Transtorno afetivo bipolar

Autores
Rodrigo Affonseca Bressan1
Paulo Michelucci Cunha2
Publicação: Jul-2006

1 - O que é o transtorno afetivo bipolar?

O transtorno afetivo bipolar (TAB) faz parte dos transtornos do humor (afetivos), que incluem
também a depressão, a mania, a hipomania e os transtornos persistentes do humor (ciclotimia
e distimia).

A principal característica encontrada nos pacientes com TAB são os episódios de mania
(aceleração dos processos psíquicos, exaltação do humor, euforia, fuga de idéias) ou de
hipomania (mania atenuada), freqüentemente alternados por períodos de depressão
(lentificação dos processos psíquicos, inibição, tristeza, desesperança) e períodos de
normalidade ao longo da vida.

O tratamento do TAB, que inclui o gerenciamento de uma doença complexa, com fatores
psicológicos, biológicos e sociais, devendo ser feito pelo médico psiquiatra, não se limita
apenas a receitar medicamentos. É uma doença potencialmente grave, porém tratável. O
objetivo do tratamento é a remissão dos episódios depressivos e de mania/hipomania e
prevenção de novos episódios.

2 - Quais são os sintomas mais importantes do episódio de mania?

As fases de mania em sua expressão clássica são caracterizadas por intensa aceleração do
pensamento, exaltação do humor, euforia, hiperatividade, diminuição da necessidade de dormir
e comprometimento da crítica. Pode ocorrer exacerbação da sexualidade, agressividade e
incapacidade de controlar os impulsos. Nos casos mais graves, pode haver sintomas
psicóticos, com delírios de grandeza, de poder ou persecutórios e até mesmo alucinações,
causando muitas vezes dúvidas diagnósticas com quadros esquizofrênicos.

Nesta fase ocorrem prejuízos sócio-laborativos, expondo os pacientes a situações

constrangedoras e de risco. Freqüentemente apresentam condutas perigosas para si ou para
outras pessoas. Episódios de mania são freqüentes e incapacitantes, resultando em
internações freqüentes devido a mudanças notórias no comportamento e na conduta. Sintomas
psicóticos são mais freqüentes na mania do que na depressão bipolar. A idade de início
precoce da mania psicótica sugere maior gravidade do transtorno.

3 - Quais são os sintomas mais importantes do episódio de hipomania?

Os episódios de hipomania são uma forma mais atenuada do quadro maníaco, na qual
predominam aceleração do pensamento, euforia, hiperatividade, hipersexualidade, irritabilidade
e diminuição da necessidade de dormir. Não há comprometimento da crítica, sintomas
psicóticos e nem riscos evidentes à integridade do indivíduo ou de outros.

4 - Quais são os sintomas mais importantes do episódio de depressão?

Na maior parte das vezes, pacientes em episódio depressivo bipolar apresentam sintomas
semelhantes àqueles encontrados em pacientes unipolares, tais como humor deprimido na
maior parte do dia e perda de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades
diárias. Ocorrem variações para mais ou para menos no apetite, peso e ritmo do sono em
1
Professor do Departmento de Psiquiatria da UNIFESP; Honorary Lecturer, Section of Neurochemical
Imaging, Institute of Psychiatry, King’s College London, UK; Editor associado da Revista Brasileira de
Psiquiatria.
2
Psiquiatra do Hospital do Servidor Público Estadual de SP; Membro do Programa de Esquizofrenia da
UNIFESP; Membro do Laboratório Interdisciplinar de Neuroimagem e Cognição da UNIFESP.

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quase todos os dias. Agitação ou retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimentos
de culpa excessivos, dificuldades para concentrar-se ou indecisão, pensamentos ou ideação
suicida são outros sintomas freqüentes. É necessário pesquisar a existência de sintomas do
espectro bipolar ao longo da vida ou durante o episódio de depressão para caracterizar
corretamente.

5 - O que é o transtorno afetivo bipolar (TAB) tipo I e II?

O TAB pode ser entendido em sua expressão plena como TAB I, compreendendo diversas
possibilidades de apresentação clínica: episódio mais recente hipomaníaco, maníaco, misto ou
depressivo. Estes quadros foram anteriormente chamados de psicose maníaca depressiva,
bastante conhecidos pelo acrônimo PMD.

Pacientes que alternam episódios depressivos maiores com episódios de hipomania, não tendo
histórico de episódios maníacos ou mistos são caracterizados como TAB tipo II. Estudos
indicam que pacientes não tendem a passar de TAB I para TAB II ou vice-versa.

6 - O que é o transtorno afetivo bipolar (TAB) tipo III?

Do ponto de vista prático, considera-se TAB III pacientes que apresentam um familiar de
primeiro grau (pai, mãe, irmãos, filhos) com TAB I, mesmo que nunca tenham apresentado
qualquer episódio anterior de mudança de humor, mas que, na vigência de um episódio
depressivo, por exemplo, deveriam ser tratados como “bipolares latentes”, com maior risco de
viragem hipomaníaca ou maníaca quando tratados de episódio depressivo.

Outros classificam nestes termos os pacientes com viragem maníaca ou hipomaníaca após
tratamento antidepressivo somático (medicamentos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia), não
devendo nestes casos receber diagnóstico de TAB I pelo DSM-IV. Pacientes com maior risco
de ciclagem relacionada ao uso de antidepressivos compreendem aqueles com padrão
depressão-mania-eutimia, histórico de tomada de vários antidepressivos, abuso ou
dependência de álcool e drogas e antecedentes de ciclagem.

