PROCESSO DE ENFERMAGEM:

O PE é dinâmico e simétrico entre suas etapas, cujo centro é o indivíduo, a família e a

comunidade. Considerado a ciência da assistência, em que busca as necessidades básicas
alteradas do indivíduo, tem como objetivo proporcionar a independência, o ensino do
autocuidado, recuperar e promover a saúde de forma interdisciplinar.

Histórico de enfermagem

Tem como finalidade investigar o objeto do cuidado - indivíduo, família ou comunidade.

Permite a avaliação do paciente como um todo, observando suas necessidades biológicas,
psicológicas e sociais. A análise desse roteiro auxiliara na definição dos Diagnósticos de
Enfermagem (DE), sendo elaborado normalmente na primeira consulta, quando o
atendimento é ambulatorial.

É então, um importante instrumento para identificação das necessidades que o fizeram buscar
o serviço de saúde, tornando-se essencial para o planejamento da assistência, para que se
possa prosseguir com as etapas seguintes.

O Histórico deve ser realizado pelo enfermeiro de maneira informal, o enfermeiro deve ser
interativo, com características a serem seguidas: conciso, claro e preciso, com informações
que permitam intervenções imediatas, individualizado, sem informações duplicadas.

Após o levantamento do histórico de enfermagem, devemos apoiá-lo em uma teoria de

enfermagem, a que melhor se adeque ao contexto do serviço de saúde, e construí-lo de forma
clara, objetiva e concisa, sendo essenciais elementos como identificação, história clínica atual,
diagnóstico médico e histórico de doença pregressa, exame físico, sinais vitais e exames
complementares.

Em conformidade com a Teoria de Enfermagem, utilizada como referência conceitual,

coletamos informações referentes a saúde do paciente, da família e da comunidade,
objetivando a identificação das demandas e possíveis problemas.

O conhecimento e a utilização das teorias de enfermagem possibilitam o direcionamento das

ações, tornando-o, assim, um processo dinâmico, ordenado e investigativo.

O HE e dividido em anamnese - entrevista - e exame físico, com o objetivo de identificar as

necessidades do paciente, utilizando instrumentos de coletas de informações. E crucial realiza-
los com qualidade, evitando a coleta de dados incompletos ou incorretos.

ANAMNESE

A anamnese é uma visão completa do paciente, entendendo o ser humano como um todo, um
ser biológico, psíquico, social e cultural, decorrendo por meio de uma entrevista clínica, em
que o entrevistador assume papel de ouvinte e cuidador no processo saúde-doença.

O elemento essencial da anamnese é uma comunicação efetiva entre o profissional e o

paciente, que envolve compreender a linguagem verbal e não verbal. Esse é o momento de
uma oportunidade de estabelecer um vínculo de confiança entre profissional e paciente.

Durante a anamnese, deve-se obter todas as informações do paciente necessárias a uma

condução efetiva do atendimento, podendo ser organizadas da seguinte maneira:

1) Identificação: dados pessoais do paciente, tais como nome, idade, sexo, cor, endereço.
2) Queixa principal: o que levou o paciente a procurar ajuda.

3) História da moléstia atual: todos os sintomas relativos ao que motivou a procura do serviço
de saúde atualmente, bem como sua cronologia e atitudes diante do quadro (medicações
utilizadas, busca de outros serviços de saúde).

4) História médica pregressa: informações sobre doenças de base, hospitalizações prévias,

cirurgias e alergias medicamentosas e alimentares.

5) Histórico familiar: pesquisa de doenças e condições de saúde prevalentes na família.

6) Hábitos de vida: informações sobre alimentação, atividade física, sono e repouso, atividade
sexual e consumo de álcool e outras drogas.

7) Histórico social: trabalho e fontes de renda e condições de moradia.

8) Revisão de sistemas: consiste em um interrogatório de todos os sistemas do paciente,

permitindo o levantamento de hipóteses de diagnósticos.

EXAME FÍSICO:

O exame físico, por sua vez, e a avaliação do corpo do paciente, para que o profissional
verifique a condição atual de saúde.

Para isso, técnicas propedêuticas de inspeção, palpação, percussão, ausculta e olfato devem
ser utilizadas.

Para que seja completo, o exame deve conter a aferição de sinais vitais (frequência
respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura) e de peso e altura, bem
como avaliação minuciosa, preferencialmente no sentido cefalocaudal (da cabeça aos pés), de
todos os sistemas do corpo do paciente.

