TERAPIA PULPAR EM DENTES DECÍDUOS II

 Até agora foi visto proteção direta e capeamento pulpar, e agora iremos ver curetagem,
pulpotomia e pulpectomia.

 Antes de tudo, temos que saber que pouquíssimas escolas orientam a realização de
curetagem, já que as pesquisas (embora sejam poucas) tem mostrado que sua eficácia não é
completa. A porção da polpa coronária mais próxima ao processo de cárie é onde tem o maior
concentrado de células inflamatórias. Então podemos ter um foco inflamatório bem intenso na
superfície, e quando vai adentrando esse foco fica menor. Ou seja, o simples fato de remover
apenas a parte superficial da polpa exposta (curetagem), não irá remover todo o processo
inflamatório, pelo contrário, estaremos adicionando o trauma mecânico da curetagem ao trauma
causado pelas bactérias => Índice de sucesso reduzido das curetagens, ou seja, não é o ideal ao
se fazer.

 Quando se remove toda a polpa coronária, é mais fácil o sucesso, pois apenas a parte
radicular agora, que restou, está com o processo infeccioso, sendo mais fácil o reparo.

 CURETAGEM

- É a remoção superficial da polpa coronária exposta, com remoção da lesão cariosa, e sucessiva
proteção pulpar de um dente vital. Esse ato de remover mecanicamente a polpa garante o sucesso
de um dente decíduo? NÃO, primeiro porque não é possível saber o quanto de bactéria foi
removido, segundo é um trauma adicional. E ainda tem um fator mais agravante, pois o processo
inflamatório está intenso perto de onde está a cárie, porém a polpa toda está inflamada, então
quando fazemos a curetagem estamos removendo uma parte dessa polpa e um pouco do processo
inflamatório intenso, porém o resto da polpa continua inflamado.
- Caso clínico: Dente com exposição pulpar por cárie > Remoção do tecido cariado > Remoção da
polpa exposta com instrumentos rotatórios e curetas afiadas (em que o seu tamanho tem que ser
maior que a abertura) > Uma vez removida a polpa exposta e ampliada a exposição > Irriga com
soro > Hemostasia > Nessa curetagem usou-se a pasta Guedes-Pinto > Acima da pasta, faz-se
uma camada de cimento de CaOH > Restauração.

 PULPOTOMIA

- Remoção da polpa coronária, com subsequente proteção dos remanescentes pulpares

radiculares.
- Outro conceito: Amputação cirúrgica da polpa coronária, seguida do uso de fármacos com o
objetivo de manter o remanescente pulpar vital.
- TÉCNICAS:
 Farmacológicas: Dentro das farmacológicas, existem várias técnicas, que vão desde o
formocresol (mais irritante), à hidróxido de cálcio (menos irritante), CTZ.
 Não farmacológicas: São feitas através de laser e a eletrocirugia, são técnicas que ainda
não são muito usados pelo fato do preço e resultados desfavoráveis de pesquisas.

- Indicações:
 Grandes exposições pulpares: cáries e trauma (em geral);
 Ausência de lesão periapical e interradicular;
 Ausência de dor espontânea, fístula e tumefação;
 Dentes com 2/3 de raízes por reabsorver (germe ainda não está pronto para erupcionar);
 Dentes com vitalidade pulpar; Paciente com quadro de saúde geral boa.

- Contra-indicações:
 Alterações pulpares irreversíveis;
 Dificuldades com hemostasia espontânea (se não para de sangrar, parte para uma
biopulpectomia);
 Tecido pulpar sem consistência (Após fazer o acesso, ver se a polpa está íntegra ou se
liquefazendo, pois se estiver se liquefazendo, o tratamento é pulpectomia);
 Fase final de rizólise;
 Saúde debilitada do paciente;
 Presença de fistula, reabsorção radicular.

- TÉCNICA: A técnica da pulpotomia é igual independente do uso da pasta CTZ, Guedes Pinto,
CaOH ou formocresol. O que muda é o tipo do curativo de demora utilizado.