7 - O que é o episódio misto no transtorno afetivo bipolar (TAB)?

Os quadros mistos - estados mistos - ocorrem quando o paciente apresenta, ao mesmo tempo,
sintomas fundamentais da mania (fuga de idéias, euforia e hiperatividade) e da depressão
(abulia, inibição do pensamento e humor depressivo). Os pacientes satisfazem os critérios
tanto para o episódio maníaco quanto para o episódio depressivo maior (exceto pela duração),
quase todos os dias, durante um período mínimo de uma semana pelo DSM-IV.

8 - O que é transtorno esquizoafetivo?

Alguns autores classificam o transtorno esquizoafetivo como um subtipo da esquizofrenia,

outros como subtipo do transtorno afetivo bipolar. Segundo os critérios diagnósticos do DSM-
IV, ele é definido como uma associação de um quadro maníaco, depressivo ou misto por algum
período substancial com sintomas encontrados no critério A para a esquizofrenia (idéias
delirantes, alucinações, desagregação do pensamento, comportamento desorganizado e
sintomas negativos), além de delírios e alucinações durante algum tempo de doença por pelo
menos duas semanas, na ausência de sintomas afetivos.

9 - O que é ciclotimia e como se faz o seu diagnóstico?

Entende-se por ciclotimia a presença de vários períodos com sintomas hipomaníacos e vários
períodos com sintomas depressivos durante o período mínimo de dois anos. Esses sintomas
apresentados não podem preencher critérios diagnósticos para um episódio hipomaníaco ou
episódio depressivo maior. A duração é considerada de um ano para crianças e adolescentes.
Para considerar este diagnóstico o paciente não pode ter ficado sem sintomas por mais de dois
meses consecutivos, nem pode preencher critérios para outros transtornos psiquiátricos,
incluindo drogas de abuso e condições médicas gerais. Devem ocorrer prejuízos sócio-
ocupacionais.

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10 - O que é ciclagem rápida?

É uma forma de apresentação do transtorno afetivo bipolar (TAB) caracterizada pela presença
de pelo menos quatro episódios afetivos distintos de mania, hipomania, depressão ou misto
durante um ano. A ciclagem rápida costuma ser observada tardiamente no curso do TAB e foi
explicada pelo mecanismo de sensibilização progressiva com episódios afetivos espontâneos.

O tratamento é difícil e inclui a identificação de possíveis fatores de risco como sexo feminino,
antecedentes de diversos episódios de mania ou de ciclagem rápida, temperamento pré-
mórbido ciclotímico, TAB I e co-morbidades, como hipotiroidismo e transtornos relacionados ao
uso de substâncias psicoativas. Há dados associando o uso contínuo ou intermitente de
antidepressivos com indução de ciclagem rápida.

11 - O que é espectro bipolar?

É a apreciação dos transtornos afetivos através de uma visão dimensional visualizando um

espectro de possibilidades, desde casos mais graves (TAB I clássico com manias francas e
depressões maiores; transtornos depressivos unipolares), passando por casos menos graves
(TAB II, transtornos crônicos do humor – distimia e ciclotimia), que também podem ser
incapacitantes.

Bipolaridade é um tema extremamente atual que tem sido alvo de muitos estudos e debates na
psiquiatria contemporânea. Klerman (1981) descreveu o TAB tipo III, um quadro de episódios
depressivos recorrentes com virada hipomaníaca secundária ao uso de antidepressivos. Akiska
e Pinto foram mais além e descreveram outros subtipos de TAB, incluindo o tipo I ½ com
depressão e hipomania protraída (muito prolongada), o tipo II ½, caracterizado por depressão e
temperamento ciclotímico, o tipo III ½ com depressão e hipomania associada ao uso de drogas
e álcool, e o tipo IV apresentando comportamento hipertímico com depressão de início tardio.

O conceito de espectro bipolar amplia as fronteiras diagnósticas do TAB, com diminuição na

confiabilidade do diagnóstico, sendo polêmica na medida em que aumenta significantemente a
prevalência desses transtornos. Necessita de validação em estudos populacionais.

12 - Quais são os diagnósticos diferenciais do Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) na fase

maníaca e depressiva?

Na fase depressiva, o diagnóstico diferencial mais importante é entre depressão bipolar e

episódio depressivo ou depressão recorrente, embora depressão em pacientes hipertímicos e
episódios mistos com predomínio depressivo possam ter difícil diferenciação.

A fase maníaca pode ser confundida com a esquizofrenia, embora nesta última os delírios
sejam incongruentes com o humor, ocorram sintomas schneiderianos de primeira ordem
(sonorização do pensamento, alucinações auditivas em terceira pessoa, irradiação do
pensamento), além de embotamento afetivo e idéias delirantes de grandeza sem humor
expansivo.

13 - Quais são os diagnósticos diferenciais do transtorno afetivo bipolar (TAB) na fase

hipomaníaca?

