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PEDIDO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

1-Matrícula Beneficiário: 2 - Plano:

3 - Nome do Beneficiário
Jose Eustáquio de Souza
4 - Nome do Prestador Solicitante: 5 - Matrícula Prestador Solicitante:

6 - Nome do Profissional Solicitante: 7 - Conselho Profissional: 8 - Número do Conselho:


ELISIO ROBERTO DE OLIVEIRA FILHO CRMMG 57,711
9 - UF 10 - Especialidade:
MG NEUROLOGIA - RQE: 43.348
11 - Caráter da Solicitação: 12 - Paciente Internado 13 - CID Principal:
Padronização de formulários IPSEMG: Departamento de Planejamento e Orçamento - DEPO. Ramal: 52585

Eletivo X Urgência / Emergência Sim X Não G.20.0


14 - Justificativa / Situação Clínica:
Paciente com quadro de Doença de Parkinon, com variante de PSP
Rotina e controle

15 - Exames / Tratamento já Realizados:

RNM

16 - Hipótese Diagnóstica:

Paralisia Supranuclear Progressiva

17 - Código
19 - Qte
Procedimento 18 - Descrição do Procedimento
solicitada
Solicitado
TSH, VITAMINA B12, VITAMINA D, ACIDO FOLICO, CREATININA, CALCIO,
SÓDIO, POTÁSSIO, HEMOGRAMA COMPLETO, GLICEMIA, ALT, AST,
COLESTEROL TOTAL E FRACOES, TRIGLICERIDEOS, UREIA
AMILASE E LIPASE

20 - Observação:
23/02/18
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21 - Data e Assinatura do Solicitante:

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IP-195

INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES


DO ESTADO DE MINAS GERAIS GERÊNCIA DE AUDITORIA E CONTAS DA SAÚDE - GEACS

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