Doença de Membrana Hialina: Aspectos Terapêuticos
Hyaline Membrane Disease: Therapeutic Aspects
Edna Maria de Albuquerque Diniz1
Flávio Adolfo Costa Vaz2
Dentre as patolosias respiratórias no período neo-
natal, a doença de membrana hialina (DMH) constitui um
dos mais freqüentes e graves problemas que afeta o re-
cém-nascido (RN) particularmente o RN pré-termo.
Cerca de 50% dos óbitos que ocorrem no período
neonatal são relacionados a problemas do aparelho res-
piratório dos quais a DMH participa em cerca de 80 a
90% dos casos na primeira semana de vida.
A DMH é resultante primariamente da deficiência
de surfactante cuja síntese e liberação está relacionada
com a maturidade pulmonar a qual é vital para o esta-
belecimento da função respiratória ao nascimento.
Além disto é importante o perfeito funcionamento de
outros órgãos tais como sistema nervoso central e peri-
férico para* a transmissão dos estímulos, sistema cardio-
vascular e adequada suplencia de oxigênio2'18'28.
Além da prematuridade vários fatores podem con-
tribuir no desencadeamento da DMH. Destes destaca-
mos os fatores pré e perinatais: descolamento prema-
turo da placenta, isomunização RH, asfixia aguda, dia-
bete materno (classes A, B e C segundo a classificação
de Priscila White), gemeralidade, partos traumáticos, uso
de anestésicos, analgésicos e cesárea eletiva em mães
que não foram acompanhadas adequadamente. Entre
os fatores pós-natais destacam-se hipovolemia, hipoter-
Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcântara" do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Unidade de
Recém-nascidos Externos.
1 Assistente
2 Chefe da Unidade
mia, alterações metabólicas (hipoglicemia) choque e hi-
poxia prolongada27'28.
O conhecimento destes fatores agravantes e sua
prevenção certamente conduzirão à diminuição da inci-
dência ou mesmo da gravidade da doença10.
Para o tratamento da DMH é de primordial impor-
tância o conhecimento de sua patogênese, fisiopatolo-
gia quadro clínico e do diagnóstico diferencial com ou-
tras patologias que podem apresentar manifestações
clínicas e evolução semelhantes. Neste caso lembramos
a pneumonia ou septicemia por Estreptococos p he-
molítico do grupo B, a síndrome de aspiração de mecô-
nio, a persistência da circulação fetal, as cardiopatias
congênitas (transposição dos grandes vasos, coarcta-
ção da aorta) e outras condições; a taquipnéia transi-
tória e as anormalidades pulmonares congênitas tais
como hérnia diafragmática, enfisema lobar congênito;
distúrbios metabólicos como hipotermia, hipoglicemia e
hipocalcemia podem ser algumas vezes causa única do
quadro respiratório ou contribuir para exacerbar a cau-
sa básica da dificuldade respiratória22829.
De um modo geral qualquer recém-nascido pré-
termo (RNPT) que apresenta nas primeiras horas de vida
ou logo após o nascimento desconforto respiratório,
até prova em contrário, é portador de DMH. O quadro
clínico se caracteriza por taquipnéia progressiva, cia-
nose, gemido expiratório, batimentos de asa de nariz,
tiragem intercostal subcostal e diminuição global do
murmúrio vesicular. A progressão desses sintomas e si-
nais, se não forem corrigidos, conduzirá à falência res-
piratória e óbito na grande maioria dos casos.
Do ponto de vista radiológico pode ser observado
nos pulmões um padrão retículo-granular de intensi-
dade variada; leve (grau l), moderado (grau II), grave
(grau III) e opacidade total (grau IV), contrastando com
broncogramas aéreos mínimos no grau l, estendendo-
se além do mediastino no grau II, estendendo-se até a
periferia no grau III e apenas padrão aéreo no grau IV. A
silhueta cardíaca é normal no grau l e II, pouco visível no
grau III e imperceptível no grau IV6.
No momento em que a doença é suspeitada o RN
deve ser transferido imediatamente para a Unidade de
Cuidados Intensivos cuja infra-estrutura deva permitir
um perfeito acompanhamento clínico-terapéutico da
criança.
As medidas terapêuticas na DMH visam fundamen-
talmente conservar uma oxigenação adequada (Pa02
maior que SOmmHg), ventilação adequada (PaCo2 me-
nor que SOmmHg) e medidas gerais de manutenção tér-
mica, calórica e hídrica do RN2'7'11'16.