A fase hipomaníaca deve ser diferenciada de estados normais de alegria ou irritabilidade

motivadas por fatores desencadeantes positivos ou negativos, não percebida pelos outros
como diferente do padrão daquela pessoa, sem prejuízos sociais, sem alterações no ciclo
sono-vigília ou exposição a riscos. A hipomania também pode ser confundida com transtornos
de personalidade (borderline, histriônico, narcisista ou anti-social - o DSM-IV permite a co-
morbidade destes quadros), transtornos ansiosos, controles de impulsos e transtorno explosivo
intermitente (caracterizados apenas pelo descontrole da impulsividade).

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14 - Como diferenciar uma depressão unipolar de uma depressão bipolar?

Boa parcela dos quadros depressivos, na verdade, fazem parte do espectro bipolar. É
importante estar alerta para evitar o subdiagnóstico dos quadros bipolares e evitar o uso
exagerado de medicações antidepressivas que podem ser nocivas para estes pacientes,
desencadeando quadros de hipomania (exaltação moderada do humor) ou acentuação da
instabilidade do humor.

A depressão bipolar é definida como episódio depressivo que incide em paciente portador de
transtorno bipolar. Há discussões sobre possível predomínio de sintomas atípicos na
depressão bipolar, tais como a inversão dos sintomas vegetativos (ex.: hipersonia),
hipersensibilidade à rejeição (principalmente em TAB II ou melancólicos) e retardo psicomotor.
Para Kraepelin teria uma maior inibição volitiva e um menor grau de disforia.

A depressão bipolar geralmente tem início mais precoce, instalação abrupta, maior freqüência e
número de episódios, maior comprometimento psicomotor (lentificação), mais sintomas
psicóticos, maior incidência no puerpério e maior risco de suicídio. A história clínica com dados
referentes a episódios prévios de exaltação do humor fornecidos pelo paciente ou por seus
familiares é fundamental para questionar se uma depressão é ou não bipolar, já que
clinicamente o TAB pode ser indistinguível de uma depressão unipolar. Até 60% dos pacientes
com TAB recebem um diagnóstico inicial de depressão unipolar.

15 - Qual a importância das co-morbidades no transtorno afetivo bipolar (TAB)?

A co-morbidade em pacientes com TAB é mais freqüente do que a ausência de co-morbidade,

variando de 30% a 100% nos estudos epidemiológicos. Causa implicações no diagnóstico,
manejo clínico e prognóstico. Deve sempre ser investigada para diagnóstico precoce,
principalmente em pacientes com apresentações complexas e resposta insatisfatória ao
tratamento. Quando o uso de um antidepressivo é necessário para tratar a co-morbidade, o uso
de um estabilizador de humor é obrigatório.

As co-morbidades resultam muitas vezes em diagnóstico mais trabalhoso, sintomas mais

graves, evolução crônica, menor adesão ao tratamento, risco de suicídio, maior prejuízo
funcional e laborativo, pior prognóstico e hospitalização mais comum. Menos de 10% dos
pacientes com difícil diagnóstico são identificados e tratados.

16 - Quais são as co-morbidades mais freqüentes com o transtorno afetivo bipolar

(TAB)?

TAB tem freqüente co-morbidade com intoxicação ou abstinência de álcool ou outras

substâncias, ocorrendo em 60% a 85% desta população ao longo da vida. Outras co-
morbidades psiquiátricas menos freqüentes incluem os transtornos de ansiedade (pânico,
transtorno obsessivo-compulsivo, ansiedade social, estresse pós-traumático e ansiedade
generalizada), transtornos de personalidade (principalmente borderline e histriônico),
transtornos alimentares e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Hipotiroidismo
(muitas vezes devido à ação do lítio e da carbamazepina), migrânea, obesidade (em parte
devido aos efeitos colaterais de medicamentos) e diabetes configuram como freqüentes co-
morbidades clínicas.

Devido à instabilidade e muitas vezes agitação, os pacientes com transtorno bipolar são
diagnosticados erroneamente com déficit de atenção e hiperatividade e recebem tratamento
com psicoestimulantes. Estas medicações são extremamente nocivas aos pacientes bipolares
e podem desencadear quadros de grande agitação, atitudes violentas e até mesmo sintomas
psicóticos (delírios e alucinações).

17 - Como se faz o diagnóstico de um quadro maníaco?

O transtorno afetivo bipolar (TAB) é um dos quadros nosológicos mais consistentes ao longo da
história da medicina, com fases de doença bem demarcadas. Num episódio maníaco clássico,

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o humor torna-se expansivo ou disfórico, diminui a necessidade de sono, ocorre sensação de
aumento de energia, a atenção fica prejudicada e o paciente não foca numa única atividade ou
pensamento, apresenta episódios de agitação psicomotora, apresenta-se inquieto, volta-se
para atividades prazerosas. A aceleração do pensamento pode chegar à fuga de idéias. O
discurso é prolixo, com pressão para falar. As idéias costumam ser de grandeza, podendo ser
delirantes. A crítica está prejudicada. Ver tabela 1.

Tabela 1. Critérios Diagnósticos do DSM-IV para o TAB (APA, 1994)

Mania – humor persistente e anormalmente elevado, expansivo ou irritável durando pelo
menos uma semana.
O diagnóstico pode ser feito antes se for necessário uma internação.
Pelo menos 3 ou 4 (se o humor for irritável) dos seguintes sintomas devem estar presentes:
grandiosidade,
necessidade diminuída de sono,
pressão para falar,
fuga de idéias ou pensamento muito rápido,
distratibilidade,
aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora,
envolvimento excessivo em atividades prazerosas.

