No.

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Anamnese para Dermopigmentação

Data ___ / ___ / ___

Dados Pessoais

Nome:_________________________________________________________

Data de Nascimento: _______________________________________________

E-mail: ________________________________________________________

Estado Civil: ____________________ Profissão:_________________________

Telefone Residencial: ________________ Celular: ________________________

Endereço: ______________________________________________________

CEP: __________________________________________________________

RG: _______________________ CPF/CIC: ____________________________

Como soube do meu trabalho? ________________________________________

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Aspectos clínicos

Alergias? (quais) __________________________________________

Fumante? ________ Problema Respiratório? _________

Hipertensão? ________ Cardiopatia?_________ Marca passo? ______

*Diabetes? ________ *Hepatite? _______ *Glaucoma? _______ *HIV? ________

Herpes? ______ Circulatório? _______ Oncológico?______ Hemofilia? _______

*Grávida? ______ *Amamentando? _______ Menstruada? ________

Problema Renal? ___________ Tomou Aspirina nos últimos 5 dias? _________

Algum produto injetado na região a ser micropigmentada nos últimos meses [preenchimento labial, botox]?

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Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao dermopigmentador antes do procedimento.

Se houver relatar abaixo:

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Obs.: As informações com asteriscos impedem o cliente de submeter-se ao procedimento e o glaucoma

impede o procedimento somente nas pálpebras.