Deve ser iniciado com a avaliação do estado geral do paciente e seu nível de consciência,
utilizando instrumentos como a Escala de Coma de Glasgow ou a Escala de Minimental State.
Deve-se proceder com a avaliação da cabeça e pescoço, aparelho cardiovascular, aparelho
respiratório, aparelho digestivo, sistema urinário, genitálias, extremidades (membros
superiores e inferiores) e inspecionar dispositivos (cateteres, drenos, sondas, etc.). O exame
físico deve ser conduzido de maneira humanizada e levar em consideração as particularidades
de cada paciente, em um ambiente com a maior privacidade possível.

Os registros de enfermagem devem ser diretos, objetivos, integrais e legíveis e devem conter a
assinatura do profissional responsável, além de data e hora da anotação, de forma a impedir
que eventos adversos ocorram na assistência devido a uma comunicação falha.

DIAGNÓSTICO

Tem a finalidade de elaborar um plano de cuidados e de ter uma padronização para

comunicação.

O diagnóstico de enfermagem é a segunda etapa do processo de enfermagem. Os dados que

foram coletados na primeira etapa de investigação são analisados e interpretados,
possibilitando a enfermagem desenvolver intervenções por ordem prioritária.
Raciocínio do diagnóstico:

Indícios:

Geração mental de diagnósticos:

Comparação de indícios para diagnósticos:

Coletar mais indícios:

Validar as questões com o paciente:

Formular:

A padronização da linguagem utilizada pelos enfermeiros, para definir o que é identificado,

avaliado e tratado, é uma necessidade mundial. As taxonomias são maneiras de organizar um
grupo ou classes com semelhanças.

Os sistemas de classificação/taxonomias mais conhecidos no Brasil são: NANDA-I, NIC (Nursing

Intervention Classification), NOC (Nursing Outcome Classification) e a CIPE (Classificaça o
Internacional para a Pra tica de Enfermagem).

Cada diagnóstico possui um título e uma definição, sendo fundamental que os enfermeiros
conheçam as definições para maior acurácia. Os diagnósticos possuem: características
definidoras, fatores relacionados, população de risco e condições associadas.

Tipo de diagnósticos

Real: diarreia, hipertermia ...

Risco: risco de infecção ...

Promoção da saúde: julgamento clínico-motivação/desejo de aumentar o bem estar e alcançar

saúde ...

Encontrar no NANDA

13 domínios

47 classes

244 diagnósticos

Escrevendo os diagnósticos:

1° título

2° fatores relacionados: contribuíram ou influenciaram as causas (desidratação, desnutrição,

efeitos colaterais de medicamentos).

3° características definidoras: são os sinais e sintomas (descamação, edema, fissura, úlceras

orais).

Palavras de ligação:

Entre o título e os fatores relacionados: relacionado ou associado.

Entre os fatores relacionados e as características definidoras: caracterizado ou evidenciado.

Diagnóstico de Enfermagem + relacionado a + Fatores relacionados + evidenciado por +

                                            Características definidoras

Exemplos:

Mucosa oral prejudicada relacionado a desnutrição e desidratação evidenciado por úlceras

orais.

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

Nesse momento, devemos determinar os resultados a serem alcançados e as ações a serem

realizadas com base nos Diagnósticos de Enfermagem (DE) anteriormente definidos.

De acordo com a Resolução nº 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), que

dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e a implementação do PE,
o Planejamento de Enfermagem trata da determinação dos resultados que se espera alcançar;
e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas em face das respostas da
pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença,
identificadas na etapa de Diagnósticos.

Após a coleta de dados e elaboração dos diagnósticos de enfermagem, damos início ao

planejamento de enfermagem. Delimitamos o provável desenvolvimento futuro/resultado
esperado dessas intervenções; ou seja, determinamos quais ações serão desempenhadas, e
quais objetivos esperamos alcançar.

O planejamento permite realizar uma avaliação global da situação com o objetivo de

estabelecer prioridades nas ações realizadas pelo enfermeiro. E uma abordagem que visa a
solução de problemas através dos cuidados de enfermagem.

O componente fundamental na fase de planejamento, são os resultados esperados. Eles

subsidiam as ações e o momento em que deverão ser executadas, a fim de estabelecer a
recuperação do cliente.

O Planejamento inicia-se pela priorização dos diagnósticos de enfermagem

Os profissionais de enfermagem devem atuar de modo que possam prevenir, controlar ou

resolver os problemas de saúde. 

Sendo assim, no planejamento de enfermagem, são determinados os resultados esperados e

quais ações serão necessárias. 

Etapas:

Ex. Resultados esperados = Ações + tempo

EX.
Diagnóstico:
Padrão respiratório ineficaz relacionado à obesidade e a complacência cardíaca, caracterizado
por dispnéia.
Resultado esperado: Restabelecerá padrão respiratório eficaz em 6hrs.
 IMPLEMENTAÇÃO

Consiste na prescrição e na execução do planejamento que tem como meta o resultado

esperado para, posteriormente, a avaliação do cuidado executado.