18 - Como se faz o diagnóstico de um quadro hipomaníaco?

A hipomania é um estado semelhante à mania, porém mais leve na intensidade dos sintomas.
Ocorre mudança do humor habitual do paciente para euforia ou irritabilidade reconhecida pelos
outros, hiperatividade, tagarelice, diminuição da necessidade de sono, aumento da
sociabilidade, da atividade física, das iniciativas, das atividades prazerosas, da libido e sexo,
impaciência. Não ocorrem sintomas psicóticos e não necessita de internação.

Os sintomas da hipomania, segundo o DSM-IV, são os mesmos da mania, com duração

mínima de quatro dias dos sintomas necessários para o diagnóstico.

19 - Qual é a freqüência do transtorno afetivo bipolar (TAB) na população?

As estimativas de prevalência do TAB são relativamente baixas, independentemente do local

estudado, do instrumento diagnóstico utilizado e dos períodos de tempo para os quais a
prevalência se aplica. A partir da introdução do conceito de espectro bipolar, as estimativas de
prevalência são substancialmente mais altas. A taxa anual de incidência (casos novos) é de
0,5%. A prevalência em estudos populacionais de base aleatória mostra índices que variam
entre 0,6% e 1,6% ao ano para TAB ou TAB I e 0,5% para TAB II. As taxas de prevalência ao
longo da vida do espectro bipolar variam entre 5,1% a 6,4%.

20 - Qual é a idade de início e a prevalência quanto ao sexo no transtorno afetivo bipolar

(TAB)?

Devido às dúvidas diagnósticas geradas nas primeiras observações destes pacientes, é um

desafio pesquisar a idade de início do TAB. Estudos transversais apresentaram idade de início
de 18 anos pra TAB I e de 22 anos para TAB II. Estudos de coorte mostraram idade média do
primeiro episódio de TAB de 19 e 23,5 anos.

O TAB é igualmente prevalente entre homens e mulheres, diferentemente da prevalência do

espectro bipolar, com uma relação de 1,5 mulheres para cada homem.

21 - Qual é o impacto psicossocial do transtorno afetivo bipolar (TAB)?

Estima-se que um paciente de 20 anos de idade que desenvolva TAB perca 9 anos de vida, 12
anos de saúde normal e 14 anos de trabalho. Os pacientes com TAB ficam sintomáticos a
maior parte de suas vidas (53%), sendo que 68% dos pacientes em quadro agudo apresentam-

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se deprimidos. As repercussões psicossociais são significativas, com prejuízos na capacidade
individual e progressiva dependência. O TAB foi a sexta maior causa de incapacitação no
mundo em dados epidemiológicos de 1990. A tabela 2 correlaciona as complicações
psicossociais e sua freqüência.

Tabela 2 – Impacto psicossocial do TAB

Problemas de relacionamento 80%
Problemas na escola / trabalho 73%
Conflitos com outras pessoas 68%
Dificuldades financeiras 55%
Problemas conjugais 49%
Problemas físicos 46%
Abuso de álcool e drogas 37%

22 - O transtorno afetivo bipolar (TAB) é hereditário?

A história familiar é um fator de risco bem estabelecido. O risco de TAB é consistentemente

maior em parentes de primeiro grau quando comparados com controles normais ou com
depressão maior. A concordância entre gêmeos idênticos - monozigóticos - varia de 60% a
80%. A discordância é explicada pela influência dos fatores ambientais de relevância avaliadas
em estudos psicossociais.

O risco de desenvolver TAB em parentes de primeiro grau de um portador situa-se entre 2% e

15%. Filhos de um progenitor afetado têm risco de 5%, chegando a 15% se houver tios
afetados; se ambos os pais forem afetados o risco é de 30%; para irmãos de uma pessoa
afetada o risco é de 8%. Não se conhece genes ou regiões cromossômicas identificadas até o
momento, embora haja genes candidatos. É uma doença de genética complexa com interação
entre diversos genes, o que resulta numa fisiopatologia complexa e pouco conhecida, sem
correspondência direta entre genótipo e fenótipo.

23 - Quais são os fatores de risco para o transtorno afetivo Bipolar (TAB)?

Há associação positiva entre TAB em condições socioeconômicas desfavoráveis, como

desemprego, baixa renda ou estado civil solteiro(a) e separado(as), talvez refletindo as
conseqüências da doença. Mulheres apresentam risco aumentado no período pós-parto
(primeiros três meses) de forma consistente.

Outros fatores correlacionam-se com uma tendência maior de ocorrência de TAB (não
mostrando associação com ocorrência de TAB), incluindo história de complicações obstétricas,
nascimentos no inverno e na primavera, eventos estressantes recentes, antecedentes de
trauma cranioencefálico e diagnóstico de esclerose múltipla.

24 - Quais as principais bases neurobiológicas associadas ao transtorno afetivo bipolar

(TAB)?

Apesar de não haver marcadores biológicos que permitam o diagnóstico do TAB, uma série de
evidências sugere que os episódios maníacos e depressivos estão associados a alterações
bioquímicas e moleculares, incluindo distúrbios na neurotransmissão, mecanismos de
segundos mensageiros, vias de transcrição de sinal e regulação na expressão gênica em
neurônios e glia. Alguns estudos sugerem que há perda na capacidade celular de induzir
neuroplasticidade e neurotrofismo, secundária a prejuízos em diferentes mecanismos
adaptativos ao estresse em células neurais.