As recomendações gerais são:
1. Colocar o RN num ambiente térmico neutro (36 a
37°C) no sentido de reduzir o consumo de oxigênio e
a produção de CO2. Para isto pode ser utilizada a in-
cubadora ou mais apropriadamente o berço de calor
irradiante.
2. Reconhecimento e tratamento da hipotensão ou cho-
que quando presente é essencial. Ocorrem em RN
gravemente doentes contribuindo para aumento da
vasoconstrição do leito capilar, acidóse metabólica e
oligúria. A hipovolemia poderá afetar a perfusão pul-
monar e periférica tornando ineficaz a assistência
ventilatória. A determinação da pressão arterial (PA)
nestas crianças em particular é primordial. A medida
da pressão sangüínea pode ser realizada através de
técnica direta ou indireta. A estimação da PA pela
técnica de Doppler é largamente usada na Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal cáfno método não in-
vasivo da pressão sistólica, porém, com este método
a pressão diastólica não é facilmente obtida13.
Atualmente tem sido mais freqüentemente utilizado
o método oscilométrico que é o único não invasivo
que estima diretamente a pressão arterial média.
O DINAMAP referido por Ramsey em 1979 constitui
um novo instrumento que utiliza a oscilometria para
medida indireta não invasiva da pressão arterial mé-
dia, sistólica e diastólica automaticamente e tão fre-
qüentemente quanto de 3 em 3 minutos sem envolvi-
mento de operador13.
Através do conhecimento da PA poderá assim ser in-
dicado o uso ou não de substâncias coloidais como
albúmina, plasma ou sangue nas primeiras horas de
vida. A expansão do espaço intravascular deve ser fei-
ta com a devida cautela a fim de se evitar sobrecarga
cardiopulmonar.
3. A manutenção hídrica requer um volume de 60 a 80
ml/kg/dia de soro glicosado a 10% no primeiro dia de
vida, de 100 a 120 ml/kg/dia no segundo dia e 130 ml/
kg/dia a partir do terceiro dia.
4. Os eletrólitos, sódio e potássio são acrescentados ao
soro de manutenção hídrica, a partir do 3.° dia de vida
nas doses de 3 e 2,5mEq/kg/dia/ respectivamente.
Nestes RN a incidência de hipocalcemia é alta não só
pela prematuridade mas também pela menor concen
tração de paratohormônio, fosfatemia elevada (pro-
duzida pelo dano celular resultante da hipoxemia) e
altos níveis de calcitonina, A hipocalcemia deve ser
tratada mesmo que assintomática e para tanto o cál-
cio é administrado na forma de gluconato a 10%, in-
travenoso, cerca de 35 a 50mg/kg/ dia, Lembramos
que 1 cm3 de gluconato de cálcio a 10% contém 9mg
de cálcio elementar. Hipomagnesemia também pode
ocorrer e deve ser corrigida adequadamente e com
bastante cautela.
5. A hiperbilirrubinemia ocorre freqüentemente sendo
indispensável as dosagens seriadas das bilirrubinas e a
indicação mais precoce de fototerapia.
Nos RN com peso de nascimento menor do que 1200
gramas e que apresentam equimoses, a fototerapia
profilática tem sido indicada.
Oxígenoterapia -
Apesar do oxigênio constituir-se no elemento de
maior importância no tratamento da insuficiência res-
piratória, seu uso deve ser atentamente vigiado a fim de
se evitar seus efeitos tóxicos sobre a retina e o pulmão
do RN.
A hipoxemia da maioria das doenças pulmonares
pode ser corrigida pelo aumento da fração inspirada de
02 (FjO2). Na DMH a hipoxemia é produzida por hipo-
ventilação, bloqueio na difusão dos gases e curto-
circuito ("shunt") circulatório direita-esquerda. As me-
didas da PaO2 com o RN respirando 100% de 02 mos-
tram grande desvio circulatório representado pelo cur-
to-circuito.
Apesar dos grandes curto-circuitos observados na
DMH, a administração de oxigênio em concentrações
mais elevadas impede a hipoxia alveolar melhorando a
vaso-constrição nos espaços aéreos com índice ventila-
ção-perfusão (V/Q) baixo e diminuindo o curto-circuito
direita-esquerda. É importante ressaltar que pequenas
reduções na F¡02 podem levar a grandes quedas na Pa02
e não raramente, de modo irreversível. Por outro lado
trabalhos têm demonstrado que o RN respirando Fj02 a
100% podem piorar sua respiração com colapso alveo-
lar completo pela eliminação completa do nitrogênio
dos espaços aéreos pouco ventilados o que poderá
agravar a atelectasia e aumentar o curto-circuito intra-
pulmonar. De tudo isto decorre a nececidade de se mo-
nitorizar os gases sangüíneos e a concentração inspira-
da de oxigênio pelo menos a cada 4 horas nos RN que
recebem F¡02 maior que 40%, com o cuidado de manter
a Pa02 entre to e 70mm Hg, onde os riscos de fibroplasia
retrolenticular (FRL) e de displasia broncopuimonar
(DBP) sao menores. A medida da F¡02 é realizada através
de analisadores de 02 (oxímetros) colocados próximos
das narinas. A administração de 02 no RN pode ser feita
de várias formas sendo a mais comum o uso de um ca-
puz de acrílico colocado sobre a cabeça da criança o
que permite ajustar as concentrações de 02 até a 100%.
