Você está na página 1de 6

Dislipidemias

Introdução remanescente que será captado a nível de fígado


e será reutilizado para ciclo de outras proteínas.
 Conceito: Qualquer alteração nos níveis dos lipídeos  Ciclo endógeno: VLDL liberado pelo fígado 
com relação a valores referenciais para uma sofre ação de lipases  libera ácidos graxos
determinada amostra populacional. livres na periferia  IDL  pode ser captado
 Correlação com doença vascular aterosclerótica – pelo fígado ou levar à formação de LDL  LDL se
aumento da mortalidade. deposita nos tecidos periféricos  liberação de
 Aterosclerose: deposição de gordura e reação ésteres de colesterol nos tecidos periféricos
inflamatória a nível de endotélio, formando fibrose e (participam da formação da placa a nível de vaso)
oclusão.
 Diabetes
 Dislipidemia: sobretudo o nível elevado de LDL
 Obesidade
 Tabagismo
 Sedentarismo
 HAS
 Funções dos lipídios:
 Constituem membranas celulares – fosfolipídios
 Reserva energética - triglicerídeos
 Precursores de hormônios adrenais, gonadais, da
vitamina D e dos ácidos graxos biliares
 Mensageiros intra e/ou extracelulares
 Lipoproteínas: são moléculas que permitem a
solubilização e transporte dos lipídios (hidrofóbicos)
no plasma.
 Composição: lípide e apolipoproteínas
 Funções das apolipoproteínas:
 Formação intracelular das lipoproteínas – apo  Transporte reverso do colesterol pelo HDL: HDL
B100 e B48 recolhe ésteres de colesterol
 Ligantes a receptores de membrana - apo B100 e Tecido periférico vai captando os ésteres de
E colesterol  complexo ATP-Binding Cassette A1
 Co-fatores enzimáticos – apo CII, CIII e AI. (ABC-A1) auxilia na retirada do colesterol da célula
 Classificação das lipoproteínas: pelo HDL  HDL leva os ésteres de volta ao fígado.
 Ricas em triglicerídeos: quilomícron(origem
intestinal) e VLDL(very low density lipoprotein) –
origem hepática
 Lipoproteínas ricas em colesterol: LDL e HDL
 Outras: IDL e Lipoproteína a
 Metabolismo dos lipídios:
 Ciclo exógeno: absorção de lipídios da dieta a
partir da participação de ácidos graxos biliares e
colesterol  a partir da ação da lipase, a ligação
aos ácidos graxos vai formar micelas de gordura
que serão absorvidas a nível de epitélio intestinal
 quilomícrons  chegam à circulação
sanguínea e sofrem ação da lipase lipoproteica
presente nos capilares  liberação de ácidos
graxos livres para os tecidos periféricos  a
medida que libera os ácidos graxos, o
quilomícron se transforma em quilomícron
Classificação das dislipidemias
Janaína Firmino – TXIX – Medicina UERN
 Mais utilizada na prática clínica: fenotípica ou
bioquímica
 Hipercolesterolemia isolada (LDLc ≥160 mg/dL)
 Hipertrigliceridemia isolada (TG ≥ 150 mg/dL em
jejum ou 175 mg/dL sem jejum)
 Hiperlipidemia mista (LDLc> 160 mg/dL e TG ≥
150 mg/dL em jejum ou 175 mg/dL sem jejum) –
LDL elevado e hipetrigliceridemia
Dislipidemias secundárias