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Os neurônios noradrenérgicos parecem iniciar e manter a atividade do sistema límbico e
cortical, que determinaria os sintomas dos pacientes maníacos. A atividade serotonérgica
parece estar associada com a inibição de comportamentos agressivos, a regulação dos ritmos
circadianos e a facilitação de comportamentos como fome e sexo. Hipoatividade serotonérgica
em pacientes bipolares é mais consistente nos deprimidos e eutímicos. O sistema
dopaminérgico parece ter sua atividade aumentada na mania. Redução nos níveis de gaba
(principal neurotransmissor inibitório) são encontradas no cérebro, líquor e plasma de pacientes
bipolares.

25 - O que mostram os estudos de neuroimagem em relação ao transtorno afetivo bipolar

(TAB)?

Achados neuroanatômicos por meio de ressonância magnética estrutural mostram aumento

bilateral da amídala e diminuição do córtex pré-frontal subgenual - regiões relacionadas a
resposta emocional. Estudos com espectroscopia por ressonância magnética acharam uma
diminuição do N-acetil-aspartato (marcador de viabilidade cerebral) na substância cinzenta do
córtex pré-frontal dorsolateral de pacientes em mania, em quadros mistos e em bipolares
eutímicos. Estes achados concordam com dados de estudos de depressão unipolar, implicando
áreas límbico-corticais e suas conexões na gênese dos transtornos afetivos.

Estudos após administração de lítio mostraram níveis aumentados de N-acetil-aspartato,

corroborando seu efeito neuroprotetor. Pacientes com histórico de uso crônico de antipsicóticos
clássicos apresentam maior volume dos gânglios da base (caudado, putâmen e globo pálido),
parecendo ser uma alteração relacionada à ação desses medicamentos e à resposta
fisiológica. Em alguns estudos, pacientes em tratamento com carbonato de lítio e ácido
valpróico apresentam maior volume cerebral devido a aumento no volume total de substância
cinzenta regional em comparação com controles normais ou pacientes bipolares sem uso do
fármaco, sugerindo um efeito neuroprotetor e neurotrófico desses medicamentos.

Não existem muitas replicações dos achados dos estudos de neuroimagem do TAB. Mais
trabalhos são necessários para que os achados tornem-se consistentes.

26 - Quais quadros orgânicos podem estar associados a quadros maniformes?

Várias doenças neurológicas, endócrinas ou metabólicas podem gerar quadros maniformes

(tabela 3).

Tabela 3 – Quadros orgânicos associados a síndromes maniformes

Epilepsia Infecção por HIV

Doença de Huntington Neurossífilis
Esclerose múltipla Meningoencefalite
Lesão traumática cerebral, Insuficiência renal, Deficiências Demências
vitamínicas – B12 Doença de Parkinson
Porfiria aguda intermitente Tumores do SNC
Intoxicação por metais pesados Intoxicação por toxinas
Encefalopatia hepática ambientais
Hipertireoidismo Acidente vascular cerebral
Hipotireoidismo Distúrbios hidroeletrolíticos,
Disfunção da paratireóide Doença de Wilson
Doença de Addison Uremia
Doença de Cushing Lúpus eritematoso sistêmico

Adaptado de Dubovsky e Dubovsky, 2004

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27 - Quais medicamentos ou substância podem estar associados à apresentação clínica
hipomaníaca ou maníaca?

A apresentação clínica hipomaníaca ou maníaca pode ser causada pelo uso ou abstinência de
diversas substâncias, tais como anfetaminas, cocaína, álcool e benzodiazepínicos. Outras
substâncias associadas estão na tabela 4.

Tabela 4 – Substâncias associadas à hipomania e à mania

• alfa-interferon • dietiltoluamida
• alucinógenos • esteróides anabólicos
• antagonistas de H2 • hormônios tireoidianos
• anticonvulsivantes • isoniacida
• antidepressivos • L-glutamina
• antiparkinsonianos • loxapina
• baclofeno • metoclopramida
• barbitúricos • narcóticos
• bloqueadores beta-adrenérgicos • ofloxacina
• bromocriptina • procarbazina
• buspirona • propafenon
• captopril • pseudo-efedrina
• ciclobenzaprina • quinacrina
• ciclosporina • sulfonamidas
• cloroquina • teofilina
• corticosteróides • zidovudina
• dapsona
Adaptado de Dubovsky e Dubovsky, 2004

28 - Quais são as principais evidências relacionadas ao tratamento do transtorno afetivo

bipolar (TAB)?

A partir de revisões sistemáticas de ensaios clínicos randômicos, o melhor nível de evidência

até o momento é de que a mania aguda pode ser tratada com lítio, valproato, carbamazepina e
antipsicóticos (1a e 2a geração/ típicos e atípicos). A depressão bipolar pode ser tratada com
antidepressivos com menor risco de virada para hipomania ou mania (tais como: bupropiona,
inibidores da recaptação de serotonina), lamotrigina e a associação fluoxetina/olanzapina.

O tratamento de manutenção para prevenção de episódios de depressão e mania/hipomania

pode ser realizado com lítio, valproato, carbamazepina, olanzapina e lamotrigina (profilaxia de
depressão bipolar).