As incubadoras normalmente não mantêm concentra-
ções adequadas. Lembramos que o 02 deve ser umidifi-
cado e aquecido na temperatura do corpo do RN e
como o sistema é umedecido, sua troca deverá ocorrer
a cada 3 dias a fim de se evitar a proliferação de bac-
térias hidrófilas11'16'19.
Por outro lado, a monitorização da Pa02 pode ser
obtida de várias maneiras:
a) punções arteriais intermitentes (artérias radial,
umeral e temporal) ou capilar (aquecimento do calca-
nhar para obtenção do sangue capilar);
b) cateterismo da artéria umbilical com catéter ar-
terial específico, tendo-se o cuidado de deixar o catéter
na altura da bifurcação da aorta descendente que cor-
responde a L1 Lç ou, com a utilização de catéteres espe-
ciais em cuja ponta há um eletrodo de Oç permitindo a
monitorização contínua da PaO2101623.
A medida da ?Q e PaCO2 pode ser ainda obtida
continuamente através dê monitores transcutâneos
(TcPO2 e T PCO2). Através desta determinação podem ser
constatadas flutuações da PaO2 do RN durante o choro,
sucção nasofaríngea, punções arteriais ou venosas, etc.,
flutuações estas de até 20mmHs de diminuição. Consti-
tui um método bem aceito na maioria das Unidades de
Cuidados Intensivos particularmente por não ser inva-
sivo, pela facilidade no manuseio na manutenção da
monitorização da PaO2 e por permitir a detecção dos pi-
cos de hipoxia e hiperoxia. Lembramos no entanto que
nos RN gravemente doentes, com hipotensão e hipo-
perfusão tecidual, o fluxo sangüíneo da pele é sensivel-
mente alterado o que toma indispensável a medida san-
güínea arterial da PaO2. Outro ponto a ser realçado é o
superaquecimento do eletrodo que pode levar a quei-
maduras de pele principalmente em RN de muito baixo
peso; isto implica em mudança de local a cada 2 horas
aproximadamente728.
De um modo geral utilizamos oxigenoterapia isola-
da através de um capacete de acrílico em todos os RN
que não tiveram apnéias e que necessitam F O igual ou
menor que 60% para manter a PaO2 entre 50 e /Omm Hg.
Quando a PaO2 for menor que 50amm Hg em FO2 de 60%,
cateterizamos a artéria umbilical (catéter Argyle n.° 3,5F)
e realizamos as medidas gazométricas periodicamente
(a cada 4 a 6 horas) de acordo com a PaO2 do RN. À me-
dida que o RN vai melhorando, concentrações de O2
cada vez menores vão sendo necessárias, portanto, a
F.O2 deve ser diminuída de 5 a 10% por vez, dosando os
gases sangüíneos depois de 30 minutos. Ó catéter ar-
terial umbilical poderá ser retirado sempre que a criança
estiver com FO2 menor que 40% e o serviço disponha
de dosagens gasométricas capilar ou medida transcutâ-
nea da PO2 e PCO916'21.
RN prematuros submetidos a períodos prolonga-
dos de oxigenoterapia (7 a 10 dias), em F.O2 de 25 a
40%, podem apresentar fibroplasia retrolenticular; por-
tanto, controles oftalmológicos impõem-se nessas situa-
ções.
Devemos ressaltar que ao redor de 70% dos RN
com DMH melhoram apenas com o uso de O2 isolada-
mente; os outros 30% requerem algum outro tipo de as-
sistência respiratória o que poderá ser feita pelo uso da
CDP ("continuous distending airway pressure") positiva
(CPAP) ou negativa (CNP) ou por ventilação mecâní-
£Q 16,19,20
Usamos a pressão positiva contínua (CPAP = "con-
tinuous positive airway pressure") sempre que o RN ne-
cessita F.O2 maior que 60% para manter a PaO2 acima de
50 mm Hg em duas dosagens sucessivas.