Anestesia local > Isolamento absoluto > Remoção da cárie (brocas esféricas em baixa rotação ou
curetas) > Acesso à câmara pulpar (remoção do teto) > Excisão da polpa coronária (ela tem que
estar consistente, resistente ao corte, cor vermelho vivo, hemorragia suave, hemostasia rápida) >
Irrigação e hemostasia > Curativo prévio por 5 minutos (otosporin) antes do curativo de demora
hidróxido de cálcio > Proteção pulpar/base > Restauração definitiva e raio-X.

OBS: Ter cuidado com a cureta, ela sempre deve estar bem afiada, e ser maior que os condutos
da polpa radicular, para não adentrar na raiz e retirar a polpa da raiz também. É preciso também
estudar bem a radiografia antes de retirar a polpa coronária, para entrar com o instrumento na
direção certa, e de uma pulpotomia não ter que fazer uma pulpectomia por erros.
OBS 2, importante: Usa-se antes do curativo de hidróxido de cálcio, um curativo prévio de
otosporin por 5 minutos, com o intuito de diminuir a inflamação no local e auxiliar a
reparação, e uma vez a polpa com diminuição da inflamação e favorecimento do reparo, ela
responderá bem ao hidróxido de cálcio. Nas outras pastas (formocresol, Guedes Pinto), não
precisa fazer esse curativo prévio.
OBS 3: Os curativos de demora, principalmente o formocresol, devem ser colocados com um
chumaço de algodão na entrada dos condutos, e não apoiados no assoalho.
OBS 4: Se a polpa não parar de sangrar após a hemostasia => pulpectomia.
 FORMOCRESOL: É usado pela sua alta taxa de sucesso clínico radiográfico (em torno de
97%) e silêncio clínico. Mas Russo, desde 1984, já observava inflamação crônica persistente
durante toda vida do dente até ser esfoliado e ausência de reparo quando havia a utilização do
formocresol.

- O assoalho da câmara pulpar de dentes decíduos é muito permeável, e quando você coloca
formocresol em cima da polpa, esse curativo infiltra, ocorrendo a lesão, e vai, posteriormente lesar
o osso, e ele pode ainda lesar muito mais, dependendo do estágio de formação do dente
permanente que vem, podendo chegar até a degenerar o germe, ou então irritar o saco
pericoronário, que defende e protege o germe, gerando um cisto dentígero de uma nova natureza,
chamado de cisto dentígero inflamatório.

- Enquanto existir propriedades indesejadas no formocresol, se estimula a busca por um fármaco

que seja biocompátivel, que estimule o reparo pulpar. Hoje sabemos que o hidróxido de cálcio tem
essas propriedades desejadas.

- Quando se usa formocresol pode ocorrer: distribuição sistêmica, sendo citotóxico, mutagênico,
carcinogênico, provocando inflamação crônica, cisto dentígero inflamatório e acelera rizólise,
reabsorção óssea (foto abaixo), e ainda pode provocar alteração em rins, fígado, forma aldeído
circulante no sangue, no líquido céfalo-raquidiano, impregnado na musculatura cardíaca e assim
por diante. Ainda pode causar arritmias cardíacas, aumento de bilirrubina na urina, queda de
pressão arterial, alterações enzimáticas, edema glomerular e pneumonite atípica.

- A parte superficial (aquela que entra em contato com o formocresol), necrosa! Abaixo do tecido
necrosado, tem o tecido fixado, e abaixo dele, o
infiltrado inflamatório crônico.

- Mas, apesar disso tudo, temos universalmente

no mundo um uso de 76%. Na foto ao lado,
além de uma lesão imensa, jogou o pré-molar
para base da mandíbula. Isso pode ter sido
causado por um maior tempo de uso do
formocresol, se por exemplo, a polpa não
parava de sangrar.

 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
- O hidróxido de cálcio é muito usado nos países da Escandinávia, que são países muito desenvolvidos. No
Brasil ele é usado em SP, BH e RN. O formocresol, infelizmente é usado de 70 a 76% no mundo, sendo
usado em 94% nos EUA e Canadá.
- Usa-se otosporin previamente => impede uma eventual proliferação bacteriana e vai atenuar a
intensidade da inflamação.
- Remoção da cárie > Isolamento absoluto (apenas o dente + um mais anterior e um mais
posterior) > Remoção do teto (acesso) > Irrigação, hemostasia > Otosporin por 5 min > Pasta de
hidróxido de cálcio (em pasta com água destilada ou soro) forrando todo o assoalho > Cimento de
hidróxido de cálcio > Restauração.