29 - Como é o tratamento da mania aguda?

A mania aguda é uma emergência médica e deve receber tratamento imediatamente,

reduzindo, desta forma, o tempo de duração do episódio maníaco. Pode ser tratada com lítio,
valproato, carbamazepina e antipsicóticos.

Recomenda-se o tratamento com antipsicóticos adicionados ao estabilizador de humor (lítio,

valproato, carbamazepina) para os pacientes mais graves, embora haja evidências positivas de
que o tratamento em monoterapia também seja eficaz, especialmente em casos menos graves.
O uso de benzodiazepínicos pode ser útil enquanto se aguarda o efeito do tratamento primário.
Não há evidência de eficácia no uso de lamotrigina e os antidepressivos estão contra-
indicados.

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30 - Qual é o medicamento de primeira escolha na mania aguda?

O medicamento de primeira escolha com eficácia na mania, na hipomania e na prevenção de

recorrências é o lítio, sendo sua resposta terapêutica favorecida pelo curso “mania-depressão-
eutimia”. É o único estabilizador de humor com efeito na prevenção de suicídio em bipolares.
Possui maior eficácia na mania pura e menor em quadros caracterizados como mistos. O lítio
demonstrou eficácia 70% superior ao placebo.

31 - Quais são os antipsicóticos com eficácia para tratamento da mania aguda?

A eficácia dos antipsicóticos típicos (1a geração) é evidenciada, principalmente, para a

clorpromazina e o haloperidol. Devidos aos efeitos adversos extrapiramidais (distonia aguda,
acatisia, parkinsonismo induzido e discinesia tardia) devem ser utilizados em doses baixas e
com avaliações periódicas para monitoração da ocorrência dos sintomas. Os antipsicóticos
atípicos (2a geração) estão associados a um menor risco de desencadear sintomas
extrapiramidais e têm sido bastante utilizados na mania. A olanzapina, risperidona, ziprasidona,
aripiprazol e quetiapina mostraram eficácia em estudos clínicos randômicos e controlados com
placebo.

Pacientes bipolares parecem estar mais suscetíveis ao desenvolvimento de efeitos

extrapiramidais secundários ao uso de antipsicóticos do que pacientes com esquizofrenia,
necessitando avaliação clínica cuidadosa, já que efeitos agudos predizem o desenvolvimento
de discinesia tardia, um quadro de difícil manejo.

32 - Qual é a eficácia dos diversos estabilizadores de humor utilizados como tratamento

da mania aguda?

O divalproato apresenta resposta clínica em estudos randômicos com placebo entre 48% e
53%. Sintomas depressivos acentuados durante a mania, vários episódios anteriores e estados
mistos evidenciaram melhor resposta ao valproato. A carbamazepina apresenta eficácia entre
50% a 60% dos casos, sendo sua ação antimaníaca menos comprovada do que a do lítio e do
valproato. A oxcarbazepina apresenta teoricamente eficácia semelhante à carbamazepina, com
melhor tolerabilidade e sem apresentar indução enzimática, sendo indicada a pacientes que
não toleram a carbamazepina. Indicada preferencialmente em manias leves a moderadas.

A gabapentina e o topiramato apresentam ação semelhante ao placebo na mania aguda. O

topiramato pode ser útil em casos de co-morbidades como abuso e dependência de
substâncias, migrânea, transtornos de comer compulsivo, mas não como monoterapia.

33 - Qual é o tratamento da depressão bipolar?

Episódios depressivos leves e moderados podem ser tratados com lítio como primeira opção.
Uma complicação freqüente da depressão é o suicídio, sendo que o lítio é o único
medicamento que apresenta propriedades anti-suicidas. Há controvérsias em relação ao uso
de antidepressivos, devendo ser individualizada esta conduta em casos graves, sendo
recomendada associação com um estabilizador de humor e a monitoração constante para
virada maníaca. Os inibidores da recaptação de serotonina e a bupropiona são primeira opção,
sendo os inibidores da monoamina-oxidase e a venlafaxina drogas alternativas. Os tricíclicos
devem ser evitados, pois estão associados a maiores taxas de virada. Outras possibilidades
terapêuticas embasadas cientificamente são a monoterapia com lamotrigina (anticonvulsivante
que apresenta maior número de evidências de eficácia antidepressiva) e a combinação de
olanzapina com fluoxetina.

Não há consenso em relação ao tempo de continuação do tratamento antidepressivo após a

fase aguda, devido o risco de viragem hipomaníaca ou maníaca e recaída depressiva, variando
de três a seis meses.

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34 - Qual é o tratamento de manutenção da depressão bipolar?

A terapêutica de manutenção para quadros depressivos bipolares não deve ser feita com
antidepressivos, mesmo naqueles casos em que eles foram necessários na fase aguda. A
lamotrigina é um tratamento profilático para a depressão bipolar, tratando também a sua fase
aguda, porém não protege os pacientes da emergência de episódios maníacos. Outros
medicamentos com eficácia na fase de manutenção são o lítio, o valproato, a carbamazepina, a
quetiapina e a olanzapina, prevenindo tanto episódios depressivos quanto maníacos.

35 - Como é o tratamento profilático e a prevenção de recaídas do transtorno afetivo

bipolar (TAB)?

