Prefeitura Municipal de Sã o Paulo

Secretaria Municipal de Educaçã o – SME

Coordenadoria dos CEUs – COCEU

Anexo III - Termo de Autorização de Uso de Imagem

Neste ato, eu ____________________________________________, nacionalidade

__________________, estado civil ________________, portador da Cédula de identidade
RG nº.__________________ , inscrito no CPF/MF sob nº __________________________,
profissão, ___________________________, com fundamento no Artigo 5º, incisos XXVII e
XXVIII, da Constituição Federal e nas disposições da Lei nº 9.610, de 19 de fevereiro de
1998, AUTORIZO a Secretaria Municipal de Educação de São Paulo e o CEU Vila Atlântica a
usar minha imagem e áudio para fins de veiculação não-comercial (sem fins lucrativos),
sendo que:
1. A presente autorização estende-se também, a qualquer publicação ou menção que
venha a ser feita na mídia em geral, escrita ou falada, a respeito desta Secretaria ou
CEU;
2. A presente autorização é feita a título gratuito, não sendo devida qualquer
remuneração pela Secretaria ou CEU com relação a mesma;
3. A Secretaria Municipal de Educação de São Paulo e o CEU Vila Atlântica poderão
também proceder a reproduções dessa imagem e áudio, sempre para fins
pedagógicos de formação dos profissionais de educação.

Por ser expressão da verdade, firmo o presente instrumento.

São Paulo, _____ de ______________ de ___________.

________________________________________

(assinatura)