No perfurador de dique de borracha, os dois primeiros furos servem para incisivo e canino
decíduos, o do meio para pré-molares e molares decíduos, e os dois últimos furos usados pra
molares permanentes.

- Argumentos não justificáveis para o não uso do hidróxido de cálcio (CaOH) em dentes decíduos:
Não se justifica não usar o hidróxido de cálcio por causa que os autores falam que ele causa
reabsorções internas e calcificações pulpares; Além de ter uma polpa rica em fibras colágenas e
pobre em células isso não se justifica.

Pesquisa: Pegou um grupo de dente decíduos

hígidos, expôs a polpa e colocou formocresol, nos
dois grupos com formocresol houve fixação do tec
pulpar, com o CaOH houve mineralização (tanto
nos decíduos como nos permanentes).
Já em um grupo de dentes cariados, colocou-se
formocresol no dente permanente, e houve
fixação do tecido pulpar, no dente decíduo houve
fixação, reabsorções interna e externas e
calcificações.
No CaOH no permanentes houve mineralização e
no dente decíduo houve mineralização, reabsorção interna e externa e calcificações pulpares.

Logo, e acordo com essa pesquisa qual é condição que favorece a reabsorção
interna/externa e calcificações pulpares? Se tanto com o formocresol como com o CaOH
aconteceu isso? A cárie, que leva a um processo inflamatório, e portanto, a polpa inflamada vai
desencadear essas reações (reabsorções interna e externa, calcificações), daí o protocolo pra se
evitar isso é fazer o curativo prévio de otosporin por 5 minutos, para dar condições da polpa reparar
a inflamação.
 CTZ

- Em 1959, alguns autores tentaram fazer uma terapia como se fosse uma pulpotomia (porque não
se fazia canal em dente decíduo na época), com a polpa viva e também com a polpa necrosada, e
colocava uma mistura de dois antibióticos junto com cimento de óxido de zinco e eugenol => CTZ.
- Então essa pasta é composta por dois antibióticos: quemicetina (clorafenicol) 250/500 mg e o
tetrex (tetraciclina) 250/500 mg; acrescidos de óxido de zinco e eugenol.

- A técnica com polpa viva: Remoção da polpa coronária > Hemostasia com água dical > Inserção
da pasta CTZ > Base protetora > restauração.

- A técnica com polpa necrosada: Na polpa necrosada é recomendado que depois de remover os
conteúdos necróticos, localiza os condutos (explorador, sonda) e faz a dilatação (mas é muito
perigoso) > Irrigação com tergentol ou hipoclorito de sódio > Irrigação com soro e secagem >
Inserção da pasta CTZ > Base protetora > Restauração.

É importante introduzir nesse passos a irrigação com soro após a irrigação com hipoclorito, para
diluir o efeito do hipoclorito de sódio e depois inserir a pasta, depois coloca base protetora e
restauração.

- Para se fazer a pasta, pega uma colher de tetrex e uma de clorofenicol para duas de óxido de
zinco e o eugenol.
- Alguns estudos, até agora, mostraram que não existiu diferença clínica entre a pasta CTZ e a
pasta Guedes Pinto, mas houve diferença radiográfica onde pasta GP ainda deixava uma área
radiolúcida em alguma região.
- Os insucessos se devem devido isolamento absoluto mal feito, a indicação terapêutica incorreta e
medicamentos vencidos.

 PULPECTOMIA

- É uma terapia pulpar radical, onde remove-se toda a polpa coronária e radicular, e obtura-se os
canais radiculares.