A CPAP foi introduzida por Gregory em 1971 para
tratar RN com DMH. O método consiste em impedir a
atelectasia alveolar ao final da fase expiratória, pelo uso
de uma pressão positiva constante nas vias aéreas. Com
a mesma finalidade, alguns centros de neonatologia
usam a pressão negativa ao redor do tórax do RN (CNP
= continuous negative chest wall pressure). No en-
tanto, pelo seu maior custo e complexidade não tem
sido ultimamente utilizado.
O uso do CPAP baseou-se nos conhecimentos pre-
liminares a respeito do papel do surfactante pulmonar e
do gemido expiratório o qual impede o fechamento da
glote ao final da expiração aumentando assim a capaci-
dade pulmonar. Os efeitos pulmonares do CPAP são
principalmente o aumento da capacidade residual fun-
cional e do tamanho alveolar em cerca de 1/2 a 2/3 do
normal; conseqüentemente, observa-se aumento da
PaO2 com melhoradíperfusão pulmonar, diminuição de
atelectasias e do curtocircuito direita-esquerda por re-
distribuição do fluxo sangüíneo intrapulmonar. A pres-
são esofágica (PE) durante a respiração com CPAP é re-
duzida devido a uma redução na resistência das vias aé-
reas. A freqüência respiratória (FR) alta no início do tra-
tamento é reduzida progressivamente. A combinação
de uma menor FR e de uma diminuição da PE contribui
para a redução do trabalho respiratório que é inicial-
mente 2 a 4 vezes a do RN normal.
A eficácia do CPAP é dada pelos valores gasométri-
cos sangüíneos. Eleva-se a PaO2 porém a PaCO2 mantém-
se estável ou levemente aumentada; se pressão exces-
siva for utilizada a PflCO2 aumentará, bem como o traba-
lho respiratório trazendo piora sensível das condições
ventilatórias com hipoperfusão alveolar e superdisten-
ção dos alvéolos não colabados.
No terceiro e quarto dias de vida, quando a com-
placência pulmonar estiver aumentada, o uso de pres-
sões altas no CPAP poderá ser prejudicial. Um aspecto
prático para o reconhecimento deste fato é a manuten-
ção da PaO2 com aumentos progressivos da PaCO2; nesta
ocasião, a diminuição do CPAP leva à melhora imediata
das condições ventilatórias do RN.
Os efeitos cardiovasculares são pouco conhecidos
porém dados experimentais em animais e observações
clínicas em seres humanos sugerem que eles dependem
da magnitude pressórica transmitida das vias aéreas
para pleura e vasos pulmonares. No início da terapêu-
tica isto é pouco significativo porém à medida que a
complacência pulmonar aumenta, mais pressão é trans-
mitida para o esófago e aurícula direita, diminuindo o
retorno venoso e aumentando o trabalho cardíaco. O
uso de pressões mais baixas parece diminuir este risco.
Os efeitos do CPAP sobre outros órgãos são pouco
conhecidos. Alterações no fluxo sangüíneo cerebral
tem sido descrito particularmente nos RN de menor
idade gestacional. Autores descrevem aumento da
pressão intracraniana e da pressão venosa central (PVC)
predispondo estes RN à hemorragias intracranianas
(HIC)14.
Em alguns casos, o CPAP pode falhar e isto pode ser
observado particularmente nos casos de DMH muito
graves, que só respondem a altas pressões intratoráci-
cas que são melhor geradas por ventiladores mecâni-
cos; em RN de peso inferior a 1500g e segundo Gregory,
falha em 50 a 90% dos casos elevando a mortalidade
para cerca de 80% (tal fato parece ser devido ao maior
trabalho respiratório imposto pelo CPAP num RN com
poucas reservas energéticas e pulmonares podendo
ainda nestes RN, retardar a indicação de ventilação me-
cânica; em presença de hemorragia ou edema pulmo-
nar); em RN com apnéia; em presença de hemorragia in-
tracraniana e naqueles com acidóse metabólica grave.
O CPAP não é utilizado em RN com cardiopatia con-
gênita e não tem grandes benefícios na persistência da
circulação fetal. No entanto, está indicado em RN com
DMH bem diagnosticados, clínica e radiológicamente,
que necessitem FO2 maior que 60% para manter a PaO2
acima de SOmmHg.2
Há várias maneiras de aplicar o CPAP:
I - Tubo endotraqueal: este método foi usado por
Gregory19'20 inicialmente em seu estudo pioneiro de
CPAP em RN com DMH. Para RN graves, de pesos inferio-
res a 1500g, tem a vantagem de permitir o uso de ventila-
ção mecânica ou controlada quando necessária.
