um dispositivo mnemônico para reciclagem cognitiva. Se a música é usada para
treinamento em memória sem considerar o conhecimento básico e clínico da pesquisa sobre
memória musical e seus paralelos com processos de memória não musical, não funcionais
e apenas técnicas espúrias efetivamente tendem a evoluir.
2 Lógica musical : a experiência musical em terapia deve estar em conformidade, mesmo nos níveis mais básicos
nível, aos princípios estéticos e artísticos das boas formas musicais. Em outras palavras, o

Page 75

64 AVALIAÇÃO E MODELO DE DESIGN DE TRANSFORMAÇÃO (TdM)

a experiência musical deve ser esteticamente bem composta e executada, seja

técnicas musicais receptivas ou receptivas (por exemplo, exercícios de escuta, improvisação,
performance ensaiada, movimento para música). A influência benéfica da música sobre
estruturação, organização e aprimoramento da percepção, aprendizado e treinamento na terapêutica
processo peutico pode se desdobrar apenas dentro de padrões musicais ótimos, independentemente do nível
de complexidade. No entanto, devemos lembrar que a aplicação de um certo musical
técnica, como a improvisação, por si só não cria um modelo teórico de música
prática terapêutica.
3 Equivalência estrutural : o exercício musical terapêutico deve ser isomórfico na terapia.
estrutura e função peutica ao design funcional não musical. Por exemplo, o
A estrutura dinâmica do grupo de um exercício de psicoterapia deve ser capturada e simulada
na estrutura da experiência musical, a fim de realmente facilitar e aprimorar o
terapêutico pretendido (por exemplo, exercícios projetados para melhorar o alcance dos movimentos do braço
tocar instrumentos musicais deve implicar os movimentos funcionais dos instrumentos
objetivos da terapia musical, a fim de realizar um treinamento útil para o paciente). Assim, um
um musicoterapeuta bem treinado precisa aprender a criar análogos musicais apropriados
para comportamento e estímulos não musicais. Aqui, a lógica e a criatividade dos mu-
orientação e pensamento e raciocínio translacionais “não musicais para musicais” formam um
terceiro pré-requisito necessário para moldar isomorficamente a terapia funcional em
musicoterapia internacional.

No passo 5, o musicoterapeuta deve reavaliar o progresso do paciente usando as mesmas técnicas

ferramentas de avaliação técnica da Etapa 1 para poder comparar e comparar a eficácia
de tratamento. A avaliação da Etapa 5 pode ocorrer após cada sessão, de forma intermitente durante o
tratamento, ou apenas no final do tratamento e nos acompanhamentos. O cronograma de
administração depende da situação clínica, das necessidades do paciente e da avaliação
ferramenta. Algumas avaliações são muito sensíveis à captura de pequenas alterações, possivelmente apenas
uma sessão ou por curtos períodos de tempo. Outros testes capturam apenas mudanças maiores ou
encontraram a avaliação criando um efeito de "aprendizado de teste" no paciente.
O passo 6 lida com exercícios de transferência do treinamento de tratamento para as atividades da vida diária.
Uma das considerações mais importantes na transferência é preparar o paciente para
continuar exercitando e usando funções. Um dos principais princípios subjacentes na terapêutica
o treinamento para recuperar funções ou aprender novas funções é baseado na neuroplasticidade - isto é,
a capacidade do cérebro de se reorganizar ou se religar para construir novas conexões neurais.
No entanto, a plasticidade do cérebro é impulsionada pela experiência, seguindo o princípio "use ou perca".
A preparação eficaz da transferência do paciente também pode envolver a preparação de materiais
como dispositivos de áudio eletrônico, materiais de aprendizagem, instrumentos musicais e assim por diante.
 O TDM na musicoterapia neurológica é um guia prático para permitir que o terapeuta
apresentam experiências musicais terapêuticas orientadas para objetivos, baseadas em um raciocínio funcional
processo que vincula avaliações, objetivos e experiências de aprendizado e treinamento. O TDM é o
complemento clínico ou extensão prática do modelo de teoria científica, o RSMM. o
validade da transformação isomórfica de uma experiência terapêutica em uma terapêutica

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MICHAEL H. THAUT 65

a experiência musical é comparada com as evidências científicas na Etapa 4 do RSMM. Para

Por exemplo, a lógica musical e transformacional de um determinado exercício musical terapêutico
pode ser cumprida (por exemplo, um exercício bem estruturado, musicalmente criativo e motivador usando
leitura e reprodução de notação musical para ajudar na leitura de letras), mas
falta a lógica científica porque não existe evidência do valor terapêutico da música
em uma determinada área de aplicação (a leitura de símbolos musicais não é transferida para
leitura de cartas). Assim, o RSMM funciona como uma verificação da validade das técnicas de NMT
desenvolvido dentro do sistema TDM. Por outro lado, o uso do TDM permite que o
musicoterapeuta para examinar as evidências de pesquisa relacionadas ao RSMM para informações
formação para otimizar as variáveis de tratamento. O uso do RSMM também pode ajudar a identificar
áreas fracas nos corpos de conhecimento e pode estimular o desenvolvimento contínuo e dinâmico
desenvolvimento de novas agendas de pesquisa no NMT. Através dessa troca, o clínico compartilha da
três princípios básicos das terapias baseadas em dados, a saber: ceticismo, determinismo e emoção.
piricismo. As evidências científicas disponíveis relacionadas ao RSMM nos permitem entender
por que a Etapa 4 - a tradução da terapia funcional em musicoterapia funcional - não é
um desvio desnecessário do processo de tratamento, em vez de facilitar e otimizar
processo para fornecer intervenções de “melhores práticas”.

6.3 Instrumentos de avaliação

Nesta seção, uma seleção de instrumentos comuns de avaliação clínica será listada por
domínio de tratamento. Além disso, alguns dos principais bancos de dados de avaliação serão listados, excluindo
quaisquer comerciais que possam ser selecionados pelo consumidor na compra subsequente.
O desenvolvimento de ferramentas de avaliação é uma área muito dinâmica e de mudanças rápidas,
atualização pessoal contínua através de pesquisas na web e redes profissionais é
emendado. A lista de recursos a seguir não é exaustiva, mas pretende ser uma
introdução à busca de recursos. As ferramentas de avaliação podem ser encontradas diretamente nos bancos de dados
ou através de pesquisas na web. Alguns são referenciados e podem ser encontrados em artigos publicados. Outros
exigem compra de fornecedores. Os manuais contendo escalas de avaliação também são
acessível.

6.3.1 Escalas de qualidade de vida

Para uma revisão, veja McDowell e Newell (1996).

6.3.2 Escalas de classificação neurológica

Para uma revisão, veja Herndon (2006).

6.3.3 Escalas de uso geral

◆ Escala de Ashworth e Escala de Ashworth modificada para espasticidade (motor)

◆ Caminhando enquanto fala (tarefa dupla, atenção / motor)
◆ Timed Up and Go (motor)

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66. AVALIAÇÃO E MODELO DE DESIGN DE TRANSFORMAÇÃO (TdM)

◆ Mini Exame do Estado Mental (cognição)

◆ Índice de Atividades da Vida Diária de Barthel (atividades da vida diária)
◆ Escalas de atividades da vida diária em Rivermead (ADL) (atividades da vida diária)
◆ Escala de Atividade Funcional (SAF) (atividades da vida diária)
◆ Medida de Independência Funcional (MIF) (motora / cognição)
◆ Teste de Desenho do Relógio (cognição)
 6.3.4 Escalas de desenvolvimento pediátricas

◆ Teste de vocabulário de imagens Peabody

◆ Inventário de Avaliação Pediátrica de Deficiência (PEDI)
◆ Teste de Bruininks – Oseretsky de proficiência motora
◆ Avaliação ampla de memória e aprendizado
◆ Medida da função motora grossa (recomendada para paralisia cerebral)
◆ Pesquisa Perceptual-Motor de Purdue
◆ Perfil Psicoeducacional (PEP) (autismo e deficiências comunicativas)

6.3.5 Balanças de motor

◆ Avaliação de Fugl-Meyer da recuperação motora após acidente vascular cerebral

◆ Teste da função motora do lobo (WMFT)
◆ Teste do braço de pesquisa-ação (ARAT)
◆ Avaliação Motora de Rivermead (RMA)
◆ Índice de Mobilidade de Rivermead (RMI)
◆ Escala de Equilíbrio de Berg (BBS)
◆ Teste Peg de Nove Buracos (recomendado para a doença de Parkinson e esclerose múltipla)
◆ Teste de caixa e bloco (BBT)
◆ Teste de caminhada de 10 metros
◆ Registro de Atividade Motora (MAL)
◆ Teste da função da mão Jebson – Taylor

6.3.6 Escalas de cognição

◆ Teste de aprendizado verbal auditivo Rey (para treinamento de humor e memória)

◆ Partes de teste de trilha (TMT) A e B (para treinamento de funções executivas musicais)
◆ Teste de amplitude de dígitos (para frente e para trás) (para treinamento de humor e memória)
◆ Seashore Rhythm Test (para treinamento de controle de atenção musical e teste de aptidão)

Page 78

MICHAEL H. THAUT 67

◆ Teste de adição serial auditiva com marcapasso (PASAT) (para treinamento em controle de atenção musical)
◆ Teste de passagem de linha de Albert (para treinamento de negligência musical)
◆ Teste de cancelamento em estrela (para treinamento por negligência musical)
◆ Teste de bissecção de linha (para treinamento de negligência musical)
◆ Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (para treinamento em controle de atenção musical,
treinamento associativo de humor e memória e treinamento de funções executivas musicais)

◆ Escala de Depressão Geriátrica (GDS) (para música em treinamento e aconselhamento psicossocial)

◆ Teste de memória de reconhecimento (para treinamento de humor e memória)
◆ Listade Verificação de Múltiplos Afectivos (MAACL) (para música em treinamento psicossocial e
aconselhamento)

◆ Inventário de Ansiedade Traço-Estado (STAI) (para música em treinamento psicossocial e

aconselhamento)

6.3.7 Escalas de fala / idioma

◆ Instrumento de gravidade da gagueira (para sugestões rítmicas da fala)

◆ Teste de gagueira na infância (para sugestões rítmicas da fala)
◆ Teste de vocabulário de imagens Peabody (para treinamento de fala e linguagem no desenvolvimento
através da música (DSLM))

◆ Análise da Unidade de Informação Correta (CIU) (para terapia de entonação melódica,

estimulação da fala (MUSTIM))

◆ Exame de afasia diagnóstica de Boston

6.3.8 Sites com várias ferramentas de avaliação

Uma lista desses sites é fornecida no final deste capítulo.

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68 AVALIAÇÃO E MODELO DE DESIGN DE TRANSFORMAÇÃO (TdM)

Sites com várias ferramentas de avaliação

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O Internet Stroke Center . www.strokecenter.org/professionals/stroke-assessment-scales
Iowa Geriatric Education Center (ferramentas de avaliação geriátrica) . www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools
Sociedade de Medicina Hospitalar (iniciativas de qualidade, ferramentas clínicas e atendimento geriátrico) .
www.hospitalmedicine.org

Page 80
 Capítulo 7
Estimulação Auditiva Rítmica (SRA)
em Reabilitação da Marcha para Pacientes
com doença de Parkinson: uma pesquisa
Perspectiva
Miek de dreu, Gert kwakkel e Erwin van wegen

7.1 Introdução
Quais são os efeitos da estimulação auditiva rítmica (SRA) fornecida por um metrônomo
ou música em pacientes com doença de Parkinson (DP)? Pessoas com DP geralmente andam devagar,
passos curtos e aleatórios, e muitas vezes caem, devido a uma diminuição do equilíbrio, da festa e do congelamento.
da marcha (FOG). Como a caminhada é essencial para muitas atividades da vida diária (AVD), esses
problemas podem ter um efeito prejudicial na independência e qualidade de vida (QV).
O RAS, fornecido por um metrônomo, pode ser descrito como uma técnica relativamente simples de
prova de marcha de pacientes com DP. O RAS também pode incluir pistas rítmicas incorporadas na música,
que também pode fornecer um contexto cultural e motivacional.
Estudos transversais são resumidos para explicar os efeitos imediatos do RAS na marcha
e insights sobre a aplicação ideal. Uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados
(ECRs) que investigam o SRA fornecido por um metrônomo fornece fortes evidências de
vinco na velocidade da marcha e comprimento da passada. Uma segunda metanálise, que incluiu estudos
movimento e dança do corpo inteiro, revelaram melhorias no equilíbrio, comprimento da passada,
Teste de Caminhada Minuciosa (6MWT), velocidade de caminhada de duas tarefas, teste Timed Up and Go (TUG) e
a escala unificada de classificação de doenças de Parkinson-II (UPDRS-II). Mesmo que a evidência seja
promissora, mais pesquisas devem continuar a ampliar as aplicações do RAS, afinar
estudos e elucidar o mecanismo de trabalho subjacente do RAS.

7.2 Antecedentes
A facilitação da marcha em pacientes com DP com pistas sensoriais foi relatada pela primeira vez em
1942 (Von Wilzenben, 1942). Uma análise detalhada do efeito da sugestão externa (visual) sobre
a marcha foi fornecida por Martin (1963). Alguns anos depois, um “Dr. Trombly notou que um paciente
quem 'congelaria' severamente enquanto caminhava não congelava enquanto dançava. Ele imaginou o
possibilidade de fazer com que o paciente funcione continuamente, alimentando som nos ouvidos "
(Ball, 1967). Dicas auditivas foram aplicadas sob a forma de música, bem como um metrônomo

Page 81

70 ESTIMULAÇÃO DE AUXÍLIO RÍMICO (RAS) NA REABILITAÇÃO DE MARGEM

em combinação com outras técnicas fisioterapêuticas em uma reabilitação funcional

programa com acompanhamento de longo prazo (1 ano) (Gauthier et al., 1987). A primeira sistemática
A investigação de pistas rítmicas auditivas no treinamento da marcha para DP foi realizada por Thaut
et al. (1996) e Miller et al. (1996), que estudaram o efeito de um tratamento diário domiciliar de três semanas
programa de treinamento rítmico comparado com o exercício de marcha individualizado e sem marcha específica
Treinamento. O pré e o pós-teste foram avaliados sem sugestões de treinamento rítmico. Subseqüentemente,
Thaut et al. (1996) introduziram o termo estimulação auditiva rítmica (EAR) . Na década de 1990
e no início do século XXI, o foco científico em sugestões auditivas
resultando em estudos especificamente direcionados à avaliação do sinal auditivo (por exemplo,
Cubo et al., 2004; Ebersbach et al., 1999; Enzensberger et al., 1997; Freedland et al., 2002;
Howe et al., 2003; McIntosh et al., 1997). No entanto, a maioria desses estudos era de
qualidade metodológica relativamente baixa (Lim et al., 2005). Com base nessas evidências, o uso de
A RAS fornecida como batida rítmica foi recomendada como parte da intervenção fisioterapêutica
orientações para melhorar a marcha e atividades relacionadas à marcha para pacientes com DP (Keus
et al., 2007). No entanto, naquela época ainda não se sabia se as melhorias durante
caminhar com RAS seria transferido para caminhadas e atividades diárias da vida cotidiana.

7.3 Definições de RAS

O RAS pode ser definido como a aplicação de estímulos auditivos rítmicos (temporais) associados
com o início e a facilitação contínua de atividades relacionadas à marcha (Thaut et al.,
1996; Keus et al., 2007; Lim et al., 2005), fornecendo uma referência para o tempo de movimentação
compromissos. Clinicamente, o RAS tem sido implicado como uma técnica relativamente simples para melhorar
o desempenho da deambulação de pacientes com DP.
 O RAS pode consistir em uma batida rítmica, geralmente fornecida por um metrônomo (Lim et al., 2005),
ou uma estrutura musical mais complexa (de Bruin et al., 2010), ou uma combinação de ambas (ie
música com uma batida aprimorada) (Thaut et al., 1996, 1997), com a qual o usuário é solicitado a sincronizar
cronizam seus movimentos ou etapas. Infelizmente, estudos quantificando o ajuste de
a marcha ao ritmo é escassa, apesar de seu potencial para melhorar a eficácia do SRA na clínica
reabilitação da marcha. O RAS é um dos vários tipos de sugestões externas rítmicas. Outros tipos
de sugestão são sugestões somatossensoriais (pulsos de vibração no pulso) ou sugestões visuais (luz
flashes de óculos especialmente concebidos). Quando os participantes puderam escolher entre
Entre essas diferentes modalidades de indicação, a maioria ( n = 103) dos pacientes com DP incluídos
RAS preferido e 51 pacientes preferiram sinais somatossensoriais. Nenhum dos participantes
pistas visuais preferidas na forma de flashes de luz, mesmo que essa modalidade tenha demonstrado
ser viável em laboratório (Nieuwboer et al., 2007; van Wegen et al., 2006b). o
A preferência pelo RAS pode estar relacionada a vários fatores, incluindo sua eficácia, sua
facilidade de uso (tanto para o paciente quanto para o especialista) e o fato de o paciente poder usar
discretamente, sem atrair a atenção dos espectadores. Por outro lado, pacientes com, por
Por exemplo, os déficits auditivos poderiam se beneficiar mais de sinais somatossensoriais do que de sinais auditivos.
dicas (van Wegen et al., 2006a).
O RAS é direcionado a influenciar a cadência. No entanto, pode afetar indiretamente outros pacientes da marcha.
parâmetros, como comprimento da passada e velocidade de caminhada (Lim et al., 2005). Recentemente, tem

Page 82

MIEk DE DREU, GERT KWAKKEL E ERWIN VAN WEGEN 71

combinados com sucesso com uma instrução direcionada a influenciar o comprimento da etapa
você anda, tenta dar grandes passos ”) (Baker et al., 2007). Listras transversais no chão diretamente
e influenciar efetivamente o comprimento do passo (Martin, 1963; Morris et al., 1996). No entanto, enquanto
O RAS pode ser usado em praticamente qualquer ambiente, o uso de pistas visuais é limitado a áreas em
quais essas dicas estão disponíveis ou foram aplicadas deliberadamente.

7.4 Compreendendo o RAS

O mecanismo de trabalho subjacente do RAS na DP é desconhecido. No entanto, tem sido pro-
propôs que ele poderia funcionar como um cronometrista externo que suporta a função diminuída
dos gânglios da base defeituosos (McIntosh et al., 1997; Rubinstein et al., 2002), possivelmente por
o envolvimento de redes compensatórias no cérebro (Thaut, 2005). Este é um apelo
explicação porque é especificamente o momento e / ou a escala dos movimentos que parece
estar comprometido em pacientes com DP (McIntosh et al., 1997; Morris et al., 1994). Neuroimagem
estudos podem substanciar essa teoria, pois sugerem que rotas cerebrais alternativas são ativadas
durante o movimento suportado pelo RAS ou outras formas de sugestão externa. Por exemplo, De-
Baere et al. (2003) compararam os movimentos cíclicos das mãos quando uma pessoa estava com os olhos fechados
(coordenação gerada internamente) com os mesmos movimentos quando a pessoa recebeu
feedback visual aumentado (coordenação orientada externamente) na tela do computador. Durante
os movimentos gerados internamente, entre outros, os gânglios da base, os suplementares
área motora e córtex motor cingulado apresentaram maiores níveis de envolvimento. Quando o
gerado externamente, outras áreas, como o córtex parietal superior e o córtex
córtex pré-motor, apresentou níveis mais altos de ativação (Debaere et al., 2003). Um estudo de Cunning-
ton et al. (2002) indicaram que os gânglios da base estavam envolvidos apenas no dedo estimulado internamente
movimentos, e não durante movimentos dos dedos com ritmo externo. Um estudo investigando
os movimentos dos membros inferiores com estimulação interna e externa (simulando a marcha) apresentaram
achados semelhantes (Toyomura et al., 2012). Além disso, diferenças no fluxo sanguíneo cerebral
aparentes em tarefas de coordenação geradas internamente entre pacientes com DP e
controles pareados por idade diminuíram quando foram fornecidas pistas externas (Jahanshahi et al., 1995).
A retenção relatada de até 3 semanas após 3 semanas de treinamento com RAS (McIntosh
et al., 1998; Rochester et al., 2010a) implica um efeito de aprendizado que possivelmente se deve a
do cérebro em relação aos processos internos de manutenção do tempo e formação de ritmo
(conhecidos como mecanismos de arrastamento ) (Thaut, 2005). Portanto, o RAS pode ser útil não apenas
como técnica compensatória, mas também como estímulo de treinamento para melhorar o desempenho não-cued-
desempenho durante as atividades da vida diária (Lim et al., 2010; Nieuwboer et al., 2007).

7.5 Efeitos do SRA na marcha e atividades relacionadas à marcha

7.5.1 Visão geral dos estudos transversais

A marcha de pessoas com DP é caracterizada por características "constantes", como uma posição curvada.
velocidade lenta, passos curtos de embaralhar, largura do passo estreito, contra-rotação reduzida do
tronco e diminuição do balanço do braço (bradicinesia). Além disso, os pacientes apresentam episódios episódicos
características como festinação, FOG e instabilidade postural (Morris, 2006; Nieuwboer et al.,
2008). O FOG pode ser definido como uma incapacidade episódica de gerar passos eficazes (Giladi
Page 83

72 ESTIMULAÇÃO DE AUXÍLIO RÍMICO (RAS) NA REABILITAÇÃO DE MARGEM

e Nieuwboer, 2008). Ao experimentar FOG, os pacientes não conseguem iniciar ou continuar

caminhando e sentem como se seus pés estivessem colados ao chão. Embora o FOG seja bastante
imprevisível, pode ser acionado navegando por pequenas passagens e / ou virando
(Nieuwboer e Giladi, 2008).
Como mencionado anteriormente, o RAS e / ou dicas visuais foram sugeridos como uma ferramenta poderosa
para melhorar o desempenho da marcha em pacientes com DP (Lim et al., 2005; Rubinstein et al.,
2002). O efeito imediato do RAS nas tarefas relacionadas à marcha tem sido extensivamente
estudados durante estudos transversais em situações laboratoriais (Lim et al., 2005). Quadro 7.1
fornece uma visão geral dos estudos transversais que foram relatados desde os mais
revisão sistemática recente (Lim et al., 2005). Na maioria dos estudos, um passo médio personalizado
A frequência foi determinada durante a marcha sem marcha a uma velocidade confortável e foi referida como
freqüência de linha de base do metrônomo, para explicar as diferenças individuais nas
(Arias e Cudeiro, 2010; Baker et al., 2007; Hausdorff et al., 2007; Lee et al., 2012;
Lohnes e Earhart, 2011; Nieuwboer et al., 2009; Rochester et al., 2009; Willems et al.,
2006, 2007). Diferentes frequências fornecidas pelo metrônomo foram determinadas como
porcentagem da frequência da linha de base (Howe et al., 2003; Lohnes e Earhart, 2011; Willems
et al., 2006). A cadência tipicamente variava com a frequência do metrônomo (Howe et al.,
2003; Lohnes e Earhart, 2011; Willems et al., 2006) e, portanto, o pequeno embaralhamento
passos característicos da marcha na DP podem ser influenciados pelo RAS no que diz respeito à
frequência. No entanto, esse achado não garante uma correspondência precisa das etapas com o RAS
(Freeman et al., 1993). A velocidade da marcha geralmente aumentou em comparação com a linha de base, especificamente
com frequências de estimulação mais altas (Howe et al., 2003; Willems et al., 2007). Variação da marcha
capacidade, representada como o coeficiente de variação do passo, passo ou tempo de balanço (CV
strideT, CV stepT ou swingT) diminuíram com o RAS quando fornecidos na frequência basal ou
10% maior (Arias e Cudeiro, 2008; Hausdorff et al., 2007; Willems et al., 2007).
O RAS não parece afetar consistentemente o comprimento da passada. Participantes que experimentaram
A FOG como sintoma geralmente aumentou o comprimento do passo com frequências mais baixas, enquanto
aqueles que não sofriam de FOG aumentaram o comprimento do passo com frequências mais altas
(Lee et al., 2012; Willems et al., 2006). Portanto, em um grupo mais heterogêneo de pacientes
os efeitos do RAS no comprimento da passada podem ter sido diminuídos (Arias e Cudeiro,
2010; Howe et al., 2003; Suteerawattananon et al., 2004; Westheimer, 2008).

7.5.2 Efeitos do RAS no congelamento da marcha (FOG)

A FOG é um distúrbio da marcha episódico caracterizado por uma incapacidade de gerar
movimentos de avanço (Giladi e Nieuwboer, 2008). É difícil investigar
devido à sua ocorrência imprevisível. Com exceção do comprimento da passada (como descrito anteriormente
), o EAR afetou a marcha em pacientes com FOG de maneira semelhante à de pacientes sem
FOG (Lee et al., 2012; Willems et al., 2006) (ver Tabela 7.1).
O RAS parece ter um efeito substancial no número de episódios de congelamento e na
duração do congelamento quando o medicamento não estava funcionando adequadamente (ou seja, durante
períodos ou no final da dose) (Arias e Cudeiro, 2010; Lee et al., 2012). Isto é um

Page 84

Tabela 7.1 Visão geral dos ensaios transversais

Comparação de referência Características do sujeito Resultados Conclusão principal

assuntos Anos de idade) Estágio H&Y Ligado ou desligado

(N) M ± DP M ± DP período

Caminhada para a frente

Hausdorff caminhando com RAS (100% pd = 29 pd = 67,2 ± pd = 2,4 ± nr GS ↑ (+) Sl ↑ (+) StrT SwiT ↑ (+) RAS a 110% de variabilidade reduzida de
et al. pC) comparado com não cued 9.1 0,4 CV StrT CV SwiT caminhada, e esses efeitos persistiram 2
2007 caminhada preferida e 15 minutos depois em ensaios não realizados

caminhando com RAS (110% pd = 29 pd = 67,2 ± pd = 2,4 ± nr GS ↑ (+) Sl ↑ (+) StrT ↓ (+) SwiT ↑ CV
pC) comparado com não cued 9.1 0,4 StrT ↓ (+) CV SwiT ↓ (+)
caminhando

Arias et al. RAS, pistas visuais (luz em Spd = 9 Spd = 71,33 Spd = 3,11 Em GS Stepl (A ↑) (C ↑) (+) Os sinais auditivos pareciam melhorar
2008 óculos) e uma combinação ± 3,20 ± 0,33 Ca (A ↓) (V ↓) (C ↓) andar com mais eficácia do que pistas visuais
comparado com pw em Spd CV StrT (A ↓) (C ↓) (+) CV (Stepl) em pd

RAS em uma faixa de frequências Spd = 9 Spd = 71,33 Spd = 3,11 Em GS (90-110 ↑) (+) Frequências mais altas (90–110% Fw)
de 70% a 110% de ± 3,20 ± 0,33 Stepl (80–110 ↑) (+) Ca (70–90 ↓, parecia melhor melhorar a marcha no Spd
frequência de passos pessoal de Fw 100–110 ↑) pacientes
CV StrT (90 e 100 ↑) (-) CV (Stepl)

Congelando
 willems Frequências de sinalização - 20%, pd + F = 10 pd + F = 68,4 pd + F = 2,8 Em GS (↑ –10) (↑ B) (↑ + 20) (+) Frequência RAS recomendada para
et al. –10%, linha de base, + 10%, + 20% ± 6,9 ± 0,6 Sl (↑ + 10) (+) Ca (↑ tudo) dST pd + F = RAS (90%), para pd – F = RAS
2006 de pw pessoal (100%) ou RAS (110%)

Frequências de sinalização - 20%, pd – F = 10 pd – F = 60,6 pd – F = 2,7 Em GS (↑ –10) (B ↑) (+ 10 ↑) (+)

–10%, linha de base, + 10%, + 20% ± 6,2 ± 0,6 Sl (–10 ↑) (B ↑) (+) Ca (todos ↑)
comparado com o menor dST (–10 ↓) (+)
frequência

Page 85

Tabela 7.1 (continuação)

Comparação de referência Características do sujeito Resultados Conclusão principal

assuntos Anos de idade) Estágio H&Y Ligado ou desligado

(N) M ± DP M ± DP período

Caminhada para a frente

Arias et al. pd + F que realizou uma pd + F = 9 pd + F = 68,2 pd + F = nr Fim de GS ↑ Stepl Ca ↑ RAS + 10% evita o congelamento a
2010 teste de caminhada com RAS ± 8,03 dose Tempo de rotação ↓ fim da dose em combinação com
comparado com a linha de base N de FOG ↓ Md de FOG ↓ desafios ambientais

Nieuwboer Visual, auditivo e pd – F = 65 pd – F = 66 pd – F = 2,5 Em N de FOG Tempo de rotação (A ↓) (S ↓) A sugestão rítmica rendeu mais rapidamente
et al. sugestão somatossensorial quando ± 8,1 ± 0,6 desempenho de uma virada funcional
2009 os pacientes foram convidados a escolher congeladores e não congeladores. RAS
pd + F = 68 pd + F = 67,3 pd + F = 2,7 Em N de FOG Tempo de rotação (V ↓) (A ↓) (S ↓)
uma bandeja, vire e ande de volta foi mais eficaz do que a indicação visual
± 6,9 ± 0,7

Lee et al. Sugestão visual (listras no chão) pd + F = 15 pd + F = 69,1 pd + F = 2,3 Fora GS (V ↑) Sl (V ↑) (A ↑) Ca (V ↓) (A ↓) O RAS e a indicação visual podem positivamente
2012 e sugestão auditiva em comparação ± 8,1 ± 0,5 dST SST Tstep (V ↓) (A ↓) Hora (V ↓) afetar a marcha em pacientes com pd + F; só
com caminhada inicial (A ↓) N FOG (V ↓) (A ↑) inclinação pélvica (V ↑)O RAS (não indicação visual) é aconselhado em
HF kF (V ↑) Anúncio (V ↑) (A ↑) pacientes com DP-F

pd – F = 10 pd – F = 63,2 pd – F = 1,60 Fora GS (V ↓) Sl Ca (V ↓) (A ↓) dST SST Tstep

± 7,6 ± 0,52 Ttime (V ↑) inclinação pélvica (V ↑) HF kF (V ↑?)
Anúncio (V ↑) (A ↑)

Tarefas duplas

Baker et al. Efeito de pistas em uma única tarefa pd = 14 pd = 69,3 ± pd = 2,7 ± Em GS (AT ↑) (AAt ↑) CV EtapaT (AAt ↓) RAS (especificamente em combinação
2007 em pd comparado com a linha de base 3.4. 0,4 CV dlS (AT ↓) (AAt ↓) com uma instrução: “Enquanto você caminha
tente dar grandes passos ") diminui a marcha
Efeito de pistas em uma tarefa dupla pd = 14 pd = 69,3 ± pd = 2,7 ± Em GS (AT ↑) (AAt ↑) CV EtapaT (AAt ↓)
variabilidade e, portanto, possivelmente a
em pd comparado com a linha de base 3.4. 0,4 CV dlS
custo atencional da caminhada

lohnes andando com uma atenção pd = 11 pd = 70,3 ± pd = 2,2 ± Em Tarefa única: GS (Em ↑) (C – 10 ↑) (C + 10 ↑) A estratégia atencional é mais eficaz
et al. 2011 sugestão (At), auditiva (+ 10%), 6,8 0,3 Sl (Em ↑) (C – 10 ↑) (C + 10 ↑) Ca em tarefa única; nenhuma estratégia de sugestão teve um
auditivo (–10%), combinação Tarefa dupla: GS Sl Ca efeito na marcha com a corrente dupla
(+ 10%) e combinação tarefa
(–10%) em comparação com
caminhada incalculada

Page 86

Tabela 7.1 (continuação)

Comparação de referência Características do sujeito Resultados Conclusão principal

assuntos Anos de idade) Estágio H&Y Ligado ou desligado

(N) M ± DP M ± DP período

Caminhada para a frente

Girando

willems Sugestão auditiva comparada pd = 19 pd + F = 68,1 pd + F = 2,8 Em Turn Stepl Stepw Stepd A redução da etapa CV no cued
et al. sem sugestão ± 7,3pd – F = ± 0,7pd – F = CV – Stepd ↓ estudo pode estar relacionado a uma diminuição do risco
2007 60,6 ± 6,2 2,6 ± 0,7 de cair e congelar

Comprometimento cognitivo

Rochester Sugestão auditiva com pdCI = 9 pdCI = 74,9 ± pdCI = 2,9 Em GS ↑ Sl ↑ CV StepT CV dlS participantes cumpriram os testes
et al. instrução espaço-temporal 6,45 ± 0,5 Ca e instruções. RAS com o
2009 comparado com o sinal auditivo instrução "Dê um grande passo"
com uma instrução temporal significativamente aprimorada
e sem sugestão caminhada de dupla tarefa

DP, doença de Parkinson; n , número de sujeitos; Sd, desvio padrão; EAR, estimulação auditiva rítmica; GS, velocidade da marcha; Sl, comprimento da passada; Ca, cadência; StriT, tempo de passada; SwiT, tempo de balanço; AMC,
controles pareados por idade; nº, não relatado; na, não aplicável; CV, coeficiente de variação; Stepl, comprimento do passo; Stepw, largura do passo; Stepd, duração do passo; StepT, tempo do passo; dST, tempo de suporte duplo;
SST, tempo de suporte único; Spd, doença de parkinson grave; Fw, caminhada rápida; pd + F, pacientes com doença de parkinson que sofrem de congelamento; pd-F, pacientes com doença de parkinson que não
experiência de congelamento; B, linha de base; FOG, congelamento da marcha; Tstep, número total de etapas, Ttime, tempo total; A, pistas auditivas; S, sinais somatossensoriais; V, pistas visuais; Na, sugestão atencional; AAt, auditivo
combinado com sugestão atencional; IC, flexão do quadril; kF, flexão do joelho; Ad, dorsiflexão do tornozelo; Gire, gire (passos, tempo, comprimento, altura, largura, comprimento).
 ↑, aumentou significativamente; ↓ diminuiu significativamente; +, uma melhoria no status apesar de uma diminuição no resultado; -, parâmetros de marcha diminuídos.

Page 87

76 ESTIMULAÇÃO DE AUXÍLIO RÍMICO (RAS) NA REABILITAÇÃO DE MARGEM

importante achado, como se acredita estar relacionado à FOG e à instabilidade postural,

a alta incidência de quedas entre pacientes com DP (Bloem et al., 2004). Bloem e col
ligas descobriram que 50% dos idosos com DP tiveram episódios recorrentes de queda dentro de um
(Bloem et al., 2004), enquanto apenas 25% dos idosos da comunidade são definidos como
queda recorrente (Milat et al., 2011; Pluijm et al., 2006). Quando os pacientes experimentaram
quedas no passado, eles tendem a desenvolver medo de cair durante o movimento em geral, e
consequentemente, evitar atividades físicas. Como a marcha é um componente integral das atividades de
vida diária, essas deficiências podem ter um grande impacto no funcionamento, independência
(Covinsky et al., 2006) e qualidade de vida do paciente (Ellis et al., 2011; Rahman et al.,
2011). No entanto, quando o tratamento medicamentoso funciona adequadamente, o congelamento não é tão prevalente e
testar os efeitos do RAS tem sido complicado (Nieuwboer et al., 2009; Nieuwboer e
Giladi, 2008).
Atualmente, existem opiniões divergentes sobre a frequência ideal de estimulação para
impedindo FOG. Diminuição acentuada do comprimento da passada e aumento simultâneo da marcha
a variabilidade ocorre imediatamente antes do FOG (Giladi e Nieuwboer, 2008). Apenas o comprimento da passada foi
verificou-se um aumento com uma frequência de estimulação de 90% (Willems et al., 2006), enquanto a marcha
a variabilidade diminuiu com uma frequência de estimulação de 110% (Hausdorff et al., 2007). At
No final da dose, os pacientes experimentaram significativamente menos episódios de congelamento quando o SRA
foi fornecida em 110% da linha de base durante a execução de tarefas de caminhada conhecidas por
provocam FOG (Arias e Cudeiro, 2010). Embora uma frequência de estimulação de 90% dos
Como a marcha não pedida foi testada nos participantes enquanto eles também estavam sem medicação, isso não
levar a resultados claros em relação ao FOG (Lee et al., 2012).
Pesquisas futuras precisam focar na interação entre atenção e sugestão, a fim de
entender como os déficits de controle motor inerentes ao congelamento são otimamente influenciados
por estímulos externos (Nieuwboer e Giladi, 2008). Avaliando o motor auditivo preciso
sincronização como uma medida do desempenho do motor para determinar, por exemplo,
a frequência ideal pode muito bem ser essencial nesse sentido.

7.5.3 Efeito do SRA na marcha normalizada

Os resultados dos recentes estudos transversais sugerem que frequências iguais às frequências de passo
freqüência durante uma caminhada confortável, ou 10% mais alto, pode normalizar parcialmente
características da deambulação de pacientes com DP, especificamente em relação à velocidade de caminhada,
e FOG. Esses resultados estão alinhados com a revisão sistemática de Lim et al. (2005).
Além disso, especificamente em relação ao FOG, esses estudos aumentam o atual corpo de
conhecimento. No momento da revisão por Lim et al. (2005), apenas dois ECRs de alta qualidade
(Ellis et al., 2005; Thaut et al., 1996) estavam disponíveis, dos quais apenas um (Thaut et al., 1996)
foi especificamente direcionado à avaliação do RAS, e a maioria dos estudos foi realizada
em ambientes de laboratório. Portanto, não havia ECRs de alta qualidade suficientes para investigar
se o RAS seria útil como intervenção para induzir melhorias a longo prazo no
caminhando em situações e ambientes cotidianos. Desde então, pesquisas rigorosas têm
foi realizada, avaliando especificamente os efeitos do RAS, direcionado principalmente ao
efeitos a longo prazo do RAS fora dos ambientes laboratoriais (consulte a Tabela 7.2) (Elston et al.,

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Tabela 7.2 Visão geral dos ensaios clínicos randomizados

Características do estudo de referência Intervenção Características do sujeito Resultados Qualidade

(Pontuação PEDro)
Intensidade assuntos Anos de idade) H&Y
(m / h / m) (N) M ± DP M ± DP

Thaut et al. RCT Caminhada em casa 07/03/30 37. E = 69 ± 8 2,3 ± 0,7 1. velocidade da marcha ↑ 4/10
 1996 Alocação oculta: não programa com RAS E = 15 C = 71 ± 8 2. Velocidade da marcha inclinada ↑
Comparabilidade da linha de base: não com normal / rápido / rápido NT = 11 C = 74 ± 3 3. Cadência ↑
Avaliadores cegos: não RAS comparado com SpT = 11 4. Comprimento da passada ↑
Acompanhamento adequado: sim um ritmo individual semelhante 5. EMG (variabilidade / simetria /
Análise de intenção de tratar: não programa de caminhada e tempo / início e término)
sem intervenção

Marquês RCT fisioterapia 03/06/60 20 E = 65,0 ± 5,8 1 E = 2,35 ± 0,58 1 1. UpdRS-II 5/10
et al. 2000 Alocação oculta: não programa com o uso E = 10 C = 66,9 ± 6,3 1 C = 2,3 ± 0,48 1 2. UpdRS-III
Comparabilidade da linha de base: sim RAS em comparação com C = 10
Avaliadores cegos: sim um programa semelhante
Acompanhamento adequado: não sem RAS
Análise de intenção de tratar: não

Ellis et al. RCT (cruzamento) Uma combinação de 6/3 / 1,5 68 64 ± 8,4 2,5 ± 0,5 1. SIp-68 4. UpdRS-III 7/10
2005 Alocação oculta: sim terapia médica e Ea = 35 Ea = 64 ± 8,4 Ea = 2,5 ± 0,5 (total / mobilidade) 5. andando
Comparabilidade da linha de base: sim fisioterapia, la = 33 la = 63 ± 8,8 la = 2,4 ± 0,5 (+) velocidade ↑
Avaliadores cegos: sim contendo 15 minutos 2. UpdRS-I
Acompanhamento adequado: sim de treinamento de marcha com 3. UpdRS-II ↓ (+)
Análise de intenção de tratar: não RAS comparado com
terapia médica sozinha

Page 89

Tabela 7.2 (continuação)

Características do estudo de referência Intervenção Características do sujeito Resultados Qualidade

(Pontuação PEDro)
Intensidade assuntos Anos de idade) H&Y
(m / h / m) (N) M ± DP M ± DP

Nieuwboer RCT (cruzamento) prática de diferentes 3/3/30 153 Ea = 67,5 2 ± 7,8 Ea = 2,6 2 ± 0,7 1. Escore pG ↓ (+) 6. FOGQ 7/10
et al. 2007 Alocação oculta: sim aspectos da marcha com o Ea = 76 la = 69 2 ± 7,8 la = 2,7 2 ± 0,7 2. 10MwT 7. NEAdl
Comparabilidade da linha de base: sim tipo preferido de sugestão la = 77 (GS ↑ / Sl ↑ / Ca ↑) 8. FES ↑
Avaliadores cegos: sim (67% escolhem RAS, 33% 3. FR 9. pdQ-39
Acompanhamento adequado: sim escolha somatossensorial 4. TSlS e 10. CSI
Análise de intenção de tratar: não sugestão) em comparação com TTS ↓ (+)
sem intervenção 5. REBOQUE

Morris et al. RCT andando, girando, (2 / max 28. E = 68 ± n nr 1. UpdRS-II 8/10

2009 Alocação oculta: sim levantando-se de 16 / max E = 14 C = 66 ± n 2. UpdRS-III
Comparabilidade da linha de base: sim cadeira e obstáculo 45) 3 C = 14 Gama para todos 3. 10MwT
Avaliadores cegos: sim negociação com Número M pacientes: 52 –79 4. REBOQUE
Acompanhamento adequado: sim estratégias cognitivas de sessões: anos 5. Teste de caminhada de dois minutos
Análise de intenção de tratamento: sim e sugestões externas E = 14 6. Teste do ombro '' puxão '' ↑
comparado com C = 13 7. pdQ-39
exercício convencional
que visava melhorar
aptidão geral e
função

lim et al. RCT (cruzamento) prática de diferentes 3/3/30 153 Ea = 67,5 2 ± 7,8 Ea = 2,6 2 ± 0,7 porcentagem de tempo gasto em: 7/10
2010 Alocação oculta: sim aspectos da marcha com o Ea = 76 la = 69 2 ± 7,8 la = 2,7 2 ± 0,7 1. atividade dinâmica ↑ 4
Comparabilidade da linha de base: sim tipo preferido de sugestão la = 77 2. atividade estática ↓ 4
Avaliadores cegos: sim (67% escolhem RAS, 33% 3. sentado 4
Acompanhamento adequado: sim escolha somatossensorial 4. em pé 4
Análise de intenção de tratar: não sugestão) em comparação com 5. caminhada ↑ 4
sem intervenção 6. N andando> 5 s / hora ↑ 4
7. N caminhada> 10 s / hora ↑ 4

Page 90

Tabela 7.2 (continuação)

Características do estudo de referência Intervenção Características do sujeito Resultados Qualidade

(Pontuação PEDro)
Intensidade assuntos Anos de idade) H&Y
(m / h / m) (N) M ± DP M ± DP

Rochester RCT (cruzamento) prática de diferentes 3/3/30 153 Ea = 67,5 2 ± 7,8 Ea = 2,6 2 ± 0,7 1. Tarefa única sem sugestão Sl / Ca ↑ 7/10
et al. Alocação oculta: sim aspectos da marcha com o Ea = 76 la = 69 2 ± 7,8 la = 2,7 2 ± 0,7 2. Tarefa única V / A / S GS / Sl ↑
2010a Comparabilidade da linha de base: sim tipo preferido de sugestão la = 77 3. tarefa dupla sem sugestão GS / Sl ↑
Avaliadores cegos: sim (67% escolhem RAS, 33% 4. tarefa dupla V / A / S GS / Sl ↑
Acompanhamento adequado: sim escolha somatossensorial
Análise de intenção de tratar: não sugestão) em comparação com
 sem intervenção

Elston et al. RCT (cruzamento) Uso de metrônomo 4 / na / na 42 Ea = 71,5 ± 11,3 Ea = 2,1 ± 0,3 1. pdQ-39 4/10
2010 Alocação oculta: sim com um conjunto de frequências Ea = 21 la = 70,4 ± 8,7 la = 2,3 ± 0,5 2. SF-36
Comparabilidade da linha de base: não para caminhar confortavelmente la = 20 3. Diário de quedas
Avaliadores cegos: não sem terapia adicional 4. 10MwT
Acompanhamento adequado: não
Análise de intenção de tratar: não

semanas; h horas; m, minutos; n , número; M, média; Sd, desvio padrão; H & Y, Hoehn e Yahr; ECR, ensaio clínico randomizado; EAR, estimulação auditiva rítmica; E, grupo experimental; NT,
não esta chovendo; SpT, treinamento individualizado; C, grupo controle; Eletromiografia; UpdRS-II, seção da Escala de Classificação-Adl da doença de Parkinson unificada; UpdRS-III, Escala de Classificação da Doença de Parkinson Unificada
subseção motora; Ea, grupo inicial; la, grupo tardio; SIp, perfil de impacto na doença; Escore pG, postura e escore da marcha; Teste de caminhada de 10MwT, 10 metros; FR, teste de alcance funcional; TSlS e TTS, combinados
postura cronometrada para uma perna e postura cronometrada em tandem; Teste TUG, Timed Up and Go; FOGQ, questionário de congelamento da marcha; NEAdl, Nottingham Extended Extended Activities of daily life Scale; FES, Falls Ef
Escala de Ficção; pdQ-39, doença de parkinson Questionnaire-39; CSI, Carer Strain Index; nº, não relatado; max, max; na, não aplicável; s, segundos; Sl, comprimento da passada; Ca, cadência; GS, velocidade da marcha;
SF-36, Forma Curta-36.

1. Não é declarado se este é um erro Sd ou padrão da média (SEM).

2. Um valor mediano é apresentado em vez da média.

3. A frequência e a duração da terapia podem variar dependendo da necessidade do paciente. Isso é decidido pelo terapeuta.

4. Apenas resultados dentro do grupo foram apresentados: ↑, aumento significativo; ↓, diminuição significativa; (+), uma melhoria no status, apesar de uma diminuição no resultado.