- Diferença pulpectomia dentes decíduos e permanentes: A finalidade da instrumentação nos

dentes decíduos não é dilatar, nem regularizar canal é LIMPAR OS CONDUTOS, tirar a dentina
impactada, é só de limpeza, e com um único instrumento se faz tudo. E a diferença na obturação é
que o material obturador não é semi-rígido, são as PASTAS reabsorvíveis, que devem ser
reabsorvidas juntas à raiz.
- Indicações: Polpa inflamada de modo irreversível; Necrose pulpar; Insucesso de terapias
conservadoras; Dentes com 2/3 ou mais de raiz para reabsorver; Saúde boa do paciente.
- Contra-indicações: Perfuração de assoalho, vai resultar em insucesso, porque não tem como as
células formarem cemento e dentina de novo; Reabsorções radiculares de mais de 2/3; Dentes
possíveis de restaurar; Lesão periapical ou periradicular com rompimento de saco pericoronário;
Perda patológica excessiva de suporte ósseo.
- Materiais empregados: Materiais a base de óxido de zinco e eugenol, iodofórmio, hidróxido de
cálcio e pasta de Guedes Pinto se existir.

- Formas de acesso:
Incisivos e caninos: Aspecto triangular com a base voltada para incisal.
Molares superiores: Forma trapezoidal com a base voltada para vestibular.
Molares inferiores possuem dois formatos: tanto pode ser trapezoidal, porque possuem 3 condutos
ou dependendo da anatomia interna da câmara; ou retangular, quando tem 4 canais.

- Cuidados no acesso: “Não perfurar na hora que quer dilatar a entrada de um conduto ou
mesmo durante a adequação do teto, porque às vezes tem gente que chega tão perto do assoalho
que tá pensando que está ainda no teto, mas está no assoalho. Aí irriga, irriga, irriga e hemorragia.
Irriga, irriga, irriga, hemorragia. Então a gente vai lá e coloca um cone de guta-percha, e então o
cone passa. Quando vocês virem que o cone fica bem paralelo ao longo eixo do dente é porque
houve a perfuração, que é muito comum ter nesse local devido reabsorções internas.”

“A irrigação sempre deve ser positiva, lembrar que a gente deve irrigar com seringa de insulina,
para que a ponta da seringa possa entrar no conduto. É a única que entra num canalzinho
atrésico.”

- Se o canal for feito em uma única sessão, usamos a técnica que imediatamente neutraliza, que
mata as bactérias do canal. Se eu usar formocresol vai neutralizar imediatamente? Não. Esta é
excelente para técnica mediata, que é a que você deixa de 24 a 48h atuando o formocresol, que
ele tem uma ação volátil e num canal seco ele vai atuar. Mas se eu quiser fazer em sessão única é
o HIPOCLORITO DE SÓDIO a 1%. Técnica imediata de neutralização por terços, para que você não
leve bactérias para o ápice. O hipoclorito começa a diluir os produtos orgânicos, fazendo realmente
a limpeza, além da ação anti-bactericida, com um largo espectro de atuação a 1% sem ser tão
danoso aos tecidos periapicais.

- “Mas o paciente começou a dar trabalho, vou deixar um curativo. Tem que lembrar que o
formocresol não é um santo milagroso. Se você não fizer nada nos canais, ele estiver cheio de
exsudato ou de líquido, esse formocresol não serve de nada. Tem que ter o cuidado de irrigar os
canais, remover tudo que tem, porque o formocresol não atua por contato, ele atua a distância,
então tem que ter um canal seco. Irriga-se e aspira. Então coloca o formocresol na entrada dos
condutos e nunca em assoalho. Umedece um chumaço de algodão, tira o excesso e coloca nas
entradas. Por volatilidade vai haver a neutralização. É o melhor para técnica mediata por causa de
sua ação em anaeróbicos, que são os microrganismos que estão dentro dos canais.”

- Existem trabalhos mostrando que da ponta da ponta da agulha à 7mm, o hipoclorito se difunde
nos tecidos. Então, se a gente tem um dente, por exemplo, com 21 de comprimento, fazendo por
terços, a gente não precisa trabalhar o terceiro terço, para que o líquido não se difunda para os
tecidos. Também não deve ser jogado o líquido com força no canal.

- ODONTOMETRIA: Existem várias técnicas. A técnica convencional tem a radiografia inicial e

depois uma segunda já com a lima no local.