II - Câmara cefálica com pressão positiva: também
introduzida por Gregory, porém em desuso no mo-
mento pela dificuldade de se manter uma pressão cons-
tante especialmente em RNPT pequenos, com perda de
gás, pelo espaço em torno do pescoço. Há maior risco
de hemorragia intracraniana pelo aumento da pressão
venosa central e de hidrocefalia, além da presença de
ruído dentro da câmara e a possibilidade de hipo ou hi-
pertemia cefálica.
III - Câmara de pressão negativa:
Abrange o tórax deixando o segmento cefálico li-
vre. Entretanto é fechada em torno do pescoço sendo
de manipulação difícil e incomodativa23,28.
IV - Tubos nasais:
Tendo em vista que o RN obrigatoriamente respira
pelo nariz, e que o tubo nasal é de muito simples mani-
pulação, contornando a maioria dos problemas citados
anteriormente, tem sido o método de escolha para apli-
cação do CPAP isoladamente. As suas desvantagens são
o trauma nasal e a variação que pode ocorrer na pressão
expiratória final. Assim, se a boca do RN se mantiver
aberta poderá haver queda da pressão afetando a PaO2;
se permanecer absolutamente fechada poderá ocorrer
distensão gástrica e rotura alveolar aumentando a inci-
dência de pneumotórax. Há ainda uma maior quanti-
dade de secreção nasal pela presença do tubo nasal ne-
cessitando aspiração com maior freqüência. Porém ape-
sar destas desvantagens ainda nos parece a forma me-
lhor de utilizarmos o CPAP16,23,28.
V - Máscara facial:
Depois de sua introdução em 1972, sofreu algumas
modificações propostas por Jonson22, em 1980.0 autor
descreve como vantagens entre outras de não ser irri-
tante da mucosa nasal e como desvantagem a maior difi-
culdade oferecida à drenagem de secreções por limita-
ção dos movimentos do RN.
A comparação entre os vários métodos de aplica-
ções da pressão de distensão contínua (CPD) quer por
pressão positiva (CPAP) quer por pressão negativa
(CNP), tem mostrado que todos eles oferecem vanta-
gens e desvantagens dependendo muito da experiência
de cada serviço especializado. Há porém um fato a ser
destacado que é a maior incidência de hemorragia intra-
craniana (HIC) em RNPT tratados com a máscara facial.
Isto provavelmente se deve a um maior aumento da
Pa CO2 e do fluxo sangüíneo cerebral e/ou a própria fixa-
ção da máscara19,20.
Nós temos utilizado tubos nasais para iniciar a CPAP
em todos os RN de pesos de nascimento superior a
1.250g reservando o tubo endotraqueal para os RNPT
de peso menor que 1250g. Iniciamos o CPAP com uma
pressão de 8 cm de água e aumentamos de 2 em 2 cm
até o máximo de 12 cm de água, sempre dosando os ga-
ses sangüíneos a cada 30 minutos após mudança de
pressão, no sentido de manter a PaO2 entre 50 e 70 mm
Hg.
Mesmo com o uso precoce de CPAP, alguns RN fa-
lham e necessitam assistência ventilatória mecânica8.
Os critérios para início da ventilação mecânica são
algumas vezes diferentes entre as instituições, porém
aceitam-se os seguintes parâmetros de indicação:
I -Crises freqüentes de apnéia;
II - RN com Pa O2 menor que 50 mm Hg em FiO2
maior que 80% e CPAP de 12 cm água;
III - Hipoventilação acentuada, isto é PaCO2 maior
que 65 mm Hg em duas amostras consecutivas e
pH menor que 7,25.
 De modo geral todos os ventiladores tem como
princípio manter uma diferença de pressão entre os pul-
mões e a boca pela introdução de gás no pulmão; isto
pode ser obtido por ventilação intermitente positiva
(VIP) ou por ventilação intermitente negativa (VIN).
Os ventiladores usados em RN são geralmente
aqueles gerados por pressão constante e ciclados a
tempo. Nestes ventiladores o tempo inspiratório é pre-
estabelecido. Um fluxo constante de gás passa através
do seu circuito; intermitentemente uma válvula fecha e
o fluxo de gás passa à criança, permanecendo fechada
de acordo com o tempo pré-estabelecido. Transcorri-
do este tempo, a válvula abre-se e cessa a inspiração. O
exemplo deste tipo de ventilador é o Baby-Bird, o
Bourns-BP 200 e o Veriflo.
Atualmente duas formas de ventilação tem sido
usadas em RN com insuficiência respiratória:
-Ventilação controlada: na qual o comando da
respiração é realizado pelo ventilador.