Page 91

80 ESTIMULAÇÃO DE AUXÍLIO RÍMICO (RAS) NA REABILITAÇÃO DE MARGEM

2010; Lim et al., 2010; Morris et al., 2009; Nieuwboer et al., 2007; Rochester et al., 2010a).
Na Seção 7.6, resumimos os resultados dos ECRs que investigaram os efeitos do RAS
na marcha e atividades relacionadas à marcha, reunindo-as em uma meta-análise.

7.6 Revisão sistemática da literatura sobre os efeitos

de EAR na marcha parkinsoniana

7.6.1 Efeitos
do treinamento RAS sobre as características da marcha (não passadas),
atividades da vida diária (AVD) e qualidade de vida (QV) em pessoas
com doença de Parkinson

7.6.1.1 Pesquisa na literatura

O PubMed foi pesquisado com os seguintes termos MeSH: doença de Parkinson, pistas, música,
Musicoterapia, Marcha, Distúrbios da Marcha Neurológicos, Caminhada, Limitação da Mobilidade, Locomotiva
Modalidades de Fisioterapia, Exercício, Terapia por Exercício, Técnicas de Movimento
niques. Também foi pesquisado com os seguintes termos de pesquisa: Parkin *, cueing, auditory,
sensorial, externo, rítmico, estímulo, estimulação, estímulos. Esses resultados foram limitados a
estudos publicados em inglês e holandês após 2004 (o ano da pesquisa dos mais
sistemática, por Lim et al., 2005). Esta pesquisa (realizada em março de 2012)
num total de 117 citações (os resultados estão disponíveis no autor correspondente
a pedido). Destas citações, 81 estudos foram excluídos com base no título, 20 foram excluídos
com base no resumo e 10 foram excluídos com base no texto completo. Portanto, um total de seis estudos
permaneceu para análise (Elston et al., 2010; Lim et al., 2010; Morris et al., 2009; Nieuwboer
et al., 2007; Rochester et al., 2010a; Thaut et al., 1996), dos quais três estavam descrevendo
avaliar os resultados de uma intervenção (Lim et al., 2010; Nieuwboer et al., 2007; Rochester
et al., 2010a). Esses três relatórios são exibidos separadamente na Tabela 7.2. No entanto, eles são
considerado como um estudo na metanálise. O rastreamento de referência resultou na identificação
de outro estudo (Marchese et al., 2000). A partir de estudos com delineamento cruzado (Lim
et al., 2010; Nieuwboer et al., 2007; Rochester et al., 2010a) avaliamos apenas os efeitos de
a intervenção precoce, a fim de evitar problemas com efeitos de transição e aprendizado. Dentro
No total, oito estudos foram analisados, envolvendo um total de 348 pacientes.

7.6.1.2 Qualidade
metodológica
A Tabela 7.2 mostra os escores do PEDro dos 8 estudos incluídos, que variaram de 4 a 8
pontos. Conforme mostrado na Tabela 7.2, 6 dos 8 estudos ocultaram a alocação dos participantes
calças (Ellis et al., 2005; Elston et al., 2010; Lim et al., 2010; Morris et al., 2009; Nieuwboer
et al., 2007; Rochester et al., 2010a), 6 em 8 estudos apresentaram comparabilidade basal
(Ellis et al., 2005; Lim et al., 2010; Marchese et al., 2000; Morris et al., 2009; Nieuwboer
et al., 2007; Rochester et al., 2010a), 6 em 8 estudos cegaram os avaliadores (Ellis et al.,
2005; Lim et al., 2010; Marchese et al., 2000; Morris et al., 2009; Nieuwboer et al., 2007;
Rochester et al., 2010a) e 6 de 8 estudos apresentaram dados de acompanhamento adequados (Ellis
et al., 2005; Lim et al., 2010; Morris et al., 2009; Nieuwboer et al., 2007; Rochester et al.,
2010a; Thaut et al., 1996). Posteriormente, os estudos foram relativamente metodológicos

Page 92
 MIEk DE DREU, GERT KWAKKEL E ERWIN VAN WEGEN 81

qualidade. No entanto, a maioria deles falhou em realizar uma análise de intenção de tratar (Ellis et al.,
2005; Elston et al., 2010; Lim et al., 2010; Nieuwboer et al., 2007; Rochester et al., 2010a;
Thaut et al., 1996), com exceção de um estudo (Morris et al., 2009).

7.6.1.3 Análises
quantitativas
Foram encontradas diferenças médias significativas (MD) em favor do RAS para a velocidade da marcha [MD
dom): 0,114, IC 95%, 0,028-0,200; Z = 2,591; P <0,01; I 2 = 57%] e comprimento da passada [MD
(fixo): 0,085, IC 95%, 0,022-0,148; Z = 2,665; P <0,01; I 2 = 47%] (ver Figura 7.1 para florestas
parcelas). Esses resultados foram consistentes em uma análise de sensibilidade baseada no tipo de terapia, com
com exceção de um estudo, no qual apenas uma pequena parte da terapia consistia em EAR
(Ellis et al., 2005)). Uma análise de sensibilidade baseada no tipo de terapia (excluindo o estudo de
Ellis et al., 2005) resultaram em um MD significativo para a qualidade de vida [MD (fixo): 3.400, 95%
CI, 0,215-6,586; Z = 2,092; P = 0,04; I 2 = 40%] (não mostrado). Cadência, Cronometrado e
O teste Go (TUG) e o equilíbrio não foram significativamente afetados por uma intervenção com RAS.
As diferenças entre os estudos em relação à cadência podem ser explicadas por diferenças
nas frequências de estimulação fornecidas. Thaut et al. (1996) forneceram treinamento
com um aumento gradual na frequência de estimulação, enquanto Nieuwboer et al. (2007) não
especifique um aumento na frequência de estimulação. A análise não foi possível para UPDRS-II e
UPDRS-III.

7.6.1.4 Interpretação
Embora os períodos de intervenção tenham sido relativamente curtos (principalmente 3 ou 4 semanas), a terapia
com RAS pareceu afetar a velocidade da marcha, bem como o comprimento da passada durante as subseqüentes
andando. Os efeitos do RAS na velocidade da marcha têm implicações importantes, pois a velocidade da marcha é uma
importante preditor do desempenho das atividades da vida diária (atividades relacionadas à marcha como
não relacionados à marcha, como tomar banho e vestir-se) (Verghese et al., 2011), com-
caminhada comunitária (Elbers et al., 2013), qualidade de vida (Ellis et al., 2011) e saúde geral
e sobrevivência (Studenski et al., 2011). Esses efeitos podem ser mediados pela aptidão, cognição,
humor (Verghese et al., 2011) e o custo energético da caminhada (Studenski et al., 2011). este
por sua vez, pode estar relacionado ao aumento percentual de tempo que pacientes com DP passam
realizar atividade física dinâmica (principalmente a pé) após treinamento em casa
(Lim et al., 2010).
O aumento no comprimento da passada é bastante consistente nos estudos de intervenção, enquanto que
não é o caso em estudos transversais (ver Tabela 7.1 e Tabela 7.2). Possivelmente pacientes
foram mais capazes de aumentar o comprimento da passada após treinamento prolongado com RAS. Alterar-
nativamente, talvez o RAS tenha sido combinado com instruções específicas não relatadas
comprimento. Como a cadência em pessoas com DP é frequentemente relatada como sendo mais alta do que em
controles, um aumento do comprimento da passada e velocidade da marcha com uma cadência constante corresponderia
contribuem para uma normalização do padrão de caminhada (Morris et al., 1994; Willems et al., 2007).
A atual meta-análise mostrou uma tendência positiva em direção à significância na qualidade de
vida. No entanto, é necessário cuidado ao interpretar isso, pois apenas um estudo (Nieuw-
boer et al., 2007) parece ser responsável pelo efeito (veja a Figura 7.1), mesmo que o

Page 93

82

R
H
Nome do estudo Resultado Estatísticas para cada estudo Diferença de médias e IC95% y
THMIC
Diferença Padrão Mais baixo Superior
em meios erro Variação limite limite Valor Z Valor p

UMA
Thaut et al. 1996 (1) velocidade da marcha (m / s) 0,400 0,111 0,013 0,175 0,625 3,484 0,000 você
d
Thaut et al. 1996 (2) velocidade da marcha (m / s) 0.100 0,102 0,010 –0,099 0,299 0,985 0,325
ITOR
Ellis et al. 2005 velocidade da marcha (m / s) 0.100 0,052 0,003 –0,002 0,202 1.915 0,055

Nieuwboer et al. 2007 velocidade da marcha (m / s) 0,110 0,035 0,001 0,042 0,178 3,164 0,002 yS

Morris et al. 2009 velocidade da marcha (m / s) 0,000 0,064 0,004 –0,126 0,126 0,000 1.000 TIMU
0,114 0,044 0,002 0,028 0,200 2.591 0,010
eu
AÇÃO

Thaut et al. 1996 (1) comprimento da passada (m) 0,300 0,125 0,016 0,055 0,545 2,404 0,016

Thaut et al. 1996 (2) comprimento da passada (m) 0,000 0,095 0,009 -0,186 0,186 0,000 1.000 (RAS) IN
Nieuwboer et al. 2007 comprimento da passada (m) 0,080 0,036 0,001 0,010 0,150 2,249 0,025

0,085 0,032 0,001 0,022 0,148 2,665 0,008

-1,00 –0,50 0,00 0,50 1,00 G
AIT

Thaut et al. 1996 (1) cadência (passos / min) 9.100 4.844 23.462 –0,394 18.594 1.879 0,060 R
EHABIl
Thaut et al. 1996 (2) cadência (passos / min) 13.500 4.680 21,902 4,327 22.673 2,885 0,004

Nieuwboer et al. 2007 cadência (passos / min) –0,500 2.216 4.911 –4,843 3.843 -0,226 0.821

6.640 4,752 22.580 -2,673 15,954 1,397 0,162 ITAÇÃO

–25,00 –12,50 0,00 12,50 25,00

Nieuwboer et al. 2007 TUG (s) 0,400 0,528 0,279 -0,635 1.435 0,758 0,449

Morris et al. 2009 TUG (s) 0,500 1.023 1.046 -1,505 2,50 0,489 0,625

0,421 0,469 0,220 –0,498 1.340 0,898 0,369

–4,00 -2,00 0,00 2,00 4,00

 Ellis et al. 2005 SIP-86 –0,123 0,243 0,059 –0,599 0,353 –0,506 0,613

Nieuwboer et al. 2007 PDQ-39 0,448 0,164 0,027 0,127 0,769 2.739 0,006

Morris et al. 2009 PDQ-39 -0,012 0,378 0,143 –0,752 0,729 -0,031 0,975

Elston et al. 2010 PDQ-39 –0,009 0,345 0,119 -0,686 0,668 -0,025 0,980

0,208 0,120 0,014 -0,027 0,443 1.737 0,082

-1,00 –0,50 0,00 0,50 1,00

Favorece A Favorece B

Fig. 7.1 Parcelas florestais para RAS.

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MIEk DE DREU, GERT KWAKKEL E ERWIN VAN WEGEN 83

estudo original não relata um aumento significativo na qualidade de vida (Nieuwboer et al.,
2007). Isso é possível, porque usamos apenas os efeitos da intervenção precoce em nossa
análise. Além disso, o método de cálculo das diferenças médias, padrão para
uma meta-análise (sem considerar os valores pré-intervenção) também pode ter contribuído para a
efeito observado (ver Figura 7.1).
O fato de a cadência per se (em condições não atendidas) não ser afetada pode ser explicada por
a frequência de estimulação fornecida, que geralmente é próxima da preferida
frequência de caminhada não realizada (Elston et al., 2010; Nieuwboer et al., 2007) ou não especificado
(Ellis et al., 2005; Marchese et al., 2000; Morris et al., 2009). No entanto, um estudo gradualmente
e aumentou sistematicamente a frequência de estimulação durante as sessões de treinamento, e
posteriormente relataram um aumento na cadência (Thaut et al., 1996).
Especificamente, a automação dos movimentos parece estar prejudicada em pacientes com DP, como
os pacientes normalmente usam mais atividade cerebral quando realizam tarefas automáticas e tendem a
mudar do controle automático para o executivo (Mentis et al., 2003). Os pacientes são capazes de
dando grandes passos durante a caminhada quando eles focam especificamente sua atenção nesse aspecto
da marcha (Baker et al., 2007). Durante as atividades da vida diária, muitas vezes é necessário prestar atenção
dividido entre várias tarefas (por exemplo, conversando enquanto caminha). Esta é uma questão importante para
pessoas com DP, pois os distúrbios da marcha são exacerbados quando são obrigados a realizar uma
tarefa simultânea (O'Shea et al., 2002).
Uma combinação de uma estratégia atencional e RAS ("Dê grandes passos ao ritmo") pode
diminuir o custo atencional da estratégia (Baker et al., 2008). Esta visão foi apoiada por
uma diminuição na interferência de tarefas duplas durante a marcha com RAS (Rochester et al., 2010b).
Esses efeitos no desempenho podem estar relacionados a mais automatismo e, portanto, menos atenção
demanda de movimentos durante a marcha guiada por SRA (Rochester et al., 2010a).
A maioria dos estudos individuais relata pouca ou nenhuma generalização para outros domínios além da caminhada,
como atividades de vida diária e equilíbrio (Elston et al., 2010; Nieuwboer et al., 2007).
Como exceção, Marchese et al. (2000) relataram melhorias nas atividades da vida diária.
Esses efeitos podem estar relacionados à duração da terapia e à frequência (6 semanas em vez
de 3 semanas e 3 horas de terapia por semana, em vez de 1,5 horas) e / ou para o conteúdo
terapia, que ao lado do treinamento de marcha continham controle postural e mobilização de membros
ção em diferentes posições. Independentemente do conteúdo da intervenção, da intensidade,
duração, frequência. e a dosagem é essencial para o efeito desejado (Lopopolo et al., 2006).
A dosagem das intervenções investigadas (expressa como a duração da terapia por semana)
variou de 1,5 a 3,5 horas por semana. Somente terapia de alta dosagem (definida como 3 horas ou mais)
mais terapia por semana) efetivamente melhorou a velocidade habitual da marcha em idosos saudáveis
(Lopopolo et al., 2006). Embora alguns dos estudos incluídos na presente revisão (Ellis
et al., 2005; Marchese et al., 2000; Thaut et al., 1996) podem ser considerados de alta dosagem
de acordo com a definição de Lopopolo et al. (2006), respondem por menos de 50% dos
participantes incluídos na metanálise (91 de 216 pacientes). É importante mencionar
que um estudo (Nieuwboer et al., 2007) relatou resultados significativos apesar de ter
a menor intensidade de terapia (1,5 horas por semana). A intensidade da terapia foi baixa
suficiente para estar possivelmente próximo da intensidade da caminhada normal (2,2–3,0 MET, dependendo

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84 ESTIMULAÇÃO DE AUXÍLIO RÍMICO (RAS) NA REABILITAÇÃO DE MARGEM

na velocidade) (Ainsworth et al., 2000). No entanto, isso não foi avaliado durante os estudos
incluídos nesta revisão, portanto, requer mais investigação.
O RAS parece ser útil como terapia (domiciliar) para melhorar a marcha e os efeitos relacionados
atividades (Nieuwboer et al., 2007; Thaut et al., 1996). Pode ser usado como compensatório
técnica, como demonstrado pelas melhorias imediatas em relação à velocidade da marcha,
cadência e FOG durante os estudos transversais. No entanto, se o RAS foi usado durante um
 durante o período de treinamento, aumentou o comprimento da passada e a velocidade de caminhada e foi transferido para
da marcha e os efeitos obtidos durante um período de acompanhamento relativamente longo (até 3 semanas após
programa de treinamento curto) (Nieuwboer et al., 2007; Thaut et al., 1996), embora
as melhorias podem se deteriorar após um acompanhamento de 6 semanas (Nieuwboer et al., 2007).
Os efeitos relatados são pequenos e permanece incerto qual a dose e o conteúdo ideais de
sugestão de treinamento deve ser. Assim, estudos dose-resposta com intensidade variável de terapia
são desejáveis. Além disso, a capacidade dos participantes de sincronizar seus movimentos
com RAS, e seu papel na eficácia terapêutica, não foram suficientemente investigados. o
Os resultados desses estudos poderiam otimizar a aplicação do RAS.

7.7 Novas aplicações do RAS

7.7.1 Música

Recentemente, a música rítmica tem sido aplicada como uma forma de RAS em combinação com a marcha
treinamento (de Bruin et al., 2010; Thaut et al., 1996). Com a batida, a música fornece
normalmente a mesma estrutura temporal rítmica que um metrônomo. Uma batida pode ser descrita como
um pulso percebido que marca pontos igualmente espaçados no tempo (Large e Palmer, 2002). UMA
metrônomo indica a batida com simples tons regulares simples. No entanto, na música, além de
o intervalo de tempo regular, vários aspectos (por exemplo, volume, altura, timbre, harmonia, duração
do tom) indicam a batida dentro de uma estrutura complexa (Grahn, 2009; Krumhansl, 2000).
Evidências recentes indicam que os gânglios da base são necessários para a percepção do batimento (Grahn
e Brett, 2009; Teki et al., 2011). No entanto, esse pode não ser o caso da música, porque o
A batida é enfatizada pelos múltiplos aspectos que foram descritos anteriormente (Grahn, 2009).
Portanto, a estrutura complexa da música também pode ajudar o paciente na sincronização
aparado com uma única batida.
Isso foi exemplificado por Thaut et al. (1997), como RAS embutido em uma estrutura musical
Verificou-se que diminui significativamente a variabilidade do toque dos dedos em comparação com um
batimento de metrônomo isócrono. Isso é consistente com as perspectivas funcionais gerais de
música rítmica, permitindo e facilitando arrastamento e sincronização precisa de
movimentos (McIntosh et al., 1997; Madison et al., 2011). As pessoas podem subconscientemente tempo
suas ações motoras a um estímulo rítmico auditivo quando não prestam atenção à
música (Molinari et al., 2003). A atração de fazer movimentos rítmicos em um ritmo
é exemplificado ainda pela constatação de que as pessoas acham mais difícil explorar o
batidas do que na batida (Krumhansl, 2000). No entanto, eles também podem ter dificuldade em ouvir
o ritmo e, portanto, tem problemas para sincronizar seus movimentos com ele (por exemplo, enquanto
dançando). Ouvir música pode, portanto, exigir alguns recursos atencionais adicionais

Page 96

MIEk DE DREU, GERT KWAKKEL E ERWIN VAN WEGEN 85

e poderia afetar adversamente o desempenho da marcha (Brown et al., 2009, 2010). o

A efetividade da música como forma de RAS pode depender da distinção entre o
estrutura para melhorar a percepção do ritmo.
Na música, o tom e o ritmo combinados fornecem um padrão melódico (Krum-
hansl, 2000), enquanto um metrônomo fornece apenas um ritmo. A melodia é normalmente
uma pequena sequência de tons, que se repete de várias formas ao longo de uma peça musical
(Krumhansl, 2000). Laukka (2006) constatou que, em uma população idosa, a maioria das pessoas
(88%) sentiram emoções quando ouviram música durante 33% ou mais do tempo de audição. o
a emoção na música é melhor interpretada quando é familiar e culturalmente incorporada (Fritz
et al., 2009). Contudo, pelo menos algumas das principais emoções expressas pela música têm
reconhecido culturalmente (Fritz et al., 2009). Música intensamente agradável parecia
provocar sensações fisiológicas de prazer relacionadas a recompensas e emoções (sangue e
Zatorre, 2001; Boso et al., 2006). Essas sensações podem estar relacionadas à ativação de várias
áreas específicas do cérebro, como o córtex insular e cingulado, hipotálamo, hipocampo,
amígdala e córtex pré-frontal, enquanto ouve música (Boso et al., 2006). Além disso,
vários mediadores bioquímicos, como endorfinas, endocanabinóides, dopamina e
óxido nítrico, pode desempenhar um papel na experiência musical (Boso et al., 2006). Portanto música
pode alterar o humor, o que poderia ser um benefício em vista da incidência de depressão na DP
(Chaudhuri et al., 2006) e pode aumentar a adesão à terapia em intervenções de longo prazo
ções. Além disso, a música pode distrair-se de sensações como fadiga (Hayakawa et al.,
2000; Lim et al., 2011).
Pacientes com DP que se exercitavam diariamente enquanto ouviam música com uma batida RAS sobreposta
mostraram melhorias significativas e mais duradouras na marcha em comparação com pacientes que
receberam o mesmo programa de exercícios sem RAS (Thaut et al., 1996). O elemento efetivo
O treinamento do RAS / marcha pode realmente ser o RAS, e não o treinamento da marcha em si, como
um estudo de Ito et al. (2000) mostraram que pacientes que ouviam música com RAS todos os dias
durante um mês sem treinamento em marcha também apresentaram melhorias significativas em sua marcha
velocidade e comprimento do passo.
Até onde sabemos, dois ECRs investigaram o treinamento da marcha com o uso de instrumentos rítmicos
 música em pacientes com DP (de Bruin et al., 2010; Thaut et al., 1996). Nós já
mostrou que o comprimento da passada e a velocidade de caminhada aumentam significativamente quando os resultados da
esses estudos são agrupados em uma metanálise (de Dreu et al., 2012). Isso é consistente com
os resultados dos estudos RAS / metrônomo.

7.7.2 Dança
O uso da música na dança em parceria tem uma extensa história. Westbrook e McKib-
ben (1989) foram os primeiros a investigar a dança especificamente como uma possível intervenção
pessoas com DP. Posteriormente, Hackney e colaboradores investigaram diferentes aspectos da
dança de tango em parceria como intervenção na DP (Earhart, 2009). Tanto em parceria quanto
A dança sem parceria tem sido indicada como terapias alternativas que aumentam a
função (por exemplo, velocidade da marcha, força, equilíbrio) em pessoas com outras condições, como
doença diac (Belardinelli et al., 2008), obesidade (Shimamoto et al., 1998) e demência.

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86 ESTIMULAÇÃO DE AUXÍLIO RÍMICO (RAS) NA REABILITAÇÃO DE MARGEM

Além disso, aulas de dança para pacientes com demência têm sido indicadas como uma maneira de
estimular a interação social entre os pacientes (Palo-Bengtsson e Ekman, 2002). Mais-
a intensidade da dança pode ser suficiente para aumentar a aptidão física, pelo menos em pacientes com problemas cardíacos
doença (Belardinelli et al., 2008).
As aulas de dança rítmica podem ser uma intervenção terapêutica promissora para pessoas com
PD, porque combinam naturalmente técnicas de sugestão, estratégias de movimento cognitivo,
exercícios de equilíbrio e exercício físico (como recomendado por Keus et al., 2007) com grupos
dinâmica (que inclui interação social, parceria no infortúnio e apoio de colegas)
enquanto se concentra no prazer e na estética de se mudar para a música em vez da música atual
limitações de mobilidade do paciente (de Dreu et al., 2012). No entanto, se a dança exercitar
exigir o aprendizado de novas habilidades (isto é, passos de dança), eles podem apresentar outro desafio para
facilitar o controle do motor na DP.
Para resumir a literatura atual, reunimos todos os estudos que investigaram uma
terapêutica, usando movimentos do corpo inteiro estimulados pela música e dança na DP (de
Dreu et al., 2012). Desses estudos, dois investigaram o treinamento da marcha com música (De Bruin,
2010; Thaut, 1996), um pesquisou musicoterapia (Pacchetti et al., 2000) e três investigaram
dançou “em parceria” em pacientes com DP (Hackney e Earhart, 2009a, 2009b; Hackney
et al., 2007). Desde a publicação de nossa revisão (de Dreu et al., 2012), um novo ECR foi
publicado (Duncan e Earhart, 2012), que investigou os efeitos de um programa de 1 ano
grama de aulas de dança de tango e foi incluído nos resultados descritos aqui.
Foi encontrada uma diferença média padronizada significativa (SMD) para a Escala de Equilíbrio de Berg
a favor do RAS usando música e dança (SMD (fixo): 0,894, IC 95%, 0,510–1,277; Z =
4.566; P <0,01; I 2 = 0%). As várias paradas, partidas e curvas, além de caminhar para trás,
mudança de peso e multitarefa durante a dança, podem afetar o desempenho do equilíbrio (de Dreu
et al., 2012). Esta visão é apoiada por estudos epidemiológicos que relataram que
indivíduos saudáveis que dançaram regularmente durante a vida tiveram melhor equilíbrio
com pessoas que não dançavam regularmente (Kattenstroth et al., 2010; Verghese, 2006; Zhang
et al., 2008). Esse achado é importante porque a maioria dos déficits de equilíbrio na DP é resistente a
medicação anti-Parkinson (isto é, medicação dopaminérgica) (Grimbergen et al., 2004) e
quedas reais, bem como o medo de cair, influenciam muito o indivíduo e têm uma grande
impacto socioeconômico (Tinetti e Williams, 1997).
Além disso, foi encontrada uma diferença média significativa (MD) para o comprimento da passada [MD (fixo):
0,113, IC 95%, 0,037-0,189; Z = 2,918; P <0,01; I 2 = 9%]. Esta pode ser uma norma importante
normalização do padrão de marcha, tendo em vista a diminuição do comprimento do passo em comparação com o
controles pareados por idade saudáveis (Hausdorff et al., 2007; Willems et al., 2006). Além disso,
foi encontrada uma melhora significativa e clinicamente significativa na velocidade de caminhada [MD
(fixo): 0,127, IC 95%, 0,013-0,241; Z = 2,179; P = 0,03; I 2 = 48%] (Perera et al., 2006).
A velocidade de caminhada em dupla tarefa aumentou significativamente [MD (fixo): 0,171, IC 95%, 0,024–
0,319; Z = 2,218; P = 0,02; I 2 = 0%], refletindo um aumento automático da marcha (Roch-
éster et al., 2010b). Esse é um achado importante, pois a automação dos movimentos é prejudicada
em pacientes com DP, refletida por uma atividade cerebral mais alta quando realizam
tarefas (Mentis et al., 2003).

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 O aumento significativo no desempenho durante o teste de caminhada de seis minutos (TC6) [MD
(fixo): 46,306, IC 95%, 15,553-77,059; Z = 2,951; P <0,01; I 2 = 0%] pode ser interpretado
como uma melhoria cardiovascular substancial e clinicamente significativa e um aumento na
capacidade física (Perera et al., 2006).
O efeito do RAS com música e dança no teste TUG [MD (fixo): 2,222, IC 95%,
1.155-3.288; Z = 4,083; P <0,01; I 2 = 0%] e o UPDRS-II [MD (aleatório): 4.672, 95%
CI, 0,570-8,774; Z = 3,631; P = 0,03; I 2 = 57%] indica um aumento do nível de facilidade no desempenho
comportamento da marcha e atividades da vida diária. Esta é uma evidência promissora, tendo em vista o
falta de generalização em reabilitação (Kwakkel et al., 2007). Conforme descrito anteriormente, esse
pode estar relacionado à duração das intervenções e / ou ao conteúdo da terapia.
Mais pesquisas são necessárias para determinar os fatores importantes envolvidos na transferência para
atividades do dia a dia. Esse conhecimento pode ser transferível para reabilitação para outros
doenças neurológicas. As intervenções de reabilitação não parecem afetar os sintomas básicos.
(Olanow et al., 2009). No entanto, o exercício regular pode fornecer um efeito neuroprotetor.
através de uma regulação positiva dos fatores de crescimento de nervos derivados do cérebro (Ahlskog, 2011). o
tendência de significância em relação à UPDRS-III sugere que, quando previsto
uma duração mais longa, como 1 ano (Duncan e Earhart, 2012), as terapias de reabilitação podem
progressão lenta da doença.

7.8 Conclusão e recomendações para pesquisas futuras

Vários estudos que investigaram o SRA fornecido por um metrônomo eram de alta
qualidade odológica. No entanto, muitos tinham amostras pequenas e faltavam um con-
intervenção de controle. O agrupamento desses estudos de fase II revela fortes evidências sugerindo que
O RAS usado em combinação com o treinamento da marcha melhora a velocidade de caminhada e o comprimento do passo.
Considerando a velocidade relativamente lenta, pequenos passos e alta cadência que um paciente típico
com PD normalmente exibe, isso pode indicar uma normalização muito importante da
padrão de entrada.
Estudos futuros devem ter como objetivo entender melhor as estratégias ótimas de sugestões para aliviar
sintomas motores patológicos como festinação, congelamento, rigidez e bradicinesia,
e obter uma maior compreensão dos mecanismos neurofisiológicos subjacentes à formação
mudanças induzidas no desempenho da marcha. Otimização adicional pode ser alcançada avaliando-se
o erro de sincronização entre as pegadas e o RAS, fornecido de várias formas (
roma, música e outros). Para otimizar as terapias usando o SRA, estudos dose-resposta com
intensidade e duração variadas do RAS em combinação com treinamento da marcha, terapia por exercícios,
ou fisioterapia são desejáveis.
As aulas de dança tradicionais em parceria podem fornecer uma estrutura interessante que
inclui motivação, engajamento e dinâmica de grupo agradável, que podem promover
suporte ao paciente e ao parceiro. Foi demonstrado que a terapia prolongada com SRA
tem uma ampla gama de efeitos, incluindo um aumento no equilíbrio (refletido pelo BBS),
comprimento e velocidade de caminhada de duas tarefas e desempenho aprimorado no 6MWT, TUG,
e UPDRS-II. Foi observada uma tendência à significância em relação à velocidade de caminhada

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e o UPDRS-III. Embora os estudos tenham qualidade metodológica razoavelmente alta

(com uma pontuação de 4-7 pontos na escala PEDro), o tamanho das amostras era pequeno e havia um
falta geral de uma análise de intenção de tratar (com exceção do estudo de Duncan
e Earhart, 2012)) e acompanhamento adequado (com exceção do estudo de Thaut
et al., 1996). A alocação foi ocultada em apenas metade dos estudos (de Bruin et al., 2010; Dun-
can e Earhart, 2012; Hackney e Earhart, 2009a, 2009b). Além disso, como foi o caso
com o RAS, uma questão importante é a falta de aplicação de intervenções de controle com doses correspondentes.
Os ensaios futuros de alta qualidade devem ter como objetivo solucionar essas deficiências. Até o momento, é desconhecido
se o SRA afeta o desempenho motor através do uso de estratégias adaptativas de movimento
ou através de reduções induzidas pela plasticidade nos déficits neurofisiológicos.
Nossa meta-análise de estudos sobre os efeitos do RAS prolongado indica uma transferência positiva
às atividades do domínio da vida diária, mas até o momento não ao domínio da qualidade de vida. Até
embora certos aspectos da terapia (por exemplo, dinâmica de grupo, apoio de colegas) possam ser
Para promover um aumento na qualidade de vida, os efeitos no nível de participação ainda
para ser demonstrado. Mais pesquisas sobre esse aspecto, bem como sobre os possíveis efeitos de
dança em parceria sobre o ônus do cuidador / parceiro, é justificada.
Esta síntese de pesquisa mostrou que o SRA pode ser fornecido a pacientes com DP usando
uma batida do metrônomo e / ou uma batida incorporada na música. A música pode ter outros
benefícios, como um efeito positivo (temporário) sobre o humor (Blood e Zatorre, 2001). Pele-
além disso, será importante investigar quais aspectos da música podem contribuir para
sincronização mínima (Grahn, 2009; Teki et al., 2011) em comparação com uma batida de metrônomo.

Agradecimentos
 Este trabalho foi financiado em parte pelo International Parkinson Fund (doação IPF-
VUmc-2010.1). Gostaríamos de agradecer à ASD van der Wilk e E. Poppe por sua ajuda
com a meta-análise.

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Page 105

Capítulo 8

Estimulação Auditiva Rítmica (SRA)

Corene p. Thaut e Ruth Rice

8.1 Definição
 A estimulação auditiva rítmica (EAR) é uma técnica neurológica usada para facilitar a reabilitação
bilitação, desenvolvimento e manutenção de movimentos intrinsecamente biologicamente
rítmico. Isso se refere principalmente à marcha. No entanto, o balanço do braço também é rítmico quando emparelhado
com caminhada. O RAS utiliza os efeitos fisiológicos do ritmo auditivo no sistema motor para
melhorar o controle do movimento na reabilitação da marcha funcional, estável e adaptável
padrões em pacientes com déficits significativos na marcha devido a comprometimento neurológico (Thaut,
2005). A pesquisa mostrou que o RAS é eficaz de duas maneiras diferentes - primeiro, como
estímulo de arrastamento, fornecendo pistas rítmicas durante o movimento e, em segundo lugar,
estímulo facilitador para o treinamento, a fim de alcançar padrões de marcha mais funcionais.

8.2 Populações alvo

A técnica RAS pode ser usada com uma variedade de populações que demonstram déficits na
seus parâmetros de marcha, incluindo (mas não limitado a) doença de Parkinson, acidente vascular cerebral, traumático
lesão cerebral, esclerose múltipla, paralisia cerebral e pacientes ortopédicos.
O SRA é uma técnica muito eficaz em pacientes com doença de Parkinson , para tratar
déficits temáticos que interferem na marcha produtiva e segura. Características típicas podem
incluem postura flexionada ou curvada quando em pé e com a marcha, diminuição da amplitude de movimento
(ADM), particularmente com movimento do quadril e joelho e dorsiflexão reduzida do tornozelo, diminuíram
movimento do tronco e da pélvis, diminuição do comprimento do passo e diminuição do balanço do braço, pé
com diminuição do movimento do calcanhar, um padrão de marcha aleatória, uma marcha excessivamente lenta ou um movimento muito rápido
padrão de marcha com velocidade aumentada para evitar cair para a frente, dificuldade em iniciar
marcha, congelamento ou alterações na marcha com dificuldade de virar ou passar por portas,
equilíbrio e aumento da cadência relacionada a pequenos passos, mas diminuição da velocidade secundária à
diminuição do comprimento da passada (O'Sullivan e Schmitz, 2007).
Os pacientes com AVC também apresentam muitos déficits que podem interferir na segurança e na marcha adequada
cinemática. O RAS pode ser usado para tratar hipotonicidade ou diminuição do tônus ou espasticidade e
aumento do tônus nas extremidades superiores ou inferiores unilaterais, hemiparesia ou fraqueza na
extremidades superiores ou inferiores laterais, arrasto dos dedos durante a fase de balanço da marcha, diminuição
ordenação de padrões de movimento, equilíbrio deficiente, controle postural e do tronco, contraturas
amplitude de movimento articular limitada, comprimento desigual da passada entre esquerda e direita, diminuição

Page 106

CORENE p. ARROZ E ARROZ 95

peso no lado afetado, cadência diminuída e comprimento da passada, velocidade

diminuição do balanço do braço e do calcanhar unilateralmente (O'Sullivan e Schmitz, 2007).
Pacientes com lesão cerebral traumática também apresentam muitas características semelhantes
derrame pacientes. No entanto, eles geralmente têm envolvimento bilateral e mais significantes
déficits cognitivos. Os comprometimentos neuromusculares incluem tônus anormal, sensibilidade
comprometimento, mau controle motor, equilíbrio prejudicado e paresia (O'Sullivan e
Schmitz, 2007). Dependendo dos problemas específicos do paciente, o RAS pode ser usado para trabalhar
na qualidade da marcha, equilíbrio, velocidade, cadência, comprimento da passada, força e resistência. isto
É importante reconhecer que aumentar muito a velocidade pode aumentar a velocidade
tom da extremidade.
A esclerose múltipla é outro diagnóstico que geralmente se apresenta com déficits significativos na marcha.
O RAS pode ser uma técnica eficaz para lidar com os níveis superior e inferior unilaterais e bilaterais
fraqueza nas extremidades, queda do pé devido a fraqueza pretibial, fadiga, equilíbrio deficiente, marcha atáxica,
espasticidade, degraus surpreendentes e desiguais, com péssima colocação dos pés e movimentos descoordenados
(O'Sullivan e Schmitz, 2007).
Condições ortopédicas , como substituições totais do joelho ou quadril ou outros problemas nas articulações, podem
também se beneficiam do RAS para aumentar a carga sobre os membros inferiores unilaterais ou bilaterais
laços, aumentam a ROM nas articulações afetadas e melhoram a força das extremidades afetadas.

8.3 Resumo da pesquisa

Desde 1991, quando Thaut e colegas publicaram o primeiro de uma série de trabalhos de pesquisa
que se tornaria a base para investigar os efeitos do ritmo no controle motor
das extremidades superior e inferior em indivíduos normais e neurologicamente comprometidos,
ciência básica e pesquisa clínica de apoio ao uso da música na reabilitação de
o movimento continuou a crescer rapidamente. Estudos recentes analisando os efeitos do RAS sobre
marcha com doença de Parkinson (de Dreu et al., 2012; Kadivar et al., 2011), traumatismo cerebral
lesão (Hurt et al., 1998), esclerose múltipla (Baram e Miller, 2007; Conklyn et al., 2010),
lesões medulares (de l'Etoile, 2008) e paralisia cerebral diplégica espástica (Baram e
Lenger, 2012; Kim et al., 2011) continuam mostrando o impacto significativo do ritmo na marcha
cinemática através de uma melhor postura, taxas de passo mais apropriadas (cadência de passos) e passo
comprimento e padrões de ativação muscular mais eficientes e simétricos nos membros inferiores
laços durante a caminhada. Uma revisão Cochrane da musicoterapia para lesão cerebral adquirida (Bradt
et al., 2010) sugeriram que o SRA pode ser benéfico para melhorar os parâmetros da marcha no AVC
pacientes, incluindo velocidade da marcha, cadência, comprimento da passada e simetria da marcha,
 baseadas em estudos de RAS.

8.4 Mecanismos terapêuticos

O RAS é baseado em quatro princípios neurológicos, a saber: arrastamento rítmico, priming,
indicação do período de movimento e limitação progressiva do ciclo do transporte.
Arrastamento rítmico é a capacidade do sistema motor de se acoplar ao sistema auditivo.
sistema e padrões de movimento da unidade. Os geradores de padrão central (CPGs) são medula espinhal local

Page 107

96 ESTIMULAÇÃO DE AUXÍLIO RÍTICO (RAS)

circuitos de cabos que ajudam a conectar as informações sensoriais de entrada ao motor apropriado
neurônios que permitem o movimento. O CPG é capaz de produzir movimento coordenado
dos membros sem entrada do cérebro. Portanto, esse efeito magnético do ritmo auditivo
na sincronização e arrastamento dos padrões de movimento ocorre mesmo em níveis abaixo da consciência
percepção e sem aprendizagem cognitiva. Um exemplo simples de arrastamento rítmico
pode ser visto quando estamos andando por um corredor e alguém usando salto alto (clique,
clique, clique) se aproxima por trás, simulando o som de um metrônomo. Mesmo quando
estamos fazendo um esforço consciente, é difícil não cair na mesma cadência de caminhada que
a pessoa que se aproxima.
O priming é a capacidade de uma sugestão auditiva externa de estimular o recrutamento de neurônios motores.
rons ao nível da medula espinhal, resultando em arrastamento da ativação muscular
padrões nas pernas durante a caminhada. Em 1991, Thaut e colegas conduziram um estudo para
analisar o ritmo auditivo como cronometrista para modificar o início, duração e variabilidade
de eletromiografia (EMG) no bíceps e tríceps durante a realização
de uma tarefa motora grossa. Os resultados indicaram uma variabilidade reduzida na atividade muscular durante
tarefa motora quando o ritmo auditivo estava presente, indicando um recrutamento mais eficiente
de unidades motoras necessárias em movimento qualificado. Esses resultados indicaram que é mais eficiente
O uso dos músculos resultaria na capacidade do paciente de executar uma tarefa por mais tempo.
período de tempo. Em 1992, Thaut et al. investigaram o efeito do ritmo auditivo no tempo temporal
parâmetros do ciclo de passada e atividade EMG na marcha normal. Na condição rítmica,
os sujeitos apresentaram melhor ritmo de passada entre os membros inferiores direito e esquerdo
início tardio e menor duração da atividade do músculo gastrocnêmio e aumento da
razões de amplitude integradas para o músculo gastrocnêmio. Esses resultados forneceram evidências
de atividade muscular mais focada e consistente durante o push off quando um aparelho auditivo rítmico
A sugestão está presente devido a um efeito de priming. Resultados semelhantes foram vistos por Thaut et al. (1993) com
pacientes com marcha hemiparética e acidente vascular cerebral.
Um conceito adicional , decorrente do período do movimento , surgiu de um estudo de 1997 de
arrastamento rítmico e mecanismos de sincronização motora. Surgiram evidências de que
A sincronização rítmica do motor é impulsionada principalmente pela adaptação ou frequência do intervalo
arrastamento, em vez de sincronização de eventos ou arrastamento de fase entre
esponja e batida rítmica (Thaut et al., 1997). Ao usar ritmo no movimento,
isso significava que a estabilidade do tempo é aprimorada pela sincronização rítmica
toda a duração e trajetória do movimento, e não apenas nos pontos finais do
movimento coincidente com a batida rítmica. Isso é ilustrado nos perfis de velocidade
articulação do punho durante uma tarefa de batida entre dois alvos, com e sem ritmo, conforme
mostrado na Figura 8.1.
Um ciclo limite é a cadência ou frequência da etapa em que a marcha de uma pessoa funciona
mally. Os ciclos limite podem mudar devido a doença ou lesão neurológica, resultando em deficiência
padrões de marcha. O arrastamento por ciclo limite passo a passo (SLICE) é o processo de arrastar uma
atual ciclo limite do paciente, e gradualmente através de uma progressão gradual modulando sua
cadência de passo para aproximar frequências de movimento pré-mórbidas. Esse processo é acompanhado
realizado através de seis etapas que compõem o protocolo para o treinamento da marcha RAS.

Page 108

CORENE p. ARROZ E ARROZ 97

Perfis de velocidade

Ritmo Sem ritmo

1.0 1.0
0,8 Extensão 0,8 Extensão
0,6 0,6
S1 0,4 0,4
0,2 0,2
00 00
1.0 1.0
Extensão Extensão
0,8 0,8
 S2 0,6 0,6
0,4 0,4
0,2 0,2
00 00
1.0 1.0
0,8 Extensão 0,8 Extensão
0,6 0,6
S3 0,4 0,4
0,2 0,2
00 00
1.0 1.0
0,8 Extensão 0,8 Extensão
0,6 0,6
S4 0,4 0,4
0,2 0,2
00 00
1.0 1.0
0,8 Extensão 0,8 Extensão
0,6 0,6
S5 0,4 0,4
0,2 0,2
00 00
1.0 1.0
0,8 Extensão 0,8 Extensão
0,6 0,6
S6 0,4 0,4
0,2 0,2
00 00
Velocidade média normalizada da articulação do punho (cm / s)
1.0
Extensão
1.0
Extensão
0,8 0,8
0,6 0,6
S7 0,4 0,4
0,2 0,2
00 00
1.0 1.0
Extensão Extensão
0,8 0,8
S8 0,6 0,6
0,4 0,4
0,2 0,2
00 00
00 50. 100 00 50. 100

% do ciclo % do ciclo

Fig. 8.1 Perfis de velocidade da articulação do punho durante uma tarefa de batida entre dois alvos, com e
sem ritmo.

8.5 Protocolos clínicos

8.5.1 Princípios da cinemática da marcha

Para entender como o RAS pode ser usado na reabilitação da marcha, é importante
primeiro, tenha um entendimento básico da cinemática normal da marcha. A marcha humana é lindamente
complexo e surpreendentemente complexo ao mesmo tempo. A marcha é uma das nossas funções funcionais mais básicas.
atividades pendentes. No entanto, é também algo sobre o qual não damos muita atenção
até que dê errado de alguma maneira. É a capacidade que alguém mais quer de volta, se quiser
perdi, mas pode ser uma luta muito complicada melhorar e recuperar.
A unidade básica da marcha é o "ciclo da marcha", também chamado de "passo". Isso pode ser medido em
tempo e distância. O ciclo da marcha é a sequência pela qual cada membro passa repetidamente
como deambulamos (veja a Figura 8.2). Cada extremidade inferior passa por marcha alternada
ciclos durante os quais o pé está no chão, chamado de fase de apoio , e durante os quais
está no ar, chamada fase de balanço da marcha. A fase de apoio representa aproximadamente
60% do ciclo da marcha, e a fase de balanço é responsável por aproximadamente 40%.
Um ciclo de passada ou marcha completa começa quando um pé atinge o chão para iniciar a fase de apoio,
e termina após a fase de apoio e balanço ter sido concluída, quando o mesmo pé bate
o chão novamente. Durante o ciclo da marcha, há duas ocasiões em que os dois pés estão no
solo, e isso é chamado de tempo de suporte duplo . Cada tempo de suporte duplo é responsável por
aproximadamente 10% do ciclo da marcha, com um total de 20% para ambos. Este é o mais estável
parte do ciclo da marcha, portanto, com qualquer padrão de marcha anormal, geralmente há um aumento na

Page 109

98 ESTIMULAÇÃO DE AUXÍLIO RÍTICO (RAS)

Calcanhar direito Esquerda Calcanhar esquerdo

Certo Calcanhar direito Esquerda
contato Dedo do pé fora contato Dedo do pé fora contato Dedo do pé fora
0% 50% 100%

Inicial Suporte de membro único direito terminal Suporte de membro único esquerdo Duplo
Duplo Duplo membro
Apoio, suporte Apoio, suporte Apoio, suporte

Fase de postura direita Fase de giro direito

Fase de balanço esquerda Fase de apoio esquerda

Fig. 8.2 O ciclo da marcha (passada).

o tempo de suporte duplo, com um esforço do corpo para melhorar a estabilidade e diminuir a
risco de cair.
Outro componente da marcha é o passo . Um passo é medido a partir do momento em que um pé
atinge o chão até o momento em que o outro pé atinge o chão. Contamos etapas quando
calculamos a cadência ou etapas por minuto (veja a Figura 8.3).
Dois conjuntos diferentes de terminologia são frequentemente usados para descrever as fases da marcha, a saber
a terminologia tradicional e a terminologia desenvolvida pelos Ranchos Los Amigos
Instituto de Pesquisa e Educação Inc. (LAREI) de Ranchos Los Amigos National Rehabili-
(Serviço de Pathokinesiology e Departamento de Fisioterapia, 2001).
 A aceitação do peso inclui o contato inicial e a fase de resposta de carga da marcha. Durante
Nesse período, o peso é rapidamente carregado na perna estendida e a absorção de choque ocorre
curs. É o primeiro tempo de suporte duplo do ciclo da marcha, em que os dois pés estão em contato
com o chão.