Cursando com Associada ao Dieta rica em AG


Se o TG > 400mg/d não conseguimos determinar hipercolesterolemia estilo de vida saturados
o valor de LDL, porque ele é calculado com uma
Associada a Hipotireoidismo/ S.
formúla na maioria dos casos, porém essa
doenças de Cushing
fórmula só oferece valor fidedigno até o valor
Síndrome nefrótica
máximo de TG até 400. Nesse caso passamos a
Doença hepática
usar o colesterol não HDL > 190.
crônica
 Hipoalfalipoproteinemia (HDLc baixo (HDL < 50 Associada ao ACHO / diuréticos /
uso de inibidores de
em mulheres e < 40 mg/dL em homens)
medicamentos proteases
Dislipidemias primárias Cursando com Associada ao Dieta rica em
hipertrigliceridemia estilo de vida carboidratos
 Relacionadas aos triglicerídeos Alcoolismo
 Hiperquilomicronemia familiar Obesidade/
Gravidez
 Hipertrigliceridemia familiar
Associada a Diabetes mellitus
 Hipertrigliceridemia esporádica
doenças Hipopituitarismo
 Disbetalipoproteinemia Lipodistrofia
 Deficiência de lipase hepática Bulimia nervosa
 Relacionadas ao LDLc LES / IRC
 Hipercolesterolemia familiar: conseguimos fazer hipotireoidismo
diagnóstico genético – alto custo Síndrome de
Cushing
 Hipercolesterolemia poligênica
Associada ao β-bloqueadores /
 Hiperlipidemia familiar combinada
uso de Diuréticos
 Apoproteína B100 defeituosa familiar medicamentos Estrógenos /
 Hipercolesterolemia autossômica recessiva Corticóides
 Xantomatose cerebrotendinosa Isotretinoína
 Sitosterolemia /Tamoxifeno
 Relacionadas ao HDLc Inibidores de
protease
 Deficiência de proteína transferidora do éster de
colesterol (CETP) Cursando com HDL Associada ao Sedentarismo /
baixo estilo de vida tabagismo
 Doença de Tangier
Associada a Obesidade /
 Hipoalfalipoproteinemia familiar doenças Diabetes mellitus
 Deficiência de lecitina-colesterol acil-transferase Associada ao Isotretinoína
(LCAT) uso de Progestágenos /
 Bases das dislipidemias medicamentos Testosterona

 Diminuição da hidrólise dos TG pela LLP


 Aumento da síntese de VLDL

Acúmulo de quilomícrons e/ou VLDL 


Hipertrigliceridemia

Avaliação diagnóstica
 Doença monogênica(defeito do gene
receptor de LDL ou da apo B100) ou doença  Anamnese
poligênica Janaína Firmino – TXIX – Medicina UERN
 Tempo de diagnóstico da dislipidemia  Perfil lipídico - com ou sem jejum
 Sintomas em órgãos-alvo  Se TGL > 440 - repetir coleta em jejum
 Hábitos alimentares: dieta rica em carboidratos,  Glicemia: avaliar se é diabético ou está com diabetes
dieta rica em gorduras saturadas? descompensada
 Estilo de vida: histórico de tabagismo ou não,  Creatinina: avaliar a função renal
sedentarismo  Transaminases: checar se há inflamação no fígado
 Patologias associadas  TSH: triagem mínima para suspeita de
 História familiar hipotireoidismo
 Medicamentos  Sumário de urina: proteinúria importante
 Exame físico caracterizando síndrome nefrótica
 Depósito de lipídios na pele  Dosagem de lipídios
 Xantomas  Colesterol total
 Xantelasmas  HDL colesterol
 LDL colesterol

LDLc = CT – HDLc - TG/5


*aplicável para TG < 400mg/dL

 Triglicerídeos
 Colesterol não-HDL

Xantomas palmares e xantomas tuberosos na


disbetalipoproteinemia

 Na suspeita de hipercolesterolemia familiar: análise


dos genes LDLR, ApoB e PCSK9(caro, não é todo lugar
que faz ; rastreamento em cascata(pesquisar em
Xantelasma na Hipercolesterolemia – uma das manifestações mais
toda a família)
frequentes na prática clínica
 PCR ultrassensível: estratificação de risco
 Depósito de lipídios nos olhos cardiovascular
 arco corneal
 lipemia retinalis Estratificação de risco