Assim, um grupo de ações da enfermagem é designado de intervenção de enfermagem, que

deverá compor um tratamento, baseado em evidências cientificas e no julgamento clínico do
enfermeiro para a obtenção dos resultados.

Agora que já coletamos os dados (etapa I do PE), identificamos os diagnósticos (etapa II do PE)
e planejamos a assistência (etapa III do PE), seguimos a implementação (etapa IV do PE), que
implica qualidade a assistência de enfermagem ao sustentar cientificamente as
ações/intervenções e a partir da interação contínua entre enfermeiro-indivíduo-equipe.

A prescrição de enfermagem acontece nessa etapa.

A prescrição deve ser escrita com base no planejamento anteriormente realizado. As ações a
serem realizadas devem estar escritas no modo infinitivo, seguidas da sua completa
descrição que inclui quando, onde, a frequência, duração, a quem foram delegadas.
Reiteramos que as prescrições devem ser objetivas e completas, de forma que não haja
dúvidas a sua execução.

Um fator importante a ser considerado é que a prescrição de enfermagem poderá ser

realizada por um enfermeiro e executada por uma equipe de turno diferente.

Outro ponto a ser colocado é que a prescrição executada pela equipe de auxiliares e técnicos,
que devem participar da sua elaboração, deve ser supervisionada pelo enfermeiro que
mantém a responsabilidade técnica da prescrição e execução.

O enfermeiro pode, ainda, utilizar a Nursing Intervention Classification (NIC), traduzida para o
português como Classificação das Intervenções de Enfermagem, que possui uma linguagem
padronizada na descrição dos cuidados de enfermagem.

Ex.

O QUE: avaliar e registrar sinais vitais.

COMO: com termômetro, oxímetro de pulso, estetoscópio e esfigmomanômetro.

QUANDO: a cada 04 horas; comunicar ao enfermeiro valores de temperatura 37,8ºc; pulso <
50 batimentos por minuto (bpm) e >100 bpm; incursões respiratórias 20 irpm; saturação de
oxigênio 130x80mmhg.

ONDE: no leito do paciente.

DURAÇÃO: pelas próximas 24 hrs.

AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS:

É uma etapa recorrente do PE, que executamos após a realização das intervenções, com o
objetivo de determinar se as ações de enfermagem obtiveram o resultado esperado. Ocorre a
partir da revisão das outras quatro etapas e a estrutura deve contemplar bons recursos para se
dar seguimento ao cuidado, recuperando o planejamento do cuidado definido anteriormente,
bem como as informações relevantes que possam afetar as condições outrora analisadas.

A realização dessa etapa pelo enfermeiro deve ser subsidiada por um novo exame físico, por
anotações, por respostas do paciente, por comunicações entre a equipe multidisciplinar e
por resultados de exames, com a finalidade de serem adotadas as melhores estratégias de
cuidado no período que sucede a sua ocorrência. Assim, o profissional tem embasamento
para selecionar os cuidados a serem mantidos, os que serão modificados e aqueles que já
podem ser encerrados, uma vez que os resultados esperados já foram alcançados.

O enfermeiro deve recorrer ao maior número possível de fontes que irão contribuir para
detecção das necessidades de cuidado do cliente.

O que o enfermeiro deve pensar no momento da etapa de avaliação de enfermagem

utilizando o PE? Na etapa da avaliação, o enfermeiro deve olhar para todo o processo do
cuidado que foi organizado e implementado, avaliando os dados, diagnósticos e intervenções
que foram implementados ao paciente e os resultados obtidos.

Desta forma, na etapa da avaliação o enfermeiro deve perguntar: Os dados coletados foram
suficientes para inferir ou descartar as hipóteses diagnósticas? Os diagnósticos de enfermagem
foram resolvidos ou estão mantidos? Os resultados para os diagnósticos foram alcançados ou
não? As intervenções de enfermagem foram implementadas com sucesso, ou não?

Eis, uma questão importante para a reflexão do enfermeiro durante a etapa de avaliação no
PE: Qual foi o impacto do plano de cuidados que foi implementado pelo enfermeiro para as
mudanças da situação clínica do paciente?

Na etapa de avaliação, o enfermeiro precisa refletir sobre todas as outras etapas do PE,
devendo retornar a cada uma delas para buscar novas informações que possam reorganizar o
processo de cuidar do paciente.

Entendemos que o desafio de implementar a prescrição de enfermagem é grande, mas a

busca pela identidade profissional do enfermeiro, e sua valorização nos serviços de saúde,
traduz um esforço individual desse profissional. Somente com a SAE, o enfermeiro exercerá
seu papel no serviço de saúde, na pesquisa e na educação.