Passo certo Passo esquerdo

Fig. 8.3 Passo e comprimento do passo. Passo esquerdo

Page 110

CORENE p. ARROZ E ARROZ 99

O contato inicial (conhecido na terminologia tradicional como “golpe no calcanhar”) refere-se ao início
postura, quando o calcanhar (marcha normal) ou outra parte do pé (na marcha alterada) primeiro
faz contato com o chão.
A resposta ao carregamento (conhecida na terminologia tradicional como "pé chato") refere-se à fase
durante o qual o peso é transferido para a perna estendida e o pé é baixado para o
terra. Essa fase continua até que o outro membro seja levantado para o balanço.
O suporte de membro único inclui as fases intermediária e final da marcha. Durante esse
período em que o corpo avança sobre um único membro e continua até o pé oposto
faz contato com o chão. O peso é então transferido para as cabeças do metatarso e
o calcanhar sai do chão.
A postura intermediária (conhecida na terminologia tradicional como “postura intermediária”) começa como o outro pé
é levantada e continua até que o corpo esteja diretamente sobre o membro de apoio.
A postura terminal (conhecida na terminologia tradicional como "calcanhar") refere-se à fase em
que o corpo continua a avançar à frente do membro de apoio e o peso é transferido para
o antepé. Essa fase termina um pouco antes do outro pé entrar em contato com o chão.
Avanço balanço membro inclui a pré-balanço , oscilação inicial , meados balanço , e do terminal
fases de balanço . Durante esse período, o pé sai do chão e o peso é transferido
para o membro oposto. O pé é movido de trás para frente do corpo em preparação
para o próximo golpe de calcanhar.
O pré-swing (conhecido na terminologia tradicional como "pé fora") refere-se à fase final do
postura e o segundo tempo de suporte do membro duplo do ciclo da marcha. O peso é transferido para
contralateral, e esta fase termina quando o pé é levantado do chão com o
Dedo do pé fora.
O balanço inicial (conhecido na terminologia tradicional como "aceleração") refere-se à parte
do balanço quando o pé é levantado e a coxa começa a avançar e o joelho progride para
flexão máxima de 60 graus para auxiliar na limpeza do pé. Esta fase termina quando o
pé oscilante é oposto ao pé de apoio.
O balanço intermediário (conhecido na terminologia tradicional como “balanço intermediário”) começa quando o balanço
pé está oposto ao membro da postura. Durante esta parte do balanço, a coxa continua a
avance com o pé limpando o chão e termina quando a tíbia está na vertical.
O giro do terminal (conhecido na terminologia tradicional como “desaceleração”) começa com o
tíbia vertical e termina imediatamente antes do contato inicial. O joelho se estende durante esta fase em
preparação para o calcanhar.

8.6 Etapas do protocolo RAS

O treinamento da marcha RAS consiste em seis etapas. A quantidade de tempo gasto em cada etapa depende de
o nível de funcionamento do cliente, mas todas as etapas devem ser consideradas e realizadas em
a seguinte ordem:
1 avaliação dos parâmetros atuais da marcha
2 exercícios de arrastamento de frequência ressonante e pré-marcha
Modulação de 3 frequências em incrementos de 5 a 10%

Page 111

100 ESTIMULAÇÃO DE AUXÍLIO RÍTICO (RAS)

 4 exercícios avançados de marcha
5 desbotamento do estímulo musical
6 reavaliação dos parâmetros da marcha.

8.6.1 Etapa 1: avaliação dos parâmetros atuais da marcha

O passo 1 de uma sessão de treinamento de marcha RAS sempre começa com uma avaliação completa do
parâmetros da marcha do ent. Uma avaliação deve incluir uma caminhada de 10 metros para calcular a corrente
cadência (em passos / minuto), velocidade (em metros / minuto) e comprimento da passada (em metros). Dentro
Além disso, o terapeuta deve avaliar a cinemática da marcha, como simetria da marcha,
fraqueza, rotação do tronco, balanço do braço, postura, golpe do calcanhar, dedos do pé, apoio único e duplo
hora da porta e uso efetivo de um dispositivo auxiliar.
Cadência refere-se ao número de etapas que uma pessoa executa em um minuto. Isso pode ser calculado
simplesmente pedindo ao seu cliente que ande por 30 ou 60 segundos enquanto conta o número
dos passos que eles tomam. Para aqueles clientes que se cansam rapidamente e são incapazes de caminhar por esse
quantidade de tempo, você pode pedir que andem 10 metros enquanto cronometra quanto tempo leva
e quantos passos eles dão. Você pode calcular a cadência usando o seguinte
fórmula: 60 / hora × número de etapas.
Velocidade é a velocidade com a qual alguém caminha e é medida em metros / minuto ou
pés / minuto (pés / minuto dividido por 3,281 = metro / minuto). A velocidade também pode ser calculada
na clínica, usando as informações coletadas na caminhada de 10 metros:

velocidade = 60 / ____ tempo (em segundos) × 10 metros (distância).

O comprimento da passada refere-se ao comprimento de uma passada em um lado do corpo, a partir do golpe do calcanhar
de um pé até a próxima vez que o mesmo calcanhar atingir o chão. O comprimento da passada pode ser
calculado dividindo a velocidade pela cadência e multiplicando por dois (velocidade / cadência
× 2 = velocidade).
Além da caminhada de 10 metros e observação da marcha, vários aspectos padronizados da marcha
avaliações, como a Berg Balance Scale (Berg et al., 1992) e o teste Timed Up and Go
(Podsiadlo e Richardson, 1991), podem ser usados para coletar informações adicionais
desviar da marcha.

8.6.1.1 Desvios comuns do tornozelo, joelho e quadril

8.6.1.1.1 Tornozelo
Desvios comuns do tornozelo relacionados à fraqueza no tibial anterior podem incluir
tapa no pé (em que o pé bate no chão) ou pé plano (no qual o pé é colocado
plano no chão) durante o contato inicial e arraste o pé e / ou o dedo durante o
fase de balanço, que pode resultar em estratégias de compensação, como aumento do quadril e joelho
flexão, caminhadas e circunferência do quadril para limpar o pé.
Os desvios relacionados à fraqueza no gastrocnêmio e sóleo incluem aumento da dor
siflexão e avanço tibial descontrolado durante a fase de apoio, sem empurrão ao ir

Page 112

CORENE p. ARROZ E ARROZ 101

na fase de balanço, e nenhum salto para fora e para fora, pois todo o pé pode ser levantado da
chão entrando na fase de balanço.
Outros desvios podem ocorrer devido à amplitude de movimento limitada do tornozelo (menos de 10 graus
dorsiflexão e 15 graus de flexão plantar) ou se houver tônus excessivo no tornozelo
músculos (O'Sullivan e Schmitz, 2007).

8.6.1.1.2 Joelho
Desvios comuns do joelho devido à fraqueza do quadríceps podem incluir excesso de joelho
flexão durante o contato inicial através do meio. As compensações podem incluir hipersensibilidade ao joelho
perextensão produzida pelo aumento da flexão do quadril, uma inclinação para a frente no tronco e
flexão no tornozelo. A fraqueza do quadríceps também contribui para a extensão inadequada do joelho
durante o balanço do terminal em preparação para o contato inicial.
A fraqueza dos isquiotibiais pode resultar em flexão inadequada do joelho, resultando em um arrasto do dedo do pé
na fase de balanço da marcha. Os padrões de compensação para ajudar na folga do pé incluem
aumento da flexão do quadril, caminhada e circunferência do quadril e salto do lado oposto
(O'Sullivan e Schmitz, 2007).

8.6.1.1.3 Quadril
Desvios comuns do quadril devido à fraqueza no glúteo máximo e isquiotibiais
incluem flexão excessiva do quadril durante a fase de apoio com uma compensação das costas do tronco
ala inclinada para evitar mais flexão do quadril; durante a fase de oscilação, essa fraqueza contribui
utes de dificuldade com a colocação da perna em preparação para o calcanhar. Fraqueza no
glúteo médio pode resultar em um padrão de marcha Trendelenburg no qual a pelve cai
 o lado oposto. As compensações podem incluir um tronco inclinado ou deslocar-se para o lado do
fraqueza. Fraqueza nos músculos flexores do quadril, principalmente nos iliopsoas, adutor longo,
gracilis e sartório, podem resultar em dificuldade em iniciar a flexão do quadril ao entrar no
fase de balanço e resultam em caminhadas e circunferência do quadril para auxiliar o movimento
limpeza do pé durante a fase de balanço (O'Sullivan e Schmitz, 2007).

8.6.2 Etapa 2: arrastamento de frequência ressonante e exercícios pré-marcha

A etapa 2 do treinamento de marcha RAS envolve a adição de uma pista rítmica através de um metrônomo e / ou
música com um forte 2/4 metro, ajustado no mesmo ritmo da cadência interna do cliente durante
avaliação. O terapeuta deve usar um metrônomo ao realizar o RAS, a fim de
certifique-se de que a sugestão rítmica esteja sempre dirigindo o movimento e que o terapeuta esteja
não responde musicalmente à flutuação na velocidade do paciente. O metrônomo não
precisa ser audível para o paciente, mas deve ser audível para o terapeuta. Inicialmente, o terapeuta
pode precisar fornecer pistas verbais para ajudar o paciente a se envolver, mas elas devem desaparecer
sua sugestão verbal e permitem que o estímulo auditivo rítmico conduza o padrão de movimento
andorinha-do-mar. O terapeuta deve observar quaisquer efeitos imediatos que o ritmo possa ter no
cinemática da marcha, como aumento do comprimento do passo, simetria ou alterações nos movimentos simples e duplo
tempo de suporte.
Além do arrastamento de frequência ressonante, a Etapa 2 também aborda
desvios máticos e padrões de compensação relacionados à fraqueza muscular através da pré-marcha

Page 113

102 ESTIMULAÇÃO DE AUXÍLIO RÍTICO (RAS)

exercícios. Esses exercícios são projetados usando aprimoramento sensorial padronizado (PSE) para
abordar aspectos da marcha relacionados ao equilíbrio, força e resistência, recuperação neuromuscular
educação e desenvolvimento de padrões cinemáticos normais.
Os exercícios pré-marcha típicos podem incluir uma variedade de movimentos que são realizados tanto
sentado e em pé, como deslocamento de peso, marcha, passo para frente e para trás,
exercícios de rotação do tronco e balanço do braço com cavilhas, balanço do calcanhar aos pés, quads de arco longo,
e abdução / adução de pernas. A quantidade de tempo gasto nesta etapa dependerá da
nível de comprometimento e resistência do paciente. Para pacientes que se cansam rapidamente, o terapeuta
pode passar a maior parte da sessão de treinamento da marcha RAS fazendo exercícios pré-marcha, e muito
pouco tempo com o paciente realmente andando. Para um paciente com funcionamento superior, mais foco
pode ser aplicado nos exercícios avançados de marcha adaptativa.

8.6.3 Etapa 3: modulação de frequência em incrementos de 5 a 10%

À medida que o terapeuta continua a moldar os padrões de marcha do paciente através de exercícios pré-marcha
na Etapa 2, o ciclo limite (ou cadência natural) normalmente começará a aumentar. O paciente
está começando a normalizar seu padrão de marcha, para que eles possam andar mais rápido. No passo 3 (fre-
modulação de frequência), o terapeuta começa a acelerar o sinal auditivo rítmico
5 a 10% para verificar se o paciente pode manter o padrão de marcha praticado
enquanto trabalham para elevar o ciclo limite do paciente a uma faixa mais normal.
Em alguns casos, o terapeuta pode precisar diminuir a cadência do paciente para diminuir
aumentar a segurança e criar um padrão mais normalizado. Este pode ser o caso em um paciente com
Doença de Parkinson que exibe cadência normal ou mais rápida que o normal, com diminuição
comprimento e velocidade da passada.

8.6.4 Etapa 4: exercícios avançados de marcha

As etapas 1 a 3 do treinamento de marcha RAS abordam os aspectos mais básicos da marcha e da mobilidade
sob condições controladas. No entanto, a deambulação normal na vida cotidiana pode apresentar
muitos desafios, como mudar de direção, acelerar e desacelerar, caminhar
em superfícies irregulares, parando e iniciando o movimento, contornando obstáculos,
subir escadas e caminhar com e sem um dispositivo auxiliar. O passo 4 envolve a criação
exercícios usando o RAS para praticar as situações avançadas de marcha que encontramos
vida cotidiana.
Os exemplos incluem o seguinte:
1 andando com RAS por uma pista de obstáculos com diferentes superfícies e objetos para
mexer
2 andando para frente quando a música começa e parando quando a música para
3 caminhando para trás com uma sugestão rítmica
4 andando na batida da música que flutua no ritmo
5 andando em uma figura de oito para praticar girando
6 caminhando para fora em superfícies diferentes (por exemplo, grama, rampas, calçada).
Page 114

CORENE p. ARROZ E ARROZ 103

8.6.5 Etapa 5: desvanecimento do estímulo musical

O objetivo da Etapa 5 do treinamento da marcha RAS é começar a receber o estímulo auditivo rítmico
e veja se o paciente pode manter as alterações nos seus padrões de marcha sem
a música. Isso pode ser feito diminuindo gradualmente a música e o metrônomo como o
paciente está andando. O terapeuta pode precisar fornecer pistas verbais adicionais se o paciente
dificuldade, ou eles podem precisar introduzir e deixar a pista rítmica várias vezes.
paciente está andando.

8.6.6 Etapa 6: reavaliação dos parâmetros da marcha

A etapa final no treinamento da marcha RAS é reavaliar os parâmetros da marcha do paciente usando o
ferramentas de avaliação da Etapa 1.

8.7 Sugestões para a implementação do RAS com

várias populações

8.7.1 Curso

1 Instrua o paciente a trabalhar na uniformidade do comprimento do passo de cada lado e enfatize

tando o calcanhar na batida de cada lado.
2 Enfatize o golpe do calcanhar para melhorar o padrão de marcha do calcanhar aos pés.
3 Incentive o apoio do peso, tanto quanto possível, através da perna afetada que fica com o
bata bilateralmente. Peça ao paciente para trabalhar na diminuição dos desvios da marcha, conforme apropriado.
4 Trabalhe no balanço do braço e na rotação do tronco.
5 Trabalhe na postura enquanto caminha, pelo tronco e parte superior do corpo e pelve / lombar
regiões.
6 Empurre a velocidade, mas não à custa da qualidade da marcha; você não quer reforçar mal
hábitos ou aumentar o tom.
7 Programe lentamente a duração, para aumentar a resistência funcional.

8.7.2 Doença de Parkinson

1 Instrua o paciente a trabalhar no aumento do comprimento da passada e dê passos maiores.
2 Enfatize o golpe do calcanhar e, com um padrão de marcha do calcanhar aos pés, isso ajudará a diminuir
pé andando.
3 Aumente a cadência, se apropriado; a ênfase provavelmente estará no comprimento do passo.
4 Instrua o paciente a melhorar a postura, mas não à custa de seu equilíbrio;
muitos também precisam de treinamento em equilíbrio para melhorar a estabilidade e reduzir o risco de queda.
5 A indicação rítmica “Stop and Go” pode ser usada para trabalhar na iniciação e coordenação.
6 Trabalhe para melhorar o balanço do braço e a rotação do tronco com a marcha.
7 Progrida a duração de seu programa, para melhorar a resistência funcional.

Page 115

104 ESTIMULAÇÃO DE AUXÍLIO RÍTICO (RAS)

8 Use o treinamento RAS para melhorar a capacidade do paciente de passar pelas portas, mantendo
a batida.
9 Incentive a manter a batida e até mesmo entrar em um padrão de marcha, se necessário, para
melhorar as voltas.

8.7.3 Esclerose múltipla

1 Mantenha a duração do tempo de caminhada baixa, para não cansar o paciente; trabalhar mais em
a qualidade da marcha, dependendo dos desvios de marcha específicos do paciente.
2 Trabalhe com cadência, comprimento da passada e até passo.
3 O objetivo deve ser aumentar a eficiência e a qualidade da marcha do paciente e melhorar
provar o equilíbrio conforme necessário.

8.7.4 Traumatismo cranioencefálico

1 Dependendo dos problemas específicos do paciente, geralmente é necessário trabalhar com qualidade
 de marcha, equilíbrio, velocidade (incluindo cadência e comprimento da passada) e resistência.
2 Aumentar muito a velocidade pode aumentar o tom da extremidade superior ou inferior; levar
isso em consideração ao progredir no programa do paciente.
3 Esses pacientes têm muitas das mesmas necessidades que os pacientes com AVC, incluindo uma
fase no golpe do calcanhar e um padrão de marcha do calcanhar aos dedos do pé, mesmo suportando peso bilateralmente,
correções posturais, balanço do braço, rotação do tronco e melhor controle do movimento
padrões.

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Page 117

Capítulo 9

Aprimoramento sensorial padronizado (PSE)

Corene p. Thaut

9.1 Definição
O aprimoramento sensorial padronizado (PSE) é uma técnica que utiliza os instrumentos rítmicos, melódicos,
elementos mônicos e dinâmicos-acústicos da música para fornecer força temporal, espacial e de força
pistas para movimentos que refletem movimentos funcionais de atividades da vida diária, ou
padrões motores fundamentais subjacentes a essas atividades. PSE é aplicado a movimentos que
não são rítmicos por natureza (por exemplo, a maioria dos movimentos de braços e mãos, movimento funcional
seqüências como transferências de vestir ou sentar-se) O PSE usa padrões musicais para
movimentos simples e discretos (por exemplo, movimentos do braço e da mão durante o alcance e a preensão)
em padrões e sequências funcionais de movimento. Durante um exercício de PSE, o temporal,
A dinâmica espacial e muscular de um movimento é treinada por meio de padrões musicais de gestalt
andorinhas que melhoram e regulam o desempenho dos gestalts de movimento. PSE é frequentemente
costumava trabalhar em direção a metas para aumentar a força física e resistência, melhorar o equilíbrio
postura e aumento das habilidades motoras funcionais dos membros superiores (Thaut, 2005).
Existem duas maneiras pelas quais o PSE pode ser usado em terapia. Primeiro, pode ser usado como um facilitador
exercícios repetitivos simples, realizados com uma variedade de populações para atender a uma
ampla gama de objetivos (consulte a Tabela 9.1). No exercício simples PSE, um padrão musical que suporta
os aspectos espaciais, temporais e de força de um movimento são repetidos para moldar e
facilitar um movimento de exercício repetidamente ao longo do tempo.
O PSE também pode ser usado para facilitar padrões funcionais de sequência que consistem em várias
movimentos de creta com diferentes parâmetros espaciais, aspectos de tempo e dinâmica muscular
ics. Exemplos de padrões funcionais de sequência podem incluir alcançar, agarrar e levantar
um objeto, abrir uma porta usando uma maçaneta ou passar da posição supina para a posição em pé.
Cada um desses exemplos combina vários movimentos menores para concluir uma
sequência de movimento maior. Ao fazer um exercício de sequência PSE, é importante que haja
é uma estrutura de tempo subjacente consistente que está indicando o movimento.

9.2 População alvo

O PSE pode ser usado com uma variedade de populações neurológicas e ortopédicas, variando de
crianças a pacientes geriátricos, a fim de abordar objetivos relacionados à força física e
resistência, equilíbrio e postura, amplitude de movimento e outras habilidades motoras funcionais da
membros superiores e inferiores.

Page 118

CORENE p. THAUT 107

Tabela 9.1 Exemplos de exercícios de amplitude de movimento ativa para as extremidades superior e inferior

Exercício Movimento Descrição

Círculos do ombro Elevação escapular Role os ombros para frente ou para trás em um círculo

Ombro sobe Elevação escapular Encolher os ombros para cima e para baixo

Apertos de ombro Adução escapular picar as omoplatas juntas sem

encolher os ombros

Braço levanta Flexão do ombro levante o braço sobre a cabeça com o polegar para cima e
cotovelo reto

Círculos do braço Abdução do ombro Mantenha os braços abertos para os lados na altura dos ombros.
 Mova os braços em círculo, no sentido horário

Braço levanta para o lado Abdução do ombro levante o braço para o lado com a palma para cima. manter
cotovelo reto. não se incline para o lado oposto

Cachos bíceps Flexão / extensão do cotovelo Dobrar e endireitar o cotovelo

Marcha Flexão do quadril Levante as pernas para cima e para baixo enquanto dobra no
joelho

Corrediças do calcanhar flexão / extensão do joelho Deslize o pé para frente e para trás

quads de arco longo extensão do joelho De uma posição sentada, levante a perna até o máximo
extensão

Balanço do calcanhar aos pés dorsiflexão / plantar Alternar subir e abaixar o calcanhar e
flexão dedo do pé

Passos laterais Abdução / adução do quadril pegue o pé e dê um passo para o lado, mantendo
o joelho apontando para a frente

alinhamento postural inclinação pélvica / extensão do troncosentado

/ em uma cadeira, desça para frente e
extensão cervical depois mude para uma posição sentada ereta

9.3 Resumo da pesquisa

Foi realizada uma extensa pesquisa que apóia o uso de sugestões rítmicas para facilitar e
organizar o desempenho motor nas extremidades superior e inferior (http: // www. colostate.
edu / depts / cbrm, acessado em 1 de julho de 2013). Um estudo inicial de Thaut et al. (1991) mostraram que
o uso de uma sugestão rítmica para a iniciação do bíceps e tríceps durante uma tarefa motora grossa
pode ser eficaz na modificação do início, duração e variabilidade da eletromiografia
(EMG), suportando priming e facilitação audio-espinhal. Também é bem documentado
observou que os movimentos das mãos / braços com ritmo ritmado melhoram significativamente em pacientes
com doença de Parkinson quando estimulado externamente pelo ritmo auditivo (por exemplo, Freeman et al.,
1993; Georgiou et ai., 1993). Em um estudo de Peng et al. (2011), crianças com paralisia cerebral
exibiu maior poder extensor do joelho, com movimento mais suave e rápido, quando realizado
formando um exercício sit-to-stand com PSE. Não há dúvida de que a capacidade da música de temperar
estrutura porosa e regular os padrões de movimento o torna uma ferramenta eficaz para aprender
e treinamento de exercícios de movimento funcional em reabilitação motora (Brown et al., 1993;
Buetefish et al., 1995; Effenberg e Mechling, 1998; Goldshtrom et al., 2010, Luft et al.,
2004; Pacchetti et ai., 1998; Thaut et al., 2002; Whitall et al., 2000; Williams, 1993).

Page 119

108 MELHORIA DO SENSORIAL PADRÃO (pSE)

9.4 Mecanismos terapêuticos

Embora o RAS seja uma técnica destinada a movimentos biologicamente rítmicos, o PSE foi
desenvolvido para a reabilitação, desenvolvimento e manutenção de movimentos complexos
que não são intrinsecamente rítmicos, os mecanismos neurológicos do RAS também se aplicam ao PSE.
Enquanto o PSE utiliza os princípios de integração sensório-motor do controle motor auditivo através de
priming e timing (Paltsev e Elner, 1967; Rossignol e Melvill Jones, 1976), além de
processos de integração sensório-motor adicionais e mais complexos no cérebro estão sendo
do que com o RAS. Além de usar o ritmo e o tempo para indicar movimento, como em
RAS, PSE usa estruturas altamente padronizadas na música para estimular e facilitar a padronização
processamento de informações que regula e aprimora o espaço, força e tempo específicos
aspectos racionais de movimentos complexos.
Embora os exercícios usados no PSE normalmente não sejam de natureza rítmica, é importante
lembrar que a repetição rítmica consistente ainda resulta no acoplamento do motor
sistema auditivo através de arrastamento rítmico e, portanto, impulsiona a
padrão de movimento. Por esse motivo, é de importância fundamental que o terapeuta use os métodos
durante o PSE, a fim de garantir que o ritmo esteja sempre dirigindo os movimentos,
e que o musicoterapeuta não está apenas respondendo aos movimentos do cliente.

9.5 Protocolos clínicos

Ao implementar o PSE, é importante não pensar na música como um acompanhamento
ao movimento, mas como facilitador do movimento. Este conceito foi referido
na pesquisa como sonificação, e envolve o uso de diferentes componentes do som para alterar ou
alterar a percepção do usuário pelo som e, por sua vez, a percepção do som subjacente
informações que estão sendo retratadas. Frequentemente, os musicoterapeutas se acompanham
e seus clientes no violão ou no teclado, proporcionando um ambiente agradável para uma música ou
sequência de movimento. No entanto, eles perdem a oportunidade de capitalizar na manipulação
os variados elementos da música, a fim de criar musicalmente o movimento usando o
pistas espaciais, temporais e de força inerentes à música. Quando sugestões musicais são
Quando usados para facilitar, em vez de acompanhar o movimento, os clientes são mais capazes de organizar
e responda às expectativas do motor.
Devido à grande variedade de pitch, vastas oportunidades harmônicas e capacidades dinâmicas, o
 teclado e auto-harp são recomendados como os instrumentos mais eficazes para executar
PSE no cenário clínico. O alcance e os recursos dinâmicos do teclado são particularmente
amplamente eficaz para facilitar sequências funcionais complexas de PSE.

9.5.1 Tipos de sugestões

9.5.1.1 Dicas espaciais
Um aspecto muito importante do movimento durante o PSE é o componente espacial do
movimento. Existem quatro elementos-chave na música que podem influenciar o tamanho e a direção
de um movimento, ou seja, tom , dinâmica , duração do som e harmonia .

Page 120

CORENE p. THAUT 109

9.5.1.1.1 Passo
Quando um movimento está no plano vertical, o tom é um elemento óbvio da música que pode
determinar a direção em que esse movimento está indo. Quando o tom aumenta o movimento
sobe e quando o tom diminui, o movimento diminui. Tomemos o exemplo de mover
os braços para cima e para baixo, como no exercício de flexão do ombro mostrado na Figura 9.1.
Marcha (veja a Figura 9.2), quadriláteros de arco longo (veja a Figura 9.3) e cachos de bíceps (veja a Figura 9.4)
são exemplos adicionais nos quais o tom pode indicar um movimento subindo e descendo.

9.5.1.1.2 Dynamics
Existem alguns movimentos para os quais o tom não pode indicar com precisão a direção, mas
dinâmica pode ser mais eficaz para facilitar os aspectos espaciais. Isto é ilustrado

Piano
Fig. 9.1 Flexão do ombro
exercício.

Fig. 9.2 Marcha.

Page 121

110 MELHORIA DO SENSORIAL PADRÃO (pSE)

 Fig. 9.3 quads de arco longo.

Fig. 9.4 Ondas do bíceps.

na Figura 9.5, que demonstra um movimento que se afasta do corpo e das costas
em direção ao corpo.

9.5.1.1.3 Duração
do som
Além da afinação e da dinâmica, a duração do som das notas também pode afetar
os aspectos espaciais de um movimento. Se o terapeuta gostaria de criar um movimento fluido,
seria mais eficaz usar notas de legato, enquanto um movimento brusco ou rígido pode ser
melhor cued com notas staccato.

9.5.1.1.4 Harmonia
A harmonia é um elemento musical adicional que pode ter um impacto na qualidade espacial
flexibilidade de um movimento. As harmonias mais próximas dão uma sensação de proximidade espacial

Page 122

CORENE p. THAUT 111

Fig. 9.5 Afastar-se de

o corpo e de volta para o
corpo.

Fig. 9.6 Movimento de

fechado para abrir.

movimentos mais abertos seriam melhor tratados por movimentos mais abertos
harmonias. O exemplo mostrado na Figura 9.6 pode ser usado para indicar um movimento de
fechado para abrir.

9.5.1.2 Dicas temporais

As pistas temporais são provavelmente as mais importantes a serem consideradas ao implementar
PSE com um cliente. Se a música não corresponder exatamente à estrutura temporal de
o movimento, será difícil para o cliente usar qualquer aspecto da música para facilitar
o movimento deles. A estrutura temporal de um movimento pode incluir quatro aspectos diferentes,
ou seja, tempo (ou tempo), medidor , padrão rítmico e forma .
 9.5.1.2.1 Tempo
A primeira e mais importante coisa que o terapeuta deve fazer antes de adicionar música a qualquer
movimento é passar pelo movimento com o cliente e identificar as mais eficazes
tempo positivo. Isso exigirá que o terapeuta também forneça sugestões verbais para permitir que o
paciente para entender o movimento e os principais aspectos dele. Palavras simples como
“Para cima e para baixo”, “lado a lado” ou “dentro e fora” podem definir pontos importantes no movimento
e ajudar a estruturar a estrutura de tempo. Além de pistas visuais e verbais, também
É importante que o terapeuta use um metrônomo nesse momento, a fim de identificar o
tempo inicial da música. A maneira mais simples de fazer isso é usar um metrônomo com um
função de toque.

9.5.1.2.2 Medidor
Todo movimento tem um medidor dentro da estrutura temporal. Alguns movimentos, como
como pular e mudar de peso, são tipicamente em 6/8, enquanto outros movimentos, como
marchando ou andando, pode estar em 2/4. Com os pacientes, o medidor geralmente muda, dependendo da
o objetivo do movimento e quão rápido ou lentamente ele está sendo realizado.

Page 123

112 MELHORIA DO SENSORIAL PADRÃO (pSE)

9.5.1.2.3 Padrão
rítmico
Ao executar um movimento, não é necessário fornecer uma sugestão musical a cada batida, mas
dentro do medidor, pode haver um padrão rítmico que enfatize melhor os principais aspectos da
o movimento (por exemplo, mudança de peso, mudança de direção ou alcance do ponto final alvo).
Isso é demonstrado no movimento de deslocamento de peso mostrado na Figura 9.7. Apesar de
movimento é em 6/8, o padrão rítmico está fornecendo apenas uma sugestão nos pontos extremos
o movimento nas batidas 1 e 4 e no momento em que o peso muda de um lado da
o corpo para o outro nas batidas 3 e 6.

9.5.1.2.4 Formulário
O aspecto final da estrutura temporal que deve ser lembrado ao usar o PSE é a forma .
Forma refere-se à estrutura de todo o padrão temporal que está sendo usado para indicar uma
movimento. Alguns movimentos, particularmente no PSE de sequência funcional, podem ter múltiplos
componentes que requerem diferentes estruturas rítmicas. Talvez levantar a perna durante um
o exercício de marcha leva 4 tempos, enquanto abaixar a perna leva apenas 2 tempos e depois o
o paciente precisa de 2 batimentos para descansar.
O formulário também pode se referir à estrutura maior de uma peça musical. Talvez o terapeuta
quer incorporar dois movimentos diferentes em uma música com a forma ABA. Quando o
o cliente ouve o verso da música com o padrão número 1, é treinado para fazer bíceps,
e quando o cliente ouve o padrão número 2 durante o refrão, ele é chamado para mudar para um
exercício de supinação / pronação.

9.5.1.3 Dinâmica muscular / força

O aspecto final do movimento que o terapeuta está tentando transmitir através do PSE é o
dinâmica particular. Muitas vezes, é útil pensar na dinâmica muscular em termos da pergunta
“Onde está o trabalho do seu cliente quando ele está fazendo um movimento específico?”. tem

Fig. 9.7 deslocamento de peso

movimento.

Page 124
 CORENE p. THAUT 113

vários aspectos da música que influenciam quanta força está por trás de um movimento, incluindo
ritmo , dinâmica e harmonia .

9.5.1.3.1 Tempo
O ritmo pode ter um grande impacto na dinâmica muscular de um movimento, bem como em como
muita força está por trás do movimento. No entanto, é importante avaliar os possíveis
vantagens e riscos de fazer um movimento em um ritmo rápido ou lento. Se o terapeuta está tentando
para levar o cliente de uma posição sentada para uma posição ereta, um ritmo rápido e forte pode ser
mais eficaz para estimular os músculos, enquanto que ao fazer com que o paciente se sente novamente,
um tempo controlado lento provavelmente será mais seguro.

9.5.1.3.2 Dynamics
A dinâmica pode ser uma maneira muito eficaz de criar uma sensação de maior força por trás de um movimento.
ment. Um crescendo pode transmitir a sensação de aumento da força muscular, enquanto um contínuo
dinâmica alta pode indicar a manutenção da posição atual, sem força adicional
necessário. Por outro lado, um decrescendo pode criar a sensação de uma diminuição no músculo
força e uma dinâmica suave contínua podem transmitir a sensação de uma posição de repouso.

9.5.1.3.3 Harmonia
Uma maneira muito eficaz de criar tensão muscular em um movimento é através de grupos de tons
ou harmonias não resolvidas. Quando um acorde cria alguma tensão na harmonia, ele pode
o músculo continue trabalhando até que a harmonia seja resolvida; nesse momento, indica a
músculo para relaxar.
As ilustrações musicais nas Figuras 9.8 e 9.9 fornecem exemplos da extensão da perna
exercício com dois clientes diferentes. O primeiro exemplo envolve um cliente que está se recuperando
de uma substituição dupla do joelho (veja a Figura 9.8). O objetivo do movimento é aumentar
amplitude de movimento no joelho e, portanto, o aspecto mais importante do movimento
é a extensão da perna. Nesse caso, o trabalho para o cliente vai demorar
ao levantar a perna, e é aí que a sugestão de força precisa ser enfatizada no
música. O segundo exemplo é um padrão musical que poderia ser usado na reabilitação
das extremidades inferiores após um acidente vascular cerebral (ver Figura 9.9). O objetivo neste caso é aumentar
força e controle muscular durante extensão e flexão no joelho. Portanto, um
uma sugestão de força forte será essencial para indicar não apenas o levantamento da perna, mas também um controle
volte ao chão.

Fig. 9.8 paciente que

sofreu joelho duplo
substituição.

Fig. 9.9 Paciente com AVC.

Page 125

114 MELHORIA DO SENSORIAL PADRÃO (pSE)

9.6 Dicas úteis para praticar e implementar o PSE

O PSE é uma técnica muito complexa que exige que o terapeuta pense em muitas camadas de
estrutura musical e como cada aspecto da música pode influenciar um movimento. É importante
É importante lembrar que o PSE não precisa ser complexo para ter sucesso. o
as seguintes etapas são recomendadas para implementação:
1 Faça o movimento com seu cliente e tenha uma idéia do andamento ideal deles enquanto
tocando o tempo no metrônomo.
2 Usando o metrônomo, fale com o cliente ritmicamente, usando movimentos simples
dicas verbais como "para cima e para baixo", "lado a lado" e "frente e verso".
3 Mantenha suas dicas verbais enquanto traz a música lentamente. Mantenha a música simples
comece com e, em seguida, gradualmente mergulhe a música, a fim de indicar o espaço, o tempo e o tempo.
forçar pistas.
4 Esqueça suas dicas verbais e deixe a música facilitar o movimento.

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uma introdução à sonificação de dados (notas 81 do curso) . Anaheim, CA: SIGGRAPH.
Page 127

Capítulo 10

Música Instrumental Terapêutica

Desempenho (TIMP)
Kathrin Mertel

10.1 Definição
A performance de música instrumental terapêutica (TIMP) é uma das três técnicas em
musicoterapia neurológica <NMT) que aborda a reabilitação motora. O TIMP utiliza músicas
instrumentos médicos para ajudar os pacientes a exercitar a função motora e recuperar a função
padrões de movimento.
A escolha de instrumentos musicais, suas configurações espaciais e terapeuticamente
padrões projetados para reproduzi-los todos ajudam a facilitar o (re) treinamento de
habilidades de movimento. O TIMP também é útil para ajudar o paciente a superar problemas de saúde.
estratégias de compensação, aumentando a força, resistência e controle motor.
O uso do TIMP pode ajudar o terapeuta e o paciente a abordar faixas apropriadas de
movimento, coordenação dos membros, destreza e preensão dos dedos, flexão / extensão, adução /
abdução, rotação e supinação / pronação nas extremidades superiores, entre outras
metas.

10.2 Populações alvo

A maioria dos indivíduos com danos neurológicos mostra uma grande variedade de
imparidade. Essas deficiências podem se manifestar como paresia de um ou mais membros, fraqueza
espasticidade, ataxia, atetose, tremor e rigidez. Estes sinais podem resultar de vários
distúrbios não progressivos, incluindo os seguintes:

◆ lesão cerebral traumática (TCE), incluindo politrauma

◆ lesões na medula espinhal com síndrome de paraplegia
◆ dano cerebral hipóxico
◆ acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico
◆ espinha bífida
◆ ataxiado-langiectasia

◆ paralisia cerebral
◆ poliomielite.

Page 128

kATHRIN MERTEl 117

Todos os distúrbios listados tendem a incluir danos nas áreas motoras do cérebro e
portanto, resultam em prejuízos no movimento e na postura. É importante reconhecer que
o tipo de anormalidade motora está relacionado ao tipo específico de lesão cerebral. Por exemplo,
nas lesões espásticas, o sistema piramidal no sistema nervoso central foi prejudicado
enquanto nas lesões atetóides puras apenas o sistema extrapiramidal está envolvido.
Também é importante notar a distinção entre distúrbios centrais causados por lesões
para o sistema nervoso central, que deixa o sistema nervoso periférico (ou seja, os nervos
músculos externos do cérebro e da medula espinhal) e neuropatias periféricas, que
são causados por danos aos nervos no sistema nervoso periférico, mais comumente danificados
idade para axônios nervosos. Com base no tipo de lesão, os movimentos podem mostrar diferentes tipos de
anormalidades. A compreensão das deficiências associadas a diferentes lesões é
essencial ao projetar programas eficazes de tratamento.
Os pacientes geralmente apresentam equilíbrio prejudicado, padrões de movimento reflexos fracos ou reduzidos,
tônus muscular anormal, desequilíbrio entre grupos musculares e perda de massa muscular seletiva
 controle e coordenação.
A espasticidade faz com que os músculos dos braços e pernas fiquem mais apertados que o normal;
tendem a se contrair com força inadequada quando o paciente tenta esticar ou mover-se
De repente. Vários reflexos musculares importantes também são perturbados, o que leva a alterações anormais.
padrões de postura e movimento.
Pacientes com atetose tendem a mostrar movimentos involuntários e sem propósito dos membros,
bem como contorção de movimentos intencionais.
Pacientes com ataxia geralmente sofrem de comprometimento do equilíbrio e também de um distúrbio sensorial.
priocepção (isto é, sensação da posição do corpo no espaço). Normalmente, esses pacientes são incapazes
para coordenar seus movimentos, ande devagar com o tronco oscilante e a marcha ampla e
podem manter os braços estendidos, em um esforço para manter o equilíbrio.
Note-se que esses sinais geralmente não ocorrem isoladamente e os pacientes tendem a
tem alguma mistura de vários tipos de deficiência. Não é incomum os pacientes mostrarem
sinais de espasticidade e atetose. Além disso, entre outras deficiências, muitos pacientes
com problemas neurológicos também tendem a ter algum grau de tremor e ataxia.
Outra maneira de categorizar a extensão do comprometimento motor é de acordo com quais membros
estão envolvidos. As condições mais comuns são as seguintes:

◆ monoplegia, na qual um membro está envolvido

◆ hemiplegia, que afeta um membro superior e um membro inferior de um lado do corpo
◆ paraplegia, que imobiliza apenas os membros inferiores
◆ diplegia
maior, que envolve os membros inferiores, com apenas um pequeno envolvimento da
membros superiores

◆ triplegia,
que é o envolvimento de três membros, geralmente ambos membros inferiores e um
membro superior

◆ quadriplegiamaior, na qual todos os quatro membros estão envolvidos.

A maioria dos pacientes com dano cerebral sofre de múltiplas deficiências. Em anúncio-
algumas das deficiências sensório-motor mencionadas anteriormente, retardo mental,

Page 129

118 DESEMPENHO DA MÚSICA INSTRUMENTAL TERAPÊUTICA (TIMp)

convulsões e déficits cognitivos, como distração, falta de concentração e baixa capacidade

atenção é frequentemente vista. Outro déficit comum e perturbador é a perda de sensação na
áreas do corpo que antes eram inervadas pela área do cérebro agora danificada. Dependendo
na localização do insulto no sistema nervoso, paralisia da bexiga e intestino
O sistema também pode estar presente. Finalmente, a maioria dos pacientes com lesão cerebral adquirida
também precisam de algum tipo de terapia da fala após a resolução da fase aguda do dano.
Sintomas semelhantes podem ser observados em pacientes que sofrem de doenças neurodegenerativas e outras
doenças, como as seguintes:

◆ inflamação do cérebro, medula espinhal ou sistema nervoso periférico

◆ tumores do cérebro ou medula espinhal
◆ Doença de Parkinson
◆ esclerose múltipla
◆ doença de Huntington
◆ distrofias musculares.
Nessas condições, o curso da doença é frequentemente progressivo e os déficits tendem a piorar
com tempo. Portanto, esses pacientes se beneficiam mais de uma abordagem de reabilitação que é
assinado para preservar as habilidades existentes e retardar a progressão dos sintomas.
Além de pacientes com doença ou lesão neurológica, candidatos a reabilitação
com TIMP incluem pacientes em reabilitação ortopédica e indivíduos com qualquer
da seguinte:

◆ luxação congênita do quadril

◆ artrogripose

◆ osteogênese imperfeita
◆ lesões térmicas
◆ amputações adquiridas.
No caso da reabilitação de amputados, a terapia é voltada para ajudar a maximizar o
uso de dispositivos protéticos e membros artificiais. Em vez de restaurar a função, a terapia geralmente
concentra-se em melhorar a capacidade de concluir as atividades da vida diária com a nova prótese.

10.3 Resumo da pesquisa

A música comunica ao cérebro informações sensoriais temporais que podem ter
efeitos no desenvolvimento, aprendizado e recuperação da função. Além disso, a música ativa um
grande variedade de múltiplas redes neurais no cérebro que preservam o motor, a fala / linguagem,
 e funções cognitivas.
Os esforços de pesquisa demonstraram que a percepção auditiva do ritmo ajuda a melhorar
e cronometrar o sistema motor. Já nas décadas de 1960 e 1970, os pesquisadores descreveram uma
conexão neural direta entre os sistemas auditivo e motor via conexões de
tronco cerebral à medula espinhal, ou seja, a via reticulospinal auditiva (Paltsev e

Page 130

kATHRIN MERTEl 119

Elner, 1967; Rossignol e Melvill Jones, 1976). Como elemento principal da ortografia cronológica
Na música, o ritmo tem a capacidade de aprimorar o controle motor, criando estabilidade e
modelos bem definidos para a organização temporal das respostas motoras.
Desde os anos 90, numerosos projetos de pesquisa têm se concentrado em elucidar o efeito de
estímulos auditivos nas funções motoras. Thaut et al. (1997, 2002) descreveram a sensibilização direta
sincronização do monitor (arrastamento) com os padrões yrítmicos do auditor. Isto é hipótese de
ocorre porque o ritmo cria intervalos de referência internos estáveis e pode ser útil para ajudar
para inicializar e regular os movimentos motores.
As modernas técnicas de neuroimagem permitiram a vários grupos de pesquisa dar uma
visão detalhada de como a música é processada neuralmente. Foi descoberto que cognitiva e
experiências de aprendizado motor resultam não apenas em mudanças comportamentais, mas também em
e alterações funcionais no cérebro. Estudos comparando músicos e não músicos
documentaram como o ritmo auditivo é processado cortical e subcorticalmente, em ambos
moda paralela e distribuída. Sabe-se também que o treinamento musical leva à plasticidade
nas áreas sensoriais e motoras do cérebro, com o grau de alteração dependente da
a intensidade e duração do treinamento musical (Gaser e Schlaug, 2003).
Outros estudos forneceram uma visão mais profunda dos processos de arrastamento rítmico
estudando adaptações sincronizadas do toque dos dedos para alterar as frequências do metrônomo
(Hasan e Thaut, 1999; Stephan et al., 2002; Thaut e Kenyon, 2003; Thaut et al., 1998a,
1998b). Os resultados dessas investigações provaram que o cérebro é capaz de adaptar movimentos
rapidamente até alterações mínimas de andamento. O mais interessante é que os participantes nesses
os estudos adaptaram suas dedadas, mesmo que as mudanças de andamento estivessem abaixo do nível de consciência
percepção . Em 2005, Molinari e colegas relataram que mesmo a patologia cerebelar falha em
afetam a capacidade dos ritmos auditivos de gerar respostas motoras rítmicas. Achados semelhantes
foram relatados por Bernatzky et al. (2004), que encontraram uma melhora na precisão
dos movimentos dos braços e dedos de pacientes com doença de Parkinson após ouvir música.
Foi demonstrado que a escuta, bem como a música instrumental ativa, leva ao
ativação de redes corticais e subcorticais amplamente distribuídas, relacionadas a
funções cognitivas e cognitivas (Penhune et al. 1998; Platel et al. 1997; Schlaug e Chen,
2001). Em resumo, a complexidade temporal e espectral da música tem uma influência profunda
no processamento de informações temporais no cérebro humano (Harrington e Haaland,
1999; Rao et al., 2001).
Ao contrário dos padrões de marcha, que são de natureza rítmica e considerados controlados por
geradores de padrões fisiológicos (Grillner e Wallen, 1985), a maioria dos movimentos corporais funcionais
são discretos, biologicamente não rítmicos e volitivos. No entanto, esses movimentos
os padrões também devem se beneficiar da sugestão rítmica, se estiver adequadamente organizada. Tem
Recentemente, foi demonstrado que girar discretamente os movimentos de alcance do braço parético
pacientes com AVC em movimentos contínuos cíclicos por meio de padronização e sinalização rítmica
leva a mudanças benéficas no controle motor (por exemplo, diminuição da flexão do tronco acompanhada
por aumentos na rotação do tronco mais perto das estratégias normais de movimento) (Massie et al., 2012).
A padronização rítmica do movimento facilita a repetição, que demonstrou ser uma chave
elemento da reabilitação motora bem sucedida (Btefisch et al., 1995).