 Escores de risco(ER) cardiovascular


 ER de Framingham: previa o risco de IAM ou
morte por DAC em 10 anos
 ER de Reynolds: IAM / AVE / Cirurgia de
revascularização miocárdica / morte – em 10
anos
 ER global: IAM / AVE / DAOP / ICC em 10 anos –
MAIS UTILIZADO HOJE
Lipemia retinalis na Hipertrigliceridemia grave > 2.000 mg/dL
 ER pelo tempo de vida - evento isquêmico - a
 Depósito nas vísceras (fígado e baço) partir de 45 anos.
 Atualmente, na prática, utilizamos o aplicativo

 Avaliação laboratorial

Janaína Firmino – TXIX – Medicina UERN


Risco muito alto  Baixo risco: probabilidade < 5% para apresentar
os principais eventos CV em 10 anos
 Indivíduos que apresentem doença aterosclerótica
significativa (coronária, cerebrovascular, vascular Paciente de baixo risco com história familiar de doença arterial
periférica com ou sem eventos clínicos). coronariana serão classificados como risco intermediário
 Obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial.  Risco intermediário: homens com risco calculado
Risco alto ≥ 5% e ≤ 20% e mulheres com risco calculado ≥
5% e ≤ 10%
 Portadores de aterosclerose na forma subclínica  Alto risco: homens com risco > 20% e mulheres
documentada por metodologia diagnóstica: com risco > 10%
ultrassonografia de carótidas com presença de placa;
Fatores agravantes: indivíduos de risco intermediário com pelo
Índice Tornozelo-Braquial (ITB) < 0,9; escore de
menos um dos fatores abaixo devem ser classificados como alto risco
Cálcio Arterial Coronariano (CAC) > 100 ou a
presença de placas ateroscleróticas na
angiotomografia (angio-CT) de coronárias.
 Aneurisma de aorta abdominal.
 Doença renal crônica definida por Taxa de Filtração
Glomerular (TFG) < 60mL/min, e em fase não
dialítica.
 Aqueles com concentrações de LDL-c ≥ 190 mg/dL
 Presença de diabetes melito tipos 1 ou 2, e com LDL-
c entre 70 e 189 mg/dL e presença de
Estratificadores de Risco (ER) ou Doença
Aterosclerótica Subclínica (DASC).

 Algoritmo de estratificação de risco CV


ER NO DM: idade ≥ 48 anos no homem e ≥ 54 anos na mulher;
tempo de diagnóstico do diabetes > 10 anos; história familiar  BAIXO RISCO: ERG < 5% em homens e mulheres
de parente de primeiro grau com DCV prematura (< 55 anos  RISCO INTERMEDIÁRIO: ERG < 5% em homens e
para homem e < 65 anos para mulher); tabagismo (pelo menos mulheres e AF+ de DAC prematura OU ERG ≥5% e ≤
um cigarro no último mês); hipertensão arterial sistêmica;
síndrome metabólica, de acordo com a IDF; presença de 10% em mulheres e ≥ 5% e ≤ 20% em homens
albuminúria > 30 mg/g de creatinina e/ou retinopatia; TFG < 60  ALTO RISCO: ERG > 10% em mulheres e > 20% em
mL/min. homens OU condição de alto risco OU ERG ≥5% e ≤
DASC NO DM: 10% em mulheres e ≥ 5% e ≤ 20% em homens e pelo
ultrassonografia de carótidas com presença de placa > 1,5 mm;
ITB < 0,9; escore de CAC > 10; presença de placas menos 1 fator agravante
ateroscleróticas na angio-CT de coronárias.
Pacientes com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, do sexo Metas de LDL
masculino com risco calculado pelo ERG > 20% e nas mulheres > Categoria Meta de LDL
Escore de risco global
10% . Muito alto risco
Alto risco
< 50
< 70
 Cálculo de risco eventos cardiovasculares e 10 anos Risco intermediá rio < 100
para homens e mulheres Baixo risco < 130
 Sexo
 Idade OBS: quando o triglicerídeo for maior que 400 e não
 HDLc conseguirmos calcular o LDL, devemos usar os valores de
 Colesterol total referência do colesterol não HDL, que é sempre 30
 PAS (tratada ou não tratada) unidades acima da meta do LDL.
 Tabagismo
 Diabetes
 Eventos cardiovasculares considerados nesse escore:
DAC/ AVE/DAOP/ICC

