TERMO DE LIVRE CONSENTIMENTO/AUTORIZAÇÃO

INFORMAÇÕES PESSOAIS
Nome:
Data de nasc.: ___/___/______ Rg: Fone:
Endereço:
Bairro: Cep:
Procedimento: Tatuagem ( ) Piercing ( )
Desenho: Local:

ANAMNESE

Diabetes? sim ( ) não ( ) tipo ( )

Problema de pressão? sim ( ) não ( )
Tem alergia? sim ( ) não ( )
Problema cardíaco? sim ( ) não ( )
Problema pele/cicatrização? sim ( ) não ( )
Problema circulatório? sim ( ) não ( )
Está grávida? sim ( ) não ( )
Possui doença
infectocontagiosa? sim ( ) não ( )

Eu abaixo-assinado, autorizo e concordo com o serviço prestado, estando ciente dos cuidados
recomendados pelo Técnico aplicador.
Concordo e autorizo o uso dos equipamentos e produtos utilizados nas tatuagens ou piercings por mim
contratados.
Estou ciente que devo acompanhar o processo de cicatrização, mantendo higiene e cuidados diários.
Retoque de tatuagem, sem ônus, até o prazo máximo de 90 dias corridos, contados a partir da realização
do serviço, inclusive e somente na região onde o serviço tenha sido realizado e que não tenha sido
submetido a exposição ao sol e nem se encontre em estado de bronzeamento.
Quaisquer retoques não descritos no item acima, apenas serão realizados mediante pagamento do valor
mínimo de serviço de tatuagem, conforme tabela em vigor na data do serviço a ser realizado.
Estou ciente de que a tatuagem é um processo de pigmentação permanente da pele e que sua retirada
requer métodos cirúrgicos ou abrasivos.
Declaro para todos os fins que as informações contidas neste documento são verdadeiras e assumo na
total responsabilidade do que divergências nestas declarações possam causar. No caso de menor, eu
responsável, estou ciente e autorizo a aplicação de piercing ou tatuagem, assinando abaixo.

_____________________, ___/___/______

Cliente contratante Técnico aplicador Responsável pelo menor