A prevenção de recaídas é o potencial do medicamento em prevenir a recaída em pacientes

que responderam à fase aguda do tratamento. A profilaxia é a prevenção de novos episódios
em pacientes eutímicos. A dose deve ser otimizada em casos de recaída em pacientes na
vigência de tratamento, assegurando níveis plasmáticos terapêuticos. Se o paciente já usa uma
medicação de primeira linha (lítio, divalproato, olanzapina), pode-se adicionar outra medicação
de primeira linha, adicionar lamotrigina, carbamazepina ou oxcarbazepina, adicionar ou trocar o
antipsicótico, caso já tenha sido prescrito.

O medicamento que melhor preenche critérios como estabilizador de humor é o lítio, com
eficácia na mania e na depressão, além de eficácia profilática nas duas fases; apenas sua
eficácia profilática depressiva é questionável. Fatores que predizem boa resposta com
divalproato é a ciclagem rápida, o transtorno bipolar II e a presença de alterações neurológicas.
Ele apresenta resposta de 63% na profilaxia de episódios maníacos e depressivos. A
carbamazepina parece ser inferior ao lítio como droga profilática para bipolares I e semelhante
para bipolares II.

36 - Como é que o lítio deve ser prescrito e monitorado ao longo do tratamento?

Antes de iniciar a litioterapia, o exame clínico e laboratorial com dosagens de creatinina, uréia,
eletrólitos, T4 livre, TSH, hemograma, ECG (em maiores de 40 anos ou com possibilidade de
cardiopatia) e teste de gravidez são necessários. Os exames indispensáveis são os testes de
função renal e tireóide (potencial tóxico). Pode-se iniciar com 300 mg de 12/12 horas,
aumentando após três dias para 300 mg de 8/8 horas. No caso da apresentação CR (liberação
lenta), pode-se iniciar com 450 mg ao dia, aumentando após três dias para 900 mg ao dia. A
variação usual das doses é de 900 a 1.200 mg ao dia, podendo chegar a 2.100 mg ao dia.

A dosagem do lítio é monitorada com exames de litemia, realizados 5-7 dias após o início do
tratamento ou após mudanças na dosagem prescrita. O sangue deve ser coletado 12 horas (+/-
2 horas) após a última tomada. O nível sérico para a fase aguda de mania deve estar entre 0,8
e 1,2 mEq/l e, na fase de manutenção, entre 0,6 e 0,8 mEq/l. Após estabilização dos níveis
séricos, o lítio pode ser tomado em dose única diária.

37 - Quais são as precauções utilizadas em pacientes tratados com lítio?

As precauções visam reduzir a possibilidade de intoxicação. O paciente deve ingerir água em

abundância e evitar substâncias que aumentam a diurese (café, chás, erva-mate e bebidas
alcoólicas); deve-se evitar dieta hipossódica, antiinflamatórios ou diuréticos com risco de
aumento da litemia.

O paciente deve ser orientado sobre sinais de intoxicação – sonolência, diarréia intensa,
vômitos, tremores grosseiros, tontura e disartria – devendo interromper o tratamento e procurar
o seu médico. A higiene bucal deve ser enfatizada, já que o tratamento aumenta o risco de
cáries. Além disso, os pacientes devem ser avisados para restringir as calorias da dieta devido
o risco de ganho de peso.

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38 - Como é que a lamotrigina deve ser prescrita? Quais são os seus principais riscos?

A dose deve ser iniciada com 12,5 a 25 mg por dia e elevada gradualmente de 12,5 a 50 mg
por semana. A dose terapêutica usual está entre 50 e 150 mg ao dia, embora possa chegar a
300 mg. A monitoração hepática durante o seu tratamento é recomenda, já que existem relatos
de insuficiência hepática aguda. Há risco de rash cutâneo que algumas vezes implica na
suspensão do medicamento que, em situações adequadas, deve ser reduzido ao longo de
duas semanas pelo risco de crise convulsiva de rebote. Este risco está relacionado à
velocidade de aumento das doses do medicamento, principalmente no início do tratamento. Em
caso de associação com ácido valpróico, os riscos dérmicos são acentuados e pode ocorrer
necrólise epidérmica tóxica.

39 - Quais são os fatores mais importantes da não-adesão ao tratamento no transtorno

afetivo bipolar (TAB)?

A não-adesão ao tratamento proposto é fato comum no TAB, representando 47% em alguma

fase do tratamento ou 52% durante um período de dois anos. Mais da metade dos pacientes
internados em quadro maníaco apresenta falhas no uso da medicação no mês que antecedeu
a internação. Por outro lado, pacientes em mania toleram mais o tratamento agudo, sendo que
após a remissão as queixas pelos efeitos colaterais dos medicamentos aumentam. Mudanças
nas dosagens e outras intervenções são utilizadas para que o tratamento não seja rejeitado e,
ao atingir a estabilização da dose, ela deve ser mantida por longo período ou pela vida toda.
Fatores associados à não-adesão ao tratamento são descritos na tabela 5.

Tabela 5 – Fatores associados à não-adesão ao tratamento

Atitudes e crenças do paciente em relação ao tratamento

Uso de álcool e drogas
Falta de conhecimento sobre a doença
História familiar de transtornos psiquiátricos
Estrutura familiar prejudicada
Regime de tomada medicamentosa complexo
Efeitos adversos e interações medicamentosas
Relação médico-paciente prejudicada

40 - A eletroconvulsoterapia (ECT) está indicada para o tratamento do transtorno afetivo

bipolar (TAB)?