Tratamento
 Classificação:
Janaína Firmino – TXIX – Medicina UERN
 Não farmacológico
 Dietético: redução de carboidratos, redução de  Suspensão da estatina
gorduras saturadas  Aumento progressivo da CPK ou CPK > 10x
 Mudanças no estilo de vida  Persistência dos sintomas musculares
 Atividade física  Sinais de hepatotoxicidade ou aumento >3x das
 Cessação do tabagismo transaminases
 Farmacológico
Ezetimiba
 Medicamentos que atuam predominantemente na
colesterolemia  Inibidor da absorção de colesterol
 Inibidores da HMG-CoA redutase - Estatinas  Atua na borda em escova das células intestinais
 Inibidor da absorção de colesterol - Ezetimiba  Redução de LDLc – 20%
 Resinas de troca - Colestiramina  Dupla inibição (com estatina): potencializa em 20% a
 Medicamentos que atuam predominantemente nos redução do LDLc
TG  Dose única – 10 mg/dia
 Evitar na doença hepática aguda
 Fibratos
Resinas de troca - colestiramina
 Ácido nicotínico
 Principais ações
 Ácidos graxos ômega-3  Redução do LDLc: 20%
 Medicamentos que atuam no HDLc  Aumento do HDLc: 3–5%
 Fibratos  Pode aumentar TG – é uma droga que deve ser usada
 Ácidos graxos ômega-3 em situações de exceção
 Inibe absorção intestinal de ácidos biliares
Estatinas – Inibidores da HMG-CoA redutase  Indicações
 Adjuvante à estatina na DLP grave
 É o medicamento que apresenta maior evidência de  Crianças
redução do risco CV  Dose: 4 a 24 g/dia – diversas tomadas ao dia
 Reduzem LDL em 15-55 % e TG em 8-34%  Efeitos colaterais
 Distúrbios gastrointestinais/constipação
 No SUS: SINVATASTINA
 Diminuição da absorção de outras drogas, de
 Mecanismo de ação: vitaminas lipossolúveis e ácido fólico
 Inibição da HMG-CoA redutase  redução da síntese  Contraindicações
intracelular de colesterol  redução do conteúdo de  Disbetalipoproteinemia
colesterol no hepatócito  aumento no número de  TG aumentados (especialmente >400 mg/dL)
receptores de LDL  Remoção de mais VLDL, IDL e
Fibratos
LDL da circulação.
 Benefícios:  Ações:
 Redução de eventos coronarianos agudos  Reduz TG em 30 – 60%: droga muito usada na
 Redução da mortalidade total hipertrigliceridemia
 Aumenta HDLc: 7 – 11%
 Redução de cada 40 mg/dL reduz 10%
 Mecanismo de ação
 Redução de mortalidade cardiovascular
 Estimulam receptores PPAR-α Aumenta a
 Redução de cada 40 mg/dL reduz 20% produção e ação da lipase lipoproteica  Hidrólise
 Redução de procedimentos relacionados às intravascular de TG e redução da apo-CIII
coronárias  Indicações
 Redução de AVC  Aumento da TG endógena após falha nas MEV
 Contraindicações  TG> 500 mg/dL
 Eventos adversos: dispepsia, litíase biliar, mialgia,
 Doença hepática aguda
prurido, cefaleia, diminuição da libido, rabdomiólise,
 Gestantes elevação de transaminases ou CPK
 Lactantes  Uso com cautela
 Efeitos adversos:  IRC
 Principais efeitos colaterais  Doença biliar
 Miosite e rabdomiólise  Uso de anticoagulante oral