-ventilação IMV ("intermittent mandatory ventila-
tion") que é uma combinação de respiração espontâ-
nea com ventilação mecânica periódica. Neste tipo de
ventilação um fluxo contínuo de gás passa através do
tubo endotraqueal durante a inspiração e a expiração
correspondendo pelo menos a 3 ou 4 vezes a ven-
tilação/minuto.
A IMV constitui um importante avanço na ventila-
ção mecânica e é muito útil para "desmamar" o RN do
ventilador permitindo ainda manter a atividade do cen-
tro respiratório e musculatura respiratória uma vez que
o RN respira espontaneamente.
A maioria dos ventiladores em uso atualmente tem
as seguintes características:
- misturador de gás: para permitir ajuste da F¡O2
entre 21 e 100%;
- tempo de ajuste inspiratório e expiratório;
- válvula expiratória para limitar o pico de pressão
inspiratória;
-alarme para acusar desconexão inadvertida,
perda de pressão, etc.
- umidificador ou nebulizador para saturar os ga-
ses inspirados com água a 32 - 37?C;
- pressão positiva expiratória final (PEEP): ajustável
entre O e 25 cm de água.
Os ajustes iniciais do aparelho ao ser conectado no
RN são variáveis, porém em RN com DMH, cuja compla-
cência pulmonar é diminuída, algumas vezes precisa-
mos de pressão inspiratória elevada. Assim iniciamos
com os seguintes parâmetros:
- F¡O2 maior que 80%
-pico de pressão inspiratória de 24 cm de água
-freqüência respiratória de 30 movimentos/mi-
nuto
- relação inspiração/expiração 1:1
-PEEP = 5 a 6 c m d e H 2 0
Uma adequada ventilação mecânica deve permitir
que o RN mantenha a PaO2 acima de 50 mm Hg, a PaCO2
entre 35 e 45 mmg e pH entre 7,30 e 7,45. Deve-se sele-
cionar o padrão de ventilação mais seguro para se ter o
mínimo de complicações.
A monitorização contínua dos gases sangüíneos a
cada mudança dos ajustes ventilatórios é indispensável
devendo-se tais modificações serem realizadas indivi-
dualmente para se obter um melhor controle da ven-
tilação.
De modo geral, quando desejamos aumentar a
PaO2 no RN hipoxêmico, os seguintes recursos são acio-
nados, cronologicamente:
- aumentar o F¡O2
- aumentar o pico de pressão inspiratória
- modificar a relação I:E, prolongando o tempo ¡ns-
piratório (não mais que 0,6 segundos)
- aumentar o PEEP
Se o problema é a retenção de CO2 podemos ob-
ter melhora:
- aumentando a pressão ¡nspiratória
- aumentando a freqüência respiratória
- diminuindo o PEEP (as conseqüências fisiológicas
do PEEP são similares as da pressão contínua de
distensão).
É importante a observação clínica e gasométrica do
RN pois na presença de uma súbita alteração deve-se
verificar toda a aparelhagem, obstrução ou saída do
tubo endotraqueal, presença de HIC ou de pneumo-
tórax. A retirada da ventilação mecânica deve ser feita
com cautela e diminuindo-se progressivamente os parâ-
metros respiratórios: pressão inspiratória, FiO2, PEEP, e a
freqüência respiratória.
Após extubação, aspirar as vias aéreas, manter, se
necessário, com capuz, em berço de calor irradiante ou
colocar o RN em incubadora com F¡O2 a 10% acima do
anterior.
Em alguns RN a desconexão do ventilador é difícil e
lenta e nestes casos pode estar presente:
-doença pulmonar residual sendo as mais fre-
qüentes: ¡nfecções, atelectasi<as, displasia bron-
copulmonar, persistência do dueto arterial;
- obstrução aérea;
- depressão do sistema nervoso central e
- alcalose metabólica.
A conduta nesses casos tem sido o combate à hi-
poxemia, à infecção, a prevenção do colapso alveolar e
à super-hidratação e o uso de estimulantes do centro
respiratório.
Uma maior incidência de pneumotórax tem sido
observada quando se usa um tempo inspiratório pro-
longado com pico de pressão ¡nspiratória baixa. Da
mesma forma, o uso de PEEP elevado, também aumenta
a incidência de pneumotórax, sendo recomendado que
não se ultrapasse 5 a 7 cm H2O especialmente se a rela-
ção I:E for elevada.
Durante a ventilação do RN com quadros graves de
 DMH e que se apresentam agitados, tem sido utilizados
relaxantes musculares, o que parece aumentar a PaO2,
porém com cautela pela possibilidade de aumento da
pressão intracraniana e de HIC.