Page 131

120 DESEMPENHO DA MÚSICA INSTRUMENTAL TERAPÊUTICA (TIMp)

Em 1982, Safranek et al. investigaram o efeito do ritmo auditivo na ativação muscular

durante os movimentos do braço. Esses pesquisadores compararam padrões de movimento com e
sem estimulação rítmica e usou batidas constantes e instáveis. Seus resultados mostraram
uma clara redução na variabilidade da atividade muscular ao passar para uma batida constante em vez de
uma batida instável ou sem ritmo. Esses achados foram posteriormente confirmados por Thaut
et al. (2002) O último estudo também analisou o efeito da indicação rítmica na demonstração espacial.
controle racional dos movimentos sequenciais de alcance dos braços paréticos com e sem rítmica
indicação do metrônomo. As repetições sequenciais de movimento mostraram uma redução imediata
 na variabilidade da cinemática do braço durante o arrastamento rítmico. O ritmo também produziu
aumentos significativos na amplitude angular do movimento do cotovelo, juntamente com uma suavização significativa
movimento nos perfis de aceleração e velocidade da articulação do punho. Whitall et al. (2000) relataram
habilidades de movimento funcional aprimoradas após um período de 6 semanas de uso domiciliar com metrônomo
treinamento das extremidades superiores hemiparéticas (treinamento bilateral do braço com
(BATRAC), que ainda eram evidentes em uma medição controlada realizada 2 meses
mais tarde. Schneider et al. (2007) e Altenmüller et al. (2009) investigaram os benefícios de
treinamento funcional de música envolvendo instrumento musical ativo tocando em um paciente internado
programa de reabilitação de AVC. Após 3 semanas de treinamento musical, os pacientes apresentaram
melhora significativa nas habilidades motoras finas e brutas em relação à velocidade,
e suavidade dos movimentos do braço, enquanto quase nenhuma diferença foi observada
grupo controle que recebeu terapia de movimento convencional. Melhorias após a
treinamento físico foram acompanhados por alterações eletrofisiológicas que foram consideradas
indicação de melhor conectividade cortical e maior ativação do córtex motor.
Além dos efeitos sensório-motores da reprodução instrumental terapêutica, a música pode facilitar
benefícios adicionais de suporte para a terapia, como motivação aprimorada e
estados emocionais (Pacchetti et al., 2000).

10.3.1 Mecanismos terapêuticos

A música tem uma infinidade de efeitos neurológicos, e o ato de tocar música leva à
redes corticais e subcorticais amplamente distribuídas, relacionadas a mecanismos motores, sensoriais,
e aspectos cognitivos da função cerebral (Penhune et al., 1998; Platel et al., 1997; Schlaug
e Chen, 2001).
Pesquisas nos últimos 20 anos mostraram repetidamente que o uso da música, especialmente
ritmo induz respostas neurológicas previsíveis. Utilizando a rica conectividade
entre vias auditivas e motoras através da formação reticular, estímulos rítmicos
pode acionar a função do motor e criar modelos estáveis e bem definidos para o tempo
organização racional das respostas motoras (Harrington e Haaland, 1999; Rao et al., 2001).
Este efeito permite a sincronização de movimento e ritmo e movimento de arrastar
padrões, mesmo em níveis abaixo da percepção consciente e sem grande esforço cognitivo.
Tocar terapeuticamente um instrumento musical estimula e treina não funcionais
padrões de movimento musical usados na vida cotidiana de maneira eficiente e repetitiva.
A música pode servir como uma forte pista sensorial que estrutura e regula temporalmente os movimentos.
padrões de gestão. Ao tocar um instrumento, o priming induzido pelo som do sistema motor,

Page 132

kATHRIN MERTEl 121

Feedforward

Movimento Som

Fig. 10.1 Loop de avanço / retorno. Comentários

feedback auditivo ao tocar o instrumento e arrastamento por pistas rítmicas

um loop feedforward – feedback (veja a Figura 10.1), que permite ao paciente planejar,
participar e executar seus movimentos de maneira mais eficiente. O feedback sonoro de
tocar um instrumento cria um feedback significativo do "conhecimento do resultado", enquanto sincroniza
A sintonia do som produzido pelo instrumento com a pista de ritmo fixo externo cria
um loop feedback-feedforward que facilita o (re) aprendizado e execução eficientes de
exercícios de movimento funcional em reabilitação motora.
A execução estruturada de um instrumento para (re) treinar um movimento específico também cumpre
pelo menos cinco dos princípios fundamentais do aprendizado motor. Esses princípios são repetição, tarefa
orientação, feedback, modelagem (aumentando a complexidade de uma tarefa passo a passo) e
para fazer o exercício (veja a Figura 10.2). Os movimentos repetitivos, orientados a tarefas que
músicos fazem enquanto praticam levar a um crescimento demonstrável no sensório-motor e audição
regiões do cérebro, bem como conectividade reforçada entre certas áreas do cérebro
(Bermudez et al., 2009). A prática de padrões de movimento predefinidos também fortemente
envolve memória. Estrutura musical e organização métrica da atividade musical são
fortemente ligada à memória motora e, como tal, essas seqüências de movimento de maior qualidade
são facilmente transferidos para a vida diária.
Por fim, o TIMP permite que os pacientes pratiquem em grupos funcionais centrados na música
em que os pacientes - enquanto trabalham em seus exercícios projetados individualmente - trabalham para
 tocando seus instrumentos em uma estrutura musical comum, criando um musical
peça (consulte as Tabelas 10.1 a 10.7). Essa configuração pode gerar sentimentos de realização, colaboração
maior motivação para trabalhar em direção a objetivos terapêuticos, talvez mais do que
durante outros tipos de programas de exercícios físicos separados individualmente. Além disso, especialmente
principalmente com pacientes jovens, o treinamento em grupo também facilita o aprendizado motor assistindo
e imitando outras crianças.

10.4 Protocolos clínicos

Como se pode imaginar, em um cenário terapêutico, o número de possibilidades de
a configuração é quase ilimitada. Os instrumentos musicais podem servir para definir os parâmetros de um
movimento desejado e como alvos para os quais o movimento pode ser direcionado. Ou seja, o específico

Page 133

122 DESEMPENHO DA MÚSICA INSTRUMENTAL TERAPÊUTICA (TIMp)

Ritmo / Forma

Repetição

Ensaie desde que Movimento audível

necessário até padrões
música pode ser tocada

Prática em massa Música, tocando Comentários

suporta motor
Aprendendo

Jogando mais rápido, mais tempo, Música é o objetivo!

peças mais complexas

Moldar Atividade orientada a tarefas

motivação

Fig. 10.2 Princípios fundamentais do aprendizado motor.

A configuração instrumental define visualmente os parâmetros do movimento, mas, como mencionado anteriormente
Além disso, o paciente também recebe feedback auditivo e cinestésico de con-
tato no instrumento alvo.
Em resumo, o TIMP pode ser usado em exercícios funcionais que exigem que o paciente se mova
em direção ou alternar entre vários destinos. Esse tipo de terapia permite que o terapeuta
atender às necessidades funcionais do paciente, como flexão / extensão de braços e pernas,
força e destreza, ou fortalecimento de grupos musculares específicos, entre outros objetivos (ver
Tabelas 10.1-10.5).
A adequação terapêutica da seleção de instrumentos é baseada em uma avaliação minuciosa
das habilidades físicas e das restrições motoras do paciente, bem como uma avaliação cinemática
análise das funções motoras necessárias para tocar diferentes instrumentos. Devido a lesão ou
desvantagem, o paciente geralmente não consegue usar arcos, palhetas ou marretas de maneira tradicional.
Portanto, o terapeuta deve adaptar muitos instrumentos musicais para facilitar o uso no paciente.
por paciente. Clark e Chadwick (1980) escreveram um guia abrangente para a
adaptação clínica de instrumentos musicais para populações com deficiência. Elliot (1982) apresentou
forneceu um manual detalhado detalhando os requisitos físicos (por exemplo, posicionamento, variedade de
movimento, grupos musculares envolvidos) para tocar uma grande variedade de instrumentos musicais. este

Page 134

Tabela 10.1 Exercícios de tronco com o objetivo de fortalecer, erguer, dobrar e girar o tronco
 Movimento Instrumentos atuação Ilustração

Flexão e extensão do tronco 1 standtom Segure o martelo com as duas mãos, dobre
em posição sentada avançar e bater o tambor na frente de
1 tambor de prato / quadro em um suporte
você, então estique e bata no prato
de pé atrás de você

Rotação e montagem do tronco 2 tímpanos Fique entre os instrumentos, segure o 2)

em posição sentada e em pé martelo com as duas mãos, e bateu os três
1 tambor de prato / quadro em um suporte
instrumentos sucessivamente

1 3)

Rotação e montagem do tronco 1 standtom Sente-se entre os instrumentos, segure o

em posição sentada malho com as duas mãos, bata no prato
1 tambor de prato / quadro em um suporte
próximo a você e depois cruze o corpo no
linha média e toque o tambor do outro lado
kATHRIN

M
ERTE

eu

123

Page 135
124

T
HERA

p
EUTICA

Tabela 10.1 (continuação)

l INSTRUMENTA
Movimento Instrumentos atuação Ilustração

Rotação e montagem do tronco 1 standtom Fique entre os instrumentos, segure

em pé o martelo com as duas mãos, bata no tambor
1 tambor de prato / quadro em um suporte
atrás do corpo e, em seguida, bata no prato
na sua frente
lM

USIC

desempenho

Rotação do tronco em uma sessão 2 congas (em um suporte) Fique em pé ou sente-se entre os instrumentos
e posição de pé e tocar bateria com as duas mãos ou
com a mão esquerda na conga direita e
vice-versa, enquanto cruza o corpo no
(TIM
linha média
p
)

Curvando-se lateralmente em um 2 barras de tom Sente-se entre os instrumentos e dobre

posição sentada no lado esquerdo e pressione as barras de tom
no chão, depois dobre à direita
lado e bateu a outra barra de tom no chão

desenhos de Maria Eckoldt.

Page 136

Tabela 10.2 Exercícios com foco no equilíbrio e estabilidade do suporte

Movimento Instrumentos atuação Ilustração

Estabilidade do suporte : Fique entre os dois congas e turno

seu peso de um lado para o outro
"Balançando" em um
e tocar uma conga de cada lado
posição de pé
 Balança / deslocamento de peso :
"Balançando" na posição sentada
2 pratos / tambores de estrutura em suportes Sente-se entre os pratos e mude seu
peso de um lado para o outro, levante
nádega e esticar para bater o tambor em
cada lado

Estabilidade do suporte : 2 tambores de quadro / Fique entre os instrumentos e bata no

tambor / pandeiro ao seu lado alternadamente
"Alongamento lateral" em posição de pé 2 pandeiros
com o pé esquerdo e direito

Estabilidade do suporte : 1 tímpanos Fique em pé, segure o martelo

com as duas mãos e bata no prato na frente
balançar para frente e para trás 1 prato em um suporte kATHRIN
de você e então os tímpanos na diagonal
em pé
atrás de você

M
ERTE

eu

125

Page 137
126
Tabela 10.2 (continuação)
T
HERA
Movimento Instrumentos atuação Ilustração

Equilíbrio / mudança de peso / parte superior das pernas

2 congas
: de pé diretamente no chão Fique entre as congas e balance p
EUTICA
lado a lado; de cada lado dobre o joelho
"Balançando" na posição de pé
abaixe e bata no tambor
l INSTRUMENTA

Equilíbrio / alongamento do braço :
"Alcançar" na posição sentada
2 tambores de quadro em suportes / Sente-se entre os dois instrumentos e mude
lM
seu peso de um lado para o outro e alongar
2 tímpanos
estique seu braço para bater nos instrumentos USIC

cada lado
desempenho

Saldo : 2 tambores, altura diferente Fique na base instável e coloque

um pé no apoio para os pés, segure a bengala
estabilidade do suporte em uma perna 1 base instável
com as duas mãos, então se abaixe para bater
1 apoio para os pés o tambor no chão, depois estique e (TIM

bata no tambor na frente e acima de você p

)

Saldo : 1 tambor no suporte ajoelhe-se sobre um joelho no tapete macio,

depois bata no tambor à sua frente com ambos
força e resistência 1 par de bongôs em suportes
mãos e estenda a mão para tocar os bongôs
ombro alto)
na sua frente
Tapete macio

desenhos de Maria Eckoldt.

Page 138

Tabela 10.3 Reabilitação específica dos membros inferiores, com foco nos movimentos do quadril

Movimento Instrumentos atuação Ilustração

Flexão do quadril : 1 a 2 pandeiros (em estandes) Sente-se ou levante-se com o instrumento na frente
de vocês, então levante a perna e bata no
"Marchando" sentado ou em pé
pandeiro com o joelho (um lado ou
posição
alternadamente)
 Flexão do quadril / 1 barra de tom por pé Avance sobre a barra de tons e pressione o
flexão dorsi- plantar : andar com o calcanhar e depois voltar
a barra de tom e bater no chão com o seu
Calcanhar aos pés, balançando em pé
dedos do pé; repita com a perna oposta
posição

Flexão do quadril / 2 barras de tom Sente-se ou fique em pé entre os instrumentos e

abdução / adução: passo alternadamente para o lado sobre o tom
bares
“Afaste-se” sentado ou em pé
posição

Alongamento do quadril / 1 torneira disco Fique em frente ao pandeiro e

kATHRIN
equilíbrio de treinamento : balance o pé para a frente para tocar com o seu
1 pandeiro em um carrinho
dedos (torneira da discoteca) no chão, depois gire
"Torneiras" em posição de pé
voltar e bater o pandeiro com o seu
M
calcanhar (o pandeiro pode ser levantado)
ERTE

eu

127
desenhos de Maria Eckoldt.

Page 139
128

T
HERA

p
EUTICA

Tabela 10.4 Reabilitação específica das extremidades inferiores, com foco nos movimentos das pernas, joelhos e tornozelos
l INSTRUMENTA
Movimento Instrumentos atuação Ilustração

Extensão do joelho, flexão : 1 rainmaker Sente-se na cadeira, coloque os pés no rainmaker,

e mova-o para frente e para trás
"Calcanhar desliza" na posição sentada

lM

USIC

desempenho

Extensão do joelho : 1 pandeiro em um carrinho Sente-se na cadeira, levante a perna e bata no

pandeiro com a ponta do pé
"Esticar" na posição sentada

(TIM

p
)

Reforço da perna / joelho 1 tímpano / tambor Fique atrás dos tímpanos, segure as varas com
extensão / flexão: ambas as mãos e dobre os joelhos para bater no
tambor e depois estique os joelhos
mini-quads em posição de pé

Page 140

Tabela 10.4 (continuação)

Movimento Instrumentos atuação Ilustração

Flexão do joelho em pé 1 a 2 pandeiros em estandes Fique na frente dos instrumentos, dobre o joelho
bater o pandeiro com o calcanhar e esticar
seu joelho novamente (de um lado ou alternadamente
com as duas pernas)
 Dorsiflexão :
"Dedos para cima" na posição sentada
1-2 torneiras de discoteca Sente-se em uma cadeira e prenda um graveto e uma discoteca
toque em um pé e depois levante os dedos para bater no
1 a 2 pandeiros em estandes
pandeiro e abaixe o pé para tocar na discoteca
toque (com um pé ou alternadamente)

Dorsiflexão / flexão plantar em uma sessão 1-2 barras de tom
posição
1 a 2 pandeiros em estandes
1-2 apoios de pés estáveis
Sente-se em uma cadeira mais alta e coloque os pés / pés
com calcanhares no apoio para os pés. Anexe varas ao
pés, então abaixe os dedos dos pés para bater nas barras de tom
sob o apoio para os pés e levante os dedos para bater
pandeiro acima (com um pé ou
alternadamente)
kATHRIN

M
desenhos de Maria Eckoldt. ERTE

eu

129

Page 141
130

Tabela 10.5 Reabilitação específica das extremidades superiores, com foco nos movimentos dos ombros, cotovelos, pulsos, mãos e dedos T
HERA

Movimento Instrumentos atuação Ilustração

p
EUTICA
Flexão do ombro : 2 tímpanos Segure um prato em cada mão e esmague-os juntos
sobre sua cabeça
"Braços para cima" em uma posição sentada ou em2pépratos em suportes
Segure uma baqueta em cada mão e bata na bateria inferior l INSTRUMENTA
posição
2 pratos nas mãos próximo a você e, em seguida, levante os braços para tocar os pratos
de pé ao lado de cada lado

lM

USIC

desempenho

(TIM

Extensão do ombro : 2 pratos em suportes Segure uma coxa em cada mão e bata nos instrumentos p
)
de pé atrás de você
"Mover os braços para trás" em uma sessão ou 2 pandeiros em suportes
posição de pé

Extensão / flexão do ombro 4 pratos / tambores de quadro Segure um martelo em cada mão e bata nos instrumentos
em stands alternadamente na frente e atrás de você
Balanço do braço sentado ou em pé
posição

Page 142

Tabela 10.5 (continuação)

Movimento Instrumentos atuação Ilustração

Extensão / flexão do cotovelo : 2 maracas Mova as maracas alternadamente para cima e para baixo

"Bíceps" em uma posição sentada ou em pé

posição

Flexão do cotovelo / extensão do ombro: 1 tambor de quadro em um suportelevante os braços, flexione o cotovelo e bata no
instrumento atrás de você e depois estenda o cotovelo e
"Bíceps alto" se curva na posição sentada 1 prato em um suporte
bata no instrumento em pé na sua frente
 Pronação / supinação do punho : 2 tímpanos Segure uma coxa em cada mão e toque simultaneamente
do tarola do meio para o exterior
“Pronação-supinação” em uma sessão ou 1 tarola
tímpanos
posição de pé

Dorsiflexão do punho : 1 par de bongôs em um Sente-se em uma cadeira e coloque os instrumentos em um lado
ficar de pé seu corpo. Bata na conga com a mão aberta e plana
em posição sentada kATHRIN
levante o pulso para alcançar e bata o bongo em linha reta
1 conga colocada no
antes 1
chão
2)
M
ERTE

eu

131

Page 143
132

T
HERA

Tabela 10.5 (continuação)

p
EUTICA
Movimento Instrumentos atuação Ilustração

Dorsiflexão do punho : 1-2 torneiras de discoteca Sente-se à mesa e descanse os antebraços sobre ela com o seu l INSTRUMENTA
mãos abertas e abertas em direção à superfície (e torneiras de disco
em posição sentada 1 mesa
anexado às suas mãos). Toque nas torneiras do disco levantando
apenas suas mãos em cima da mesa. seus antebraços devem
fique na superfície da mesa (use uma mão ou ambas
mãos alternadamente)
lM

USIC

Abertura / fechamento manual
Extensão / flexão do dedo
desempenho
1 violão Sente-se ao lado da mesa e descanse um antebraço perto do
borda da mesa. coloque a mão para que o polegar
1 mesa
aponta para o teto. coloque o violão na vertical
pernas com as cordas da mão na mesa. Jogar o
guitarra tocando as cordas com as pontas dos dedos
abrindo e fechando a mão (TIM

p
)

Destreza seletiva dos dedos
(sem polegar)
1 violão coloque o violão na sua frente em cima da mesa e escolha
cada corda com cada dedo; alterne o dedo
1 mesa
padrões de separação (por exemplo, 1-2, 1-2-3, 1-1-2-2-3-3, 1-4-2-3,
etc.) Isso também pode ser feito com o antebraço próximo a
a borda da mesa e o violão sentado na vertical
suas pernas

Page 144

Tabela 10.5 (continuação)

Movimento Instrumentos atuação Ilustração

Destreza seletiva dos dedos
(todos os dedos)
1 piano ou teclado Se você não conseguir segurar o braço, coloque-o em uma mesa de terapia
na frente do teclado para que os dedos possam facilmente
1 mesa, se necessário
alcançar as chaves. toque uma tecla por dedo e tente tocar
combinações diferentes de dedos (por exemplo, 1-2-3-4-5, 1-3-2-4-
3-5, 1-1-2-2-3-3-4-4-5-5, etc.)

Aperto (dois e três dedos)
1 guitarra / auto-harpa coloque o violão ou auto-harpa na mesa, segure a palheta
com o polegar, o indicador e o dedo médio (punho do tripé),
3 a 4 barras de tom
e dedilhar as cordas
1 mesa coloque as barras de tom sobre a mesa à sua frente, segure o
martelo leve no polegar e no indicador e pressione o

Aperto (segurando canetas)
barras de tom em vários padrões
1 autoharp coloque o autoharp em uma mesa à sua frente, segure
uma baqueta como uma caneta, e dedilhar as cordas do
5–6 barras de tom
autoharp longe do seu corpo
1 mesa coloque as barras de tom diretamente à sua frente sobre a mesa,
segure um martelo leve como uma caneta e deslize-o sobre o tom
barras da esquerda para a direita

desenhos de Maria Eckoldt. kATHRIN

M
ERTE

eu

133

Page 145
134

T
HERA

p
EUTICA

l INSTRUMENTA

Tabela 10.6 Exemplo de uma sessão do grupo TIMp para cinco pacientes

2)
lM

USIC

desempenho
1 3)

(TIM

p
)
Rotação e montagem do Flexão do ombro : Flexão do quadril : Pronação / supinação do punho : Fortalecimento das pernas
tronco em posição de pé
"Braços para cima" em uma sessão "Marchando" em uma sessão "Pronação-supinação" em uma sessão Extensão / flexão do joelho:
posição posição posição
"Mini-quads" em pé
posição

desenhos de Maria Eckoldt.

Page 146

kATHRIN MERTEl 135

Tabela 10.7 Alguns exemplos de exercícios para parceiros

Paciente 1 Exercício Paciente 2

• Mudança de peso em uma sessão • Mudança de peso em pé

posição posição

• tronco de alongamento • Montagem do tronco

• extensão do ombro • extensão do ombro

• extensão do cotovelo • extensão do cotovelo

• extensão do ombro • Mini quads (parte superior da perna

Reforço)
• Flexão e extensão do cotovelo
• extensão do ombro

• Flexão do cotovelo e
extensão
 • Inclinando-se para frente e para trás • Inclinar-se para a frente e
enquanto está sentado de volta enquanto está sentado

• Alcançando o cotovelo • Alcançando o cotovelo

flexão e extensão flexão e extensão

• Aperto: segurando o instrumento • Aperto: praticando tripé

com parética e intacta aperto em marretas e
mão dorsiflexão dos pulsos

desenhos de Maria Eckoldt.

Este guia permite ao terapeuta combinar instrumentos específicos com as habilidades individuais do
paciente, bem como selecionar instrumentos com base em objetivos terapêuticos específicos.
Os instrumentos de percussão são o grupo mais acessível de instrumentos musicais, porque
Eles são fáceis de tocar, mesmo para não músicos. A ampla gama de instrumentos de percussão
oferece uma ampla variedade de tamanhos e timbres sonoros. Importante para considerações terapêuticas é

Page 147

136 DESEMPENHO DA MÚSICA INSTRUMENTAL TERAPÊUTICA (TIMp)

o fato de que todos os instrumentos de percussão são tocados pelos mesmos movimentos básicos de braço / mão,
que pode ser modificado e alterado em configurações espaciais. O fato de esses instrumentos
os acordos são em sua maioria sem pitching, permitindo arranjos flexíveis em grupos. Instrução de percussão
podem ser usados para praticar praticamente todas as funções brutas do motor e do motor fino. Teclado
As aplicações no TIMP são particularmente úteis para o treinamento do controle de dedos, pulsos e braços.
Ao usar músicas durante os exercícios, é útil selecionar músicas com um alto grau de
familiaridade e simplicidade estrutural. No entanto, os pacientes muitas vezes desejam cantar junto com um
melodia familiar, que pode interferir com o desempenho instrumental, especialmente em
o caso de crianças ou pacientes com problemas de atenção. Para esses indivíduos, um
uma melodia repetitiva simples com letras originais pode levar a uma interação mais eficaz
com o grupo e melhor desempenho funcional para todos os participantes. Além disso,
É importante que o terapeuta permaneça ciente do nível cognitivo de seus pacientes.
Para algumas pessoas, tocando um instrumento musical e ouvindo uma música ao mesmo tempo
o tempo pode ser avassalador. Nesse caso, simplesmente fornecer estrutura rítmica com elementos
Os acordos de PSE permitem uma terapia mais eficaz e uma experiência mais agradável para
o participante.
De acordo com esses princípios, o desenho dos exercícios TIMP deve basear-se em três
elementos:

◆A estrutura musical é usada para facilitar a organização do movimento no tempo e no tempo.

espaço, bem como mediar a dinâmica da força. Portanto, os mecanismos PSE podem ser facilmente
integrado nos exercícios TIMP. Por exemplo, a sugestão espacial é consideravelmente aprimorada
configurando os instrumentos de maneira específica às necessidades do paciente.

◆A escolha dos instrumentos e o método de tocar aprimoram as terapias úteis

movimentos. Instrumentos específicos podem ser mais apropriados ao se concentrar em um determinado
parte do corpo ou quando estiver trabalhando em habilidades motoras finas ou grossas.

◆O arranjo espacial e a localização dos instrumentos facilitam os caminhos desejados

para os membros, bem como as posições do corpo.
Os exercícios TIMP podem ser aplicados em um ambiente único ou em grupo e oferecem uma excelente oportunidade
para uma abordagem interdisciplinar envolvendo fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais
e psicoterapeutas neurológicos. Idealmente, os participantes de qualquer grupo devem ser
compatíveis em termos de seus níveis de necessidades reais de reabilitação e tolerância à terapia (por exemplo,
em relação à resistência). Cada grupo pode ter um foco específico no exercício. Duração da sessão
variará dependendo do estado de recuperação, resistência e níveis de atenção. As sessões devem
comece com um aquecimento antes de prosseguir com os exercícios TIMP.
Um aquecimento poderia consistir em cantar uma música com vários versos, onde diferentes
movimentos, como flexão de bíceps, rolagem dos ombros ou marcha, são feitos para cada verso. o
o procedimento de aquecimento não precisa de uma configuração instrumental; acompanhamento das
placa ou autoharp usando os princípios PSE é suficiente.
A parte do exercício TIMP pode ter um objetivo, no qual toda a sessão é focada. Selec-
exercícios específicos para um ambiente de grupo também devem basear-se nas etapas da
 modelo de design formativo (TDM) (Thaut, 2005).

Page 148

kATHRIN MERTEl 137

Alguns exemplos de configurações de grupo com prioridade temática para movimentos únicos são mostrados
nas tabelas 10.1 a 10.4.

10.4.1 Reabilitação específica das extremidades superiores

O acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico são as causas mais comuns de hemorragia
resis. Nas crianças, a paralisia cerebral ainda é a principal causa de incapacidade a longo prazo. Na maioria
Nos casos de hemiparesia, o membro superior mostra fraqueza e comprometimento funcional e
é mais afetado que o inferior. Na década de 1990, Edward Taub desenvolveu restrições
terapia de movimento induzido (CIMT) , que imobiliza a extremidade saudável por vários
horas por dia e leva à prática de movimentos da extremidade prejudicada (Taub et al.,
1999). Este procedimento demonstrou levar à reorganização funcional através de
prática petitiva, inespecífica, mas concentrada no braço ou mão hemiparéticos. Ainda mais
rápida adaptação plástica ao tocar padrões específicos de movimento em instrumentos musicais
foi observado por Bangert et al. (2006). Esse desempenho musical não se restringe a
motoras corticais, mas também envolve sensor auditivo e integrador sensitivo-motor
circuitos.
Nos exercícios TIMP, o tempo, a coordenação multiarticular e a eficiência do movimento podem
ser integrado. Parâmetros espaciais e temporais estruturados da estimulação auditiva rítmica
(RAS) durante o jogo, conduz os mecanismos de planejamento antecipado dos pacientes para produzir
ajustes no movimento dentro da tarefa. De acordo com Malcolm et al. (2008), CIMT em
A combinação com RAS tem um efeito apreciável nas variáveis cinemáticas de movimento, com
uma redução substancial nas estratégias de alcance compensatório.
Tocar o autoharp fornece um excelente método para o desenvolvimento de punho e braço
ao controle. Por exemplo, para abordar as habilidades motoras finas da mão, uma criança pode
dedilhar o autoharp usando uma palheta ou um stick macio com o polegar, o indicador e o dedo médio
(aperto do tripé). Este exercício seria uma maneira criativa de ajudar as crianças em idade pré-escolar a
a força e resistência necessárias para estabelecer habilidades de escrita.
Uma sessão de grupo TIMP também é ideal para projetar um treino de corpo inteiro no qual todos os
exercícios podem ser construídos como treinamento em circuito. Nesse contexto, é importante considerar a
necessidades e potencial do paciente. Os exercícios selecionados podem variar de leves a mais desafiadores.
ou progredir da parte inferior do corpo para o topo.
A rotação entre as estações de exercícios também pode ser realizada de maneira musical. Em vez de
de caminhar de uma cadeira para a próxima, os pacientes podem se afastar coletivamente, recuar-
enfermaria, caminhe enquanto ergue os joelhos (como uma cegonha) ou caminhe na ponta dos pés com movimentos rítmicos.
acompanhamento.
Em uma configuração TIMP, um dos exercícios pode ser projetado como um exercício de parceiro entre
os participantes. Isso também apoia a interação do grupo e motiva os pacientes a
comunicar um com o outro.
No final da parte do exercício TIMP, um pequeno resfriamento que consiste em movimentos leves
movimentos de ombro, círculos no tornozelo ou padrão respiratório com acompanhamento de PSE podem ser
usado para concluir a sessão.

Page 149

138 DESEMPENHO DA MÚSICA INSTRUMENTAL TERAPÊUTICA (TIMp)

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Page 151

Capítulo 11

Terapia por entonação melódica (MIT)

Michael H. Thaut, Corene, p. Thaut,
e Kathleen McIntosh

11.1 Definição
A terapia de entonação melódica (MIT) é uma técnica de terapia que utiliza métodos melódicos e rítmicos
elementos de entoar (cantar) frases e palavras para ajudar na recuperação da fala de pacientes
com afasia. As fases funcionais ou breves declarações / enunciados são cantadas ou entoadas pelo
pacientes, em que a prosódia musical deve ser modelada de perto ao discurso normal
padrões de inflexão da expressão verbal. A lógica básica do MIT enfatiza o uso
de elementos musicais rítmicos para envolver regiões com capacidade de linguagem da direita intacta
hemisfério. O MIT foi desenvolvido por um grupo de pesquisadores neurológicos no início dos anos 70
(Albert et al., 1973; Sparks et al., 1974; Sparks e Holland, 1976), e continua
desenvolvido e adaptado desde então (Helm-Estabrooks e Albert, 2004).

11.2 Populações alvo

A maioria das pesquisas no MIT foi realizada com afasia expressiva ou de Broca.
Portanto, recomenda-se diagnosticar que pacientes com afasia de Broca não fluente
beneficiado pelo MIT. Além disso, há pesquisas limitadas mostrando que o MIT beneficiará outros
grupos de pacientes e distúrbios da fala, como pacientes com apraxia (Helfrich-Miller, 1994;
Roper, 2003), transtorno do espectro autista (Wan et al., 2011) ou síndrome de Down (Carroll, 1996).
Os seguintes critérios do paciente foram usados para identificar candidatos apropriados ao MIT
(Helm-Estabrooks e Albert, 2004):
1 boa compreensão auditiva
2 facilidade para autocorreção
3 produção verbal significativamente limitada
4 extensão de atenção razoavelmente funcional
5 estabilidade emocional.
Pacientes com afasia receptiva (afasia de Wernicke), afasia transcortical, condução
afasia ou outras lesões cerebrais que comprometam a capacidade de ler e compreender
O medidor não é um bom candidato ao MIT. Pesquisas sobre a inclusão da afasia global em
O MIT é muito limitado e deve ser considerado inconclusivo (Belin et al., 1996).

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MICHAEL H. THAUT, CORENE p. THAUT, E KATHLEEN M C INTOSH 141

11.3 Pesquisa
Há um número significativo de pesquisas, começando em meados da década de 1970, mostrando os
ficacia do MIT com afasia expressiva não fluente (Belin et al., 1996; Bonakdarpour et al., 2003;
Boucher et al., 2001; Breier et al., 2010; Conklyn et al., 2012; Goldfarb e Bader, 1979; Hebert
 et al., 2003; Popovici, 1995; Racette et al., 2006; Schlaug et al., 2009; Seki e Sugishita, 1983;
Stahl et al., 2011, 2013; Straube et al., 2008; Wilson, 2006; Yamadori et ai., 1977; Yamaguchi
et al., 2012). No entanto, é necessário cuidado, pois a maioria desses estudos de pesquisa foi realizada
amostras pequenas, devido ao fato de não ser fácil encontrar amostras homogêneas de estudo em
pesquisa sobre afasia em termos de localização da lesão e consistência dos sintomas. Vários estudos (por exemplo, Belin
et ai., 1996; Breier et al., 2010; Schlaug et al., 2009) mostraram evidências de neuroplasticidade
induzida pelo MIT, redirecionando as vias de fala do hemisfério esquerdo danificado para o
regiões com capacidade de medição do hemisfério direito. O treinamento de longo prazo do MIT também pode mostrar a
reverso, reativando o circuito de fala hemisférico esquerdo (Belin et al., 1996; Schlaug et al., 2008).
Protocolos modificados do MIT também foram propostos e pesquisados (Conklyn et al., 2012),
mostrando resultados positivos. Pesquisa recente de Stahl et al. (2011) propõe que o elemento de
ritmo pode ser tão importante quanto o elemento da melodia, ou mais importante do que era originalmente
pensamento.

11.4 Mecanismos terapêuticos

Existem evidências de estudos de imagem cerebral mostrando o redirecionamento das vias de fala em
as regiões hemisférica esquerda danificada e hemisférica direita homóloga com capacidade de linguagem.
Há também evidências de que o MIT a longo prazo pode reativar áreas que controlam a fala em
o hemisfério esquerdo dominante da fala. A mudança hemisférica foi proposta originalmente como
mecanismo putativo pelos criadores do MIT no início dos anos 70. O mecanismo para a
O reencaminhamento funcional das vias de fala foi pensado para ser desencadeado principalmente pelo uso
melodia e canto como elementos musicais centrais que envolvem predominantemente as
esfera. No entanto, estudos recentes sugerem que o elemento do ritmo - usando medidas
ritmo, toques rítmicos nas mãos e fala rítmica durante o MIT - pode ser tão ou
ainda mais importante para acessar recursos de idiomas do hemisfério direito.
Os seguintes elementos do MIT podem ser considerados os principais mecanismos que envolvem
redes hemisféricas preferencialmente direitas para produção de fala:

◆ Na entonação melódico-rítmica, a saída vocal é mais lenta do que quando falada. Cantar é
caracterizada por sílabas que são alongadas, fragmentadas e padronizadas, contribuindo
para acelerar a redução na produção vocal. O hemisfério direito é mais adequado para processos
modulando sinais lentamente. Traduzindo assim a linguagem falada em prosódia musical
ativa preferencialmente redes hemisféricas direitas (Patel, 2008).

◆ O processamentode música envolve redes hemisféricas direitas, ajudando assim a contornar os danos
redes de idiomas hemisféricos esquerdos envelhecidos (Seger et al., 2013).

◆ A estimulaçãoe arrastamento rítmico envolvem predominantemente as redes hemisféricas direitas

nas regiões auditiva, pré-frontal e parietal (Stephan et al., 2002).

Page 153

142 TERAPIA DE INTONAÇÃO MÉDICA (MIT)

◆ Tocar na mão esquerda ativa as redes hemisféricas direitas, como idioma falado
e os gestos do braço são controlados pela mesma rede de controle motor (Gentilucci e
Dalla Volta, 2008).

11.5 Protocolos clínicos

O protocolo original do MIT é dividido em quatro níveis ou estágios progressivos. No estágio 1, o
O terapeuta cantarola a melodia de um enunciado entoado (uma única palavra ou frase curta) enquanto
auxiliando o paciente a tocar a mão esquerda nas inflexões de ritmo e estresse das
melodia escolhida. O ritmo e a melodia devem seguir as inflexões de afinação e estresse do
estímulo falado. No início do estágio 2, o paciente se junta ao terapeuta em zumbido.
Nas etapas subsequentes, o terapeuta entoa frases e convida o paciente a participar, e
então desaparece. Após o desbotamento, o terapeuta entoa as frases de estímulo e leva o paciente a
repita-os. O toque manual continua durante todo o estágio 2. O estágio 3 continua no final de
Estágio 2, mas é necessário que o paciente aguarde um período designado de alguns segundos antes de
recorrente. Na última etapa, o terapeuta entoa uma pergunta sobre as informações no
frase sem tocar na mão para que o paciente responda adequadamente. No Estágio 4,
são apresentadas em uma transição gradual da entoação para a "sprechgesang"
ing), para fala normal. A batida manual é progressivamente desbotada e a pergunta final sobre
a informação não é entoada (por exemplo, sentença: “eu quero uma xícara de café” - pergunta sobre a frase
pelo terapeuta: "O que você quer beber?").
As aplicações do MIT são frequentemente modificadas para atender às necessidades específicas dos pacientes. Um importante
Foi proposta uma modificação para crianças, na qual o Estágio 1 é o mesmo que no modelo adulto,
O estágio 2 segue o estágio 3 no modelo adulto e o estágio final 3 segue o estágio 4 do adulto
modelo. No entanto, o inglês assinado é usado em vez do toque manual (Roper, 2003).
Uma versão reduzida do MIT em seis etapas ou estágios foi desenvolvida recentemente, preservando o
mesma estrutura hierárquica do MIT original, mas compactando-a em um processo mais curto
para eficiência clínica (Thaut, 1999). Os passos são os seguintes:
 1 O terapeuta apresenta uma declaração entonada por meio de um zumbido enquanto bate com a mão no
paciente. O paciente ouve a apresentação.
2 O terapeuta canta a declaração entonada em várias repetições enquanto bate com a mão
o paciente. O paciente ouve a apresentação.
3 O terapeuta canta e convida o paciente a participar. O terapeuta e o paciente cantam juntos.
junte-se a várias repetições. O terapeuta continua ajudando as mãos do paciente a tocar,
mas desaparece progressivamente à medida que o paciente mostra movimentos de batida mais independentes.
4 O terapeuta desaparece durante o canto com o paciente. O toque manual continua.
5 O terapeuta canta primeiro e depois para e aconselha o paciente a responder entoando
dependentemente. O toque manual continua. O terapeuta pode aumentar o "período de espera" para
o paciente responda após cada repetição para exercitar a capacidade de recuperar palavras.
6 O terapeuta faz uma ou mais perguntas sobre as informações no exercício.
ment. O paciente pode responder por entonação ou em fala normal. O terapeuta não
auxiliar na batida manual. O paciente pode ou não usar espontaneamente.

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MICHAEL H. THAUT, CORENE p. THAUT, E KATHLEEN M C INTOSH 143

O componente “sprechgesang” não está explicitamente incluído neste modelo de seis estágios, devido
à observação clínica freqüente de que as entonações do paciente já estão estreitadas
tom e intervalo de intervalo e muitas vezes se assemelham a inflexões "sprechgesang". Uma segunda observação
A conclusão é que, na fase final, a resposta verbal do paciente tende a espontaneamente
seguir mais inflexões semelhantes à fala devido ao modo de fala das perguntas do
terapeuta. Portanto, este modelo não inclui explicitamente etapas práticas separadas no
estágio final para mover "cantar" para "sprechgesang" para "fala normal". Pesquisa recente
sugere que a manutenção de tensões acentuadas e inflexões de ritmo pode realmente ajudar a
paciente continuar acessando as capacidades de fala (Stahl et al., 2011).
Normalmente, o terapeuta senta-se na frente do paciente e segura levemente a mão esquerda do paciente
com a palma da mão voltada para baixo. A outra mão deve ser usada com sinais simples para "ouvir"
e "responder". Vários princípios foram enfatizados pelos autores do MIT que
deve ser cuidadosamente observado.
Primeiro, os materiais lingüísticos usados devem seguir progressões cuidadosas de comprimento
e dificuldade, com a retirada gradual da participação do terapeuta. Em segundo lugar, erro
a correção deve ser limitada a apenas um julgamento "novo julgamento" ou "backup". Se ainda não estiver corrigido,
o item deve ser descartado. A insistência na correção repetida de erros geralmente leva a
separação da repetição de erros e, assim, reforça-a. Em terceiro lugar, o terapeuta deve prestar atenção
atenção ao tempo e uso de latências controladas entre a apresentação do estímulo e
resposta do paciente. As latências devem aumentar progressivamente para evitar reflexos habituais reflexivos.
patrocina. Quarto, a fim de evitar efeitos práticos que diminuam a transferência significativa
na vida diária, o terapeuta deve fornecer uma variedade apropriada de relações significativas
para que as mesmas declarações não sejam usadas repetidamente em cada sessão de terapia.
Em quinto lugar, a produção verbal do terapeuta fora do uso do material de prática deve ser
extremamente contido. Elogios exuberantes ou feedback verbal levarão a estresse e interrupção
para pacientes com afasia expressiva. Um sorriso ou aceno de cabeça para uma resposta correta é
adequado e mais eficaz. Em sexto lugar, o MIT exige uma alta frequência de sessões de terapia,
de preferência diariamente - ou duas vezes ao dia nos estágios iniciais da recuperação - por várias semanas. Se
existem restrições ou limitações no acesso à terapia, é fundamental treinar cuidadores, parceiros,
ou outros membros da família para atuarem como assistentes em um continuum de cuidados de pacientes
ambulatorial para as configurações domésticas. Por fim, a repetição está no centro do MIT como um treinamento eficiente
dispositivo. No entanto, o uso da repetição deve ser qualificado pelo Princípio 2 (correção de erros)
e Princípio 5 (variedade de material).

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Capítulo 12

Estimulação Musical de Fala (MUSTIM)

Corene p. Thaut

12.1 Definição
A estimulação musical da fala (MUSTIM) é uma técnica de musicoterapia neurológica (NMT) para
afasia não fluente, que utiliza materiais musicais como canções, rimas, cantos e mu-
frases técnicas para simular gestos prosódicos da fala e acionar a fala automática (Thaut,
2005). Em muitos pacientes com afasia, a fala reflexiva não proposicional não é afetada,
e frases ou músicas musicais que aprendem demais podem ser usadas para estimular a fala espontânea
resultado. MUSTIM é uma técnica apropriada para selecionar pacientes que não atendem aos
critérios para ser bons candidatos à terapia de entonação melódica (MIT), devido à diminuição
cognição ou afasia progressiva primária relacionada à demência. MUSTIM também pode ser um
técnica de acompanhamento apropriada para pacientes que estão começando a mostrar aumento da
internacional após o MIT e estão prontos para aumentar sua produção espontânea de propostas
discurso internacional.

12.2 Populações alvo

Pacientes que sofreram acidente vascular cerebral ou lesão cerebral no hemisfério esquerdo freqüentemente sofrem
de algum nível de afasia não fluente que resulta em expressão espontânea interrompida
fala. Embora muitos desses pacientes nunca recuperem a fala apesar da intensa
tratamento, observou-se que muitos pacientes com afasia expressiva não fluente
reter a capacidade de cantar melodias e palavras familiares (Yamadori et al., 1977). MUSTIM
é uma intervenção NMT projetada para pessoas com algum tipo de afasia não fluente que
ainda têm a capacidade de produzir fala reflexiva não proposicional acessando
circuito de fala talâmico subcortical envelhecido. Candidatos adequados ao MUSTIM têm
algum tipo de afasia não fluente, como a Broca ou afasia progressiva primária,
acompanhada de dificuldade com a cognição. Os candidatos também geralmente não conseguem acompanhar
a complexidade do MIT com boa transição funcional. Isso pode ser devido a um acidente vascular cerebral, ou
difundir lesão cerebral traumática ou relacionada à doença de Alzheimer ou demência. De outros
candidatos adequados ao MUSTIM são pacientes com afasia de Broca que progrediram
com o MIT e estão começando a aumentar seu uso funcional da linguagem fora do
sentenças praticadas em sessões do MIT. Nesse caso, o MUSTIM pode ser um excelente complemento
estratégia obrigatória para estimular o início da palavra ou frase funcional espontânea
enunciados.
Page 158

CORENE p. THAUT 147

12.3 Resumo da pesquisa

Numerosos estudos apóiam o uso do canto e da entonação para acionar não proposicionais
fala em pessoas que apresentam afasia não fluente (Basso et al., 1979; Cadalbert et al.,
1994; Lucia, 1987; Yamadori et ai., 1977). Straube et al. (2008) descobriram que cantar ajudou
produção de frases em alguns pacientes com afasia expressiva grave, provavelmente devido a
a associação de melodia e texto na memória de longo prazo. Em um estudo de caso realizado por
Yamaguchi et al. (2012), os resultados sugeriram que o canto pode ser um tratamento eficaz
para afasia não fluente grave na terapia de reabilitação, mesmo quando um paciente apresenta
comprometimento cognitivo significativo.
Não se discute entre os pesquisadores que existem fortes semelhanças, mas também distintas
diferenças entre padrões de ativação neural em tarefas de fala musical e não musical
(Brown et al., 2006; Patel, 2003, 2005; Stewart, 2001). Brown et al. (2006) diretamente
padrões de ativação cerebral reduzida durante frases melódicas e linguísticas improvisadas. o
duas tarefas revelaram ativação em áreas cerebrais funcionais quase idênticas, com algumas diferenças
forças observadas nas tendências de lateralização, com a tarefa de linguagem favorecendo o hemisfério esquerdo.
Brown e colegas descreveram ainda sistemas paralelos para música e linguagem quando
gerando estruturas sonoras complexas (fonologia), mas sistemas neurais distintos
para conteúdo informativo (semântica). Além disso, Patel (2005) comparou o desempenho
em tarefas de preparação sintática na linguagem com tarefas de preparação harmônica na música. Apesar
os participantes do estudo tiveram um desempenho ruim em ambas as tarefas de preparação, concluiu-se
que mais pesquisas comparando a relação entre performance no musical
tarefa de iniciação não musical e severidade e variação dos déficits entre os afásicos
pacientes é necessário.

12.4 Mecanismos terapêuticos

Os resultados de um estudo de Ozdemir et al. (2006) sugeriram uma rede bi-hemisférica para
produção vocal durante o canto e a fala entoada, com acréscimo lateralizado
ativação do giro temporal superior, opérculo central inferior e frontal inferior
giro durante o canto. Isso pode oferecer uma explicação para a observação clínica que
pacientes com afasia não fluente devido a lesões no hemisfério esquerdo são capazes de cantar o texto de um
música, apesar de serem incapazes de falar as mesmas palavras.