Monitorar CPK e ALT
 Hepatite medicamentosa: pode ocorrer de forma  Associação com estatina
fulminante Niacina
 Efeitos colaterais comuns: mialgia, artralgia,  Reduz ação da lipase tecidual nos adipócitos 
cefaleia e epigastralgia. menor liberação de AGL  menor síntese de TG
Janaína Firmino – TXIX – Medicina UERN
 Principais ações  Alta dose de estatina entre 1º e 4º dia (atorvastatina
 Redução do LDLc: 5–25% 80 mg/dia)
 Redução de TG: 20–50% Dislipidemia diabética
 Aumenta HDLc: 15–35%  Padrão: DLP aterogênica
 Intolerancia em 25% dos pacientes  TG elevado
 Sem evidencia de benefício em paciente com  HDL baixo
 LDL controlado  Partículas de LDL pequenas e densas
 Útil na hipetrigliceridemia associado ao fibrato  Varia de acordo com RCV
 Eventos adversos
 Flushing Casos clínicos
 Hiperglicemia 1. Sexo feminino, 36 anos, sem queixas. Exame físico
 Hiperuricemia sem alterações. Ciclos regulares. Sem comorbidades
 Distúrbios GI ou antecedentes familiares dignos de nota. Atividade
 Hepatotoxicidade física 3x/sem (30 min).
 Contraindicações  CT = 270 mg/dL VR: < 190
 Doença hepática  LDLc = 199 mg/dL VR: < 130
 Gota grave  HDLc = 45 mg/dL está acima de 40(desejável)
 Úlcera péptica  TG = 130 mg/dL
 Dose: 500-2000g  TSH = 13,5 (VR = 0,5 – 4,0) HIPOTIREOIDISMO!!!
Ácidos graxos ômega-3  T4L = 1,1(VR = 0,4 – 1,8)
 Derivados do óleo de peixes de águas profundas  GJ = 80
 Reduz síntese hepática de TG o Tratar o hipotireoidismo e se a paciente
 Ações persistir com a hipercolesterolemia, vamos
 Aumento do HDLc e redução TGL discretamente iniciar terapêutica específica.
 Recomendado na hipertrigliceridemia grave 2. Sexo masculino, 28 anos, sem queixas, sem uso de
refratária medicações. Sedentário. Dieta rica em carboidratos.
Inibidores da PCSK9  GJ = 92 mg/dL
 Alirocumab  CT = 180 mg/dL
 150mg 2x semana  HDL = 35 mg/dL
 Uso subcutâneo  TG = 300 mg/dL
 Reduz 70% LDL além da estatina  TSH = 3,2 mcUI/mL (VR = 0,5 – 4,0)
o Recomendação: apenas modificação do
Situações especiais
estilo de vida – apenas TG elevado
 Dislipidemias graves
 LDLc > 190 mg/dL e/ou TG > 800 mg/dL
 Afastar causas secundárias
 Rastrear parentes próximos, inclusive crianças
 Idosos
 Dislipidemia secundária – muito cuidado com o
hipotireoidismo
 Paciente polimedicado
 Crianças e adolescentes
 TTT farmacológico após os 10anos
 Hipotireoidismo
 Tratar o hipotireoidismo e reavaliar
 Hepatopatias crônicas
 Doenças não colestáticas e cirrose não contra
indicam tratamento com estatinas
 Doenças autoimunes: ainda não há nada
comprovado que justifique meta de terapia
diferenciada para esses pacientes
 Uso de corticóides / ativ inflamatória crônica
 Autoimunidade
 Mulheres em idade fértil e gestação
 Teratogenicidade
 Menopausa/climatério
 Terapia de reposição hormonal
 Doença renal crônica
 Meta < 70mg/dL
 Síndrome coronariana aguda

Janaína Firmino – TXIX – Medicina UERN

Você também pode gostar