Embora ainda hoje se observe preconceito em relação a este procedimento, ele é uma
importante forma de tratamento, sendo insubstituível em certos casos mais graves ou
resistentes ao tratamento medicamentoso. Possui ação antidepressiva, antimaníaca e
estabilizadora de humor.

É uma opção segura e altamente eficaz no tratamento de quadros maníacos e de quadros

mistos, parecendo também eficaz na depressão bipolar. Está indicada como tratamento da
mania grave, apresenta uso potencial em casos resistentes ao tratamento, em pacientes com
sintomas psicóticos, em quadros mistos ou gestacionais, ou ainda quando preferida pelo
paciente. Em casos refratários, pode ser usada como tratamento de manutenção (aplicações
mensais).

A ECT deve ser realizada sob supervisão de anestesista treinado com relaxantes musculares e
oxigenação. A monitoração com oximetria, eletroencefalograma e eletrocardiograma é
fundamental.

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41 - Como deve ser a abordagem do paciente com transtorno afetivo bipolar (TAB)?

É necessário questionar sobre ideação, intenção, planejamento ou tentativas de suicídio,

devido ao risco de 10% a 15% dos pacientes bipolares I. Se há risco de suicídio ou violência
eles devem ser monitorados. A internação está indicada se houver risco para o paciente ou
outras pessoas, complicações ou resposta inadequada ao tratamento ambulatorial, recusa ao
tratamento, exposição física e moral. A internação segue para o tratamento de manutenção
ambulatorial, que necessita de uma aliança médico-paciente-família-cuidador. A psicoeducação
do paciente e seus familiares é fundamental para conhecerem a doença, seu prognóstico e
tratamento.

A meta do tratamento é a remissão dos sintomas e a prevenção de novos episódios. Em muitos

casos é difícil a remissão com apenas uma medicação estabilizadora do humor e as
associações entre estabilizadores de humor estão bem indicadas.

42 - Em que consiste a psicoeducação?

A psicoeducação objetiva fornecer aos pacientes um repertório teórico e prático de

compreensão e manejo das conseqüências do transtorno afetivo bipolar (TAB), individualizando
cada caso. Dessa forma, contém informações gerais sobre a doença bipolar, elementos para
aumentar a adesão ao tratamento, ensino do reconhecimento rápido de recaídas e questões
sobre a regularidade do modo de vida. A psicoeducação melhora a eficácia das intervenções,
pois produz uma conscientização dos indivíduos para hábitos de vida mais regulares e
saudáveis, detecção precoce de sintomas prodrômicos, além, é claro, de aumentar a aderência
ao tratamento farmacológico. A psicoeducação ajuda os pacientes e familiares a saírem de
uma postura passiva em relação ao tratamento, passando a colaborar ativamente com os
profissionais de saúde mental. Temas abordados na psicoeducação de pacientes bipolares
podem ser vistos na tabela 6.

Tabela 6 – Temas abordados na psicoeducação de pacientes bipolares

Cronicidade da doença com recorrências freqüentes

Treinamento pessoal para identificar fatores desencadeantes de crises
Informações sobre os medicamentos usados e seus efeitos colaterais
Detecção precoce de sintomas prodrômicos
Plano de emergência
Manejo dos sintomas
Riscos associados ao uso de drogas ilícitas, café e álcool
Importância de rotinas, principalmente em relação ao sono
Hábitos saudáveis
Gerenciamento de estresse
Gravidez, transtornos bipolares e risco de suicídio
Estigma e outros problemas sociais relacionados à doença

Adaptado de Francesc Colom e Eduard Vieta – 2004

43 - Qual é a importância das psicoterapias no tratamento do transtorno afetivo bipolar

(TAB)?

Há evidências crescentes que o curso do TAB pode ser modificado com abordagens
psicoterápicas, com diminuição na freqüência e duração dos episódios de humor, aumento da
adesão à medicação, diminuição nas recaídas e melhora da impressão clínica global.
Independente da abordagem utilizada, os estudos sugerem que a psicoterapia deve ser
associada ao tratamento farmacológico.

A psicoeducação tem se mostrado eficaz na fase precoce da doença; intervenções com

familiares demonstraram resultados promissores na prevenção de recaídas; a terapia
interpessoal (IPT) parece ser promissora em sintomas depressivos residuais. A terapia
cognitiva-comportamental (TCC) tem demonstrado as evidências mais consistentes,

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mostrando-se eficaz em diversos desfechos do TAB; estudos com abordagens psicodinâmicas
sugerem que possam ter algum benefício.

44 - Leitura recomendada

Lara D. Temperamento forte e bipolaridade:dominando os altos e baixos do humor. Editora:

Armazém de imagens, Porto Alegre, 2004.

Mari JJ, Razzouk D, Peres MFT, Del Porto JA. Psiquiatria. Guias de Medicina Ambulatorial e
Hospitalar UNIFESP/Escola Paulista de Medicina, Editora Manole, Barueri, São Paulo, 2002.

Moreno RA, Moreno DH. Transtorno bipolar do humor, Lemos Editorial, São Paulo, 2002.

Suplemento da Revista de Psiquiatria Clínica: Diretrizes clínicas baseadas em evidência para o

tratamento do transtorno bipolar. 2005;32, supl.1.

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