Você está na página 1de 1

Declaração/Autorização

Eu, abaixo assinado, declaro que são verdadeiras as informações que forneci no verso e,
independente das minhas respostas serem positivas ou negativas, e estando em pleno gozo de minhas
capacidades mentais e psíquicas, confirmo a minha vontade de executar o trabalho de pigmentação
(tatuagem).
Sendo assim, é por livre e espontânea vontade que me submeto a tal procedimento. E sendo
Nome:______________________________________ Data nasc.___/____/______ MENOR DE IDADE devo estar devidamente documentado, acompanhado de RESPONSÁVEL LEGAL, também
devidamente documentado conforme no verso, que autoriza e acompanha o procedimento.
CPF:_______________________________ WhatsApp:_______________________ Estou ciente que no procedimento que escolhi, o material será descartável ou esterilizável e que
Endereço____________________________________________________________ aprovei o decalque, carimbo, esboço feito antes de ser realizado o procedimento.
Responsabilizo-me totalmente com relação à CORREÇÃO DE GRAFIAS DE PALAVRAS/FRASES
Nome do responsável (se menor):_________________________________________ E/OU SIMBOLOS escritos em português ou em qualquer idioma.
Concordo com o procedimento e estou ciente de todos os riscos e todas as implicações relativas
CPF do responsável:________________________________________
ao mesmo e que, por tratar de lesão permanente de corpo estranho em meu corpo, há riscos de marcas ou
cicatrizes, inclusive queloide e que pode haver falhas.
Estou ciente ainda dos cuidados que devo tomar após a execução do procedimento, que me
Você toma alguma medicação regular? ( ) sim ( ) não foram explicados e que cuidados indevidos podem ocasionar problemas no processo de cicatrização,
podendo ainda as cores ficar mais intensas na primeira semana (5 a 10 dias), até que o excesso de
Ingeriu álcool ou drogas nas últimas 24h? ( ) sim ( ) não
pigmento se desprenda espontaneamente da pele.
Há problemas que julgue necessário informar? ( ) sim ( ) não Havendo necessidade de retoque comprometo-me a retornar para a revisão que será realizada
somente após 20 dias e até o prazo máximo de 45 dias da data do procedimento sabendo que terei que
Especifique:_________________________________________________________ agendar uma data de acordo com a disponibilidade do estabelecimento.
Renuncio por vontade própria ao direito de receber a aplicação teste de sensibilidade, e estou
ciente que, por este ato, assumo total responsabilidade quanto à reação que minha pele possa apresentar.
Assumo plena responsabilidade pelo trabalho autorizado e de livre e espontânea vontade decidi
Câncer Epilepsia Hipertensão
que isento o tatuador e o estúdio de quaisquer responsabilidades civil ou criminal.
HIV Trombose Pressão Baixa Por fim declaro estar ciente que a prática de tatuagem se trata de processo eminentemente
artesanal, não comportando dessa forma perfeição.
Diabetes Anemia Hepatite A, B, C Certifico que todos os itens anteriores me foram expostos, não restando nenhuma dúvida
Grávida/ quanto ao seu conteúdo e objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.
Cardiopatia Alergias
amamentando
Caçapava, de de
Autorizo gratuitamente o profissional e o estabelecimento a exibir minha imagem através de foto ou reprodução
para anúncios/propagandas em qualquer veículo de comunicação.
Local da tatuagem:_____________________________________________
______________________________________
Observações:________________________________________________________
Assinatura Cliente
Profissional:__________________________________ Data: ____/____/________
______________________________________
Assinatura Profissional