12.5 Protocolos clínicos

O MUSTIM pode ser implementado em diferentes níveis de complexidade, dependendo da
objetivo e nível de funcionamento do paciente. Isso pode incluir o preenchimento de palavras ou
frases para músicas familiares, preenchendo palavras para frases comuns colocadas na música ou praticando
frases que podem ser completadas com muitas respostas diferentes.
A aplicação mais simples do MUSTIM é através do uso de uma música familiar, na qual o
o terapeuta canta uma frase, deixando de fora as palavras no final da frase para o paciente preencher
em - por exemplo, "Minha Bonnie mente sobre o oceano". Isso pode progredir para o terapeuta
linhas alternadas na música, com o terapeuta cantando a primeira frase musical e o

Page 159

148 ESTIMULAÇÃO DA DISCURSO MUSICAl (MUSTIM)

paciente cantando a segunda frase musical e depois progredindo para que o paciente inicie
a primeira frase e o terapeuta cantando a segunda frase. O passo final seria ter
o paciente canta a música inteira com ou sem acompanhamento musical e sem
assistência do terapeuta. Os objetivos neste exemplo de MUSTIM podem ser (1) manter
o máximo de produção verbal possível pelo maior tempo possível com um paciente com demência, ou
(2) incentivar qualquer saída espontânea durante os estágios iniciais da afasia expressiva
reabilitação após um acidente vascular cerebral ou lesão cerebral.
Uma segunda aplicação do MUSTIM é a prática de sentenças comuns e superaprendidas
com conclusões óbvias, a fim de ajudar o paciente a começar uma frase com
a intenção de que eles o completem independentemente. As melodias utilizadas devem imitar
prosódia natural e inflexão da sentença (por exemplo, uma pergunta pode ser apresentada
através de um arpejo ascendente ou uma escala). Exemplos de frases podem incluir “Como são
você (hoje)? ”,“ Meu nome é (John) ”ou“ Muito obrigado (muito) ”(veja a Figura 12.1). O objetivo
apresentar MUSTIM através de frases familiares é trabalhar em prol da independência do paciente
conclusão automática de frases familiares quando musicalmente.
 Fig. 12.1

Uma terceira aplicação do MUSTIM é apresentar sentenças que possuam diferentes

terminações. A frase é apresentada através de uma melodia para iniciar o paciente e
eles têm a oportunidade de responder de várias maneiras diferentes. Um exemplo típico pode ser
"Gostaria de (sair)" (veja a Figura 12.2). Este nível de MUSTIM permite ao paciente
escolha entre muitas respostas diferentes e envolve o início do discurso proposicional.

Fig. 12.2

Uma variação da aplicação anterior do MUSTIM seria fazer uma pergunta ao paciente
às quais existem duas respostas musicais diferentes - por exemplo, "eu quero ______" ou "eu não
quer ______." Cada uma das respostas deve começar com uma frase musical diferente, a fim de
facilite ao paciente iniciar e distinguir entre as duas respostas. A questão
perguntado pelo terapeuta pode ser "Você quer algo para comer?", ao qual o paciente poderia
responda “Quero algo para comer” ou “Não quero algo para comer” (veja a Figura 12.3).

Fig. 12.3

Page 160

CORENE p. THAUT 149

Em resumo, o MUSTIM é uma técnica projetada especificamente para expressões não fluentes e expressivas.
afasia, a fim de estimular a fala espontânea e não proposicional, ou como
estratégia para ajudar pacientes com afasia de alto funcionamento a iniciar proposicionalmente propositalmente
discurso. O MUSTIM pode ser implementado em vários níveis de complexidade, dependendo da
necessidades e objetivo do paciente.

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Page 161

Capítulo 13

Sugestão de Fala Rítmica (RSC)

Stefan Mainka e Grit Mallien

13.1 Definição
Na sugestão de fala rítmica (RSC) , o controle da taxa de fala via ritmo auditivo é usado para
comprovar características temporais como fluência, frequência articulatória, tempo de pausa e inteligência
capacidade de falar. A velocidade da fala pode ser o foco terapêutico primário, como nos distúrbios da fluência
gagueira, ou o ritmo da fala pode assumir um papel mediador de preci-
e, portanto, inteligibilidade da fala. Na RSC, o paciente fala com estímulo auditivo.
É apresentado como um sinal pulsado do metrônomo, um padrão rítmico (tocado ao vivo com um
instrumento ou sintetizador) ou na forma de uma peça musical mais complexa. Tempo é o
fator mais importante para o poder terapêutico da técnica. Tem que ser definido com precisão
de acordo com os dados de pesquisa disponíveis e o objetivo terapêutico específico.
Existem dois modos de indicação acústica da produção da fala, a saber, métrica e padrão.
sugestão indicada. Na indicação métrica, é usada uma estimulação auditiva pulsada (geralmente produzida
por um metrônomo). Solicita-se ao paciente que corresponda uma sílaba ou uma palavra completa a uma
batida. Na sugestão padronizada, o paciente reproduz uma sentença rítmica pré-estruturada em um
tempo determinado (por exemplo, como uma rima ou como uma canção). Em contraste com a indicação métrica, a sílaba
problemas (e pausas) aqui não têm a mesma duração. Pode haver sílabas mais longas e mais curtas,
como na música Oh When the Saints vai marchar .

13.2 Populações alvo

A principal indicação clínica para a RSC é a disartria. Este é um discurso motor neurológico
comprometimento caracterizado por movimentos lentos ou apressados, fracos e descoordenados da
músculos articulatórios. Isso resulta em inteligibilidade reduzida da fala e leva à comunicação
dificuldades positivas. O isolamento social e a depressão podem se desenvolver como conseqüência. RSC tem
demonstrou ser eficaz em pacientes com doença de Parkinson, nos quais a disartria é uma
característica muito comum. Falar em pacientes com doença de Parkinson geralmente se torna suave
(hipofonia), com prosódia monótona, voz áspera e articulação perturbada. Em PA-
pacientes com predominância de sintomas no lado esquerdo, uma tendência adicional à aceleração da fala
pode ser observado (Flasskamp et al., 2012; Hammen et al., 1994; Yorkston et al., 1990).
Esse fenômeno também é chamado de festa da fala e está associado à festa da
marcha (passos menores de embaralhamento e aceleração) (Moreau et al., 2007) (ver Figura 13.1). o
a festividade da fala na doença de Parkinson pode ser agravada pela estimulação cerebral profunda

Page 162

STEFAN MAINKA E GRIT MAllIEN 151

(uma)

00

Volume (decibéis)

Morrer nächt- lich- e Ru- ele ist eine Wohl- tat.

 00 4,63
Tempo (segundos)

b)

00

Volume (decibéis)

Morrer nächt- lich- e Ru- ele ist ei- ne Wohl- tat.

00 4,63
Tempo (segundos)

c)

00

Volume (decibéis)

Morrer nächt- lich- e Ru- ele ist ei- ne Wohl- tat.

Tempo (segundos) 4,63

metrônomo 140 bpm

00
Figura 13.1 Distribuição temporal das sílabas na leitura da fala, comparando (a) a fala normal
em uma mulher saudável de 74 anos, (b) fala disartrica em uma mulher de 69 anos com Parkinson
e (c) fala disartrica sob influência da estimulação rítmica no mesmo paciente

como em (b). ouça também as amostras de áudio 13.1, 13.2 e 13.3.

Page 163

152 CUEING RÍSTICO DA DISCURSO (RSC)

(Tripoliti et al., 2011). Vale ressaltar que os próprios pacientes frequentemente desconhecem
de sua aceleração na taxa de fala e sua fala confusa e confusa. Essa falta de conscientização
é tão profundo que o neuropsicólogo George Prigatano o classificou como anosognosia
(Prigatano et al., 2010).
A combinação de disartria hipocinética, aceleração da fala e desconhecimento,
incapacidade de corrigir ou compensar os problemas de fala, muitas vezes leva a
níveis extremamente baixos de inteligibilidade neste grupo de pacientes (compare a fala normal
e fala disartrica parkinsoniana nas amostras de áudio 13.1 e 13.2). Isso pode ser
efetivamente tratados com RSC, o que leva espontaneamente a muito mais lentidão e
fala adaptável (Hammen et al., 1994; Thaut et al., 2001; veja a Figura 13.1 e ouça
Amostra de áudio 13.3). Quando a fala é ausente ou subsidiária, a disartria
na doença de Parkinson seria melhor tratada com terapia de entonação vocal (VIT) (ver
Capítulo 15).
Outras formas e etiologias da disartria também podem ser consideradas para a RSC, nomeadamente atáxica
e disartria espástica ou disartria mista (para descrições clínicas, ver Duffy, 2005).
Isso pode ocorrer após lesões cerebrais traumáticas e doenças neurológicas degenerativas.
Embora a taxa de fala já esteja quase sempre reduzida nessas disartrias, o controle da taxa de fala
técnicas funcionam melhor no abrandamento desses pacientes (Pilon et al., 1998; van Nuffelen et al.,
2010; Yorkston et ai., 1990).
Uma terceira indicação para RSC é em pessoas com gagueira. A gagueira geralmente ocorre como um problema.
item de fluência perturbada, onde a articulação é quase imperturbável. Foi demonstrado que
cantar pode superar a disfluência em pessoas com gagueira (Glover et al., 1996). Assim como
eficaz como outras técnicas de controle de taxa é a indicação métrica (Ingham et al., 2009, 2012).
Finalmente, há evidências de um ensaio clínico randomizado para um tratamento terapêutico sólido
efeito na apraxia da fala (AOS) (Brendel e Ziegler, 2008).

13.3 Resumo da pesquisa

Há evidências de classe III para disartria grave na doença de Parkinson. Michael Thaut e
colegas conduziram um estudo experimental com 20 pacientes com doença de Parkinson que
tinha formas graves a leves de disartria. Eles encontraram uma melhora significativa entre
participantes essencialmente pouco inteligíveis (com inteligibilidade inferior a 60%).
A indicação foi mais eficiente em 60% da taxa de fala habitual. O melhor modo de sugestão
era uma sílaba por batida (ouça a Amostra de áudio 13.4). Além disso, os resultados do estudo
 indicaram que em pacientes com doença de Parkinson que apresentavam disartria leve a moderada
sintomas, a RSC parecia dar um benefício limitado (Thaut et al., 2001).
Vários estudos sobre diferentes técnicas de controle de taxa demonstraram que a lentidão
down é eficaz para vários tipos de disartria (tipo atáxico, espástico e misto), apesar de
o fato de que quase todas essas formas exibem uma taxa de fala reduzida. Além disso, tem
foi demonstrado que falantes de leve a moderadamente prejudicados não se beneficiam de uma taxa
técnica de controle (Hammen et al., 1994; Pilon et al., 1998; van Nuffelen et al., 2010; Yorkston
et al., 1990). Até o momento, existem apenas dados limitados disponíveis comparando o RSC e outros tipos de
técnicas de controle de taxa.

Page 164

STEFAN MAINKA E GRIT MAllIEN 153

Pilon e colegas conduziram um estudo de três pacientes traumáticos com lesão cerebral
disartria mista. Eles compararam o RSC (sugestão métrica palavra por palavra no ritmo reduzido
80%) com o canto a um ritmo igualmente reduzido e o quadro de marcapasso (um quadro pequeno
com cinco seções marcadas para que o paciente toque com cada palavra). Neste pequeno estudo, o RSC
causou as maiores melhorias na inteligibilidade.
Embora as vantagens e desvantagens da RSC no tratamento de atáxicos, espásticos,
disartria mista permanece incerta, deve ser considerada uma opção terapêutica eficaz
neste grupo de pacientes.
Para pessoas com gagueira, foi demonstrado que a RSC é tão eficaz quanto outras
técnicas de indução na forma de indicação métrica (uma sílaba por batida) para melhorar a fluidez
ency. A taxa de sinalização foi definida no tempo escolhido por si mesmo na faixa de 90 a 180 bpm (Ingham
et al., 2009, 2012). Essas frequências de estimulação provavelmente levaram a uma desaceleração
na velocidade da fala. As taxas normais de fala na leitura estão na faixa de 200 a 360 sílabas por
minuto (Breitbach-Snowdon, 2003).
Cantar também é eficaz para pessoas com gagueira. Glover et al. (1996) demonstraram uma
redução da disfluência após a instrução de cantar. No entanto, esses autores apontam que
não houve confirmação de que os participantes estavam realmente cantando. Claramente, porém, o
instrução para cantar teve um impacto no comportamento de falar. Isso funcionou igualmente bem quando
comparando uma taxa normal com uma taxa rápida. Assim, para cantar, pode não ser essencial diminuir a velocidade
diminuir o tempo ao praticar com pessoas com gagueira.
Brendel e Ziegler (2008) foram capazes de mostrar um efeito significativo na AOS. Em uma corrida
estudo controlado dominado, 10 pacientes pós-AVC com AOS leve a grave treinados em um
design cruzado com o RSC. A intervenção de controle consistiu em vários AOS estabelecidos
técnicas. A RSC foi realizada como sugestão métrica com taxas de estimulação variando de
60 a 240 sílabas por minuto. O tempo do CRS foi definido de acordo com a fala dos pacientes
capacidade e começou com um valor muito baixo e acabou sendo acelerado, se o progresso da
o paciente permitiu isso. O ritmo métrico mostrou melhorias superiores na fala
taxa, fluência e precisão segmentar (Brendel e Ziegler, 2008).

13.4 Mecanismos terapêuticos

Ao considerar os mecanismos terapêuticos para a RSC, deve-se fazer uma distinção
entre o tratamento da disartria e disfluência. Na disartria, desacelerar é claramente
o principal impacto em termos de ganhos funcionais em inteligibilidade. Na doença de Parkinson, a RSC
parece compensar a falta de capacidade de perceber e regular com precisão a fala
ritmo. O estímulo rítmico serve como uma âncora de tempo estável à qual o paciente pode se ajustar.
Em segundo lugar, como a fala é uma função sensório-motora muito complexa de numerosos músculos, a
estrutura rítmica facilita uma melhor coordenação dos músculos articulatórios. Nesse sentido
a função motora da fala mostra a mesma sensibilidade ao arrastamento rítmico que pode ser
visto em funções motoras brutas ou finas. Em outras palavras, o ritmo acústico parece facilitar uma
melhor programação do motor no processo de falar. Isso certamente vale para todas as formas de
disartria em que as funções musculares são prejudicadas.

Page 165

154 CUEING RÍSTICO DA DISCURSO (RSC)

Existem várias hipóteses sobre por que o abrandamento, em particular, é tão eficaz para
disartria. Além da nitidez da articulação devido ao desempenho otimizado do motor da fala
Por outro lado, também poderia haver mais tempo para os ouvintes analisarem as
 discurso pouco claro.
Em pacientes com disfluência, especialmente em gagueira e EAO, a RSC pode levar a uma
coordenação ideal da respiração e da voz, devido à regulação temporal do ato da fala.
Além disso, a estimulação rítmica acústica (mesmo em uma condição puramente mental e em
canto contínuo) parece estabilizar a fluência da fala.

13.5 Procedimento terapêutico

13.5.1 Comece com diagnóstico e avaliação

Antes de iniciar o treinamento, é essencial definir a patologia da fala. Medindo o
extensão da disartria ou disfluência é uma questão complicada. Várias avaliações estão disponíveis
como a Avaliação de Disartria de Frenchay (Enderby, 1983), a UNS (Breitbach-
Snowdon, 2003) e o Munich Intelligibility Profile (MVP) (Ziegler e Zierdt, 2008).
No entanto, a maioria dos médicos utiliza uma forma descritiva e estima a gravidade da
sintoma.
Também é importante olhar para a etiologia e, portanto, para o processo e a perspectiva de
o sintoma clínico.
Em seguida, o terapeuta deve levar em consideração as opiniões do paciente. Como eles
experimentar sua patologia da fala? Eles querem melhorar seu discurso? Isto é, ter
avaliamos as necessidades objetivas da terapia, precisamos olhar para os aspectos subjetivos e também
os recursos comunicativos pessoais (ou seja, o ambiente social) do paciente. Quando
Ao iniciar a terapia por exercício, o terapeuta precisa garantir que o paciente esteja disposto e apto
participar deste tratamento, pois é crucial estabelecer um alto grau de conformidade com
o tratamento. Para esse fim, pode ser eficaz registrar a fala do paciente e
reproduzir de volta para eles. Isso dá ao paciente a oportunidade de perceber sua própria fala
mais objetivamente.
Quando os sintomas foram cuidadosamente avaliados, o objetivo terapêutico pode ser decidido
de acordo com o sintoma clínico.

Exemplo clínico
Um homem de 67 anos de idade sofre de doença de Parkinson há 12 anos com doença dominante do lado esquerdo
sintomas motores. Ele percebe que sua esposa e parentes próximos muitas vezes não o entendem imediatamente,
para que eles tenham que pedir para repetir o que ele disse. Sua voz é um pouco monótona e seu discurso
A taxa é consideravelmente aumentada, com articulações pouco claras e arrastadas. Quando confrontado com uma gravação de sua
próprio discurso, ele se assusta com a rapidez e a clareza que é. Após essa experiência, ele está disposto a experimentar a fala
treinando com o RSC para desacelerar sua fala e melhorar sua inteligibilidade. (Um problema semelhante
de inteligibilidade reduzida devido à disartria parkinsoniana foi experimentada pela mulher em Áudio
Amostra 13.2.)

Page 166

STEFAN MAINKA E GRIT MAllIEN 155

Ao avaliar problemas de fala, três questões precisam ser abordadas.

1 É uma forma de fala alterada devido a uma doença neurológica? Embora exista uma anormalidade
taxa de fala ou fluência, é possível que essa seja a maneira natural e inalterada de falar
dessa pessoa.
2 O padrão de fala alterado causa algum problema objetivo ou subjetivo para o paciente?
O paciente quer mudar sua maneira de falar ou está passando por uma
problemas de comunicação (mesmo que eles não os relacionem com a maneira de falar)?
3 O prognóstico do sintoma justifica o início da terapia? Em termos de etiologia e
avaliação, como esperaríamos que o fenômeno se desenvolvesse? Espera-se que se torne
pior, permanecerá o mesmo ou é intermitente e, portanto, provavelmente resolverá
sem tratamento?
Se todas as três perguntas puderem ser respondidas afirmativamente, o paciente deve ser encaminhado para
terapia.

13.5.2 Definir a meta

Uma vez que a patologia da fala tenha sido completamente descrita, o objetivo deve ser determinado.
Sabemos por dados de pesquisa que o RSC pode ser usado apenas para melhorar a inteligibilidade,
articulação e fluência da fala. Portanto, nesta etapa, de acordo com as conclusões do
Na avaliação, definimos um objetivo claro e realista. Essa etapa deve envolver o paciente, pois
deseja ajustar o objetivo às suas necessidades e desejos.

13.5.3 Avalie a taxa natural de fala e / ou fluência

Tendo definido o objetivo terapêutico, precisamos examinar as características temporais reais
do discurso do paciente. A única maneira confiável de avaliar a taxa de fala habitual de uma pessoa é
gravar sua fala livre e consecutiva por 1 minuto e depois contar as sílabas
 enquanto ouve a gravação. No entanto, na maioria dos casos, esse procedimento não é adequado para
prática clínica. É muito difícil fazer um paciente falar livremente e sem pausas para
1 minuto. Obviamente, é possível avaliar a velocidade da fala, dando ao paciente uma tarefa de leitura.
No entanto, a leitura é de uma perspectiva funcional bastante diferente da fala livre. Lá
não há intenção durante o ato de ler, mas há um estímulo visual que pode
influenciar a taxa de fala em grande parte, enquanto é a taxa de fala livre que deve ser
abordados pelo RSC, e é isso que precisa ser avaliado. O mesmo se aplica à fluência, então
a taxa e a fluência da fala livre devem ser cuidadosamente observadas e descritas.
Eventualmente, uma gravação pode ser feita para apoiar e fornecer um registro dessa observação
(e subsequentemente monitora a conformidade.)

13.5.4 Decidase o RSC é um meio eficaz de alcançar o objetivo

objetivo terapêutico
Durante as duas primeiras sessões do RSC, deve-se verificar se o RSC pode ser efetivamente
aplicado para tratar a patologia da fala. Aqui, novamente, é essencial levar em consideração

Page 167

156 CUEING RÍSTICO DA DISCURSO (RSC)

o objetivo clínico. Se o objetivo era melhorar a fluência em uma pessoa com gagueira, a fim de
Para alcançar um padrão de fala mais normalizado, o impacto do RSC nisso precisará ser testado.
Isso envolveria avaliar a influência da estimulação rítmica na fluência deste
paciente. No caso do paciente parkinsoniano no Audio Sample 13.2, seria necessário
necessário melhorar a articulação e inteligibilidade de seu discurso. Podemos descobrir se
isso pode ser alcançado testando a fala do paciente sob condições de RSC (ouça
Amostra de áudio 13.3).
Primeiro, porém, precisamos testar a capacidade de arrastamento rítmico do paciente. Aqui a pa-
o paciente deve seguir uma batida confortável com a mão. Isso pode ser feito
com o metrônomo definido como 100 bpm. Se o arrastamento áudio-motor estiver significativamente prejudicado,
O RSC não será eficaz e, portanto, não será testado. No próximo passo, o andamento
e o modo de estimulação precisa ser definido. Aqui o terapeuta deve confiar na pesquisa
dados. Em uma pessoa com gagueira, primeiro testávamos a indicação métrica com uma sílaba
por batida. A frequência de estimulação deve ser ajustada em um ritmo confortável, mas mais lenta que
a taxa de fala natural do paciente. Durante a primeira sessão, geralmente é mais fácil começar com
uma tarefa de leitura, como uma rima ou poema. No entanto, também queremos descobrir se livre
mudanças de fala sob a influência do RSC. A maneira mais fácil de fazer isso é pedir aos pais
ofereça perguntas simples que possam ser respondidas sem ter que pensar nelas. (Isto é
É útil explicar ao paciente que estamos apenas olhando para o modo de falar deles, não para
conteúdo da fala.) Se a fala não mudar suficientemente, o modo e / ou
o ritmo da estimulação deve ser ajustado.
O modo mais simples de estimulação é a indicação métrica , na qual cada sílaba corresponde a
uma batida do metrônomo. A seguir, é apresentado um exemplo de sinalização métrica (ouça
Amostra de áudio 13.4 para descobrir como isso soa):

Hoje eu quero ir às compras na cidade. Ouça a amostra de áudio.

• • • ••• • • ••• • → ritmo falado
´´ ´ ´´´ ´ ´ ´´´ ´ → estimulação rítmica (batida = 0)

Na sugestão padronizada , sílabas de duração maior e menor são deslocadas ritmicamente

de acordo com o padrão rítmico da fala normal. A seguir, é apresentado um exemplo de
sugestão definida (quarto e oitavo) (ouça a Amostra de áudio 13.5):

Hoje eu quero ir às compras na cidade.

• ° ° •° ° ° •° ° → ritmo falado
´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ → estimulação rítmica (batida = 0)

A seguir, é apresentado um exemplo de sinalização padronizada (trigêmeos) (ouça a Amostra de áudio 13.6):

Hoje eu quero ir às compras na cidade.

• ° • ••• ° • ° • • • → ritmo falado
/´ /´ /´ /´ /´ / → estimulação rítmica (batida = ´ / ou 3)
³ ³³³³
Embora o padrão de fala possa exibir um ritmo complexo, a estrutura rítmica de
o estímulo permanecerá o mesmo para permitir o arrastamento rítmico (motor).

Page 168
 STEFAN MAINKA E GRIT MAllIEN 157

Depois de encontrar o modo ideal de estimulação, a frequência de sugestão ou o andamento da estimulação.

deve ser ajustada para identificar a taxa de estimulação ideal.
A principal questão permanece se a liberdade de expressão pode ser efetivamente alterada de acordo com
o objetivo terapêutico (veja a Figura 13.1). Somente quando isso tiver sido estabelecido além da dúvida
e a frequência de estimulação foi definida, podemos iniciar um treinamento sistemático de RSC. E se
não há mudança terapêutica significativa na fala, uma técnica alternativa de controle de taxa
deve ser aplicada (por exemplo, quadro de marcapasso, quadro de alfabeto, feedback auditivo atrasado).

13.6 Esquema de treinamento em cinco etapas

Um esquema de treinamento sistemático é recomendado. Isso é derivado de uma base de evidências
esquema hierárquico de treinamento, que se desenvolve desde a leitura presencial até a fala livre em todos os
sessão (Ramig et al., 2001).

13.6.1 Prática preliminar: tocando na estimulação rítmica

O paciente bate com a mão melhor na estimulação rítmica. Aqui arrastar ritmicamente
é iniciado. O paciente pode experimentar o efeito do ritmo em seus movimentos. Como
sempre no acoplamento auditivo-motor, é importante não sincronizar cada torneira para cada
batida, mas sim para permitir que o movimento seja arrastado para o tempo determinado. Isso deve ser
já definido para a frequência de treinamento do RSC. Esta etapa de treinamento pode ser omitida se o início da
arrastamento rítmico não é um problema.

13.6.2 Leia o material pré-estruturado para sugestões rítmicas

Solicita-se ao paciente que leia o tempo definido e o material de texto de modo que seja ideal
estruturado para a capacidade de falar. Assim, um poema, rima ou texto da música pode ser
usado em que as frases são curtas e fáceis de reproduzir com o RSC. Se apropriado,
o paciente pode continuar batendo com a estimulação.

13.6.3 Leia frases de rotina para sugestões rítmicas

Nesta fase, o paciente ainda está lendo, mas agora está praticando frases e sentenças que
ocorrem como parte de sua rotina diária normal. As listas usadas aqui podem ser definidas individualmente
assinado para as necessidades do paciente. Se apropriado, o paciente pode continuar batendo com o
estimulação.

13.6.4 Fale livremente com sugestões rítmicas

O paciente deve falar livremente com a estimulação rítmica. Isso geralmente funciona melhor quando o
o terapeuta está fazendo perguntas muito simples (por exemplo: “Que horas você acordou esta manhã?”,
“Como está o tempo hoje?”, “O que você tomou no café da manhã?”). Se possível, o
O paciente também pode dar um monólogo sobre um tópico escolhido. Outra opção é ler as manchetes
de um jornal e peça ao paciente para comentar sobre eles. Para a maioria dos pacientes
este é o passo mais importante no treinamento da RSC. Portanto, deve ser dado mais tempo
do que as outras etapas de treinamento na sessão.

Page 169

158 CUEING RÍSTICO DA DISCURSO (RSC)

13.6.5 Transferência da mudança funcional

O paciente é solicitado a falar livremente, sem estimulação rítmica, mas mantendo a
melhor qualidade da fala de acordo com o objetivo terapêutico. O terapeuta também deve
sugerir alguns exercícios de transferência a serem realizados após a terapia (por exemplo, o paciente pode ser
instruído a ir até a enfermeira e pedir uma xícara de chá enquanto mantém o bom discurso
qualidade).

13.7 Dicas e truques gerais

1 Normalmente, um metrônomo é usado para o RSC, pois permite um controle preciso do andamento. o
metrônomo deve ter um som agradável e alto. O volume é importante porque
o terapeuta também quer que o paciente fale alto (na maioria dos casos), de modo que a estimulação
deve ser claramente audível por toda parte. Um metrônomo mecânico também é aceitável. Dentro
Em geral, “ver o ritmo” é uma vantagem, devido à integração sensorial. No entanto, o som
e volume são mais importantes e devem ter prioridade.
2 No modo de sugestão padronizada, a taxa geral de fala será mais alta do que na métrica
sugestão, devido ao número de sílabas curtas. Portanto, o ritmo da estimulação precisa
para ser mais lento do que no modo de indicação métrica.
3 Para o modo de indicação padronizada, a idéia de cantar pode ser útil. Geralmente quando as pessoas
Quando solicitados a cantarem sozinhos, eles alcançam algum tipo de padrão rítmico constante
 tern, como ´ / ´ / ou ´ // ´ //. Muitas vezes, esse padrão estável é realizado com um método prosódico fixo
intervalo (geralmente um quarto ou um terço). Através da idéia de cantar, o paciente pode ser
habilitado a se envolver em falar livremente com uma sugestão padronizada e estável.
4 Se o toque manual for continuado durante as etapas 2 e 3, observe que isso deve ser feito
silenciosamente. O som de batidas não deve confundir o estímulo rítmico.
5 Observe a capacidade do paciente de fazer auto-treinamento. Somente para as etapas 4 e 5, um treinamento
parceiro seja necessário. Idealmente, o parceiro de treinamento deve ser apresentado ao processo do RSC
pelo terapeuta.
6 Se nenhum parceiro estiver disponível para auto-treinamento, o paciente poderá ler as manchetes de um
jornal e depois comentar livremente sobre eles.

13.8 Aplicação terapêutica em pacientes com Parkinson

doença
Já foi mencionado que, para pacientes com doença de Parkinson, usamos principalmente RSC
para melhorar a inteligibilidade. Para isso, os pacientes parkinsonianos precisam ser reduzidos a pelo menos
60% de seu tempo de fala habitual. Devido à autopercepção prejudicada (por exemplo, “Minha esposa
não me entende mais, mas eu realmente não sei o porquê ") parece essencial
exagerar todos os aspectos da fala, então praticamos mais devagar, ainda mais devagar do que queremos
o paciente a falar na rotina diária. Normalmente, o volume melhora de maneira semelhante
enquanto pratica RSC. Além disso, o treinamento deve ser intenso (Farley et al., 2008; Fisher

Page 170

STEFAN MAINKA E GRIT MAllIEN 159

et al., 2008); 5 dias por semana por pelo menos 15 minutos é essencial. Essa alta frequência de treinamento
Em geral, isso só pode ser alcançado através de treinamento domiciliar extra, de modo que a autopercepção e
são de grande importância. Gravações freqüentes de áudio podem ajudar o paciente a trabalhar
esses aspectos. Como a doença de Parkinson é uma doença degenerativa, recomenda-se que o
o paciente tem férias de terapia (de 1 a 2 meses) entre esses treinamentos intensos
períodos.

13.9 Aplicação terapêutica em pacientes com espasticidade, ataxica ou

disartria mista
Como mencionado anteriormente, a RSC pode ser eficaz na disartria espástica ou atáxica, retardando essas
pacientes, apesar de a fala já estar mais lenta. A fim de estabelecer
boa adesão, o objetivo do tratamento deve ser cuidadosamente explicado ao paciente, pois
Existe o risco de que eles sintam que estão de fato piorando devido à lentidão adicional
discurso. Recomenda-se uma frequência de treinamento de três a quatro sessões por semana.

13.10 Aplicação terapêutica em pacientes com gagueira

O modo e o andamento da sugestão não são claramente indicados pelos dados da pesquisa, portanto vale a pena
experimentando várias frequências (até a freqüência habitual de fala do paciente, o que pode
cerca de 240 sílabas por minuto). O modo de treinamento deve ser uma sílaba por batida
inicialmente (indicação métrica), mas pode ser alterada para uma palavra por batida para atingir o valor ideal
efeito sobre a fluência.

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Page 172

Capítulo 14

Motor Oral e Exercícios Respiratórios

(OMREX)
Kathrin Mertel

14.1 Definição
OMREX é uma técnica para abordar a melhoria do controle articulatório, respiratório
 força e função do aparelho de fala. Materiais e exercícios musicais, principalmente
através da vocalização sonora e da execução de instrumentos de sopro, são aplicados para aprimorar a
controle respiratório e força e função respiratória do aparelho de fala.

14.2 Populações alvo

Os distúrbios da fala ocorrem de diferentes formas e podem resultar de comprometimento neural,
configurações ou problemas com as faculdades sensoriais (deficiência visual ou auditiva), problemas com
faculdades motoras que afetam a produção da fala ou problemas de desenvolvimento mais gerais.
Prejuízos na comunicação são muito comuns após vários tipos de problemas neurológicos.
danos materiais, incluindo os seguintes.

◆ A lesão
cerebral traumática (TCE) é uma das principais causas de morte e incapacidade ao longo da vida que
com um amplo espectro de gravidade. Lesões na cabeça podem causar danos generalizados à
o cérebro, o que pode resultar em muitos complexos aspectos físicos, linguísticos, cognitivos, sociais e
mudanças comportamentais para o indivíduo.

◆ Os acidentes
vasculares cerebrais são amplamente classificados como isquêmicos ou hemorrágicos. AVC isquêmico são
causada por bloqueio no sistema arterial do cérebro, resultando em falta de sangue
suprimento, o que leva à morte do tecido. Este é o tipo mais comum de acidente vascular cerebral, pensado para
representam cerca de 80% dos acidentes vasculares cerebrais. Acidentes hemorrágicos resultam da ruptura de um
vaso sanguíneo no cérebro, o que leva à destruição local do tecido, e eles são responsáveis
para cerca de 20% dos traços. Os acidentes vasculares cerebrais são normalmente seguidos por comprometimentos persistentes de
movimento (paresia ou paralisia franca) e / ou de habilidades cognitivas e de fala,
no local anatômico específico do insulto.
Disartria refere-se a um grupo de distúrbios motores da fala que resultam de danos ao
áreas neurológicas que controlam os músculos utilizados para a fala. Devido ao dano subjacente
idade, músculos da língua, lábios e rosto não respondem da maneira normal, e fala
freqüentemente fica quieto, arrastado ou ininteligível. Esses déficits musculares podem afetar o alcance,

Page 173

162 EXERCÍCIOS ORGANIZACIONAIS DE MOTORES E RESPIRATÓRIOS (OMREX)

tempo, velocidade e estabilidade da coordenação do movimento oral (Abbs e DePaul, 1989,

citado em Tamplin, 2008).
Em uma revisão sistemática da Cochrane, Sellars et al. (2002) estimaram a prevalência de disar-
tria após o AVC seja de 20 a 30%, e a prevalência de disartria após o TCE seja
10-60%. As características da disartria incluem inteligibilidade verbal limitada, diminuição da
intensidade e alcance vocal, taxa de fala anormal e prosódia ruim. Pacientes com dis-
as artrias tendem a falar devagar, com fala arrastada e geralmente com uma voz nasal monótona.
O fluxo geral e o fraseado da fala podem ser afetados devido a dificuldades na coordenação
respirando e falando.
Os sintomas de disartria também são proeminentes em pacientes com doença de Parkinson ou
doença de tington:

◆A doença de Huntington é um distúrbio neurológico hereditário relativamente raro, com início

geralmente entre 35 e 45 anos de idade. O sintoma característico desta doença é
coreia ou movimentos bruscos involuntários que envolvem todo o corpo e interferem na
com as atividades normais da vida cotidiana. A deglutição e a fala são freqüentemente afetadas
mais tarde no curso da doença.

◆ A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa mais comum, com maior prevalência
prevalência nos grupos etários mais velhos e uma idade média de início de 60 anos. O mais
Um sintoma inicial é um tremor, geralmente em uma mão, que é pior em repouso e melhora
ligeiramente com intenção. À medida que a doença progride, problemas debilitantes como a pobreza
movimento (dificuldade em iniciar e manter movimentos constantes) começa a
ocorrer. A fala também é eventualmente afetada, com indivíduos exibindo graus variados de
slurring, má articulação ou aceleração inadequada da fala.
Tanto a doença de Parkinson quanto a doença de Huntington envolvem diferentes partes do corpo basal.
gânglios, uma área profunda do cérebro que desempenha um papel crítico no controle de movimentos,
especialmente na iniciação, manutenção e sequência de padrões de movimento.
As deficiências neurológicas, como a dose mencionada anteriormente, também podem resultar em dispraxia -
isto é, um distúrbio na capacidade de sequenciar a linguagem falada. Na dispraxia, o cérebro
é incapaz de coordenar ações motoras complexas (como a fala), apesar dos músculos normais
força e sensação. O tratamento de sintomas dispraxicos inclui o incentivo automático
ou fala do tipo reflexo, bem como trabalho direto na articulação e sequenciação do som.
Os sintomas de disartria e dispraxia também podem ser observados em pacientes com tumores cerebrais .
Os tumores podem comprimir áreas críticas do cérebro, alterar o fluxo sanguíneo e prevenir
entrega de oxigênio ou danificar diretamente áreas cerebrais envolvidas na fala.
Distúrbios do desenvolvimento , bem como atrasos ou problemas com as faculdades sensoriais, como
deficiência auditiva , pode contribuir para o atraso da fala e do idioma.
 14.2.1 Outros transtornos que afetam os mecanismos motores e respiratórios da fala
função

14.2.1.1 Distrofia
muscular
É uma degeneração muscular progressiva que pode ser geneticamente ligada ou esporádica e
é caracterizada por uma perda de células musculares e sua substituição por tecido adiposo e fibroso.

Page 174

kATHRIN MERTEl 163

Os primeiros sinais da doença incluem movimentos desajeitados e desajeitados, má postura e

na ponta dos pés. A fraqueza muscular quase sempre se desenvolve de maneira proximal a distal, com
o tronco e os músculos da parte superior das pernas e dos braços são afetados primeiro. No final do curso de
a doença, mãos, pescoço e rosto podem ser afetados. Nove tipos principais de disfunção muscular
foram descritos, sendo o tipo mais comum o músculo Duchenne ligado ao X
distrofia (DMD). O início é tipicamente entre as idades de 3 e 5 anos, embora raramente
os sintomas podem aparecer até os 10 ou 11 anos de idade. A maioria dos pacientes com DMD exibe
QI inferior à média, mas mantém a função comportamental, intestinal e sexual normal. Por aí
um terço dos pacientes gravemente afetados pode ter comportamento, visual, fala e muito mais
comprometimento cognitivo grave também. A doença é progressiva e, eventualmente, o coração
e os músculos respiratórios são afetados. Isso torna o paciente vulnerável a esmagadoras
infecção pulmonar e insuficiência cardíaca, e a morte geralmente ocorre aos 30 anos de idade.

14.2.1.2 Síndrome de Down

Este é o distúrbio cromossômico mais comum e causa de retardo mental. Lá
Existem várias maneiras pelas quais a síndrome de Down pode se desenvolver, mas cerca de 95% dos casos são
conhecida como trissomia 21, na qual a condição resulta da presença de todo ou parte de um
cópia extra do cromossomo 21. A síndrome de Down está associada a uma diminuição substancial
na capacidade cognitiva, bem como com um conjunto particular de características faciais e associações
com cardiopatias, leucemia e doença de Alzheimer de início precoce. Entre os indivíduos afetados
os indivíduos, as habilidades de linguagem e comunicação tendem a variar bastante. Indivíduos com Down
A síndrome geralmente tem uma língua de tamanho grande, levando a dificuldades na articulação da fala.
ção e pronúncia. Alta incidência de perda auditiva leve, difícil de detectar
pode contribuir para atrasar as habilidades linguísticas. Fonoaudiologia individualizada é sugerida para
direcione erros de fala específicos, aumente a inteligibilidade da fala e, em alguns casos, incentive
linguagem avançada e alfabetização (Kirk et al., 2005).

14.2.1.3 Doençapulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

Isso é causado por bronquite crônica (inflamação das vias aéreas e tosse produtiva
por 3 meses, durante um período de dois anos consecutivos), enfisema (des-
discutidos mais adiante neste capítulo) ou na maioria das vezes uma combinação de ambas as doenças.
Essa combinação resulta em uma limitação não totalmente reversível do fluxo de ar que é contínua
e progressivo. Os sintomas da DPOC são tosse produtiva, agravamento da dispnéia e
intolerância ao exercício. À medida que a doença piora, o paciente apresenta comprometimento grave
nas atividades da vida diária, devido à dispnéia progressiva, fadiga e depressão. Apesar
existe tratamento médico, as duas únicas intervenções que demonstraram retardar a
curso da doença são parar de fumar e administração suplementar de oxigênio
(Bonilha et al., 2009).

14.2.1.4 Enfisema
Trata-se de um aumento patológico e permanente das porções distais da respiração
arborícola no pulmão. Este alargamento é acompanhado pela destruição do alveolar
paredes. O enfisema causa dois problemas: diminui a área de superfície disponível para a
alterar e comprometer a integridade estrutural do pulmão. Pacientes com enfisema

Page 175

164 EXERCÍCIOS ORGANIZACIONAIS DE MOTORES E RESPIRATÓRIOS (OMREX)

carecem de tecido pulmonar funcional suficiente para suportar trocas gasosas eficientes e, portanto, sofrem
por falta de oxigênio e acúmulo de dióxido de carbono no sangue. A destruição de
arquitetura pulmonar resulta em estreitamento das vias aéreas e diminuição do recuo elástico do pulmão,
dos quais dificultam a respiração eficaz. Essa combinação de problemas resulta em falta de
respiração, chiado no peito e tosse produtiva (por bronquite crônica coexistente). Fumar
é a principal causa de enfisema e exposição prolongada a poluentes do ar e enzimas
deficiência são causas secundárias e menos comuns (Engen, 2005).
 14.3 Pesquisa
O papel geral da musicoterapia neurológica (NMT) nos distúrbios de linguagem e fala é
ajudar o paciente a desenvolver fala espontânea e funcional, bem como melhorar
compreensão de fala. Mais especificamente, o NMT pode facilitar uma melhoria no motor
controle e coordenação muscular (ambos essenciais para a articulação), respira-
capacidade auditiva, fluência da fala, vocalização e seqüenciamento dos sons da fala, bem como
velocidade de fala e inteligibilidade.
O NMT inclui várias técnicas de terapia da fala que usam materiais musicais para
diate fala e deficiências respiratórias. A disfunção respiratória pode afetar negativamente
qualidade da fala, reduzindo o volume da fala e o comprimento da fonação. Res-
pirataria desempenha um papel fundamental na produção de vocalizações, sejam elas sons,
fala ou canto. Cantar, em particular, requer controle próximo da respiração, pois
envolve fortes contrações do diafragma para inspirações profundas, seguidas de con-
trações do diafragma e de outros músculos expiratórios contra a função vocal parcialmente fechada
cabos durante a expiração.
O efeito positivo do canto no controle respiratório tem sido estudado em pacientes
déficits respiratórios crônicos. Engen (2005) avaliou pacientes com enfisema
depois de terem participado de 12 aulas de canto por um período de 6 semanas, e encontraram um
não pode aumentar a intensidade da fala e a duração da contagem dos números. Além disso,
seus padrões respiratórios mudaram de uma dominância patológica “clavicular” para uma normal
Dominância “diafragmática” após a intervenção. Esses achados foram replicados 4 anos
posteriormente por Bonilha et al. (2009) em um estudo de pacientes com DPOC. Os pesquisadores designados
metade dos participantes de 24 aulas de canto que incluíram respiração e vocalização
exercícios especificamente projetados para pacientes com DPOC e a outra metade para um grupo controle
que produziu artesanato. Este estudo também descobriu que o canto era capaz de produzir
alterações do sistema respiratório nas relações pressão-volume do sistema respiratório. Especificamente,
os participantes mostraram um aumento na capacidade inspiratória e uma diminuição na expiração
reserva, e essas mudanças se tornaram evidentes após apenas uma curta sessão de canto.
Finalmente, o grupo de cantores também exibiu pequenas melhorias na pressão expiratória máxima
certeza em comparação com o grupo controle. Há necessidade de estudos adicionais projetados para
definir melhor o papel potencial do canto ou da execução de instrumentos de sopro específicos como uma nova ferramenta
para reabilitação pulmonar também.
Não apenas os déficits pulmonares, mas também em maior grau o comprometimento neurológico
afetam a produção da fala, a capacidade respiratória e a coordenação respiratória. Tamplin

Page 176

kATHRIN MERTEl 165

(2008) realizaram um estudo piloto para investigar o efeito dos exercícios vocais na inteligi-
naturalidade da fala e da fala para pessoas com disartria devido a TCE ou acidente vascular cerebral. Em indivíduo
sessões de musicoterapia, uma ampla gama de exercícios musicais, envolvendo motora oral e respiração
exercícios experimentais (OMREX), foi aplicado. Alguns de seus resultados após 24 sessões de musicoterapia
demonstrou maior uso da capacidade e suporte respiratórios, o que foi expresso por menos
pausas nas frases pós-tratamento. Devido à melhora da capacidade respiratória, os pacientes
também foram capazes de falar mais palavras por frase e mostraram ritmos de fala mais naturais
do que antes do tratamento.
Como se pode imaginar, o ato de produzir os sons necessários para falar frases completas
requer controle motor oral detalhado e coordenação dos lábios, língua e mandíbula, bem
como controle da dinâmica da voz. As características dos movimentos orofaciais durante a fala são
determinado em grande parte pelos requisitos fonéticos de enunciados específicos. Movimentos orais
também variam sistematicamente com os aspectos prosódicos da fala, como frequência e intensidade.
McClean e Tasko (2002) descreveram a atividade geral do músculo orofacial. Motor con-
processos de controle envolvem o controle da saída de neurônios motores que são tônicos (
ativação dos músculos agonistas e antagonistas) ou fásica (ativação recíproca em forma de pulso
músculos antagonistas) na natureza. Entre outros, McClean e Clay (1995) foram capazes de
meça essa atividade tônica e fásica dos músculos orofaciais usando a eletromiografia.
A prosódia da fala (frequência e intensidade) influencia a acústica de qualquer sentença, que
leva à variação na entrada convergente dos neurônios motores que inervam o orofacial
músculos
Os prejuízos nos aspectos da produção motora oral da fala podem ser causados por uma
insultos diferentes em muitas áreas cerebrais diferentes. Na última década, considerou-se
corpo de pesquisa, liderado por Thaut e colegas, apoiou a noção de que
A estimulação auditiva rítmica (SRA) facilita a preparação e o tempo do sistema motor
(McIntosh et al., 1996; Thaut et al., 1991, 1992, 1994, 1995, 1996). Como isso é possível, é
pode ser sugerido - e, de fato, já foi documentado por Thaut et al. (2001) - que
O RAS também pode ser usado para estimular o sistema motor da fala para ajudar a organizar a atividade motora oral.
comportamento e apronte os neurônios motores que inervam os músculos orofaciais.
O estudo piloto de Tamplin (2008) mencionado anteriormente também apóia o efeito positivo
de uma batida rítmica forte no desempenho motor oral, que resultou em melhora da fala
 inteligibilidade em pacientes disartricos. Tamplin também documentou um efeito de transição que levou a
um aumento na comunicação funcional por parte de alguns participantes após a música
intervenção terapêutica.
Atualmente, existem poucas pesquisas baseadas em evidências sobre efetiva, apropriada ou específica
técnicas de tratamento clínico para melhorar a qualidade da produção da fala. Mesmo para
patologia da fala de alta prevalência, como disartrias, a maioria das pesquisas tem sido focada
na classificação de diferentes tipos de disartria por referência às suas neuroanatômicas
localização e em relação à avaliação e classificação da gravidade da disartria.
Deve-se enfatizar que qualquer generalização dos resultados da maioria dos estudos
descritos aqui devem ser abordados com cautela. A maioria dos dados
foram obtidos para um número limitado de participantes ou na ausência de controle

Page 177

166 EXERCÍCIOS ORGANIZACIONAIS DE MOTORES E RESPIRATÓRIOS (OMREX)

grupo. Mais pesquisas sobre o efeito de aplicações motoras e respiratórias orais musicais específicas
requererá estudos com um número maior de participantes, investigações dentro
populações clínicas diferentes e estudos que replicam os principais achados. Tudo isso será
necessário para articular claramente a relação entre arrastamento rítmico
controle motor oral e efeito dos instrumentos de canto e sopro na respiração. UMA
resumo abrangente dos efeitos terapêuticos do canto em pacientes com doenças neurológicas
Wan et al. (2010).

