ANAMNESE AUDIOLÓGICA DE ADULTOS

Nome: _____________________________________________________________________
Data: _____/_____/_________ DN: _____/_____/_________ Idade: _______________
Sexo: 󠄀Feminino 󠄀Masculino Tel: (____)___________________________________
Endereço:
___________________________________________________________________

Já fez exame auditivo? 󠄀Sim 󠄀Não

Quais?
( ) Imitaciometria
Há quanto tempo? _______________________ Resultados: ______________________
( ) Audiometria
Há quanto tempo? _______________________ Resultados: ______________________
Faz uso de AASI? 󠄀Sim 󠄀Não
Qual? 󠄀OD 󠄀OE 󠄀Ambas Orelhas
Você sente que tem problemas de audição? 󠄀Sim 󠄀Não
Sente dor no ouvido? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes 󠄀Sempre
Qual? 󠄀OD 󠄀OE 󠄀Ambas Orelhas
Apresenta otites? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes 󠄀Sempre
Qual ? 󠄀OD 󠄀OE 󠄀Ambas Orelhas
Já saiu secreção no ouvido? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes 󠄀Sempre
Qual? 󠄀OD 󠄀OE 󠄀Ambas Orelhas
Apresenta plenitude auricular? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes
󠄀Sempre
Qual? 󠄀OD 󠄀OE 󠄀Ambas Orelhas
Apresenta zumbido? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes 󠄀Sempre
Qual? 󠄀OD 󠄀OE 󠄀Ambas Orelhas
Sente desconforto com som muito alto? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes󠄀
󠄀Sempre
Sente irritabilidade? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes 󠄀Sempre
Sente ansiedade? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes 󠄀Sempre
Sente Dor de cabeça? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes 󠄀Sempre
Possui Problemas hormonais? 󠄀Sim 󠄀Não
Possui alteração no comportamento? 󠄀Sim 󠄀Não
Tem alguma doença? 󠄀Sim 󠄀Não
Qual (is)? ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Toma algum medicamento? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes 󠄀Sempre
Qual (is)? ___________________________________________________________________
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Faz uso de haste flexível? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes 󠄀Sempre
Como você avalia a sua audição? 󠄀󠄀Boa 󠄀Moderada 󠄀Ruim
Faz uso de fones de ouvido? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes 󠄀Sempre
Dorme com fones de ouvido? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes 󠄀Sempre
Costuma ouvir música muito alta? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes
󠄀Sempre
Exerce alguma atividade ruidosa? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes
󠄀Sempre
Dificuldade para compreender conversas em grupo? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente 󠄀Às Vezes
󠄀Muitas Vezes 󠄀Sempre
Dificuldade para compreender em ambiente ruidoso? 󠄀 󠄀 Nunca 󠄀 Raramente 󠄀 Às Vezes 󠄀
Muitas Vezes 󠄀Sempre
Tem o hábito de pedir para as pessoas repetirem o que foi dito? 󠄀󠄀Nunca 󠄀Raramente
󠄀Às Vezes 󠄀Muitas Vezes 󠄀Sempre
Já foi informado sobre a sua audição? 󠄀Sim 󠄀 Não 󠄀

_________________________, _______ de _________________________ de _________

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Fonoaudióloga