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TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE MICROAGULHAMENTO

Eu autorizo os profissionais que trabalham nesse estabelecimento situado à Rua/Avenida


__________________________________________________________________ a realizarem
a aplicação de microagulhamento, também conhecida como Terapia de Indução de Colágeno.

Trata-se de um estímulo mecânico à produção de colágeno realizado por meio do rolamento


de um cilindro com pequenas agulhas (roller), que ocasionam micro leões na pele,
promovendo a renovação das células envelhecidas e melhorando a sua qualidade. Promove
também a remodelação e formação de colágeno. Além disso, potencializa a permeação de
produtos de uso tópico.

Esse procedimento é indicado para rejuvenescimento, rugas, atenuação das estrias, melhora
das cicatrizes de acne e da flacidez da pele, redução das linhas finas de expressão, melasma,
alopecia, entre outros.

Este procedimento é contra-indicado para gestantes, pessoas em tratamento com


isotretinoína ou imunossupressor, uso de anticoagulantes, uso de Roacutan, Diabetes, herpes
ativa, sensibilidade a luz, histórico de problemas com cicatrização, tendência a queloide,
alergia ao metal ou ao produto, rosácea ativa, pele queimada\bronzeada, processo
inflamatório\infecção na pele, entre outros.

Estou ciente, e confirmo que não me enquadro nesse grupo de contra-indicações. Antes do
procedimento será aplicado um anestésico tópico em creme.

Durante o procedimento ocorrerá vermelhidão (hiperemia) e inchaço (edema) local, podendo


durar por uma média de 1 a 3 dias. Deverei usar filtro solar diariamente e os produtos
receitados como recomendado. A não utilização desses produtos poderá causar manchas no
meu rosto e serei responsável por isto.

Os resultados ocorrem gradualmente sendo necessário mais de uma sessão. A eficácia pode
variar de pessoa para pessoa.

Diante dos esclarecimentos prestados, atesto o meu consentimento para a realização do


tratamento de microagulhamento. Informo que recebi todas as informações do procedimento
e das complicações se não seguir o que me foi orientado.

As informações descritas neste termo não esgotam todas as possibilidades de riscos e


complicações que podem ocorrer com a realização desse procedimento, sendo enumeradas
apenas algumas.

As fotos tiradas são exclusivamente para acompanhamento do tratamento e não deverão ser
divulgadas para qualquer finalidade. Declaro que li e entendi as orientações e tive
oportunidade de esclarecimentos de dúvidas deste termo antes de assiná-lo.

Data:_______de___________de 20_______

NOME LEGÍVEL DO CLIENTE: _____________________________________________________

CPF DO CLIENTE: ______________________________

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Assinatura do Cliente Assinatura do Profissional