O uso de vasodilatadores da circulação pulmonar
como a tolazolina não tem sido recomendado para o RN
com DMH por não se ter observado beneficios.
Alguns autores tem utilizado exsangüíneotransfu-
são naqueles RN mais graves, com a finalidade de melho-
rar as condições circulatórias e trocar a hemoglobina fe-
tal pela adulta que mais facilmente libera O2 para as
células; nós temos utilizado este recurso naqueles RN
de peso inferior a 1200 gramas com quadro de insufi-
ciencia respiratoria grave1.
Na DMH as complicações observadas são resultan-
tes da própria imaturidade de desenvolvimento pulmo-
nar bem como das múltiplas terapéuticas usadas23-25< 27.
As complicações imediatas estão mais relacionadas
às próprias técnicas de cuidados respiratórios. Estas
complicações observadas na fase aguda da DMH po-
dem conduzir a processos crônicos afetando: oro-
faringe, nariz, laringe, vias aéreas maiores e menores e
cérebro.
Das complicações observadas pelo tratamento
ventilatório de DMH, as mais importantes são citadas a
seguir:
a - dísplasia broncopulmonar (DBP), a qual foi de-
tectada pela primeira vez por Northway24 em 1967. Se-
gundo o autor, a freqüência observada foi de 5 a 30%,
relacionada com a idade gestacional e com uma mortali-
dade em torno de 38%;
b - pneumotórax, pneumomediastino e enfisema
intersticial são complicações que ocorrem mais fre-
qüentemente no RN submetido a CPAP ou ventilação
mecânica com PEEP e picos de insuflação altos.
A deterioração brusca num RN que vem melho-
rando do quadro pulmonar sugere esta possibilidade
exigindo tratamento imediato. Fisiológicamente a pre-
sença de ar entre os espaços aéreos comprime os ca-
pilares pulmonares, dificulta o retorno venoso e diminui
o trabalho cardíaco, levando a um quadro respiratório
grave com alta mortalidade.
c - fibroplasia retrolenticular (FRL). É fato bem co-
nhecido que altas concentrações de O2 podem afetar a
retina do RN em particular do RNPT.
Segundo Klaus & Fanaroff24 a ação do O2 nos vasos
retiñíanos é dependente do estágio do desenvolvi-
mento dos vasos retiñíanos, do tempo de exposição ao
O2 e da PaO2. Os efeitos vasoconstrictores podem ser
reversíveis quando o O2 é administrado por curtos perí-
odos, porém se mantém a oxigenoterapia em altas con-
centrações, o efeito pode ser irreversível. No RN de
termo, apesar de haver alguma sensibilidade da retina,
não se tem observado lesão. No RN humano, o dano re-
tiniano é observado mais freqüentemente em RN com
idade gestacional menor que 36 semanas.
Alguns autores25 referem que num estudo cola-
borativo sobre a incidência de FRL, um pequeno nú-
mero de RN sofreu lesão apenas quando o F,O2 foi abai-
xo de 40%; no entanto, aqueles que ficaram por tempo
prolongado em O2 (10 dias) mesmo em concentrações
baixas de 25 a 30%, observou-se FRL em 10% dos RNPT
pequenos. A exata concentração de O2 que é capaz de
não produzir dano retiniano é desconhecida, porém sa-
be-se que a PaO2 não deve ultrapassar 70 a 90 mm Hg.
Tem sido ainda utilizada a vitamina E que por suas ações
antioxidantes parece contribuir na redução da incidên-
cia da FRL.
d - Persistência do canal arterial (PCA). No RNPT
com DMH o primeiro sinal de um significante PCA pode
ser a piora do quadro respiratório após ter iniciado a
melhorar. Ocorre freqüentemente no final da primeira
semana de vida quando o RN está saindo da assistência
ventilatória. Naqueles RN que não estão com suporte
ventilatório, crises de apnéia freqüentemente coinci-
dem com o início de significante "shunt" esquerda-
direita. Taquicardia persistente, taquipnéia, hiperativi-
dade do precórdio, pulsos periféricos cheios e sopro
sistólico contínuo audível, principalmente na borda es-
ternal superior esquerda, constituem os principais cri-
térios para o diagnóstico clínico. Do ponto de vista ra-
diológico pode ser constatado aumento da vasculatura
pulmonar e moderada cardiomegalia. A Echocardiogra-
fia constitui no momento o mais valioso método não in-
vasivo para o diagnóstico de PCA. Relação aumentada
entre aurícula esquerda e raiz da aorta (LA/AO) para a
idade gestacional ou em medidas seqüenciais são consi-
deradas importantes critérios para o diagnóstico. Bhat
et ai. consideram a relação LA/AO maior que 1 como
uma indicação de PCA significante. Tem sido também
usado mais recentemente o echo bidimensional e o
echo utilizando o princípio Doppler4.