14.4 Mecanismos terapêuticos

Tanto a fala quanto o canto envolvem o uso dos músculos da respiração e da articulação, e
contém elementos de ritmo, afinação, dinâmica, andamento e dicção. Não é de surpreender, então,
que fala e canto compartilham muitos dos mesmos mecanismos neurais, que podem influenciar
um ao outro em um processo terapêutico.
Com seu caráter intrinsecamente motivador e encorajador, a música geralmente facilita o
criação de produção sonora voluntária. Van der Merwe (1997) afirma que o exercício musical
Quando os padrões de movimento da fala são imitados ou praticados, é mais provável que
causam a adaptação neural necessária para melhorar a precisão da fala do que as resistências simples
exercícios de força focados na construção da força muscular oral.
O uso de músicas em terapia pode ajudar a melhorar as patologias da fala resultantes de uma ampla
uma variedade de deficiências neurológicas e as músicas são facilmente adaptadas ao desenvolvimento apropriado
idade opmental do paciente. Ao usar músicas durante a terapia, o paciente - independentemente da
idade - experimentará o uso de palavras, vocabulário, melodia da fala e outras
características da linguagem de uma maneira agradável. A utilização de músicas em terapia também pode
habilidades de concentração e desempenho da memória.
Enquanto canta, é fornecida uma sugestão rítmica clara da música que ajuda a estimular e
organizar a função motora dos músculos orais. Essa sugestão rítmica é especialmente forte enquanto
cantando sílabas ou sons únicos e fornece um quadro organizado e altamente repetitivo
através da apresentação da música. No canto, a taxa de produção de palavras é mais lenta do que nas
a linguagem ken e as inflexões rítmicas e melódicas da fala são mais pronunciadas. Ambos
fatores ajudam a exercitar o controle motor oral com mais eficiência. O musicoterapeuta neurológico
é capaz de usar e adaptar os exercícios musicais em relação aos princípios do aprendizado motor.
Exercícios especiais de canto podem ser usados para apoiar e modelar as habilidades motoras orais
para melhorar a coordenação dos lábios, língua e movimentos da mandíbula. Essa melhoria
podem resultar em melhor articulação e inteligibilidade da fala disartrica. Ritmo em
cantar não apenas atua como um cronometrista para controle e execução do motor, mas também ajuda a
organizar padrões de respiração e indicar saída verbal. Cantar pode ter o benefício adicional de
auxiliar no desenvolvimento da função respiratória geral, o que pode melhorar a
capacidade de concluir atividades da vida diária e melhorar sua qualidade de vida.
Pesquisa de Bonilha et al. (2009) mostraram que a respiração controlada, como é utilizada quando
cantar ou tocar instrumentos de sopro, pode promover rapidamente mudanças transitórias na pressão -
relações de volume do sistema respiratório. Contração mais longa dos músculos abdominais

Page 178

kATHRIN MERTEl 167

durante a expiração causa aumento da pressão abdominal, resultando em expulsões mais fortes
ar e ajuda a melhorar o treinamento e a eficiência desses músculos para cantar
 e fala. Para gerar sons musicais estendidos, instrumentos de canto e sopro
jogar exige uma quantidade maior de trabalho respiratório, principalmente por parte dos
músculos torácicos. Finalmente, cantores profissionais costumam realizar exercícios respiratórios e vocais em
para melhorar a coordenação respiratória. Exercícios semelhantes a estes podem ser uma prática
e maneira agradável de treinar a função respiratória em um ambiente terapêutico.

14.5 Protocolos clínicos

Cantar e tocar instrumentos de sopro servem para ajudar a definir os parâmetros de um instrumento desejado.
movimento oral, bem como para melhorar a função pulmonar. Os pacientes recebem audição e
feedback cinestésico quando cantam ou tocam instrumentos de sopro. Canto terapêutico e
exercícios respiratórios em instrumentos de sopro podem reduzir o excesso de tensão muscular, aumentar a
capacidade piratória e melhorar a precisão articulatória através da capacidade de treinar e
fortalecer os grupos musculares envolvidos.
O ato de tocar música serve como uma ferramenta altamente motivadora para incentivar a participação em
terapia de reabilitação e tem uma alta taxa de transferência espontânea para o mundo real
Produção.

14.5.1 Melhorando as funções motoras orais

Um movimento oral bem controlado e preciso é uma necessidade para a produção de
discurso estável. Embora esses movimentos sejam aprendidos durante a infância, aqueles
que desenvolvem disartria devem, de várias maneiras, reaprender esses movimentos, planejar e executar
eles voluntariamente. O canto pode ser usado em terapia para o treinamento das habilidades motoras orais, como
bem como para aumentar a conscientização e o uso funcional dos lábios, língua, mandíbulas e dentes (consulte
Tabela 14.1).

Tabela 14.1 Exercícios motores orais nas combinações de vogais e consoantes

Posição da boca Som

consoante labiodental Lábio superior e dentes anteriores superiores w, F

Consoante bilabial Lábios superiores e inferiores (fechados) B, p, M

Consoante velar Parte posterior da língua, palato mole G, k, CH, NG

consoante palatal Parte frontal da língua, palato duro J, CH

consoante dentária Ponta da língua, dentes superiores da frente S, T, d, N

Consoante uvular Parte traseira da língua, úvula palatina NG, R

Vogal Mandíbula aberta UMA

lábios amplamente abertos E
lábios abertos, parte traseira da língua Eu
lábios redondos O, U

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168 EXERCÍCIOS ORGANIZACIONAIS DE MOTORES E RESPIRATÓRIOS (OMREX)

As habilidades motoras orais fundamentais envolvidas na produção da fala são instrumentos

tom e força do corpo, coordenação dos grupos musculares relacionados à fala, faixa adequada de movimentos
mandíbula e língua, controlando a velocidade da combinação de sílabas e dissociação ,
qual é a capacidade de mover estruturas (como a língua e a mandíbula) independentemente de cada
de outros.

14.5.2 Algumas sugestões para a prática das funções motoras orais

◆ Cantando músicas ou melodias usando apenas uma vogal como letra para ajudar a moldar a conscientização
posição da mandíbula, lábio ou língua:
- mandíbula aberta: cantando “a”
- lábios arredondados: cantando “o”
- lábios fechados: cantando “m”
- ponta da língua para cima: cantando “l”
- língua de trás para cima: cantando "g".

◆ Cantando músicas ou melodias usando sílabas únicas como letras para praticar movimentos únicos
da mandíbula, lábios ou língua:
- levantando a ponta da língua: cantando "la" com a mandíbula aberta constante
- abrir / fechar lábios e mandíbula: cantando “ma”, “ba”
- levantando a parte de trás da língua: cantando "ga", "ki"
- lábio inferior em movimento: cantando "fe", "wi".

◆ Cantando músicas ou melodias usando combinações de sílabas como letras para praticar movimento
 combinações da mandíbula, lábios e língua:
- lábios e ponta da língua: cantando “so-sa-se-sa”
- ponta da língua e mandíbula: cantando “ta-ti-ta-ti”
- lábios, ponta da língua e mandíbula: cantando “du-ba-du-ba”
- lábio inferior e mandíbula: cantando “fi-fa-fi-fa”
- ponta e verso da língua: cantando "se-ge-le-ge".

Esses exercícios devem começar em um ritmo no qual o paciente possa pronunciar corretamente
o som ou sílaba alvo e pode ser gradualmente acelerado.
Vale ressaltar que Bonilha et al. (2009) observaram um aumento na tosse levando
expectoração de grandes quantidades de escarro após exercícios vocais em seus pacientes
com DPOC. É razoável a partir desta observação sugerir que o canto (um tipo de vocal
exercício físico) também pode melhorar a higiene brônquica e ter o potencial de provocar
reflexo da tosse e mobilização de secreções respiratórias em direção às vias aéreas superiores. este
O efeito positivo observado em pacientes com DPOC também pode ser benéfico para pessoas gravemente comprometidas.
pacientes de outros tipos em reabilitação precoce que estão lutando com reflexos de tosse fracos
e congestão mucosa.

Page 180

kATHRIN MERTEl 169

Pacientes com quadriplegia também podem se beneficiar da aplicação da terapia com OMREX. E se
suas deficiências são graves o suficiente, muitos desses pacientes precisam aprender a operar
cadeira usando um dispositivo que responde aos movimentos da boca. Algumas pessoas desenvolveram
optaram por essas habilidades orais a ponto de poderem participar com sucesso da força de trabalho
em trabalhos administrativos ou baseados em computador. Obviamente, a capacidade de realizar qualquer um desses
tarefas requerem habilidades motoras orais excepcionalmente bem desenvolvidas. Para pacientes como esses que
deseja desenvolver essas habilidades, usando um palito para tocar pratos, triângulos ou mão pequena
tambores dispostos de maneira específica (como nos exercícios TIMP) podem ser uma maneira apropriada de
comece este treinamento.

14.5.3 Usando o OMREX com crianças

A aplicação de OMREX em crianças com várias deficiências é semelhante à de
adultos. Crianças com autismo ou dificuldades auditivas tendem a apresentar déficits expressivos e
habilidades de comunicação receptiva. A musicoterapia pode incentivar expressões expressivas (cantar, falar,
ing) e receptiva (ouvir, entender sinais e gestos).
Crianças que sofrem de distúrbios do desenvolvimento, distrofia muscular e disar-
tríades muitas vezes não têm a capacidade de fechar completamente a boca e, como resultado, podem exibir
baba profusa (distúrbio miofuncional). Tocar instrumentos de sopro, como o
corder ou gaita é um método ideal para incentivar a criança a fechar os lábios para
períodos de tempo mais longos. Exercícios direcionados a facilitar o fechamento labial também
melhorar a capacidade da criança de pronunciar sons fundamentais como "p" e "ma". o
música Old MacDonald Had a Farm, com sua incorporação frequente de animais idealizados
ruídos, fornece uma maneira agradável e útil para as crianças praticarem os sons básicos
de discurso. Quase todas as crianças gostam de cantar, e a utilização do canto terapêutico incentiva
voz prolongada e uso de vários tons. Cantando músicas com combinações simples
As sílabas no lugar das letras podem ajudar a melhorar o controle articulatório. Dessa maneira, as crianças
dren desenvolvem a consciência dos articuladores da boca e da fala e aprendem os movimentos
necessários para emitir sons de fala (lábios arredondados, movimentos da língua etc.).
É importante lembrar que o objetivo principal nos exercícios de articulação é melhorar
provar inteligibilidade e desenvolver distinção sonora suficiente, em vez de corrigir a voz
qualidade.
As sessões de musicoterapia usando OMREX podem ser realizadas em um ambiente individual ou entre
pequenos grupos de pacientes que estão trabalhando em direção a objetivos semelhantes.

14.5.4 Melhorando o controle respiratório

O OMREX oferece uma variedade de possibilidades para atender às necessidades de pacientes que têm
controle respiratório patológico ou disfuncional. Conforme descrito anteriormente, ritmo e música
pode ser incluído em um exercício para ajudar a definir taxas apropriadas de frequência respiratória
e profundidade. Essa inclusão de ritmo aumenta a capacidade do exercício de abordar
força e controle da respiração. A força respiratória pode ser melhorada inspirando-se conscientemente
expirar seguindo as pistas de um ritmo apresentado. Instrumentos de sopro, como o
Page 181

170 EXERCÍCIOS ORGANIZACIONAIS DE MOTORES E RESPIRATÓRIOS (OMREX)

gravador, harmônica ou melódica pode ser usado para exercícios respiratórios para melhorar a
força, exercite a função da laringe, aumente a capacidade respiratória e refine a capacidade motora oral
função.
Alguns exemplos de instrumentos de sopro que podem ser facilmente utilizados para o OMREX serão agora apresentados.
discutido brevemente.
O gravador pode ser usado para:

◆ manutenção do fechamento da boca

◆ praticar padrões respiratórios controlados (inspirar / expirar)
Expiração prolongada
◆ estabelecer a capacidade de soprar (para crianças).
A gaita pode ser usada para:

◆ coordenação dos padrões de respiração (inspiração / expiração)

◆ fortalecimento do fechamento da boca e lábios
◆ capacidade de sucção de apoio (para crianças)
◆ inalação e expiração prolongadas
◆ praticar e apoiar a respiração diafragmática.
A melodica (tocada através de um tubo na boca) pode ser usada para:

◆ manutenção do fechamento da boca

◆ fortalecendo os lábios
Expiração prolongada
◆ praticar e apoiar a respiração diafragmática.
O kazoo pode ser usado para:

◆ fortalecendo a voz
◆ promoção do uso da voz
◆ manutenção do fechamento da boca
◆ fortalecendo os lábios
◆ modulação de voz.

14.5.5 Sugestões
para a prática de padrões respiratórios
em instrumentos de sopro

14.5.5.1 Inalação e expiração conscientes controladas (ver Figura 14.1)

O paciente ouve uma melodia tocada ou cantada pelo terapeuta e, após o final do
peça curta, recebe uma sugestão predefinida, inspira profundamente e sopra uma respiração contínua
a flauta. Esse processo pode ser repetido várias vezes.

Page 182

kATHRIN MERTEl 171

14.5.5.2 Sons
sustentados em instrumentos de sopro para expiração prolongada
(veja a Figura 14.2)
Para este exercício, o paciente pode tocar flauta ou melódica em uma linha musical simples
cantado ou tocado pelo terapeuta. A duração da respiração na qual o paciente deve expirar
o instrumento pode ser modificado a critério do terapeuta, talvez instruindo
o paciente continue soprando enquanto o terapeuta estiver tocando um único acorde no
piano.
Quando uma melódica é usada, o paciente pode ser instruído a expirar enquanto a melodia
Alguém está sendo tocado pelo terapeuta. O objetivo de tal exercício é aumentar gradualmente

Para pacientes adultos:

 Fig. 14.1 praticando e fortalecendo a inspiração e expiração.

Page 183

172 EXERCÍCIOS ORGANIZACIONAIS DE MOTORES E RESPIRATÓRIOS (OMREX)

Para crianças:

Fig. 14.1 (continuação)

o período de tempo em que o paciente é capaz de expirar sob controle voluntário, com a
objetivo de permitir a pronúncia de frases mais longas ou palavras multissilábicas.

14.5.5.3 Coordenação
da inspiração e expiração
A gaita é provavelmente o instrumento ideal para a prática de inalação coordenada e
expiração, pois o paciente consegue ouvir claramente a duração e a força de suas tentativas.

14.5.5.3.1 Inalação
/ expiração iguais iguais (ver Figura 14.3)
O paciente ouve uma melodia tocada ou cantada pelo terapeuta e, após o final do
melodia, recebe uma sugestão predefinida para inspirar a duração de 2 batidas de tempo e depois
Page 184

kATHRIN MERTEl 173

Ensine o paciente a tocar três tons diferentes no gravador ou usar adesivos coloridos
para marcar as teclas da melodica para este exercício:

DENTRO DENTRO
Paciente

Terapeuta
CUE CUE

DENTRO PAUSA DENTRO

CUE CUE

Para uma expiração mais longa, diminua gradualmente o ritmo do acompanhamento.

Para crianças:
Este exercício pode ser facilmente transformado em um jogo de fantasia. Use um mouse de brinquedo e várias
bateria ou xilofone. A história pode ser que o mouse sai para passear e precisa atravessar
a rua saltando de uma pedra (tambor, barra de tom no xilofone) para a próxima (tambor,
barra de tom no xilofone). Enquanto o mouse está saltando para o outro lado, o
a criança precisa tocar um tom sustentado na flauta para apoiar o mouse.

Terapeuta

O mouse vai para uma andar para dia e tem para Cruz a

CRIANÇA
1 2 3

rua: O mouse vai para uma andar para dia e

CRIANÇA
1 2 3 4

tem para Cruz a rua:

Fig. 14.2 praticando expiração mais longa.

Page 185

174 EXERCÍCIOS ORGANIZACIONAIS DE MOTORES E RESPIRATÓRIOS (OMREX)

Paciente DENTRO FORA DENTRO FORA

Terapeuta

DENTRO FORA DENTRO FORA

 Fig. 14.3 Inalação / expiração iguais iguais.

sopre uma respiração contínua, também de 2 batidas, na gaita. Novamente, este exercício pode ser
modificado de várias maneiras para atender às necessidades individuais do paciente.

14.5.5.3.2 Padrõesde respiração (ver Figura 14.4 e Tabela 14.2 )

A gaita é ideal para ajudar no treinamento da respiração diafragmática. O paciente
é instruído a inspirar e expirar através do instrumento em padrões rítmicos - uma ação
isso requer contrações curtas e intensas do diafragma. Ao usar este instrumento,
um padrão rítmico (produzido pela alternância de inspiração e expiração) pode ser
em uma estrutura musical mais ampla.
O paciente e o terapeuta podem brincar juntos ou alternadamente nos exercícios descritos
acima.
1 Tocando juntos : o paciente (na gaita) e o terapeuta (no piano) tocam
um padrão rítmico em conjunto (por exemplo, com base em 2 batimentos respiratórios e 2 batimentos
expirar) enquanto o terapeuta toca uma melodia curta como acompanhamento.
2 Estrutura alternativa : o paciente é instruído a executar um certo padrão de respiração (por exemplo,
respirar duas vezes e depois expirar duas vezes), após o que o terapeuta ecoa a estrutura
tocar piano tocando dois acordes para respirar e dois acordes para respirar
(estruturas como essa podem ser facilmente modificadas para vários padrões de respiração).

14.5.5.3.3 Coordenação da respiração do nariz e da boca (ver Figura 14.5

e Tabela 14.3)
Obviamente, exercícios para a coordenação e treinamento da respiração também podem ser aplicados a
respiração do nariz e da boca. A diferença é que, para exercícios como esse, uma flauta ou gravador
é uma melhor escolha de instrumento.

Page 186

Coordenação de inspiração e expiração breves:

Paciente
IN OUT IN OUT IN OUT DENTRO
FORA

Terapeuta

DENTRO
FORA DENTROFORA DENTRO
FORA FORA

Inspire e expire longo com contrações diafragmáticas curtas:

Paciente

DENTRO FORA DENTRO

Terapeuta

FORA DENTRO FORA

Fig. 14.4 praticando padrões respiratórios.

Tabela 14.2 praticando padrões respiratórios

Terapeuta toca os mesmos acordes Paciente em gaita (inalar e expirar através de

 para inspirar e expirar no piano: a boca):
C-G-C-G Dentro - Fora - Dentro - Fora

CC - GG Dentro - Dentro Fora - Fora

CCC - GGG Dentro - Dentro - Dentro Fora - Fora - Fora

C C__ - G G__ In In__ - Out Out__

CC C__ - GG G_ In In In__ - Out Out Out__

Page 187

176 EXERCÍCIOS ORGANIZACIONAIS DE MOTORES E RESPIRATÓRIOS (OMREX)

Paciente + Nariz Boca Nariz Boca Nariz Boca Nariz Boca

(Flauta) DENTROFORA DENTRO FORA DENTRO FORA DENTRO FORA

Terapeuta

Fig. 14.5 praticando a coordenação da respiração do nariz e da boca.

Tabela 14.3 praticando a coordenação da respiração do nariz e da boca

O terapeuta toca os mesmos acordes para Paciente no instrumento (inspira pelo nariz
inspire e expire no piano: e exala pela boca):

C-G-C-G Dentro - Fora - Dentro - Fora

CC - GG Dentro - Dentro Fora - Fora

CCC - GGG Dentro - Dentro - Dentro Fora - Fora - Fora

C C__ - G G__ In In__ - Out Out__

CC C__ - GG G__ In In In__ - Out Out Out__

Todos os exemplos de exercícios para coordenação respiratória ou padrões respiratórios que

que acabamos de descrever podem ser aplicadas aqui da mesma maneira, exceto que a respiração é
direcionado pelo nariz.
O treinamento em padrões respiratórios pode ser ministrado em contextos individuais e em grupos.
de acordo com as circunstâncias de saúde do paciente ou com os pré-requisitos cognitivos.

14.5.6 Combinações de controle da respiração e funções motoras orais

Nos exercícios mencionados até agora, a qualidade do som produzida pelo instru-
O controle foi amplamente controlado pela força e taxa de respiração, que é principalmente dependente
na contração muscular diafragmática e abdominal. No entanto, como aqueles que jogam vento
instrumentos já sabem, a articulação sonora é alcançada principalmente através da língua e dos lábios
movimentos. Isso permite que padrões rítmicos sejam reproduzidos durante uma respiração exalada constante
interrompendo a corrente de ar usando movimentos da língua. Tocando um instrumento de sopro
dessa maneira, não apenas ajuda a moldar e fortalecer os movimentos da língua, mas também serve para
treine os muitos músculos responsáveis pelo movimento dos lábios, pois estes devem fechar-se firmemente
instrumento enquanto toca uma melodia rítmica (consulte as figuras 14.6 e 14.7).
Exercícios terapêuticos que tratam do controle da respiração e da função motora oral podem ser configurados
de maneira semelhante a muitos dos exercícios que acabamos de descrever.
O paciente receberá feedback imediato e contínuo sobre sua respiração e
habilidades motoras orais, aprendendo a tocar diferentes padrões rítmicos em tempos mais rápidos, ou
repetindo um padrão várias vezes durante uma respiração longa.

Page 188

kATHRIN MERTEl 177

O paciente precisa respirar profundamente pelo nariz e tocar o padrão rítmico

através dos movimentos da língua enquanto expira no gravador ou melódica:

Língua
Nariz Nariz
Paciente
(Flauta)
DENTRO FORA DENTRO
 Terapeuta

Língua Nariz Língua

FORA DENTRO FORA

Fig. 14.6 praticando coordenação respiratória e movimentos da língua: I.

Neste exercício, o paciente pratica inalação curta, mas profunda, pelo nariz e
toca padrões rítmicos com a língua. Para este exercício, o andamento pode ser acelerado
para movimentos mais rápidos da língua.

Nariz
Nariz IN língua DENTRO

Paciente

Terapeuta
CUE CUE

Nariz Nariz Nariz

língua DENTRO
língua NO INTERVALO DENTRO

CUE CUE

Fig. 14.7 praticando coordenação respiratória e movimentos da língua: II.

Page 189

178 EXERCÍCIOS ORGANIZACIONAIS DE MOTORES E RESPIRATÓRIOS (OMREX)

Referências
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Page 190

Capítulo 15

Terapia por entonação vocal (VIT)

Corene p. Thaut

15.1 Definição
A terapia de entonação vocal (VIT) é o uso de exercícios vocais para treinar, manter, desenvolver e
reabilitar aspectos do controle da voz devido a problemas estruturais, neurológicos, fisiológicos,
anomalias lógicas ou funcionais do aparelho de voz. Isso inclui aspectos da voz
controle como inflexão, afinação, controle da respiração, timbre e dinâmica. Muitos exercícios
implementados no VIT são projetados de maneira semelhante aos exercícios que um diretor de coral faria
use para aquecer e praticar o controle vocal com um coro. A aplicação terapêutica também pode
incluem exercícios de relaxamento que incorporam a cabeça, pescoço ou tronco superior e diafragma.
respiração automática (Thaut, 2005).

15.2 Populações alvo

Existem várias razões pelas quais um paciente pode apresentar uma anormalidade da voz
qualidade. Distúrbios congênitos, como fenda palatina, podem levar à hipernasalidade. Um motor
acidente de veículo pode resultar em ferimentos no aparelho vocal. O processo natural de envelhecimento
pode levar à perda da elasticidade das pregas vocais, resultando em um intervalo restrito de afinação e um rouco
ou qualidade de tom ofegante. Compromissos neurológicos, como a doença de Parkinson, podem levar a
sonoridade diminuída, qualidade vocal ofegante e tempo de fonação curto. Outro neurológico
deficiências, incluindo paralisia cerebral e acidente vascular cerebral, podem resultar na falta de controle muscular
isso é necessário para um bom suporte respiratório, o que pode afetar vários aspectos do controle vocal,
como faixa de afinação, inflexão e intensidade da saída vocal. Anormalidades fisiológicas,
como as observadas na doença da tireóide, pode levar a alterações na voz, como redução do volume e
um alcance de tom reduzido. Distúrbios psicogênicos da voz, como estados de ansiedade e conversão
As reações também podem resultar em alterações na voz, como uma voz estridente. Voz funcional
distúrbios sem óbvias dificuldades anatômicas ou neurológicas também são comuns,
e pode apresentar sintomas como voz rouca, rouca ou rouca, com voz baixa e
alcance de afinação limitado (http://www.sltinfo.com/voice-disorders.html, acessado em 25 de junho de 2013).

15.3 Resumo da pesquisa

Numerosos estudos relataram efeitos positivos resultantes do uso de exercícios vocais
e treinamento em populações de pacientes que geralmente apresentam distúrbios da voz, como
aqueles com doença de Parkinson (DeStewart et al., 2003; Haneishi, 2001; Ramig et al., 1994;

Page 191

180 TERAPIA DE INTONAÇÃO VOCAL (VIT)

 Tautscher-Basnett et al., 2006), lesão cerebral traumática (Baker et al., 2005), esclerose múltipla
(Wiens et al., 1999), deficiência auditiva (Bang, 1980; Darrow, 1986, 1991) e medula espinhal
lesões medulares (Johansson et al., 2011; Tamplin et al., 2013).
Em estudos adicionais investigando os efeitos do canto em pacientes com distúrbios neurológicos
ordens, Sabol et al. (1995) descobriram que a função vocal exerce melhor coordenação dos
função laríngea e vibração das pregas vocais. Ramig et al. (2001) investigaram a longo prazo
efeitos de um programa intensivo de terapia vocal (Lee Silverman Voice Treatment, LSVT) e
encontraram melhorias positivas nos parâmetros de produção vocal, como a duração do
fonação vocálica e faixa de frequência fundamental, mesmo 12 meses após o término
de tratamento. Além disso, DeStewart et al. (2003) descobriram que, ao usar LSVT, a sonoridade em
o registro baixo ajudou a minimizar a tensão nos músculos da laringe. Ao investigar
oradores disartricos, Bellaire et al. (1986) sugeriram modificações no padrão da respiração para
aumentar a naturalidade da fala, enquanto Tamplin (2008) sugeriu que um programa de
exercícios e canto podem facilitar uma produção mais normativa da fala.

15.4 Mecanismos terapêuticos

Devido às semelhanças biológicas entre cantar e falar, bem como a partilha e
redes neurais distintas, pesquisa que examina o uso do canto no tratamento da fala
anormalidades associadas a várias condições neurológicas tem aumentado
interesse ao longo dos anos (Ozdemir et al., 2006; Wan, 2010). A capacidade de cantar é algo
que os humanos nascem e é tão natural quanto falar, sem treinamento formal
necessário. Os bebês em tenra idade começam a produzir vocalizações melódicas precur-
fatores de entonação da fala e da música (Welch, 2006). Devido a esse musical universal inato
habilidade, cantar pode ser uma ferramenta valiosa para ativar o loop de feedback auditivo-motor
o cérebro com mais intensidade do que outras atividades de produção musical, como tocar instrumentos
(por exemplo, Bangert et al., 2006; Kleber et al., 2010).
Como cantar e falar usam os mesmos mecanismos vocais para produzir som, cantar
pode ser uma ferramenta eficaz para abordar aspectos específicos do controle vocal na terapia. Cantando
estimula diretamente a musculatura associada à respiração, fonação, articulação,
e ressonância. Também requer um nível mais alto de controle vocal (Natke et al., 2003) e
contraste dinâmico (Tonkinson, 1994) do que falar. Além disso, Wiens et al. (1999) têm
sugeriu que o canto aumenta a força muscular respiratória.

15.5 Protocolos clínicos

Os exercícios VIT usados por musicoterapeutas neurológicos geralmente se assemelham aos exercícios usados por um
treinador de voz ou diretor de coral para tratar de aspectos do controle vocal, como
controle, inflexão, afinação, timbre e dinâmica. No entanto, como a fala normal não usa
o mesmo nível de controle da respiração, amplitude de afinação e contraste dinâmico que o canto, as adaptações
são frequentemente necessários.
O acompanhamento de exercícios VIT no piano pode melhorar significativamente a experiência
fornecendo dicas de tempo preparatório, aprimorando o suporte vocal e de pitch, criando relaxamento

Page 192

CORENE p. THAUT 181

e sinais de tensão, apoiando mudanças dinâmicas e motivando o paciente a se envolver no

exercícios vocais (Thaut, 2005).

15.5.1 Controle da respiração

Um bom controle da respiração é necessário para todos os aspectos da produção vocal. Portanto, para
Para produzir um som de boa qualidade, é necessário entender como usar o suporte respiratório para
influenciar a qualidade vocal. Quando um paciente tem esse controle e entende como usar seus
diafragma para apoiar sua saída vocal, isso pode ter um grande impacto na inflexão, tom,
timbre e dinâmica. O exercício mostrado na Figura 15.1 permite ao paciente fisicamente
sinta se eles estão usando o diafragma enquanto cantam.

15.5.2 Inflexão
Após uma lesão cerebral traumática, não é incomum que os pacientes experimentem uma monotonia
voz ou prosódia limitada. Na doença de Parkinson, a falta de controle da laringe também pode resultar
em prosódia limitada. Ao criar exercícios de VIT para esses pacientes, é importante usar um
notas pequenas, que simulam a inflexão normal da fala. Isso pode ser feito pela prática
determinar frases ou frases simples, enquanto aumenta gradualmente o alcance da inflexão. o
Os exercícios de VIT na Figura 15.2a – d são exemplos de como lidar com a inflexão na fala.

15.5.3 Passo
Freqüentemente, um paciente com prosódia limitada ou sem prosódia também apresenta um tom mais baixo do que
normal. Nesse caso, é necessário que o terapeuta corresponda primeiro ao tom atual do paciente,
e então module-o gradualmente para um intervalo mais normal (veja a Figura 15.3).
 Piano

Ele haw ele haw ele haw ele. Ele haw ele haw ele haw ele.

Ele tem ele tem ele. Ele tem Ele tem Ele Haw.

Fig. 15.1 Exercício para localizar o diafragma.

Page 193

182 TERAPIA DE INTONAÇÃO VOCAL (VIT)

(uma)

Eu quero ir lado de fora-

b)

Eu quero ir lado de fora-

c)

Eu quero ir lado de fora-

d)

Fig. 15.2 (a) Segundo maior.

(b) terço menor. (c) terço maior.
(d) quinto maior. Eu quero ir lado de fora-

La la la la la la la la la la la la

Fig. 15.3 Exercício de modulação de afinação.

15.5.4 Dinâmica

O apoio à respiração desempenha um papel importante no controle da dinâmica ou intensidade durante

produção de fala. Os exercícios mostrados na Figura 15.4 exigem que o paciente module
sua dinâmica enquanto canta um som ou frase com um crescendo e decrescendo.

15.6 Resumo
A terapia de entonação vocal é uma técnica no NMT que treina, mantém, desenvolve e
reabilita aspectos do controle vocal afetados por problemas estruturais, neurológicos, fisio-
anomalias lógicas, psicológicas ou funcionais do aparelho de voz. Devido ao forte
semelhanças biológicas e neurológicas entre os mecanismos de canto e fala, existem

Eu, eu, eu, eu, eu, eu, eu, eu mim

Fig. 15.4 exercício dinâmico.

Page 194

CORENE p. THAUT 183

Há evidências substanciais de pesquisa apoiando os mecanismos básicos e a aplicação clínica

cantar como uma intervenção terapêutica para abordar questões vocais relacionadas à inflexão, afinação,
controle da respiração, timbre e dinâmica em uma variedade de populações neurológicas.

Referências
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Sites úteis
Informação sobre Fonoaudiologia. http://www.sltinfo.com
Page 196

Capítulo 16

Canto Terapêutico (ST)

Sarah B. Johnson

16.1 Definição
O canto terapêutico (ST) refere-se ao uso mais generalizado de atividades de canto por
variedade de finalidades terapêuticas. O canto terapêutico aborda um amplo espectro de funções
de maneira mais geral e indiferenciada do que as outras técnicas de NMT
em reabilitação fonoaudiológica (Thaut, 2005). Pode ser implementado com
clientes individuais ou grupos de pacientes em todas as idades e diagnósticos. Esta técnica pode
sintetizar uma gama específica de fala, linguagem, controle respiratório e capacidade vital
áreas-alvo em uma experiência terapêutica integrada, proporcionando assim exercícios de acompanhamento
a outras técnicas específicas, como exercícios respiratórios motores e respiratórios (OMREX),
sinalização rítmica da fala (RSC) e terapia de entonação vocal (VIT). Através da participação
Na criação da experiência musical, o canto terapêutico pode reforçar a terapêutica
objetivos peuticos direcionados anteriormente em uma sessão, além de proporcionar uma oportunidade para
avaliação da tradução do paciente desses elementos individualizados em uma função funcional
tarefa. O canto terapêutico também pode ser utilizado como uma técnica de exercício físico que
necessidades no fortalecimento e resistência vocal e respiratória global, sem
objetivos terapêuticos específicos no treinamento de fala / linguagem. Porque o TS permite o envolvimento direto
na criação musical, pode ser “uma técnica muito orientada para o sucesso, proporcionando
importante contribuição motivacional em conjunto com aprimoramentos funcionais para o cliente "
(Thaut, 2005, p. 176).

16.2 Populações alvo

Ao definir as populações para as quais o canto terapêutico pode ser mais eficaz, um
pode perguntar quem não pode se beneficiar da aplicação cuidadosa desse processo. Terapêutico
o canto pode ser adaptado para atender a um amplo espectro de clientes com necessidades variadas. Os seguintes
as categorias abaixo não são de forma alguma inclusivas. \ No entanto, o canto terapêutico tem sido
usado com sucesso por musicoterapeutas neurológicos no passado, com muitas dessas populações
e é apresentado aqui para ajudar o terapeuta a determinar quem pode se beneficiar da
aplicação clínica desta técnica.
Page 197

186 CANTO TERAPÊUTICO (TS)

16.2.1 Populações com problemas neurológicos

Isso inclui, por exemplo:

◆ pacientesque sofreram um acidente cerebroascular (AVC), para reforçar as metas para

abordando afasia, apraxia e disartria

◆ pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE), para reforçar objetivos para abordar afasia,
apraxia, disartria, estimulação diminuída, controle de volume e prosódia

◆ pacientes com doença de Parkinson (DP) e síndromes relacionadas à DP, para reforçar objetivos
para tratar disartria, diminuição da capacidade vital e controle de volume, e para
provar o ritmo da fala

◆ pacientes com esclerose múltipla, para reforçar as metas de tratamento da disartria, diminuíram
controle de volume, prosódia e diminuição da capacidade vital

◆ pacientes com síndrome de Guillain-Barré e outras doenças de base neurológica e /

ou síndromes, para reforçar as metas de abordagem da capacidade e volume vital diminuídos
ao controle.

16.2.2 Populações com deficiência física

Isso inclui, por exemplo:

◆ pacientes
com diagnóstico respiratório, como doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), enfisema ou asma, para reforçar metas de aumento da capacidade vital e
volume da saída vocal

◆ pacientes debilitados que se recuperam de cirurgia cardíaca ou de outra grande cirurgia e trauma múltiplo
pacientes que possam estar em ventilação mecânica ou que tenham permanecido prolongados na UTI, para reforçar metas
para aumentar a capacidade vital, a produção vocal e o volume

◆ pacientes com lesões na medula espinhal com função respiratória comprometida, para reforçar
metas para aumentar a capacidade e o volume vitais e para ajudar no ritmo de
respiração.

16.2.3 Pacientes em hospícios

O canto terapêutico tem sido utilizado com sucesso nessas populações para manter a respiração
capacidade operacional.

16.2.4 População em idade adulta e / ou demência

O canto terapêutico tem sido utilizado com sucesso nessas populações para manter a
produção e capacidade respiratória.

16.2.5 Populações pediátricas / de desenvolvimento

Isso inclui, por exemplo:

◆ crianças com atraso no desenvolvimento e multiplicar crianças com deficiência para reforçar
metas para lidar com atrasos na fala, apraxia verbal e articulação

Page 198

SARAH B. JOHNSON 187

◆ criançasno espectro do autismo, para reforçar objetivos de maior vocalização e

envolvimento em terapia

◆ crianças
com deficiência auditiva e / ou implante coclear, para reforçar metas para
melhorar a produção verbal, articulação, volume e prosódia.

16.3 Pesquisa
Como TS, por definição, “refere-se a um uso inespecífico de atividades de canto” (Thaut, 2005),
houve muito pouca pesquisa que se concentrou exclusivamente em sua eficácia singular .
Essa técnica multidimensional não se presta necessariamente a pesquisas quantitativas
estudos. Contudo, a evidência do sucesso da fala / linguagem NMT individualizada
 técnicas, em combinação com o canto terapêutico, leva à postulação de que
o canto peutico pode contribuir positivamente para a transformação da comunicação dos pacientes
habilidades e / ou direcionar metas para aumentar sua função respiratória.
A partir da década de 1950, os musicoterapeutas e outros profissionais da área de
reabilitação de fala e linguagem, começou a documentar estudos de caso e observações de
a eficácia do canto para facilitar a fala de pessoas com afasia, apraxia, linguagem
atrasos e outros distúrbios da fala (Cohen, 1994). Nas décadas seguintes, grande parte dos
pesquisa sobre o uso da música na reabilitação da fala e da linguagem, centrada no diagnóstico
ou estudos específicos da técnica. Por exemplo, o uso combinado de outras técnicas, como
OMREX, RSC e VIT, tem sido cada vez mais documentado na literatura para pacientes
com doença de Parkinson (DiBenedetto et al., 2009; Ferriero et al., 2013; Haneishi, 2001;
Pilon et al., 1998; Tamplin 2008a, 2008b; Tamplin e Grocke, 2008; Thaut et al., 2001;).
Tem havido um interesse resurging na técnica de terapia 1970 discurso conhecido como Me-
terapia de entonação lódica (MIT) , resultando em um corpo emergente de novos
o uso do MIT para melhorar a afasia expressiva na reabilitação neurológica (Conklyn
et al., 2012; Schlaug et al., 2008; Wilson et al., 2006).
Embora pareado com exercícios vocais, um estudo piloto examinando os efeitos da terapia
cantar sobre disartria após TCE ou acidente vascular cerebral tirou conclusões para “sugerir que
grama de exercícios vocais e canto pode facilitar uma produção mais normativa da fala ”
(Tamplin, 2008b, p. 207). Cohen (1992) também demonstrou melhorias em uma variedade de
os elementos da fala através do canto em grupo com pacientes com lesão cerebral. Baker et al.
(2005) investigaram o efeito do canto terapêutico na entonação de fala afetiva para
pacientes que sofreram um TCE. Embora seus dados tenham sido extraídos de apenas quatro casos
estudos, consideraram que o alcance vocal e os estilos de entonação afetiva dos pacientes
foram aprimorados.
Também foi demonstrado que o canto é um alicerce para o desenvolvimento da fala e da linguagem.
com crianças deficientes e crianças com desordem do espectro do autismo (Hairston, 1990;
LaGasse, 2009; Lim, 2010; Miller e Toca, 1979; Wan et al., 2010). Outra base pediátrica
O estudo de Darrow e Starmer (1986) explorou os efeitos do treinamento vocal com audição
crianças deficientes. Embora o canto nesses estudos possa ser tecnicamente considerado
mais na categoria de fala e linguagem do desenvolvimento através da música (DSLM) , o

Page 199

188 CANTO TERAPÊUTICO (TS)

Os estudos são citados aqui para enfatizar a eficácia da aplicação terapêutica de

com pacientes de todas as idades e com diagnósticos variados.
O canto terapêutico também é uma técnica que pode abordar objetivos para a saúde respiratória,
fortalecimento físico, enfrentamento da dor e promoção do bem-estar emocional e social
em várias configurações. Por exemplo, o uso do canto para tratar da função respiratória tem
demonstrou ser eficaz em vários estudos (Bonilha et al., 2009; Lord et al., 2010; Wiens
et al., 1999), e também pode ser útil no direcionamento de melhorias intencionais nas
função para pacientes com lesão medular (Tamplin et al., 2011). Além disso, Kenny
e Faunce (2004) sugeriram que o canto ativo pode melhorar a capacidade de lidar com
dor crônica.
Nas últimas décadas, houve um conjunto variado de estudos de caso e uma pequena amostra
pesquisa que examinou a eficácia de intervenções musicais com diversas populações
como pacientes com demência ou que estão recebendo cuidados paliativos. Muitas vezes estes
aplicações musicais incluíam intervenções que poderiam ser interpretadas como “
embora não tenham sido identificadas como técnicas específicas. Muitos desses estudos destacam
iluminar a riqueza inerente à experiência musical de cantar e reforçar o conceito
que o canto terapêutico pode chegar aos pacientes nos níveis social e emocional para aumentar
seu envolvimento na terapia, além de melhorar sua qualidade de vida.

16.4 Mecanismos terapêuticos

O canto terapêutico é uma ferramenta poderosa e acessível que pode facilitar uma ampla variedade de
resultados terapêuticos no desenvolvimento e reabilitação da fala e linguagem.
Falar e cantar “são caminhos naturais para a expressão humana” (Cohen, 1994, p. 8).
As músicas incorporam elementos musicais como ritmo, melodia, ritmo e dinâmica, como
bem como idioma. O canto está relacionado ao discurso em sua organização composicional. "Cantar-
envolve a fusão de música e linguagem ao longo de um espectro contínuo ”(Baker e
Tamplin, 2006, p. 141) No uso de músicas populares pré-compostas, a previsibilidade de
a estrutura e a forma musical podem ajudar os pacientes a melhorar sua prosódia vocal (Baker
e Uhlig, 2011). Os componentes rítmicos do canto e a maneira como as sílabas são
"Agrupados" para formar palavras, também contribuem para a eficácia do canto na fala e
reabilitação de linguagem (Davis et al., 2008, p. 164).
Wan et al. (2010) sustentam que, desde a infância, os seres humanos demonstram a capacidade de cantar.
Ela e seus colegas sentem isso porque há semelhanças comportamentais entre
 e fala, bem como evidências de redes neurais compartilhadas para ambas as tarefas, há
evidência terapêutica para demonstrar os “efeitos terapêuticos do canto e como ele pode
potencialmente melhorar alguns dos déficits de fala associados a condições como a
doença de Parkinson, lesões cerebrais adquiridas e autismo ”(Wan et al., 2010, p. 287).
Além disso, com os recursos aprimorados de imagem cerebral nos últimos anos, os cientistas
são capazes de demonstrar visualmente os processos neurais que contribuem para o processo de
ing. Por exemplo, Ozdemir et al. (2006) e Brown et al. (2006) demonstraram a partilha
processamento hemisférico bilateral de canto e fala em estudos funcionais de RM e PET.

Page 200

SARAH B. JOHNSON 189

No desenvolvimento e suporte do sistema respiratório, o canto terapêutico promove

fortalecimento e controle dos músculos utilizados para respirar, aumentando a capacidade pulmonar.
Baker e Tamplin (2006) também sugerem que os pacientes melhorem sua capacidade de organizar
respirando e telefonando com o ritmo da música e, portanto, podem aumentar sua
participação em terapia. Baker descreve a eficácia da “voz cantada baseada em música”
trabalho ”para aumentar o controle e suporte da respiração quando utilizado em pacientes com
plegia. O uso de canto intencional estruturado, em combinação com outras terapias vocais
técnicas, demonstrou ser uma ferramenta terapêutica eficaz (Baker e Uhlig, 2011,
154-6).

16.5 Aplicações clínicas

O canto terapêutico é talvez uma das técnicas de NMT mais amplamente utilizadas, e ainda assim
geralmente pode ser um dos menos efetivamente implementados. Existe um enorme potencial para isso
técnica a ser interpretada como um “canto junto” ou como mero entretenimento para os pacientes. o
vasto potencial para obter benefícios funcionais significativos para os pacientes através de tratamentos
cantar muitas vezes fica aquém. Portanto, é essencial que seja incorporado nas sessões de terapia
com pensamento e intenção específicos.
Os exemplos clínicos a seguir demonstram o uso do canto terapêutico em um NMT
sessão colaborativa com fonoaudiologia, um grupo de ST em uma unidade de neuro-reabilitação aguda
com uma variedade de diagnósticos de pacientes, outra colaboração NMT / fonoaudiologia focou
fortalecimento respiratório em um paciente extremamente debilitado por doença crítica e
paciente com AVC pediátrico.