“Mas existe outra bem simples: Técnica que você a partir da radiografia tira as dimensões dando
os descontos e já coloca o CT. Quando a gente colocar a régua em cima da radiografia inicial [boa
radiografia], temos que levar em consideração a região mais incisal e respeitar a zona radiolúcida e
reabsorções que tiverem. Se deu 15, se tiver lesão periapical, eu desconto 2 a 3 mm e eu vou
direto trabalhar. Se eu não tiver lesão e nem início de reabsorção radicular eu tiro só 1mm. E isso é
muito raro. É mais comum traumas dentários e reabsorções. Quando é de 4 anos pra cima, já
iniciou reabsorção. A obturação foi até o início da reabsorção.”

A técnica indireta é que você vai colocando as limas e radiografando, que é muito difícil em se
tratar de crianças. É preferível uma boa radiografia inicial e já medir por ela. Em um dente
unirradicular, o que eu devo respeitar é que ela deve pegar todas as partes do dente.

As enzimas que tem no saco pericoronário com a função de reabsorver osso e raiz vão ‘destruindo’
a raiz de uma forma obliqua. Então para que não ocorra uma reabsorção mais rápido através da
perfuração desse canal é necessário que eu tenha uma radiografia boa mostrando todas as raízes
desse dente.

Existem as técnicas que são digitais, em que a odontometria é feita pelo computador, existe uma
placa sensora que emite uma radiação e vai aparecer a imagem no computador, depois você
coloca a lima e vai mostrando no computador.

Existe também um adesivo com listras de chumbo, em que você vai diminuindo o tamanho de
trabalho na lima, só que é muito difícil de colocar certinho isso no dente, são coisas sofisticadas
que as vezes não vale a pena pois não funciona realmente.

- FATORES QUE INTERFEREM NA ODONTOMETRIA:

 A anatomia interna do canal (em um dente decíduo não vamos nos ater em canais
acessórios, a medicação será o suficiente para esses canais até ocorrer a esfoliação completa
do dente);
 A rizólise fisiológica / reabsorção radicular patológica;
 A sobreposição do decíduo com o germe do permanente (no superior então isso acontece
muito);
 Presença de lesões periapicais.

- INSTRUMENTAÇÃO: Da mesma maneira que aprendemos para o dente permanente: 1/3 de volta
e traciona. A única diferença é que enquanto no dente permanente a instrumentação é feita com
vários tipos de lima, na infantil só vamos utilizar as limas K na instrumentação e não precisa dilatar
os canais. Usamos a lima que entrou juntinho para o inicio mais 2 limas, fazendo isso é suficiente
para remover toda a polpa e dentina do canal.

A instrumentação no dente decíduo é só pra limpar, não é pra dilatar nem regularizar as paredes do
canal, e que a gente usa apenas 1 instrumento intracanal que é a lima K.

- CURATIVO DE DEMORA: Quando o canal estiver instrumentado => Hidróxido de cálcio.

Canal sem instrumentação, canal seco: Formocresol.
Polpa viva: otosporin com hidróxido de cálcio.

Lembrar sempre que o formocresol só vai atuar se o canal estiver SECO!

- OBTURAÇÃO: As propriedades das pastas obturadoras é que elas devem ser reabsorvíveis junto
com a raiz do decíduo; ser inócuo aos tecidos periapicais e ao germe sucessor; ser de fácil
inserção e remoção; ter aderência e escoamento; não sofrer contração; ser radiopaco; não alterar a
cor dos dentes.

Os materiais mais empregados são os a base de Iodofórmio, que está se deixando de usar pelo fato
de conter formol. Outros são: Oxido de zinco e eugenol, hidróxido de cálcio, pasta Guedes-Pinto.

Deve se colocar a pasta com a lima no canal em sentido horário e ela deve estar em consistência
de fio, pelo fato dela não causar bolha no canal se já for com uma consistência mais grossa.

Tem que tirar uma radiografia final, sem desvios, para poder pegar todas as raízes.

Quando é que devemos extravasar a pasta para o ápice? Qual a finalidade de extravasar?
Quando eu tiver uma lesão periapical e só pode ser a pasta de hidróxido de cálcio!!!!!
OBS: Se o paciente for uma criança com menos de 4 anos, você tem que fazer uma pasta bem
consistente, com mais pó, pois ela vai demorar pra reabsorver, pois o tempo até ela trocar de dente
vão ser anos, porém, se já for uma criança de 8 anos não tem necessidade de fazer uma pasta tão
consistente se ela já vai trocar o dente aos 10 anos.