O tratamento proposto para PCA consiste em: res-
trição hídrica (80 a 100 ml/kg/dia); assistência ventila-
tória para manter PaCO2 < 40 torr; manter o hematócri-
to em torno de 45%; indometacina (inibidor de Prosta-
glandina sintetase) na dose de 0,2 mg/kg/dose (VO ou
EV) cada 12 horas, três doses. Se não melhorar dentro
de 48 horas da primeira dose, considerar cirurgia. Lem-
bramos que diáteses hemorrágicas, trombocitopenia,
enterocolite necrotizante, insuficiência renal aguda ou
creatinina sérica maior que 1.8 e bilirrubina sérica maior
que 10 a 12 mg constituem contra-indícações para o
uso de indometacina4' "•30.
Digitálicos (digoxina) não têm sido usados rotinei-
ramente em RN com PCA. Seu uso no entanto pode es-
tar indicado na presença de insuficiência cardíaca con-
gestiva ou naquelas crianças em que a indometacina
está contra-indicada4.
e - Hemorragia intraventrícular (HIV) constitui um
dos problemas mais freqüentes nas Unidades de Terapia
Intensiva Neonatal, sendo causa fundamental de seque-
Ias neurolósicas.
Mais de 90% das HIV estudadas em necropsia de
prematuros se originam na matriz germinativa subepen-
dinária.
O prematuro é mais suscetível a HIV tendo em vista
a sua imaturidade anatômica cerebral, principalmente
da região ependimária que é rica em vasos sanguíneos e
pobre em células.
A patogenia da HIV é complexa, não havendo uma
causa única e fatores diversos estão associados: prema-
turidade, asfixia perinatal, hipoxemia, hipercapnia, infu-
são rápida de soluções hipertónicas, pneumotórax, uso
de CPAP e ventilação mecânica.
Nas formas leves e moderadas, observa-se diminui-
ção da atividade expontânea, hipotonicidade, irritabili-
dade, convulsões, nistagmo, queda do hematócrito, aci-
dóse metabólica; enquanto que nos quadros mais tar-
dios observa-se uma súbita queda do hematócrito, au-
mento da tensão da fontanela, diminuição do consumo
de O2 e tendência a hiperglicemia. Além do quadro clí-
nico, o diagnóstico pode ser feito através do estudo li-
quórico, tomografia computorizada encefálica e a ultra-
sonografia de crânio.
O prognóstico do RN com HIV é fechado e de-
pende em parte da magnitude da hemorragia, porém,
estima-se que mais de 50% dos RN com HIV maciça têm
péssimo prognóstico, evoluindo para hidrocefalia.
Outras complicações observadas na DMH são
aquelas relacionadas ao uso de catéteres umbilical ou
seja: septicemia por contaminação, fenômenos trom-
bóticos (art. renal, aorta, mesentérica) e isquemia de va-
sos periféricos.
A coagulopatia de consumo pode também ser ob-
servada nestes RN geralmente como complicação de
fase fínal de processos septicêmicos graves.
As complicações observadas a longo prazo na
DMH estão relacionadas mais com o uso de técnicas de
ventilação. São descritos lesões de nariz, orofaringe, la-
ringe, traquéia e pulmões.
Têm sido relatadas ainda anormalidades dos den-
tes incisivos, desde mudança da coloração à ausência
parcial devido à pressão de tubos endotraqueais e larin-
goscopio.
PREVENÇÃO
Após os estudos de Liggins & Howie23 sobre o uso
de corticosteróides na prevenção da DMH, mostrando
uma redução significante na DMH, vários trabalhos sur-
giram confirmando seus resultados359.
Atualmente, segundo estes estudos, os benefícios
estabelecidos pela terapêutica com glicocorticóides in-
cluem: a) menor incidência de DMH entre os RN de 28 a
34 semanas de gestação; b) menor gravidade da DMH
quando esta ocorre; c) menor incidência de HIC e d)
maior sobrevivência de RNPT.
Após a verificação em animais de experimentação
que a instilação traqueal de surfacfònte natural prevenia
a DMH e aumentava a sobrevida, estudos têm sido feitos
no sentido de ser usado no RH humano o surfactante
quer terapêutica ou profilaticamente, para todos os RN
com risco de desenvolverem a DMH12'1517.
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