16.5.1 Cenário
clínico para ST em um indivíduo adulto
NMT / sessão de fala
Diagnóstico do paciente : Atrofia multissistêmica com disartria atáxica.
Áreas direcionadas a serem abordadas através do canto terapêutico:
1 diminuição do suporte respiratório e coordenação da respiração
2 diminuição da taxa de fala
3 coordenação da produção da fala.
As sessões com esse paciente incluíram outras técnicas, como OMREX e RSC. Contudo,
o canto terapêutico provou ser a intervenção mais eficaz para melhorar sua função
comunicação internacional.
O canto terapêutico foi utilizado das seguintes maneiras:
1 Como um aquecimento vocal para preparar o sistema vocal para a sessão . Por exemplo, a música
Oh, que bela manhã, de Richard Rodgers e Oscar Hammerstein, promoveu
capacidade vital e suporte da respiração através do contorno melódico e estilo fluente da
frases, particularmente no refrão.
2 Para facilitar o tempo e a coordenação do controle da respiração . Por exemplo, o conhecido
A música Country Roads , de John Denver, era frequentemente usada com esse paciente. O 3- para

Page 201

190 CANTO TERAPÊUTICO (TS)

As frases simétricas de 4 sílabas do refrão fornecem um espaço natural e previsível em

para promover uma respiração profunda e controlada. A palavra final ou sílaba de cada frase
também se estende por várias batidas, exigindo assim vocalização sustentada.
Para incentivar e facilitar visualmente a participação do paciente de maneira mais eficaz, o
folhas líricas foram projetadas com uma seta que se estende para o lado direito do
 página após a última palavra da frase:
. . . estradas ------------------------------------------------- -------------------------------- →
. . . casa ------------------------------------------------- -------------------------------- →
3 Para facilitar o ritmo da fala funcional . Um dos objetivos do paciente era poder falar
uma frase inteira (5-6 sílabas de comprimento) em uma respiração; ele costumava falar 1-2 sílabas
de cada vez, separados por respirações curtas e rasas. O fonoaudiólogo desenvolveu uma lista de
frases funcionais na faixa de 5 a 6 sílabas, e o NMT criou correspondências
frases musicais com essas frases, que foram cantadas em uma chamada e resposta
formato. A estrutura musical dessas frases compostas forneceu prosódicos e temáticos.
sinais porais, bem como um posicionamento estruturado para a respiração. Por exemplo, "Por favor, passe
meu laptop ”foi cantado em um medidor de 6/8, com ênfase nas sílabas“ please ”,“ pass ”,
e "colo". O contorno melódico da sentença cantada imitava o fluxo e refluxo dos recursos naturais.
discurso.
4 Para utilizar fonemas direcionados em um cenário que ocorre naturalmente . Embora o paciente
era geralmente compreensível no discurso conversacional, outro objetivo para ele era
melhorar a inteligibilidade de um pequeno número de misturas direcionadas, como / ch /. A ini-
parte essencial da música Chattanooga Choo Choo, de Henry Warren, forneceu uma excelente
oportunidade para o uso funcional de / ch /, e a música também “tolerou” o mais lento
ritmo requerido por esse paciente sem perder a integridade rítmica da letra ou a
estilo da música.
Ao segmentar fonemas específicos em uma música, usaríamos um tipo de letra em negrito,
fonte colorida, realce e / ou sublinhado para o som direcionado em todo o
folha de música, para ajudar visualmente o paciente a lembrar de enfatizar demais o som
dentro da música.

16.5.2 Cenário
clínico para ST em NMT adulto / focado na fala
sessão de grupo
Diagnóstico do paciente : doença de Parkinson, AVE e TCE.
Áreas direcionadas a serem abordadas através do canto terapêutico:
1 inteligibilidade reduzida
2 diminuição do suporte respiratório e coordenação da respiração (volume).
Todos esses pacientes foram atendidos individualmente por um terapeuta de cantoST e também foram atendidos.
inicialmente em sessões combinadas NMT / ST. Eles foram então incorporados a uma terapêutica
sessão de grupo de canto que se reunia uma vez por dia.

Page 202

SARAH B. JOHNSON 191

O canto terapêutico foi utilizado das seguintes maneiras:

1 Como um “aquecimento” vocal para preparar os sistemas vocal e respiratório da sessão (como indicado
na descrição da sessão individual).
2 Para aumentar o controle da respiração e a saída vocal . Músicas que exigem um bom controle da respiração
através de frases estendidas lentas foram utilizadas. Os pacientes cantavam em grupo com música
facilitação técnica no autoharp pelo NMT. O foco dos pacientes estava em manter seus
saída vocal para a frase inteira.
As folhas das canções foram escritas de modo que as letras a serem cantadas em um só fôlego fossem
escrito em uma linha. O clássico patriótico America the Beautiful (de Samuel Ward, com
letras de Katherine Lee Bates), é um bom exemplo desse conceito. A partitura foi
apresentado inicialmente como:

Oh Linda
Para céus espaçosos
Para ondas âmbar de grãos --------------------------------------------- ------------ →

Uma versão mais "avançada" era:

Oh, linda, para céus espaçosos

Para ondas âmbar de grãos --------------------------------------------- ------------- →

À medida que o controle da respiração e a capacidade vital melhoram, o paciente pode transitar logicamente para
Ging a frase inteira em uma respiração. Descobrimos que o uso de marcações de frase ou respiração
as marcações foram menos eficazes do que apresentar a partitura da maneira ilustrada aqui.
Novamente, as palavras finais das frases que deveriam ser estendidas tinham setas desenhadas no
lado direito da página para enfatizar a expectativa de vocalização sustentada.
Também usamos músicas com letras repetitivas que poderiam ser facilmente estruturadas para facilitar
aumento de volume e produção vocal.
Um exemplo desse conceito é o espiritual afro-americano, Eu tenho paz como uma
Rio. A letra se repete ao longo da música, oferecendo a oportunidade de crescer
 em cada linha consecutiva, exigindo mais e mais controle da respiração. Para reforçar a
conceito, utilizamos a alteração do tamanho da fonte para enfatizar o aumento no volume (Azekawa,
2011). As marcações crescente e decrescente não tiveram nenhum significado para as
pacientes músicos, mas o tamanho crescente da fonte da letra enfatizava o
aumento de volume:

Eu tenho paz como um rio

Eu tenho paz como um rio
Eu tenho paz como um rio
Em minha alma ----------------------------------------------- --------------------------------- →
3 Para aumentar a inteligibilidade . Músicas que continham fonemas direcionados para os pacientes
foram escolhidos. Nem todos os pacientes tiveram as mesmas dificuldades de articulação, então a música
as folhas foram personalizadas para atender aos sons mais desafiadores de cada paciente. Por exemplo,

Page 203

192 CANTO TERAPÊUTICO (TS)

um paciente teve mais dificuldade em terminar consoantes, então essas foram destacadas
na partitura, enquanto outro paciente teve dificuldade com os sons iniciais, e ela
folha de música foi destacada em conformidade. Cada membro do grupo tinha uma música que era mais
especificamente adaptados aos seus objetivos únicos, mas todos os pacientes cantaram todas as músicas
com suas versões destacadas individualizadas das folhas de música. Enquanto o neurológico
o musicoterapeuta facilitou o canto com um auto-harp, o fonoaudiólogo
de paciente para paciente, ouvindo especificamente articulações ou sugestões bem-sucedidas
para melhorar os sons direcionados. Depois de cantar a música, os pacientes
depois, reveze-se para ler as linhas da música em voz alta. Cada linha seria lida por um
indivíduo, progredindo em volta da mesa. Dessa maneira, enfatizamos a transferência
anel do canto de volta ao discurso funcional. Ao ler as letras linha por linha, o
os pacientes mantiveram o caráter rítmico da música, que por sua vez forneceu um tempo
estrutura racional com a qual eles poderiam se orientar. Isso também reforçou a ênfase
nos sons direcionados. Enquanto liam “solo”, eles trabalharam muito para garantir que
eles eram altos o suficiente e claros o suficiente para serem ouvidos pelo grupo.
Um resultado não direcionado, mas significativo, do grupo TS foi a camaradagem que
desenvolvido entre esses pacientes. Eles se encorajariam verbalmente dentro do
sessões (por exemplo, observar quando alguém era mais inteligível durante as leituras de acompanhamento
da letra). No geral, esses pacientes apresentaram interação aumentada com uma
outro, durante e fora das sessões, destacando o fato de que os pacientes
pode se beneficiar da motivação extra proporcionada pelo canto terapêutico “por causa de
a música de contexto emocional (e possivelmente social) pode fornecer ”(Thaut, 2005, p. 176).

16.5.3 Cenário clínico para ST com foco na reabilitação respiratória

Diagnóstico do paciente : parada cardíaca durante cirurgia com intubação emergente, múltiplos sistemas
falha do sistema, resultando em uma estadia prolongada na UTI.
Área alvo a ser tratada através do canto terapêutico:
1 diminuição do suporte respiratório e coordenação da respiração (volume).
Devido à extensa debilitação dessa paciente em seu curso médico, ela teve grandes
dificuldade em coordenar sua produção de respiração e voz quando fala Passy-Muir
válvula foi tapada.
O canto terapêutico foi utilizado das seguintes maneiras:
1 Para aumentar o controle da respiração e a saída vocal . Não havia razão neurológica específica
para que o paciente seja afônico e várias tentativas de utilizar as técnicas OMREX e
O VIT para estruturar as oportunidades de produção de voz foi relativamente mal sucedido. Quão-
sempre, quando foi solicitado ao paciente que tentasse cantar uma música bem-amada, mesmo que fosse apenas
para completar as palavras finais da letra familiar, ela finalmente conseguiu consistentemente
vocalizar. Embora o musicoterapeuta neurológico e o fonoaudiólogo tenham continuado
envolver o paciente em exercícios mais específicos para construir suporte respiratório, terapêutico
cantar era a maneira mais eficaz para essa paciente “encontrar sua voz” novamente e sustentar
sua participação na terapia.

Page 204

SARAH B. JOHNSON 193

 16.5.4 Cenário clínico para ST com paciente de 6 anos com AVC
Diagnóstico do paciente : AVC hemorrágico.
Área direcionada a ser tratada através do TS:
1 diminuição da comunicação e envolvimento na terapia
2 normalizando o desenvolvimento contínuo da fala e da linguagem.
Essa criança, de outra maneira saudável, teve um início súbito inexplicável de AVC, com
hemiplegia do lado direito, distúrbios visuais e habilidades linguísticas diminuídas e
comunicação.
O canto terapêutico foi utilizado das seguintes maneiras:
1 Para aumentar a saída vocal . Para envolver uma criança pequena com afasia expressiva leve, cantando
canções infantis familiares provaram ser muito mais eficazes do que tentar abordar
essa área de objetivo mais "formalmente" com o MIT modificado. Inicialmente a estrutura do musical
estimulação da fala (MUSTIM) foi utilizada solicitando à criança que complete uma
letra (por exemplo, “Brilha, brilha, pouco ______”). Isso rapidamente passou a cantar o
música inteira quando a criança se tornou mais autoconfiante e confortável com o
musicoterapeuta lógica.
O canto terapêutico foi uma intervenção empregada regularmente durante todo
o período de vários anos em que essa criança foi atendida por uma terapia neurológica de música
pist. Muitas vezes, as sessões começavam com a escolha de uma música, seguida pela criança
dedilhando o autoharpo com o musicoterapeuta neurológico e o terapeuta e
criança cantando juntos. Como o objetivo terapêutico era aumentar a vocalização, como
colocada para a tarefa motora de dedilhar, a criança dedilhava com a mão não afetada.
Dessa maneira, o foco direto de cantar e vocalizar foi diminuído com a participação do
criança com o toque instrumental, em combinação com o canto.
2 Para aprimorar os objetivos da terapia visual . Os objetivos da terapia visual exigiam a repetição de
desafios de varredura e rastreamento, que costumamos abordar por meio de versões modificadas
de negligência musical (MNT) . No entanto, o canto terapêutico também auxiliou na
vestir esse objetivo. Novamente, usando músicas conhecidas, o paciente seria incentivado a cantar
com o musicoterapeuta neurológico enquanto localiza imagens que correspondem às letras principais de
a música, escolhendo-as em uma seleção de fotos que exigiam acuidade visual e
digitalização. Depois que as fotos foram escolhidas e organizadas em um quadro de velcro, as
apist e criança cantaram a música juntos, concentrando-se em cantar com uma "voz grande". o
O passo final da intervenção foi cantar a música mais uma vez e remover as imagens
na ordem correta, o que novamente exigiu verificação e rastreamento visual. O judicioso
O uso de uma música estruturou a tarefa bastante entediante de digitalizar visualmente
algo que foi mais motivador e prazeroso para a criança, continuando a
envolva-a vocalmente.
Como a criança aprendeu a ler em um nível superior, as sessões também utilizaram folhas de música
para canto terapêutico, o que obviamente exigia que ela praticasse seu exame visual
durante uma tarefa mais funcional.

Page 205

194 CANTO TERAPÊUTICO (TS)

16.6 Conclusões
Escusado será dizer que o nível de sucesso alcançado com o canto terapêutico
depende da escolha da música. Embora a preferência do paciente seja certamente um elemento vital
Para considerar, uma escolha eficaz de música envolve a consideração de uma ampla gama de fatores.
O terapeuta deve abordar a lógica musical e a lógica terapêutica de sua escolha de música.
a fim de promover um sucesso significativo na terapia. É importante que as músicas tenham efeitos
flexibilidade - ou seja, eles podem ser mais lentos ou acelerados e ainda manter sua
lógica. Porque o ritmo é a força motriz para facilitar os movimentos motores da fala
dentro da letra, a antecipação rítmica e a complexidade rítmica também são elementos importantes.
considerações a considerar (Azekawa, 2011). Se uma música tem flexibilidade temporal, o terapeuta pode adaptar
a sugestão para facilitar a resposta máxima, e ainda assim ter um produto final musical viável.
Simplesmente cantar uma música com um paciente aleatoriamente e chamar isso de "canto terapêutico" é
não é uma boa prática. Combinar e reforçar a fala e a linguagem, respiratória e
outras áreas possíveis de uma sessão para uma oportunidade natural de uso funcional na música
pode fornecer uma poderosa experiência terapêutica. No entanto, são escolhas musicais perceptivas ,
implementado com facilitação estética da oportunidade de cantar, que eleva a qualidade terapêutica
cantando acima do “cantar junto” e em uma técnica terapêutica extremamente eficaz.

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Page 207

Capítulo 17

Fala e linguagem do desenvolvimento

Treinamento através da música (DSLM)
A. Blythe laGasse

17.1 Definição
O desenvolvimento da fala e treinamento de linguagem através da música (DSLM) é o uso específico de
materiais e experiências musicais adequados ao desenvolvimento para aprimorar a fala e
desenvolvimento da linguagem, cantando, cantando, tocando instrumentos musicais e
música, fala e movimento. Essa técnica tem como alvo crianças que estão desenvolvendo
habilidades de fala e linguagem pela primeira vez. No entanto, também pode ser usado com adoles-
centavos, adolescentes e adultos com habilidades linguísticas severamente prolongadas. DSLM pode ser usado para
produção alvo da fala (articulação e inteligibilidade), desenvolvimento da linguagem (
vocabulário, gramática e sintaxe) ou ambos simultaneamente. Um elemento chave do DSLM é
que todos os esforços para melhorar a fala e a linguagem são direcionados ao uso funcional de
comunicação.

17.2 Populações alvo

A técnica DSLM pode ser utilizada com várias populações de crianças que demonstram
atrasos na fala e na linguagem. Existem várias populações nas quais os aspectos motores
controle de fala seria direcionado pelo DSLM. Isso inclui crianças com desenvolvimento
apraxia da fala, paralisia cerebral e síndrome de Down. Os componentes de idioma de
O DSLM pode ser usado para direcionar crianças com dificuldades de aprendizagem, desordens do espectro do autismo.
e deficiências intelectuais. Vamos agora discutir as principais características do discurso
e idioma para cada uma dessas populações.
1 Apraxia do desenvolvimento da fala (DAS) é um distúrbio neurológico de etiologia desconhecida.
que afeta as habilidades de comunicação da fala (American Speech-Language-Hearing
Association, 2007). Embora os critérios para o DAS sejam debatidos, o American Speech-
A Language-Hearing Association (ASHA) propôs três características principais do DAS,
erros inconsistentes na produção sonora, transições interrompidas entre sons
sílabas e prosódia inadequada. As crianças com DAS também podem apresentar
culturas com função motora da fala, prosódia, estrutura dos sons da fala e alfabetização
(American Speech-Language-Hearing Association, 2007). Essas características podem

Page 208

A. BASSA LASSASSE 197

impactar a capacidade da criança de desenvolver linguagem expressiva e exigirá

tratamento intensivo (American Speech-Language-Hearing Association, 2007).
2 O transtorno do espectro do autismo (TEA) é um distúrbio do desenvolvimento neurológico que afeta os
funcionamento comunicativo e cognitivo. Por se tratar de um distúrbio do espectro, uma grande variedade de
A capacidade de fala e linguagem pode ser observada em crianças com TEA. Crianças com
O TEA pode demonstrar dificuldades com atenção conjunta, prosódia da fala, comunicação verbal.
comunicação, linguagem abstrata, linguagem receptiva e linguagem expressiva (Gerenser e
Forman, 2007). Estima-se que até 25% das crianças com TEA não tenham fala
habilidades de comunicação completamente (Koegel et al., 2009). Além disso, crianças com TEA
podem apresentar desafios únicos, como ecolalia ou linguagem perseverativa.
3 A paralisia cerebral é um distúrbio do desenvolvimento neurológico que afeta o sistema motor ao longo da vida
(Inverno, 2007). Crianças com paralisia cerebral geralmente apresentam fala e linguagem
atrasos mensuráveis. Algumas crianças demonstram um alto nível de linguagem receptiva e uma
baixo nível de linguagem expressiva, indicando dificuldades no controle oromotor. Outras crianças
podem apresentar déficits na linguagem receptiva e expressiva devido a déficits cognitivos
 (Winter, 2007). As crianças com paralisia cerebral costumam usar a tecnologia assistida para
fins de comunicação.
4 As deficiências intelectuais são uma série de limitações cognitivas devidas a doenças ou deficiências,
síndrome do X frágil, síndrome de Williams, síndrome de Angelman, síndrome de Down
drome e síndrome de Prader-Willi. Crianças com deficiência intelectual podem exibir
atrasos de fala e idioma. As características dos déficits individuais serão
dependente de fatores cognitivos e características individuais de incapacidade. Por exemplo,
crianças com síndrome de Down geralmente apresentam características físicas que podem limitar ou
afetam a produção da fala, como dentição anormal, tamanho da língua e tamanho da mandíbula.
Portanto, o musicoterapeuta deve considerar as características individuais junto com
atraso cognitivo ao atender às necessidades de fala e linguagem.
5 O comprometimento específico da linguagem (DEL) é um distúrbio de linguagem em que as crianças demonstram
déficits estatísticos nas habilidades linguísticas sem a presença de qualquer outro intelectual, motor,
ou deficiência auditiva. Não há causa conhecida de DEL. No entanto, a pesquisa indica um
ligação genética para a desordem (Instituto Nacional de Surdez e Outras Comunicações
Distúrbios, 2013). As crianças com DEL podem exibir um desenvolvimento severamente prolongado de
marcos de comunicação, incluindo dificuldade na aquisição de vocabulário, gramática /
sintaxe, uso de palavras e linguagem receptiva (Paul, 2007).

17.3 Resumo da pesquisa

Pesquisas sobre o uso da música para aprimorar as habilidades de fala e linguagem em crianças estão surgindo.
ing. Estudos iniciais demonstraram que a música pode ser benéfica para o desenvolvimento de
fala e linguagem. No entanto, há necessidade de mais pesquisas com uma variedade de populações
ções. Para os propósitos deste capítulo, consideraremos a literatura sobre neurociências da música.
educação, educação e musicoterapia.

Page 209

198 TREINAMENTO DE DISCURSO E IDIOMA DESENVOLVIMENTAL POR MÚSICA (dSlM)

A literatura sobre neurociência e educação musical demonstrou uma relação

entre aptidão musical e habilidades linguísticas (Jentschke e Koelsch, 2009; Jentschke
et al., 2008; Marin, 2009; Moreno et al., 2009; Strait et al., 2011), com a sugestão de que
o fortalecimento de uma habilidade pode influenciar a outra (Moreno et al., 2009). O treinamento musical
demonstrou aprimorar a inteligência verbal (Moreno et al., 2011a), a percepção do discurso
(Moreno et al., 2009), aprendizagem fonêmica (Corradino, 2009), consciência fonológica
(Lathroum, 2011), memória fonológica (Grosz et al., 2010), compreensão de leitura
(Corrigall e Trainor, 2011), capacidade de leitura (Moreno et al., 2009) e habilidades de pré-alfabetização
(Moreno et al., 2011b). Essa relação entre música e idioma pode ser devida à
compartilharam ativações corticais observadas no envolvimento da linguagem e da música (Brown et al.,
2006; Koelsch et al., 2002; Schon et al., 2010). As ativações compartilhadas podem permitir
resultados a serem alcançados em crianças com deficiências com impacto na linguagem.
Quando aplicada de maneira sistemática, a musicoterapia demonstrou melhorar as palavras
habilidades de reconhecimento, identificação de logotipo e pré-escrita em crianças em intervenção precoce
programas (Register, 2001). Da mesma forma, ganhos significativos em decodificação de palavras, conhecimento de palavras,
e compreensão de leitura foram demonstradas em crianças com um aprendizado específico
deficiência na leitura (Register et al., 2007). Em um estudo de alunos da segunda série, quando a leitura era
combinado com a música, isso resultou em notas de compreensão significativamente mais altas e na tarefa
comportamentos (Azan, 2010). Esses estudos iniciais indicam que a música pode ser uma ferramenta poderosa
para melhorar a aprendizagem da língua e da alfabetização em crianças pequenas.
Alguns estudos investigaram o uso da música para aquisição de vocabulário. Kouri e
Winn (2006) investigou o uso de scripts cantados às cavalitas para aprendizagens incidentais rápidas.
(QUIL) em crianças com atraso na fala e na linguagem. Os resultados indicaram que crianças
dren produziu mais palavras-alvo não solicitadas após a intervenção musical. Cooley (2012)
replicaram este estudo, com a mudança de músicas com sobreposição para músicas originais do QUIL. o
estudo de replicação focado em crianças com TEA e falhou em demonstrar qualquer
diferença entre as condições cantadas e faladas. Ambos os estudos tiveram pequena amostra
tamanhos de peças, o que poderia ter contribuído para os resultados.
Grande parte da pesquisa atual se concentrou no uso da música para comunicação em
crianças com TEA. A ênfase nessa área deve-se provavelmente à prevalência de TEA,
e às descobertas de que crianças com autismo parecem ter uma atração única pela música
estímulos (Emanuele et al., 2010). Além disso, crianças com TEA apresentam um aumento da
resposta musical à música em comparação com a fala no giro frontal inferior esquerdo e
giro temporal anterior, áreas conhecidas por estarem envolvidas no processamento da fala e da audição no
cérebro (Lai et al., 2012). Maior ativação ao responder à música pode ser utilizada como
uma abordagem única para facilitar melhorias funcionais na comunicação. Estudo inicial
O uso de música para comunicação verbal no autismo mostrou resultados promissores, com
melhorias na produção verbal em crianças com "baixo funcionamento" ou baixa capacidade verbal
(Lim, 2010; Wan et al., 2011).
 Wan et al. (2011) utilizaram uma abordagem de exercícios que eles chamaram de mapeamento motor auditivo
treinamento de ping com seis crianças com autismo que eram pouco verbais ou não verbais. As crianças
dren demonstrou ganhos significativos na produção da fala após 8 semanas de terapia intensiva.

Page 210

A. BASSA LASSASSE 199

Os princípios, bem como o uso específico de elementos musicais no mapeamento motor auditivo
enquadrar o paradigma da técnica DSLM. Há um estudo que tem como alvo específico
DSLM para crianças com TEA. Lim (2010) usou treinamento gravado de fala ou música para determinar
mina se a música afetaria a produção verbal. Embora não tenha havido estatisticamente
diferenças significativas entre os grupos, crianças com TEA com menor função
demonstrou maiores ganhos na condição musical.
Lim e Draper (2011) adicionaram música a uma análise comportamental aplicada
abordagem. Seus resultados indicaram que crianças em grupos de fala e música apresentaram significância
melhorias significativas. No entanto, não houve diferenças entre os grupos. A música
a condição foi mais eficaz para promover a produção ecológica da fala.
Embora a literatura nessa área seja limitada, esses estudos iniciais indicam que a música pode
ser útil no treinamento de fala e linguagem de crianças.

17.4 Mecanismos terapêuticos

A música usada na técnica DSLM deve ser atraente para a criança ao mesmo tempo
tempo visando o objetivo funcional. Portanto, os estímulos musicais devem ser motivadores,
exploratório, esteticamente agradável e orientado a objetivos. Além disso, o transformacional
O modelo de design (TDM) deve ser usado para garantir que a música seja uma tradução isomórfica
de um exercício funcional não musical. O TDM ajudará o musicoterapeuta neurológico
no desenvolvimento de músicas que facilitem o objetivo, o que impedirá o uso de
música que não pode generalizar facilmente de volta à habilidade funcional. Embora orientado para objetivos
a música deve ser usada o tempo todo, não deve faltar elementos criativos para crianças.
Em vez disso, a música deve atender às preferências musicais da criança, promovendo a função.
O musicoterapeuta pode aplicar sistematicamente ritmo, melodia, estrutura e novidade em
para criar uma experiência DSLM emocionante e terapêutica.
O ritmo pode ser extremamente útil para promover a produção da fala e antecipar
resposta. Embora o ritmo esteja naturalmente presente em todas as experiências musicais, a música
pist deve considerar o ritmo como principal facilitador das respostas de fala. Portanto ritmo
deve ser claro e forte na experiência e deve ser usado para promover o real
produção de fala. Por exemplo, o ritmo pode ser usado quando a criança está ouvindo o
frase e quando eles estão tentando a frase. Como o estímulo rítmico está ajudando
Para promover a fala, o musicoterapeuta deve ter o conhecimento necessário para escolher um
andamento funcional para produção e manutenção da estabilidade rítmica.
Propriedades adicionais da música que devem ser consideradas são elementos melódicos e
estrutura. A melodia pode ser usada para imitar a entonação natural das frases, para desenvolver a música
exercícios envolventes e para ajudar na antecipação de respostas. O musicoterapeuta
a criatividade em elementos melódicos pode ajudar a tornar os exercícios funcionais motivadores. Por exemplo,
amplos elementos melódicos / estruturais podem criar uma “âncora” nos exercícios, algo que
"Puxa" a criança e capta sua atenção. Uma vez que a criança está envolvida, o funcional
componente pode ser incorporado nos estímulos musicais. Portanto, ao invés de ter um filho
simplesmente produzir fonemas iniciais, uma música envolvente e apropriada para a idade sobre um animal pode

Page 211

200 TREINAMENTO DE DISCURSO E IDIOMA DESENVOLVIMENTAL POR MÚSICA (dSlM)

ser criado para atingir os fonemas iniciais. Como a criança é motivada pela experiência musical,
eles provavelmente não perceberão que estão completando as repetições de meta, mas sim
eles os completarão para fazer parte da experiência.
A estrutura da música pode melhorar ainda mais a experiência, pois um formulário ABA simples pode permitir
para várias repetições da “âncora” na seção A e a resposta do alvo na B
seção. Enquanto a seção A permanecer motivadora para a criança, a seção B poderá ser
usado para promover várias oportunidades para o comportamento de fala ou idioma desejado. este
requer música apropriada para a idade, música envolvente, música preferencial e o equilíbrio correto
diferença entre novidade e repetição.
 Ao trabalhar com crianças, há um equilíbrio a ser alcançado entre novidade e
porta para o domínio das habilidades. Inicialmente, a criança precisará de mais apoio (musicalmente e através de
solicitação), e é aqui que a repetição de exercícios pode ser útil. Embora o exercício
pode ser repetido, elementos musicais podem ser alterados para promover o engajamento. O objetivo não é
ensinar a criança a ter uma resposta específica dentro de uma música em particular, mas
proporcionar-lhes oportunidades de praticar a comunicação ou aprimorar seu idioma
Habilidades. Portanto, as experiências devem envolver uma diminuição gradual no apoio do terapeuta,
e um aumento na novidade para permitir que a criança pratique a habilidade em várias experiências.

17.5 Protocolos clínicos

O leque de possibilidades no DSLM é vasto. Fala e linguagem não é uma área em que um
poucos protocolos farão justiça aos meandros do escopo do tratamento. Por esta razão,
exploraremos a aplicação clínica da música aos objetivos de fala e linguagem usando o
modelo de design transformacional (TDM) . Embora toda a gama de possibilidades não possa ser
abrangidos, um entendimento de como usar apropriadamente o TDM para aplicar sistematicamente
a música pode ser generalizada para qualquer exercício no domínio da fala e da linguagem. Este
A abordagem está sendo usada por vários motivos. Primeiro, o musicoterapeuta provavelmente será
trabalhando em um ambiente que utiliza uma abordagem específica para aquisição de linguagem e fala (por exemplo,
sistema PROMPT, abordagem de comportamento verbal, abordagem de linguagem inteira, treinamento
TEACCH, etc.), e é impossível cobrir toda e qualquer abordagem ou metodologia
dentro do escopo de um capítulo. Em segundo lugar, não há um "protocolo" no DSLM. Isto é
uma técnica flexível pela qual a música é usada para aprimorar e promover a fala e a linguagem
produção e aprendizado.
No entanto, isso não afeta a capacidade do musicoterapeuta de aplicar o TDM para
para se tornar um membro integrante da equipe de terapia da criança. Portanto, os seguintes exercícios
emergências começarão com uma população conhecida por demonstrar o discurso ou
dificuldade de linguagem (note que isso não significa que essas intervenções sejam exclusivas
essas populações). Exercícios não musicais serão apresentados a partir da literatura atual sobre
fala e linguagem. O exercício não musical realçado será isomorficamente
transformado usando o TDM. Isso fornecerá aos leitores um mapa de transformações lógicas
exercícios não musicais para musicais, que poderiam ser replicados em qualquer área da
tratamento de fala e linguagem.

Page 212

A. BASSA LASSASSE 201

17.5.1 Sequenciamento de fala

17.5.1.1 Exemplo de população: apraxia do desenvolvimento da fala (DAS)
17.5.1.1.1 Avaliação
e informações sobre objetivos
As crianças com DAS demonstrarão um seqüenciamento inadequado dos fonemas da fala, dificuldade na pro-
dução de fala e múltiplos erros de articulação nas produções. O objetivo da fala
exercícios de seqüenciamento é melhorar a produção correta e ordenada de fonemas em
frases apropriadas para a idade.

17.5.1.1.2 Exercícios não

musicais comuns
As diretrizes de tratamento de Wambaugh et al. (2006) listaram os aspectos cinemáticos articulatórios
aborda como "provavelmente eficaz" e técnicas controladas por taxa como "possivelmente eficazes".
Segundo esses pesquisadores, a maioria das intervenções estudadas em cinemática articulatória
métodos envolvem modelagem e repetição da frase, com ênfase na articulação correta
produção de produção. Alguns métodos envolvem pistas motoras, incluindo as solicitações de reestruturação.
método dos alvos fonéticos musculares orais (PROMPT) (Square et al., 2001) eo som
método de tratamento de produção (SPT) (Wambaugh e Mauszycki, 2010).
Os métodos controlados por taxa empregam o uso de um dispositivo de sinalização externo, como um
ronome, para acelerar a produção da fala (Mauszycki e Wambaugh, 2011). A literatura
concentra-se em adultos com apraxia (Brendel e Ziegler, 2008; Wambaugh e Martinez,
2000), com ênfase na redução da fala e na conscientização para corrigir a produção
(Dworkin et al., 1988; Dworkin e Abkarian, 1996; Wambaugh e Martinez, 2000).
Sugestões de taxa geradas por computador que estão em conformidade com a prosódia natural da frase de fala
também foram utilizados na prática (Brendel e Ziegler, 2008).
Como a maioria dos musicoterapeutas não é treinada em PROMPT ou SPT, o exemplo a seguir
incidirá sobre o método cinestésico articulatório básico de repetição de modelos. Neste exercício,
o terapeuta escolheria uma frase ou palavra apropriada para a idade e que esteja no nível certo de
dificuldade. Para algumas crianças, isso pode estar no nível de uma consoante (C) - vogal (V) -
consoante (CVC), como "mãe". A dificuldade geralmente aumenta com a adição de
mais combinações de CV, como a palavra CVCVCV "banana". A equipe de tratamento frequentemente
estabelece listas de palavras apropriadas e fonemas alvo. Existem também textos que podem ser
utilizados, como Tornar-se Verbal e Inteligível por Dauer et al. (1996). Uma vez apropriado
foram identificadas palavras ou frases, o terapeuta modelaria a palavra ou frase, o
 criança observaria o terapeuta produzir a palavra ou frase e, em seguida, a criança
tente a produção da palavra ou frase. Isso seria repetido com o feedback do
terapeuta sobre o sucesso da produção.

17.5.1.1.3 Transformação
musical
Uma tradução isomórfica de repetições de frase e palavra envolveria a sistemática
adição de um dispositivo de sinalização externo para essas repetições. O musicoterapeuta usaria
identificaria um metrônomo como um dispositivo de sinalização externo e induziria a criança a pronunciar
depois de ouvir e assistir o modelo. Para ajudar no seqüenciamento, o
primeiro, a criança deve mostrar como produzir uma sílaba por batida de metrônomo. Como crianças

Page 213

202 TREINAMENTO DE DISCURSO E IDIOMA DESENVOLVIMENTAL POR MÚSICA (dSlM)

tiver diferenças motoras perceptivas, o musicoterapeuta deve esperar que os movimentos precisos
O processo de produção de fala pode não parecer sincronizado com o de-
vice. O andamento deve estar dentro de uma faixa funcional e deve ser subdividido se a criança
A taxa é muito lenta, de modo que há uma sugestão antecipada entre a produção de cada sílaba. Para
Por exemplo, qualquer coisa abaixo de 1 Hz pode ter uma sugestão antecipada adicionada para promover ainda mais
Produção.
Não há dúvida de que este é um trabalho árduo para crianças e, portanto, o musicoterapeuta
deve considerar alguns elementos para ajudar a criança no engajamento. Primeiro, o terapeuta
pode oferecer essas oportunidades em uma experiência maior. Por exemplo, a criança poderia
participe de uma experiência musical criativa que envolva uma música apropriada para crianças sobre
animais usando uma estrutura ABA. Eles poderiam manipular bonecos de animais na música para o
Uma seção da música. Na seção B da música, a criança poderia praticar contextualmente
frases apropriadas usando a sugestão externa para acompanhar a produção da fala (veja a Figura 17.1a).
Após várias produções, a seção A da música pode ser repetida. Este pro-
oferece à criança oportunidades de ser criativo e se envolver com as “âncoras”.
A música utilizada pode mudar em sessões futuras, mantendo a prática do alvo
palavras (veja a Figura 17.1b). As crianças mais velhas geralmente conseguem concluir a produção da fala
sugestão rítmica externa sem atividade extra.
Se a criança não apresentar deficiências motoras, poderá ser adicionado movimento motor
para auxiliar ainda mais o sequenciamento da fala. Isso pode incluir uma variedade de movimentos de
movimento do corpo inteiro com a fala, movimento do braço, simplesmente tocando o ritmo
a perna deles. O musicoterapeuta deve estar ciente de que movimentos extras podem melhorar a fala
produção, mas também pode impedir a produção se as diferenças motoras perceptivas forem muito
ótimo.

17.5.1.1.4 Resultados
/ avaliações
Segundo Wambaugh et al. (2006), avaliações comuns incluem transcrição fonêmica
avaliações e classificações de precisão fonêmica. O musicoterapeuta poderia gravar o programa de fala
de uma criança após o tratamento e transcreva esta gravação por uma pessoa desconhecida
mas ouvinte treinado. A precisão fonêmica pode ser determinada pelo musicoterapeuta em
superficial, e indivíduos treinados poderiam concluir avaliações formais regularmente
intervalos para determinar melhorias. Testes de taxa diadococinética (por exemplo, repetições rápidas
de puh-tuh-kah), avaliações oromotoras e prosódicas também são frequentemente usadas
determinar melhorias na coordenação, entonação e habilidade funcional (American
Associação Fonoaudiológica, 2007).

17.5.2 Aquisição de fonemas e inteligibilidade

17.5.2.1 População: síndrome de Down
17.5.2.1.1 Avaliação
/ objetivos
Questões articulatórias surgem quando “as habilidades motoras são insuficientes para produzir sons para
discurso ”(Farrell, 2012, p. 12). Em crianças com síndrome de Down, o tamanho da mandíbula

Page 214

A. BASSA LASSASSE 203

Objetivo: melhorar o seqüenciamento de sons

 Exercício não musical: repetições de palavras com
ênfase na produção precisa das sílabas
Exemplo 2 em sequência

Transformação musical: crie músicas motivacionais

que oferece várias oportunidades para dizer a palavra
com sugestão rítmica

Exemplo 1

Pequeno macaco- pequeno macaco- Eu

UMA

vi ele no zoológico pequeno macaco- pequeno macaco- Eu

ele o viu no zoológico. banana BA

B

NA NA BA NA NA

Extensão: crie músicas diferentes direcionadas

sequenciamento de fala. Manter o exercício
estrutura com canções novas

Fig. 17.1a Sequenciação de sons CV ou aquisição de fonemas.

Page 215

204 TREINAMENTO DE DISCURSO E IDIOMA DESENVOLVIMENTAL POR MÚSICA (dSlM)

Eu vi uma segunda-feira no zoológico oo oo Eu vi uma chave de mon- no

jardim zoológico
oo oo o oo Ele comeu um pão NA- NA- banana- BA

Observe que o musical

Avaliação: contagem de frequência para determinar
estímulo mudou, mas
melhorias no seqüenciamento. Gravações periódicas
a ideia inerente de
durante o qual um ouvinte treinado determina
o exercício permaneceu
erros de sequência
o mesmo.

Fig. 17.1b Aquisição de fonemas e inteligibilidade.

em relação à língua, a protrusão da língua, o tônus baixo e as dificuldades motoras contribuem para
pouca inteligibilidade e produção de fonemas. O objetivo da intervenção na fala é melhorar
produção e inteligibilidade de fonemas. Diferenças nos exames de seqüenciamento de fala
A seção 17.5.1.1 seria a natureza da deficiência, como na síndrome de Down a
o terapeuta deve considerar as diferenças cognitivas e anatômicas que afetariam
comunicação.

17.5.2.1.2 Exercícios não

musicais comuns
Como no exemplo de seqüenciamento de fala na Seção 17.5.1.1, sistemas como modelagem de
etition e PROMPT podem ser usados para inteligibilidade e exercícios articulatórios. Acordo
 Para Kumin (2003), uma maneira de trabalhar a articulação seria fazer a criança praticar
palavras diferentes com fonemas alvo. Dependendo do nível de habilidade da criança, eles podem
ser praticado como sons, palavras isoladas ou palavras-alvo em frases. Uma placa de marcapasso pode ser
usado para ajudar com frases. Um exemplo é uma faixa com quatro círculos que a criança toca
como eles dizem cada componente da frase. Kumin também sugere o uso de livros como forma de
alvo de fonemas específicos e fornece uma lista de livros apropriados (Kumin, 2003, p. 153).

17.5.2.1.3 Traduçãomusical
A articulação dos fonemas pode ser praticada primeiro isoladamente e seguida imediatamente
com palavras funcionais. Por exemplo, se uma criança tiver dificuldade com o fonema / b / então
eles poderiam praticar dizendo "ba, ba, ba, ba, bola". Como o envolvimento é importante no aprendizado,
o musicoterapeuta poderia completar essas repetições de fonemas dentro de um espaço maior e mais
experiência de medição. Por exemplo, eles podem criar uma experiência usando o TDM, onde um
A música é criada para ajudar a criança a produzir as repetições das sílabas e praticar com
palavras em contexto. No exemplo acima, isso poderia envolver rolar uma bola, quicar uma bola,
ou brincando com bolas coloridas diferentes (veja a Figura 17.2). O exercício não precisaria ser

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A. BASSA LASSASSE 205

Objetivo: adquirir fonemas

Exercício não musical:

o paciente é incentivado a dizer palavras que contenham
fonemas alvo. Paciente pode repetir fonemas
com um quadro de centavo ou outro item motivacional. "Ba ba ba"
O paciente diz o fonema enquanto se move ou
tocando o item no quadro

Transformação musical: criar motivacional

música que oferece várias oportunidades para dizer
fonema / palavra com sugestão rítmica

Sou

Vou rolar a bola

ba ba ba ba bola Vou rolar a bola

ba ba ba ba bola

Neste exemplo de música, a criança está dizendo as repetições enquanto manipula (rolando)
uma bola. A parte em que a criança responde (marcada com **) usa o mesmo
estrutura, promovendo a antecipação da resposta. O envolvimento pode ser mantido
estendendo-se a diferentes ações com a bola. O musicoterapeuta pode escolher
modos diferentes e sente para cada ação com a bola para promover ainda mais
noivado.

Fig. 17.2 Aquisição de fonemas.

limitado a um objeto, mas poderia trazer itens diferentes com consoantes-vogais diferentes
combinações para promover o uso do fonema com diferentes vogais. Isso poderia
também podem ser facilmente inseridos em uma frase para praticar a comunicação de necessidades e
quer (por exemplo, "eu quero [a] bola").
A criatividade musical também pode ser adicionada aos livros infantis, usando a música como forma de promover
engajamento adicional, criar estrutura e antecipação e fornecer um estímulo para ajudar
em produções-alvo. Dentro desta área, o musicoterapeuta deve ter conhecimento de

Page 217
 206 TREINAMENTO DE DISCURSO E IDIOMA DESENVOLVIMENTAL POR MÚSICA (dSlM)

forme e escolha livros que tenham um fluxo natural que funcione bem na música (por exemplo, livros
com temas repetidos que podem ser usados como âncora musical, e uma variação com texto que
mudanças ao longo).
Como o objetivo de muitas crianças é a comunicação, e não o processo isolado de fonemas
produção, o musicoterapeuta deve considerar o uso de experiências concretas, fornecer
oportunidades para praticar habilidades de comunicação do mundo real e trabalhar em uma variedade de
palavras ou frases apropriadas. Com uma variedade de experiências ricas em idiomas, a criança
tenha mais oportunidades de praticar usando palavras e comunicação.

17.5.2.1.4 Resultados
/ avaliação
Existem algumas estratégias que podem ser usadas para determinar se as crianças estão
um maior nível de capacidade de fala motora. Primeiro, o discurso da criança pode ser gravado e
transcritas por um ouvinte treinado, mas não familiar (como um fonoaudiólogo
ou outro musicoterapeuta). Por exemplo, o musicoterapeuta pode pedir à criança para dizer
sobre uma imagem apropriada para a criança, a fim de que a criança produza espontaneamente
discurso. Um ouvinte não familiar ditaria o que a criança disse. Isso pode ser
repetidos após um curso de tratamento para determinar se o ouvinte pode compreender melhor
fique o discurso da criança. Existem também algumas avaliações de fala padronizadas (como a
Teste de Articulação Goldman-Fristoe ou Análise Fonológica de Kahn-Lewis) que
pode ser preenchido por um indivíduo treinado.

17.5.3 Linguagem pré-linguística

17.5.3.1 População: síndrome do X frágil e distúrbio do espectro do autismo

17.5.3.1.1 Avaliação
/ objetivos
Crianças com síndrome do X frágil e autismo podem demonstrar comunicação prolongada
marcos de referência. A intervenção precoce pode ser utilizada para estabelecer comportamentos pré-lingüísticos,
incluindo envolvimento, habilidades imitativas e reciprocidade. Essas habilidades são importantes porque
eles são usados em esforços posteriores de comunicação e fornecem os alicerces para a
trocas de comunicação. Para os fins deste exemplo, nos concentraremos em obter
habilidades imitativas de brincar em crianças pré-linguísticas. Note-se que a fase pré-lingüística tipicamente
crianças de 9 a 24 meses; no entanto, isso pode ser prolongado em
crianças com deficiência.

17.5.3.1.2 Exercícios não

musicais comuns
As intervenções pré-linguísticas geralmente incluem oportunidades para a criança se envolver em
imitação motora e vocal. Sundberg e Partington (1998) descreveram várias ações
atividades para brincadeiras com crianças. Isso inclui jogos como peek-a-boo, criação de
caras engraçadas, fazendo barulhos engraçados ou o simples comando "Faça isso", seguido de uma ação
ou som vocal (Sundberg e Partington, 1998, pp. 95–7). Os autores comentam que
estes exercícios devem ser motivadores e divertidos para a criança, a fim de envolver e facilitar
o comportamento.

Page 218

A. BASSA LASSASSE 207

17.5.3.1.3 Transformação
musical
O musicoterapeuta pode traduzir isomorficamente os exercícios acima usando músicas simples
estruturas em jogos imitativos, a fim de ajudar na antecipação e no engajamento. Música é
naturalmente envolvente e, portanto, o musicoterapeuta tem uma excelente ferramenta para
jogo imitativo. Isso pode incluir canções infantis comuns emparelhadas com movimentos ou auto-
músicas compostas que permitem oportunidades imitativas. Estes jogos musicais podem ser ensinados
pais e cuidadores para lhes proporcionar exercícios concretos que podem ser praticados em
o ambiente doméstico (veja a Figura 17.3). É importante lembrar que jogos musicais
são uma parte natural do desenvolvimento infantil. O musicoterapeuta traria uma variedade de
exercícios que capturam a habilidade funcional principal (neste caso, imitação).

17.5.3.1.4 Avaliação
/ resultados
O número de respostas imitativas pode ser medido por observação, para verificar se suas
a frequência aumenta. Um indivíduo treinado pode utilizar avaliações precoces de idiomas para determinar
melhorias nas habilidades receptivas e expressivas da criança (incluindo imitação),
como o Inventário Sequenciado de Desenvolvimento da Comunicação ou o Jogo Simbólico
Teste.

17.5.4 Comunicação expressiva alternativa / assistida

17.5.4.1 População: síndrome de Angelman
 17.5.4.1.1 Avaliação
/ objetivos
Embora crianças com síndrome de Angelman demonstrem comumente pró-sociais
comportamentos, eles também costumam ter atrasos cognitivos e comprometimento severo da linguagem
(Williams, 2010). Essas crianças geralmente exibem pouca ou nenhuma fala e demonstram
habilidades receptivas mais fortes do que expressivas (Gentile et al., 2010). Devido à falta de expressão,
A comunicação alternativa e aumentativa (AAC) é frequentemente usada como o método principal
de comunicação. De acordo com Calculator e Black (2010), uma das áreas mais altas da
necessidade é a capacidade de expressar desejos e necessidades. Para os fins deste exemplo, devemos
foco no uso do Sistema de Comunicação de Troca de Imagens (PECS) para atingir a meta
de expressar desejos.

17.5.4.1.2 Exercício não

musical
A criança teria a oportunidade de expressar seus desejos usando o AAC
dispositivo. Por exemplo, se a criança foi atraída para um programa de arte no computador ou iPad,
o terapeuta ofereceria a oportunidade de escolher diferentes aspectos da atividade, como
como a cor de um pincel virtual, usando o sistema de comunicação de imagens. Comuni-
quadros de identificação seriam anexados a uma placa e a criança seria instruída a fazer uma
escolha puxando uma das fotos do quadro e entregando-a ao terapeuta. No
No caso de um sistema eletrônico de imagem, a criança tocaria na imagem e, de alguma forma,
os horários precisam tocar em "falar" para que o dispositivo fale as palavras em voz alta. Eles então
ter a oportunidade de seguir com a escolha que foi indicada. Este processo
seria então repetido para escolhas subsequentes.

Page 219

208 TREINAMENTO DE DISCURSO E IDIOMA DESENVOLVIMENTAL POR MÚSICA (dSlM)

Objetivo: aumentar a imitação sonora pré-linguística

Exercício não musical: jogos imitativos, criação

sons engraçados, peek-a-boo

Transformação musical: crie músicas que

incentivar a imitação de sons. Use ritmo e
estrutura para criar antecipação e dicas para
Produção

silly- soa silly- soa muito de sons silly

silly- soa silly- soa muito de sons silly

ee * ee ee ee ee ee

Avaliação: frequência de respostas imitativas.

Capacidade da criança de imitar fora da música
experiência.
Extensão: novos estímulos para que o exercício
continua a ser imitativo por natureza (em vez de
aprendido)

Fig. 17.3 aprendizagem pré-linguística.

17.5.4.1.3 Transformação musical

O musicoterapeuta usaria a mesma premissa de fazer a criança escolher entre diferentes
itens de música, itens preferidos, músicas etc. A tradução não está no item que o
criança escolhe (qualquer item preferido será suficiente), mas é o uso da música para ajudar
a criança antecipar uma resposta, responder e depois ser motivada por sua escolha. Por exemplo,
amplo, uma estrutura musical apropriada à idade pode indicar as opções disponíveis, apresentar uma
Page 220

A. BASSA LASSASSE 209

Exercício não musical: o cliente usa o sistema de imagem para

formular uma sentença para solicitar um item

eu quero Vermelho

Transformação musical: crie músicas motivacionais

que oferece várias oportunidades para escolher o item
usando uma frase. A música pode usar estrutura para
ajudar a antecipar uma resposta

eu quero

Vermelho Misturadores

Neste exemplo de música, a criança está entregando os símbolos ao musicoterapeuta ou

colocá-los em uma placa de velcro. O musicoterapeuta mantém o ritmo e o ritmo musical.
dicas para cada palavra (fornecendo suporte musical conforme necessário), cantando as palavras em
resposta à criança que os entrega / coloca. Dependendo das habilidades de linguagem da criança,
o musicoterapeuta pode se adaptar para incluir ou excluir adjetivos e / ou nomes de instrumentos.

Fig. 17.4 Comunicação alternativa e aumentativa.

pergunta perguntando qual a criança deseja e, em seguida, solicite a resposta da criança usando um
"Eu quero . . . ” frase (veja a Figura 17.4). Os estímulos musicais devem ser envolventes e motivadores.
para a criança, como devem ser os itens em potencial que a criança poderia escolher. Isso pode ser
repetido com itens diferentes. A estrutura musical pode então indicar uma nova oportunidade
para expressar um desejo.

17.5.4.1.4 Avaliação
/ resultados
O foco deste exercício não está na tomada de decisões, mas na criança que escolhe o
imagine o símbolo e entregue ao terapeuta (ou toque no símbolo eletrônico). Há sim
paradigma básico de causa e efeito em que a criança expressa sua necessidade usando a comunicação
e depois recebe o item. Resultados favoráveis são a criança que toma mais iniciativa
comunicar usando os símbolos, escolhendo-os independentemente e dando-os
indivíduos no meio ambiente. À medida que a competência aumenta, o objetivo provavelmente progride

Page 221

210. TREINAMENTO DE DISCURSO E IDIOMA DESENVOLVIMENTAL POR MÚSICA (dSlM)

para a criança que procura o dispositivo de comunicação ou indivíduos no ambiente. Ini-

Os dados essenciais podem incluir a frequência de escolha da indicação. Algumas equipes de tratamento podem usar
itens de distração (por exemplo, figuras em branco) ou itens não preferenciais para determinar se
a criança está realmente comunicando seus desejos. Nesse caso, a equipe estaria medindo
a frequência da comunicação de itens não-distratores.

17.5.5 Semântica

17.5.5.1 População: deficiência intelectual

17.5.5.1.1 Avaliação
/ objetivos
Crianças com deficiência intelectual podem demonstrar dificuldade com a semântica, incluindo
o significado das palavras, rotulagem, classificação e expressão através das palavras. Metas podem
incluir itens de identificação, agrupar itens, discriminar palavras com significado múltiplo
no contexto, ou expressão verbal através de palavras. Para os fins deste exemplo, iremos
 concentre-se em aumentar o vocabulário expressivo por meio da rotulagem de itens.

17.5.5.1.2 Exercício não

musical comum
Os exercícios geralmente visam itens funcionais do ambiente da criança. Várias identificações
as atividades foram descritas por Kumin (2003, pp. 100-103) e Hilsen (2012, pp. 71–81).
A criança pode ser solicitada a identificar itens reais no ambiente. Isso geralmente é concluído
pelo terapeuta segurando o item ou a imagem e perguntando "O que é isso?" Envolver-se no
O ambiente da criança também pode concluir este exercício. Por exemplo, o adulto pode trabalhar com
a criança em um ambiente de brincadeira natural, talvez com um conjunto de cozinha de brinquedo. A criança seria
pediu para identificar os muitos itens do conjunto por meio de uma interação de reprodução. Por exemplo,
o terapeuta pode dizer "Olha, eu tenho um ______" e permitir que a criança identifique expressivamente
especificar o item. O terapeuta pode precisar fornecer um modelo, identificando inicialmente os diferentes
objetos - por exemplo, "Olha, eu tenho uma maçã". O terapeuta também pode seguir o olhar da criança
e peça que eles falem sobre o que são atraídos atualmente - por exemplo, "Uau,
isso é _______ ”ou“ O que você tem? ”

17.5.5.1.3 Transformação
musical
A comunicação expressiva é outra área em que as intervenções musicais podem ser isomorfizadas.
traduzidos normalmente para ajudar na antecipação, respostas estruturadas e engajamento.
No exemplo do conjunto de cozinha de brinquedo, o musicoterapeuta poderia usar os mesmos materiais
e crie uma música interativa sobre o assunto em questão, onde a criança é periodicamente
para responder e identificar os diferentes itens da cozinha. A experiência musical pode ir
além de perguntar “O que é isso?”, mas use a música como uma maneira de criar uma situação para
identificar itens e participar de brincadeiras com os itens (veja a Figura 17.5).

17.5.5.1.4 Avaliação
/ resultados
A identificação correta de itens da criança pode ser rastreada, usando vocabulário comum
listas como base para a aprendizagem. Comunicação cuidadosa com a equipe de tratamento deve ser
mantidos para reforçar as palavras que estão sendo enfatizadas em outros ambientes.

Page 222

A. BASSA LASSASSE 211

Objetivo: melhorar a linguagem expressiva

Exercício não musical: o cliente é incentivado a

identificar itens e classificar itens através de
linguagem expressiva

Transformação musical: crie uma estrutura de música

que oferece oportunidades para identificar e
classificar itens funcionais

No exemplo da música a seguir, a criança está trabalhando na identificação e

classificação de itens alimentares. A seção A da música é a parte em que
a criança dança, assina ou procura novos manipuladores. A seção B é
estruturado para classificação e identificação de itens. Neste exemplo, o
itens de foco são dois tipos de maçã. A criança receberia
figuras / cartões / manipuladores de plástico para esta parte do exercício. o
a resposta desejada da criança é mostrada dentro de uma caixa.

UMA

Frutas e vegetais Oh Eu amo meus frutos e

veg gies- sim Eu amo minhas frutas e vegetais-

B

e Eu como eles comê-los cada ery- dia

Veja! eu tenho um maçã vermelha

- e Ms.Blythe tem um

verde ap - ple.
 Extensão: crie estruturas de música adicionais para
outros conjuntos de vocabulário

Resultados: a criança identifica e classifica itens

fora da experiência de musicoterapia

Fig. 17.5 Semântica.

Page 223

212 TREINAMENTO DE DISCURSO E IDIOMA DESENVOLVIMENTAL POR MÚSICA (dSlM)

O vocabulário também é avaliado por indivíduos treinados para administrar testes, incluindo o Pea-
Teste de vocabulário de imagem corporal, Teste de vocabulário expressivo ou Figura de uma palavra
Teste de Vocabulário.

17.5.6 Habilidades linguísticas receptivas

17.5.6.1 População: distúrbio específico de linguagem (DEL)
17.5.6.1.1 Avaliação
/ objetivos
A criança com DEL pode ser capaz de cumprir tarefas receptivas padrão (por exemplo, “Toque no
caminhão "), mas demonstram dificuldades com tarefas que envolvem função, recurso e classe
(por exemplo, "toque no caminhão que seu pai dirige") ou que omita o item específico (por exemplo, "toque no
um que seu pai dirige ”) (Sundberg e Partington, 1998). Crianças com DEL também podem demonstrar
demonstrar dificuldade em estímulos verbais complexos ou com várias etapas (por exemplo: “Vá para a mesa, pegue a xícara,
e entregue a sua mãe ”).

17.5.6.1.2 Exercícios não

musicais comuns
Os exercícios incluiriam a criança responder a um comando verbal. A complexidade de
esses comandos seriam baseados na capacidade de linguagem receptiva da criança. Para o propósito
Neste exemplo, focalizaremos uma criança que demonstre dificuldade com a função,
linguagem receptiva de classe. Como nos exemplos anteriores, o exercício não musical
muitas vezes serão concluídas usando estímulos nos quais a criança está interessada, para engajamento
propósitos. Por exemplo, se a criança e o terapeuta estavam brincando com animais de fazenda, o
o terapeuta pode perguntar "Onde está a vaca?" Após a criança identificar uma vaca, o terapeuta
poderia fazer uma pergunta que requer classificação, como "Onde está a mancha?" este
poderia ser repetido em diferentes situações que a criança encontraria em seu estado normal
ambiente, incluindo situações de brincadeira e não brincadeira (por exemplo, itens alimentares, roupas).

17.5.6.1.3 Transformaçãomusical
Para ajudar na linguagem receptiva, a música pode ser usada para promover a estrutura, antecipar
e mais engajamento. Isso geralmente exigirá que o musicoterapeuta gere música
material rápido, a fim de acompanhar o interesse da criança. Por exemplo, se a criança vier
para a sessão e é naturalmente atraído por lenços, estes podem ser utilizados para os receptivos
experiência linguística, desde que existam lenços diferentes que exijam classificação,
função ou características (por exemplo, mover um cachecol com borboletas, cores específicas, mover-se de
padrões, tamanhos de lenços, etc.). O material musical deve ser estruturado, permitindo a
criança a antecipar respostas e pode até ser usado para ajudar a criança a usar a linguagem própria
para concluir a tarefa (veja a Figura 17.6). Por exemplo, se um prompt for apresentado com uma certa
estrutura musical, essa estrutura pode ser replicada enquanto a criança concluir a tarefa de
ajudar na geração interna do idioma para concluir a tarefa.

17.5.6.1.4 Avaliação
/ resultados
As tarefas de linguagem receptiva podem ser calculadas através de cálculos de frequência e a necessidade
para prompts para concluir a tarefa. O objetivo é ter a criança generalizada e ser capaz de

Page 224

A. BASSA LASSASSE 213

Objetivo: melhorar as habilidades de linguagem receptiva

Exercício não musical: o cliente é incentivado a

toque em itens específicos, conforme solicitado pelo facilitador.
Por exemplo, "toque no caminhão grande"
 Transformação musical: crie uma música que ofereça
oportunidades para praticar habilidades linguísticas receptivas
manipulando itens específicos

No exemplo da música a seguir, a criança é convidada a acenar lenços que

possui recursos diferentes, incluindo tamanhos e padrões diferentes. A música
é alterado de acordo com o item, usando intervalos menores para "pouco"
e intervalos maiores para "grande". Observe que a criança pode ou não ser
cantando desde que o objetivo é linguagem receptiva.

Tarefa 1

Tarefa 2

Tarefa 3

Fig. 17.6 Habilidades de linguagem receptiva.

Page 225

214 TREINAMENTO DE DISCURSO E IDIOMA DESENVOLVIMENTAL POR MÚSICA (dSlM)

tarefas completas de classe, função ou recurso fora da sessão de musicoterapia. este

significa que o uso de itens não musicais deve ser integrado à sessão. Qualificado
os indivíduos podem avaliar a linguagem receptiva com o Idioma Receptivo Expressivo Emergente
Teste de Expressão ou o Teste de Vocabulário Expressivo de Imagem com Uma Palavra.

17.6 Conclusão
A aplicação sistemática da música para aprimorar os objetivos de fala e linguagem é uma pedra angular
da técnica DSLM. O musicoterapeuta neurológico pode utilizar diagnósticos, ob-
informações sobre exercícios físicos e não musicais para informar sua direção no tratamento de crianças
com dificuldades de fala e linguagem. Eles podem explorar a criatividade musical em suas
tradução isomórfica do exercício não musical à aplicação da música em terapia.
Seguir o TDM ao criar experiências musicais para o DSLM ajudará a evitar atividades
baseada em terapia, e manterá o foco terapêutico na motivação musical criativa
experiências.

Referências
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Page 228

Capítulo 18

Treinamento de Comunicação Simbólica

Através da música (SYCOM)
Corene p. Thaut

18.1 Definição
O treinamento de comunicação simbólica através da música (SYCOM) é uma técnica em neurologia
musicoterapia (NMT) que utiliza exercícios de performance musical para simular e treinar
comportamentos apropriados de comunicação, pragmática da linguagem, gestos de fala e emoções
expressão internacional através de um sistema não-verbal de “linguagem”. Os exercícios SYCOM são
assinado para pacientes com perda severa de linguagem expressiva (por exemplo, após uma lesão cerebral ou
acidente vascular cerebral), ou para pacientes com linguagem disfuncional ou uma completa falta de desenvolvimento
de linguagem funcional. Os exercícios SYCOM simulam e praticam regras de comunicação.
através de exercícios musicais, como improvisação instrumental ou vocal estruturada.
Esses exercícios podem ser efetivamente usados para treinar o comportamento estrutural da comunicação, como
dialogando, fazendo perguntas e criando respostas, ouvindo e respondendo,
gestos apropriados de fala, momento apropriado da iniciação e resposta, iniciação e
terminando a comunicação, o reconhecimento apropriado de uma mensagem sendo
 outras estruturas de comunicação nos padrões de interação social em tempo real
(Thaut, 2005).

18.2 População alvo

O SYCOM foi projetado especificamente para pacientes com perda completa de linguagem
relacionados a um acidente vascular cerebral, lesão cerebral ou doença neurológica ou ausência de desenvolvimento
da linguagem expressiva funcional. Embora raramente seja o caso que fala e linguagem
habilidades são completamente perdidas após um acidente vascular cerebral ou lesão cerebral, a ausência da capacidade de usar
linguagem pressórica devido a afasia expressiva grave e / ou comprometimento cognitivo pode deixar
um paciente frustrado e isolado, devido à falta de capacidade de se comunicar verbalmente com seus
meio Ambiente. Usando padrões simbólicos de comunicação através da improvisação musical
exercícios podem oferecer uma oportunidade para expressão emocional e comunicação não verbal
cação de pensamentos e idéias.
Em alguns casos, um terapeuta pode encontrar um paciente no qual o desenvolvimento de uma linguagem funcional
as habilidades de linguagem estão ausentes devido a um distúrbio como distúrbio generalizado do desenvolvimento, autismo,
Síndrome de Asperger, síndrome de Rhett ou paralisia cerebral. Nessas populações, o SYCOM pode

Page 229

218 TREINAMENTO DE COMUNICAÇÃO SÍMBICA ATRAVÉS DA MÚSICA (SyCOM)

desempenham um papel importante, usando exercícios musicais para simular e treinar

comportamentos de comunicação, pragmática da linguagem, gestos de fala e expressão emocional.

18.3 Resumo da pesquisa

Compositores, intérpretes, esteticistas e críticos de música de diversas origens
e culturas não contestam o fato de que a música tem um significado que é comunicado à
os participantes e o ouvinte. Se o significado surge do resumo abstrato
contexto intelectual da própria obra musical ou do mundo extra-musical de conceitos,
ações, estados emocionais e caráter, depende do “absolutista” ou “referencialista”
perspectiva (Berlyne, 1971). No entanto, todo o significado, tanto na linguagem musical quanto na verbal
linguagem é moldada e definida pelo contexto social e cultural, bem como pela intenção
e expectativas da situação em que a comunicação ocorre (Kraut, 1992;
Merriam, 1964).
Deutsch (2013) descreveu os grupos do sistema auditivo em relação a vários
regras, chamadas de princípios da gestalt (Wertheimer, 1923). Essa capacidade de
grupo em conformidade com esses princípios nos permite interpretar e comunicar com
nosso ambiente com mais precisão. Por causa dos agrupamentos naturais de elementos sonoros
através de padrões gestalt de proximidade, semelhança e boa continuação que são inerentemente
incorporado na música, pode ser uma ferramenta não-verbal eficaz para criar comunicações coerentes
padrões de

18.4 Mecanismos terapêuticos

A pragmática da linguagem se refere às regras da linguagem social, como o uso de linguagem para
propósitos diferentes (por exemplo, comunicar uma pergunta, afirmação ou demanda), alterando a
tom de linguagem com base no ouvinte ou na situação ou seguindo as regras de conversação
ção e interação. Embora a música não tenha significado semântico específico, através
estrutura de regras e idéias extra-musicais associadas, pode incorporar pragmáticas
uso da modalidade auditiva de maneira semelhante à fala. Exercícios musicais podem criar
oportunidades para dialogar, fazer perguntas e criar respostas, ouvir e rever
responder, iniciar respostas e refletir adequadamente sobre uma discussão. além do que, além do mais
praticar os componentes verbais da comunicação, padrões de linguagem não-verbal e
gestos como ouvir e ouvir a vez podem ser abordados através dos exercícios SYCOM.
Paralelos adicionais entre a linguagem musical e a linguagem falada podem ser vistos em fotos.
tecnologia, prosódia, morfologia e sintaxe.

18.5 Protocolos clínicos

O SYCOM pode ser implementado através de uma variedade de exercícios musicais de improvisação que
são usados para treinar comportamentos de comunicação estrutural verbal e não verbal, como
por sua vez, tomar, gesticular, dialogar, fazer perguntas e criar respostas, ouvir e
resposta, momento apropriado da iniciação e resposta, iniciando e terminando
Page 230
CORENE p. THAUT 219

comunicação e reconhecer adequadamente uma mensagem que está sendo comunicada.

Um paciente pode participar de um exercício SYCOM em qualquer nível de habilidade musical. No entanto, em
Para garantir uma experiência musical terapêutica e bem-sucedida, o terapeuta precisa ser
sensível às habilidades cognitivas e físicas do paciente. O nível de complexidade musical
pode precisar ser ajustado através do uso de equipamento adaptativo, pistas visuais e modos
música. Os exemplos a seguir envolvem cenários clínicos típicos usando o SYCOM para tratar
vários aspectos dos comportamentos de comunicação verbal e não verbal.

18.5.1 Virar e gesticular

Em um cenário de terapia em que o paciente tem ausência de desenvolvimento da fala, SYCOM
pode começar com exercícios muito simples para praticar gestos apropriados e não verbais
regras e estruturas que acompanham a comunicação funcional. Por exemplo, a terapia
pist e o paciente podem sentar-se frente a frente com um xilofone entre eles. A terapia
pist toca 8 batidas no xilofone e depois faz contato visual com o paciente e passa
eles os marretas. Espera-se que o paciente toque algumas barras no xilofone, faça
contato visual com o terapeuta e passe os martelos de volta. Após várias repetições, este
exemplo pode progredir para o paciente ter seu próprio instrumento e marretas e simplesmente
parando e gesticulando quando é a vez do terapeuta brincar. Este nível de SYCOM pode
faça várias sessões ou meses para que o paciente domine, dependendo do nível
de imparidade.

18.5.2 Ouvindo antes de responder

Um aspecto da pragmática ao se comunicar envolve seguir as regras de conversão
organização e interação. Se todo mundo estiver falando ao mesmo tempo, será difícil ouvir
o que as outras pessoas estão dizendo e, portanto, difícil responder de maneira apropriada.
Criar exercícios musicais que exijam que o paciente ouça uma declaração musical antes
criar uma resposta pode ser uma maneira eficaz de praticar a escuta e a resposta apropriadas.
entrando em contexto nos momentos apropriados.

18.5.3 Dialogando e respondendo ao contexto musical

Uma vez que o paciente é capaz de implementar musicalmente gestos apropriados de comunicação,
e estabeleceu a capacidade de ouvir antes de responder pelos exercícios anteriores,
o próximo passo no SYCOM envolveria a implementação de algum nível de diálogo entre
o terapeuta e o paciente. Por exemplo, o terapeuta pode pedir ao paciente para jogar alguns
frases curtas no xilofone. O terapeuta então toca algo que reflete o que
o paciente acabou de jogar. Este processo pode ser repetido várias vezes. O terapeuta e
o paciente deve então trocar de papéis. O terapeuta deve tocar alguma coisa no xilofone,
após o qual o paciente deve tocar algo que reflita o que o terapeuta acabou de
reproduziu. Essa interação pode simbolizar a maneira como a comunicação entre duas pessoas
devem refletir o fato de que estão ouvindo um ao outro e respondendo no contexto de
a interação.

Page 231

220 TREINAMENTO DE COMUNICAÇÃO SÍMBICA ATRAVÉS DA MÚSICA (SyCOM)

18.5.4 Fazendo perguntas e criando respostas

Durante esta fase do SYCOM, o terapeuta pode começar a introduzir o conceito de pedir uma
pergunta em vez de fazer uma declaração. O terapeuta deve explorar com o paciente
como uma pergunta musical pode soar (por exemplo, uma escala ascendente para imitar a
inflexão da voz quando uma pergunta é feita). Em seguida, o terapeuta e o paciente
explore uma declaração musical ou responda a uma pergunta. O terapeuta e o paciente então
revezam-se para fazer uma pergunta um ao outro e responder com uma resposta musicalmente apropriada.

18.6 Resumo
O SYCOM é uma técnica que utiliza exercícios estruturados de improvisação musical para treinar e
praticar comportamentos apropriados de comunicação, pragmática da linguagem, gestos de fala,
e expressão emocional através de um sistema não-verbal de “linguagem”. Porque a música é sen-
dolorosamente estruturada, requer consciência social, possui forte saliência afetiva e evolui em
em tempo real, pode ser uma ferramenta eficaz para simular estruturas de comunicação e
padrões de interação em um ambiente terapêutico (Thaut, 2005).

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Sites úteis
Associação Americana de Fala-Linguagem-Audição . www.asha.org

Page 232

Capítulo 19

Orientação Sensorial Musical

Treinamento (MSOT)
Audun Myskja

19.1 Definição
O treinamento de orientação sensorial musical (MSOT) é uma aplicação da musicoterapia neurológica
(NMT) que foi considerado particularmente útil em pacientes com condições clínicas que
atenção correta, excitação e resposta sensorial. De acordo com Michael Thaut:

Essa técnica usa música ao vivo ou gravada para estimular a excitação e a recuperação dos estados de vigília e
para facilitar a capacidade de resposta e orientação significativas em relação ao tempo, local e pessoa. Em mais
recuperação avançada ou estágios de desenvolvimento, o envolvimento ativo em exercícios musicais simples aumenta
vigilância e treina a manutenção da atenção básica com ênfase na quantidade e não na qualidade da
resposta (Ogata, 1995). Inclui estimulação sensorial, excitação, orientação e vigilância e atenção
manutenção de manutenção.

(Thaut, 2005, p. 196)

19.2 Populações alvo

O MSOT mostrou-se promissor e tem uma aplicação clínica específica nas seguintes
condições:

◆ demência : doença de Alzheimer, demência vascular, demência do corpo de Lewy, lobo frontal
demência

◆ deficiências de desenvolvimento : lesão cerebral traumática (TCE), defeitos congênitos, distúrbios de aprendizagem
distúrbios cromossômicos (por exemplo, síndrome de Down)

◆ distúrbios da consciência : coma, estados vegetativos, estágios de recuperação pós-trauma.

Também há relatos de uso de MSOT em pacientes com desordem do espectro autista.
e tem potenciais aplicações em pacientes com déficit de atenção com hiperatividade
transtorno de déficit de atenção (DDA) e estados relacionados.

19.3 Pesquisa
Várias revisões incentivam o uso de música para pacientes com sintomas de demência (Sherratt
et al., 2004), enfatizando a necessidade de técnicas específicas que abordem os principais sintomas
de demência (Myskja, 2005). O uso da música no tratamento da demência está se tornando cada vez mais
Page 233

222 TREINAMENTO DE ORIENTAÇÃO DE SENSORIA MUSICA (MSOT)

parte do tratamento de suporte estabelecido e está sendo implementado sistematicamente no

serviços de saúde (Hara, 2011). Os principais desafios da pesquisa estão documentando os mais
métodos eficazes adaptados a sintomas específicos e modos ideais de implementação
(Myskja, 2006). A aplicação de técnicas de música para auxiliar a orientação sensorial e a cooperação
lavagem de roupas e outros procedimentos é um exemplo das áreas promissoras da clínica
aplicação (Gotell et al., 2009). A musicoterapia para distúrbios do desenvolvimento tem uma crescente
base de evidências (Wigram e De Backer, 1999). O uso da música para pacientes com autismo
distúrbio do espectro (TEA) mostrou eficácia de acordo com uma revisão da Cochrane (Gold et al.,
2006). Existe uma base crescente de pesquisa para o uso de musicoterapia em distúrbios da
consciência (O'Kelly e Magee, 2013a) e métodos de avaliação aprimorados podem
uso mais preciso de elementos musicais para facilitar a atenção e a excitação (O'Kelly e
Magee, 2013b). Os ensaios clínicos randomizados (ECR) indicam um efeito específico da música na
os efeitos posteriores do acidente vascular cerebral e lesão pós-traumática (Sarkamo, 2011).

19.4 Mecanismos terapêuticos

Mecanismos terapêuticos para o efeito da música na reabilitação cognitiva e sensorial de
demência, deficiências no desenvolvimento e distúrbios da consciência incluem os seguintes
(Myskja, 2012):

◆A interação direta entre sinais auditivos e ativação motora pode melhorar a execução
função positiva e habilidades motoras.

◆A plasticidade cortical auditiva atua como um substrato para as funções de reciclagem, mesmo em
cérebro envelhecido.

◆A estimulação auditiva pode aumentar a recordação autobiográfica em problemas cognitivos

caminhos alternativos cruéis.

◆ Métodos específicos de musicoterapia, como a técnica de recuperação espaçada, podem melhorar

reconhecimento de rosto / nome na perda de memória.

◆A carga cognitiva diferencial embutida na percepção musical pode fornecer uma variedade de
estímulos, da estimulação auditiva agradável basal à estimulação sensorial mais complexa.

◆ Estímulos musicais familiares podem criar um modelo que serve como uma ajuda para manter o padrão
implícita nas funções de memória, recrutando, assim, circuitos de memória de trabalho.
Pesquisas neurocientíficas sobre os efeitos da música na cognição, memória e atenção são
progredindo rapidamente (Koelsch, 2009). Uma linha de pesquisa está se movendo em direção às implicações
do sistema de neurônios-espelho na mediação da ligação entre percepção e ação
(Molnar-Szakacs e Overy, 2006). Embora ainda putativa, a aplicação de recursos básicos
busca de estratégias clínicas bem-sucedidas (Wan et al., 2010). Essa pesquisa
pode ajudar no desenvolvimento de princípios básicos para estratégias psicossociais bem-sucedidas
mentia. Por exemplo, foi demonstrado que sentenças que descrevem ações ativam
circuitos motores do lobo frontal (Tettamanti et al., 2005). Assim, a ênfase em dar uma clara
instruções e verificar se essas instruções são entendidas antes de prosseguir
pode ter uma base sólida em um sistema de aprendizado no cérebro (Avanzini et al., 2005). o

Page 234

AUdUN MySkJA 223

A hipótese de excitação do humor sintetiza pesquisas para afirmar que a influência recíproca do nível
estados de excitação e humor podem dar acesso a recursos inexplorados em cognição e atenção
(Thompson et al., 2001).

19.5 Protocolos clínicos

O MSOT pode ser aplicado de várias maneiras, desde procedimentos terapêuticos simplificados
aborda técnicas que requerem habilidades avançadas específicas em NMT. Técnicas de MSOT são
aplicada em três níveis hierarquicamente ordenados de complexidade crescente e de- senvolvimento cognitivo
mand, cada um dos quais será agora descrito por sua vez.

19.5.1 Estimulação sensorial

Nesse nível, o MSOT usa técnicas de estimulação basal com som - possivelmente combinadas
 com outras modalidades sensoriais - para alcançar algum nível de resposta básica ao som e para
induzir excitação fisiológica. A estimulação sensorial é mais comumente usada em pacientes com
baixos níveis de distúrbios da consciência ou estados de recuperação, distúrbios graves do desenvolvimento,
ou estados avançados de demência. Tocando músicas gravadas familiares, tocando instrumentos de
timbres diferentes com sons sustentados, usando a voz humana e pedindo ao
o paciente tocar em superfícies "musicais" que criam sons, todos pretendem criar estruturas
entrada sensorial auditiva, com o objetivo de o paciente mostrar uma resposta psicomotora à
a estimulação de alguma maneira "causa e efeito".

19.5.2 Excitação e orientação

Esse nível inclui exercícios musicais terapêuticos para ajudar o paciente a alcançar ou manter
níveis básicos de processamento cognitivo. Exercícios de excitação e orientação são importantes para
melhorar os estados de recuperação nos distúrbios da consciência, para a construção de pro-
habilidades de cessação em distúrbios do desenvolvimento e para manter a orientação e a atenção
em demência. Exercícios podem ser construídos em torno de músicas e músicas familiares, ajudando o paciente
para orientar a hora, local e pessoa. A música pode ser usada para reduzir a ansiedade e a agitação.
Instrumentos musicais podem ser tocados em diferentes posições espaciais para ajudar o paciente a acompanhar
e orientar para a fonte de som. Demandas cognitivas simples podem ser construídas em torno da excitação
e exercícios de orientação como “acene com a cabeça se você gosta da música”, “vire a cadeira /
levante a mão quando a música começar "ou" Tente cantar junto, se você conhece a música ".

19.5.3 Vigilância e manutenção da atenção (VAM)

Os exercícios VAM constituem o nível mais alto de técnicas MSOT. Freqüentemente eles servem como
uma porta de entrada para técnicas de reabilitação cognitiva mais específicas, como atenção musical
treinamento de controle (MACT) ou treinamento de percepção auditiva (APT) . A ênfase no VAM explica
ercises está na participação sustentada (quantitativa) em atividades musicais sem a
requisitos de resposta (qualitativos) introduzidos no MACT. O terapeuta deve promover
disponibilize recursos acessíveis, mas musicalmente significativos, para a participação do paciente. Critério
para o sucesso são a duração do engajamento e a atenção sustentada à atividade sem

Page 235

224 TREINAMENTO DE ORIENTAÇÃO DE SENSORIA MUSICA (MSOT)

critérios qualitativos sobre como responder ou participar. O terapeuta pode cantar um familiar
música e ofereça ao paciente instrumentos acessíveis - que são facilmente manipulados para criar
sons - com os quais tocar junto. As superfícies de toque eletrônicas de tacos ou omnicordos
são bons exemplos de acessibilidade musical. O terapeuta pode programar som sustentado
padrões como arpejos ou glissandi e altere os acordes nos botões de acordes enquanto o
o paciente move a mão na superfície enquanto o terapeuta canta. Acústica útil
As opções básicas incluem sinos de vento, sinos ou barras de tom grandes. Placas de toque ou varinhas
com interfaces digitais também são opções apropriadas. Além disso, instrumentos instrumentais sustentados
improvisações podem ser usadas para o envolvimento sustentado do VAM. O paciente toca livremente
instrumentos de percussão aguçados (por exemplo, marimba, xilofone, metalofone) que foram
preparado pelo terapeuta em uma configuração modal de escala, como um dos cinco pentágonos diatônicos
modos tônico (do, re, mi, so, la), um dos quatro modos pentacórdicos (maior, menor,
Frígio ou lídio dentro do intervalo de um quinto) ou um dos sete heptatônicos
modos (jônico, dórico, frígio, lídio, mixolidiano, eólico ou locriano), que oferecem
a mais ampla gama melódica para improvisação. O terapeuta responde ou enquadra, dirige,
orienta ou ancora a brincadeira do paciente com padrões de harmonias modais em ritmo lento
sem enfatizar a ritmicidade métrica. Na música modal - como as notas de escala não têm utilidade
em harmonia funcional “vertical” - a polifonia pode ser facilmente criada por camadas simultâneas
de linhas ou intervalos melódicos sem o efeito de notas e acordes "errados".

19.5.4 Outros protocolos

19.5.4.1 Cuidadoao cantar para lavar e outros procedimentos em demência e
distúrbios da consciência
Os pacientes são avaliados de preferência com as abordagens de avaliação individualizadas
música (Myskja, 2012), com foco específico em encontrar pelo menos duas músicas familiares que produzam
uma forte resposta positiva em avaliações repetidas de pelo menos dois avaliadores independentes. Todos
funcionários e familiares são instruídos a cantar essas músicas quando iniciam procedimentos,
dar ao sujeito uma entrada sensorial reconhecível com um estado de excitação ideal, para facilitar
atenção e, assim, melhorar a cooperação. Os participantes devem tomar cuidado para criar e manter
um ambiente seguro e favorável (Whall et al., 1997). Para funcionários inseguros sobre suas
capacidade de cantar, o canto assistido é ensinado e treinado por meio de dramatizações. Letras para o
músicas escolhidas são postadas acima da cama para pacientes acamados e no banheiro para
residentes que conseguem andar. O canto continua intermitentemente conforme necessário
procedimentos para monitorar os níveis ideais de estímulo, excitação e atenção. Cuidado
O canto é normalmente usado como uma intervenção na estimulação sensorial ou excitação e orientação.
nível de iniciação do MSOT.
 19.5.4.2 Música
individualizada (pré-gravada e ao vivo) para regular sensorial
estimulação, excitação e atenção
Os sujeitos são avaliados de preferência em relação às abordagens de avaliação de indivíduos
música padronizada (Gerdner, 2005). Uma seleção de pelo menos seis seleções gravadas que deram
uma resposta positiva máxima na classificação direta (Myskja, 2005) é tocada ao sujeito,

Page 236

AUdUN MySkJA 225

monitorando o volume e a distância de acordo com a resposta. O terapeuta canta acima

seleções pré-gravadas, aumentando e modulando a saída para monitorar a
patrocina as cadências da música, avaliadas por ação facial, gestos e movimento do corpo.
O canto varia conforme necessário ao longo da sessão, para monitorar níveis ótimos de estímulo.
atenção, excitação e atenção. Apresentações musicais individualizadas fazem parte de estímulos sensoriais.
exercícios de excitação e orientação e orientação no MSOT.

19.5.4.3 Exercícios
em grupo na música individualizada
Os participantes são avaliados de preferência em relação às abordagens de avaliação de
música individualizada (Myskja, 2012). Músicas familiares são selecionadas de acordo com as melhores
estágios de estimulação sensorial, selecionando músicas rítmicas familiares que fornecem
estimulação e induzir uma resposta para iniciar o diálogo musical. Exemplos de musical
As frases que resultam em altas taxas de resposta incluem músicas que reconhecem a
participante, como Skip to my Lou .
Para estimular a excitação (estimulação sensorial e nível de excitação e orientação), é
importante regular o ritmo e o volume para evitar hipo e hiper-excitação.
Exemplos de opções que dão fortes respostas terapêuticas incluem a mudança entre
canções rítmicas que induzem resposta motora e baladas mais lentas.
Para orientação (excitação e nível de orientação), use músicas conhecidas que se refiram a
estruturas, como nome do paciente, cidade natal, estação do ano ou rimas de berçário
(mas tenha cuidado para não introduzi-las de uma maneira que possa ser percebida como infantil).
Para manutenção da atenção (nível VAM), crie o programa com monitoramento cuidadoso
da combinação correta de estabilidade / previsibilidade e variação / novidade. Preste atenção especial
expressão rítmica, mudanças sutis de volume e distância física do par
ticipantes. Verifique se há um fechamento adequado da sessão.

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Page 238

Capítulo 20

Treinamento de Percepção Auditiva (APT)

Kathrin Mertel

20.1 Definição
O treinamento da percepção auditiva (TPA) concentra-se na percepção auditiva e na integração sensorial.
ção. É composto de exercícios musicais que ajudam a identificar e discriminar entre
diferentes componentes do som, como tempo, andamento, duração, afinação, padrões rítmicos,
e fala. O APT integra diferentes modalidades sensoriais (visual, tátil e cinestésica)
durante exercícios musicais ativos, como tocar em notação simbólica ou gráfica usando
transmissão de som tátil ou integração de movimento e música.
A área de treinamento cognitivo inclui a percepção auditiva e sensorial
integração.

20.2 Populações alvo

A discriminação auditiva é crucial para aprimorar a função cognitiva e recuperar
ou desenvolver fala e linguagem. Os distúrbios da percepção auditiva ocorrem em diferentes
formas e pode resultar de comprometimento neural, causas genéticas ou uma variedade de
atrasos
Exemplos de populações-alvo para a aplicação do APT incluem o seguinte:

◆ Pacientes com distúrbios do desenvolvimento , incluindo atrasos ou problemas com a sensibilidade

faculdades.
 ◆ Pacientes
com condições intelectualmente incapacitantes de várias etiologias, como inadequada
pré-natal durante a gravidez, insultos perinatais ou complicações que ocorrem em breve
depois do nascimento.

◆ Indivíduos
de qualquer idade com vários tipos e graus de distúrbios auditivos e / ou
perda . Distúrbios auditivos congênitos ou adquiridos e / ou perda auditiva durante o início
a infância pode ter um impacto severo na comunicação ao longo da vida. Auditivo
treinamento permite que o indivíduo melhore sua capacidade de entender a fala e
sons ambientais. Outro objetivo típico do treinamento auditivo é a melhoria da
compreensão de fala.

◆ Pacientes
com transtorno do processamento auditivo central (DPAC) ou distúrbio do processamento auditivo
der (APD) . CAPD é uma comunicação receptiva com base auditiva ou aprendizado de idiomas
disfunção. Os sintomas são provavelmente causados pelo atraso na maturação da região central.

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228 TREINAMENTO DE PERCEPÇÃO DE AUdITÓRIO (ApT)

sistema auditivo e pode ser desencadeado por certos distúrbios neurológicos ou

anormalidades mentais. Crianças ou adultos com esse distúrbio têm uma estrutura estruturalmente intacta
aparelho auditivo e auditivo, mas o cérebro tem dificuldade anormal em processar ou
interpretar estímulos auriculares, especialmente quando estes são apresentados em
condições.
Outros distúrbios que afetam a percepção auditiva e o funcionamento cognitivo incluem a
Segue:

◆ Síndrome de Down é o distúrbio cromossômico mais comum e causa hereditária de

retardo mental. Existem várias maneiras de desenvolver a síndrome de Down, mas em torno de
95% dos casos são conhecidos como trissomia 21 , quando a condição resulta da presença
total ou parte de uma cópia extra do cromossomo 21. A síndrome de Down está associada a uma
redução substancial da capacidade cognitiva, bem como um conjunto particular de características faciais
tiques e associações com defeitos cardíacos, leucemia e doença de Alzheimer de início precoce.
Entre os indivíduos afetados, as habilidades de linguagem e comunicação tendem a variar amplamente.
Pesquisas sugerem que até 80% das pessoas com síndrome de Down terão algum
problema de audição (Shott, 2000), que pode ser difícil de detectar. Competências
como fala e linguagem, bem como socialização e desenvolvimento intelectual geral
são adquiridos principalmente pela audição, então a importância da audição e da audição
o processamento não pode ser enfatizado demais. A detecção e tratamento precoces da audição
déficits é, portanto, essencial para a criança com síndrome de Down (Kirk et al., 2005; Sacks
e Wood, 2003).

◆ Os distúrbios
do espectro do autismo são um grupo de distúrbios ligados por dificuldades na comunicação
interação social e / ou funcionamento cognitivo como resultado de irregularidade ou atraso
desenvolvimento, enquanto as habilidades sensoriais permanecem intactas. Em muitos casos, audição ou visão
os problemas são ignorados ou ofuscados durante o processo de diagnóstico. Comportamentos
causados por problemas auditivos e visuais podem ser atribuídos aos sinais clássicos de
como falta de atenção, problemas com a fala, falta de jeito e falta de atenção ocular
tato ou sombreamento dos olhos.

Prejuízos no funcionamento cognitivo básico e déficits sensoriais (por exemplo, percepção auditiva).
discriminação e discriminação, perda auditiva central) pode ocorrer após vários tipos de neuro-
dano lógico, incluindo o seguinte:

◆ A lesão
cerebral traumática (TCE) é uma das principais causas de morte e incapacidade ao longo da vida que
com um amplo espectro de gravidade. Lesões na cabeça podem causar danos generalizados à
o cérebro, que pode resultar em muitos complexos aspectos físicos, linguísticos, cognitivos, sociais e
mudanças comportamentais para o indivíduo.

◆ Os acidentes
vasculares cerebrais são amplamente classificados como isquêmicos ou hemorrágicos. Derrames isquêmicos
são causadas por bloqueio no sistema arterial do cérebro, resultando em um
ruptura do suprimento sanguíneo, levando à morte do tecido. Este tipo de acidente vascular cerebral é mais
segundo e acredita-se que seja responsável por cerca de 80% dos acidentes vasculares cerebrais. AVC Hemorrágico
(que representam cerca de 20% dos acidentes vasculares cerebrais) resultam da ruptura de um vaso sanguíneo

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kATHRIN MERTEl 229

 dentro do cérebro que leva à destruição local do tecido. Os traços são normalmente seguidos
por comprometimentos persistentes do movimento (paresia ou paralisia franca) e / ou
habilidades cognitivas e de fala, que variam dependendo da localização e gravidade
do acidente vascular cerebral.

20.3 Resumo da pesquisa

Os efeitos benéficos do treinamento específico em percepção auditiva foram demonstrados por vários
de estudos comparando músicos com não músicos. Em geral, os músicos mostram mais forte
e reações neurofisiológicas mais rápidas a estímulos musicais em comparação com não músicos,
medido em condições conscientes ou inconscientes.
Os músicos são capazes de discriminar com mais precisão as diferenças de afinação, estimar o
duração do som ou som, reconhecer intervalos entre notas, identificar timbres, avaliar som
intensidade e localize com precisão a origem de um som em três dimensões. A percepção
e a produção musical é poderosamente modificada pelo treinamento deliberado. Esse treinamento
resulta em modificações do sistema auditivo. Por exemplo, vários grupos de pesquisa têm
documentou uma maior densidade de massa cinzenta em áreas do sistema auditivo de músicos
comparado com os não músicos. Verificou-se que os músicos tinham uma densidade de massa cinzenta em
O giro de Heschl duplica o de não-músicos. Além disso, o ritmo da atividade das células nervosas
durante a apresentação de tons e sons é quatro vezes mais rápido em músicos do que em não-
músicos. Esse fenômeno pode até ser demonstrado ao comparar profissionais
músicos com estudantes de música; a atividade do nervo auditivo de músicos profissionais tem
foi encontrado para ser duas vezes mais rápido do que em estudantes de música. Tais resultados apóiam a neurologia
mudanças climáticas que ocorrem após um treinamento musical deliberado. Efeitos como esses podem ser replicados
ao trabalhar com não músicos. Por exemplo, 14 horas de treinamento em discriminação de pitch
levou a uma melhoria significativa na discriminação auditiva, quase atingindo o nível
encontrado em músicos profissionais (Koelsch et al., 1999; Tervaniemi et al., 2006). Semelhante
resultados foram vistos em um grupo de não músicos após um curto período de treinamento de 2 horas.
Após este breve treinamento, os participantes foram capazes de detectar pequenas diferenças dentro de um
sequência de 10 sons (Watson, 1980).
Pantev et al. (2001) revelaram que a prática a longo prazo de um instrumento levou a
reações neurais no córtex auditivo ao ouvir o mesmo instrumento sendo tocado.
Músicos mostraram atividade nervosa significativamente mais forte ao identificar os sons de
próprio instrumento, entre outros instrumentos.
Anvari et al. (2002) demonstraram que existe um elo entre o conhecimento fonológico
memória de trabalho e habilidade musical, especialmente para a percepção de som, afinação,
ritmo e melodia. Comparado com os não músicos, os músicos mostraram uma frequência mais robusta
frequência após resposta (FFR) durante as medidas de EEG enquanto ouve sons musicais
(Musacchia et al., 2007). O mesmo efeito foi mostrado ao comparar tons (mandarim)
e falantes não tonais (inglês) (Song et al., 2008). Resultados como esses fornecem evidências
para modificação neurológica ao nível do tronco cerebral após treinamento musical para
processamento de som em música e idioma.

Page 241

230 TREINAMENTO DE PERCEPÇÃO DE AUdITÓRIO (ApT)

Efeitos semelhantes foram indicados por valores elevados de P2 após o treinamento de percepção auditiva
no treinamento de idiomas e música. Os participantes do estudo de Reinke et al. (2003)
apresentaram valores P2 mais distintos após uma curta sequência de treinamento, na qual distin-
vogais preconizadas em comparação com indivíduos que não foram submetidos a essa sequência de treinamento.
No mesmo ano, Shahin et al. (2003) documentaram um efeito semelhante com músicos. Dentro
seu experimento, os músicos foram considerados superiores aos não-músicos na diferenciação
arremessos. Receber uma amplitude P2 mais alta após treinos focados em música e fala
serve como um indicador de que existem redes neurais compartilhadas para espectro e tempo
análise racional da música e da fala. Com base nessas conclusões, pode-se concluir que
o treinamento musical tem um alto benefício na análise da fala neural. Marie et al. (2011) demonstram
Estruturamos que os músicos são melhores em detectar estruturas métricas na fala em comparação
com não músicos. Essa diferença também foi demonstrada pelos maiores valores de P2 no músico
grupo. Amplitudes P2 mais altas parecem ser uma conseqüência do treinamento musical, o que leva a
uma melhor percepção dos elementos métricos da fala e, portanto, tem um efeito positivo na análise
estrutura de li