Sedação e Analgesia em Pediatria Versão Final

Licensed to Lethicia Araújo Cordeiro - cordeirolethicia12@gmail.com - 026.148.
242-40
Protocolo Clínico
Divisão Médica/03/2019
Sedação e Analgesia em
Pediatria
Versão 1.0
2019
Licensed to Lethicia Araújo Cordeiro - cordeirolethicia12@gmail.com - 026.148.242-40
Protocolo Clínico
Divisão Médica/03/2019
Sedação e Analgesia em Pediatria
Versão 1.0
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Material produzido pela equipe de pediatras da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal e
Pediátrica do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), em
parceria com o Núcleo de Protocolos Assistenciais Multiprofissionais.
Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais.
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), administrado pela Ebserh
– Ministério da Educação
Protocolo Clínico: “Sedação e Analgesia em Pediatria” – Divisão Médica, Uberaba, 2019, 18p.
Palavras-chaves: 1 – sedação; 2 – analgesia; - 3 – pediatria.
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO

ADMINISTRADO PELA EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES
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ABRAHAM WEINTRAUB
Ministro de Estado da Educação
OSVALDO DE JESUS FERREIRA

Presidente da Ebserh
LUIZ ANTÔNIO PERTILI RODRIGUES DE RESENDE

Superintendente do HC-UFTM
DALMO CORREIA FILHO

Gerente de Ensino e Pesquisa do HC-UFTM
MARIA CRISTINA STRAMA

Gerente Administrativa do HC-UFTM
GEISA PEREZ MEDINA GOMIDE

Gerente de Atenção à Saúde do HC-UFTM
ELIENE MACHADO FREITAS FELIX

Chefe da Divisão Médica do HC-UFTM
EXPEDIENTE
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica
Produção
HISTÓRICO DE REVISÕES
Data Versão Descrição Gestor do Autor/responsável

Protocolo por alterações
Fabiana Jorge Bueno
Galdino Barsam,
médica intensivista em
UTI/Pediátrica
Validadores:
Pavila Virgínia O.
Nabuco, médica diarista
24/04/2019 1.0 Eliene Machado
Sedação e Analgesia em Pediatria em UTI/Pediátrica
Freitas Felix
Valquíria C.A. Chagas,
médica diarista em
UTI/Pediátrica,
Valéria C.A. Cunali,
médica diarista em UTI
Pediátrica
Registro e Validação
final: Unidade de
Planejamento
Aprovação: Colegiado
Executivo
SUMÁRIO
1 – DEFINIÇÕES............................................................................................................................7
2 – OBJETIVOS.............................................................................................................................8
3 – PÚBLICO ALVO......................................................................................................................8
4 – ÂMBITO DE APLICAÇÃO.....................................................................................................8
5 – SEDAÇÃO E ANALGESIA.....................................................................................................8
6 – SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA EM PEDIATRIA ...........................................................10
7 - REFERÊNCIAS .......................................................................................................................11
8 - APÊNDICES.............................................................................................................................12
9 - ANEXOS...................................................................................................................................17
Protocolo Clínico/Divisão Médica/03/2019 Sedação e Analgesia em Pediatria
Versão 1.0 Página 5 de 18


UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO PC/DM: 03/19

Hospital de Clínicas Versão: 1.0
Protocolo Clínico
SEDAÇÃO E ANALGESIA EM PEDIATRIA
Divisão de Enfermagem
1 - DEFINIÇÕES
Dor: experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesões reais ou potenciais. No entanto,
cada vez mais tem se caracterizado a dor como tudo aquilo que o paciente refere como dor.
Sedação: estado de depressão do nível de consciência induzido por drogas, em diferentes níveis de in-
tensidade. De acordo com as doses administradas e respostas individuais, o resultado varia desde a
consciência com leve tranquilidade até a inconsciência.
Sedação mínima: estado induzido por drogas durante o qual o paciente responde normalmente ao co-
mando verbal, porém com algum comprometimento na coordenação e funções cognitivas, mantendo
preservadas as funções cardiovasculares e respiratórias.
Sedação moderada (“sedação consciente”): estado induzido por drogas no qual o paciente responde
ao comando verbal com ou sem leve estímulo táctil. A via aérea está preservada bem como a ventilação
espontânea. A função cardiovascular está normalmente mantida.
Sedação profunda: estado de inconsciência induzido por drogas no qual o paciente não apresenta res-
posta ao comando verbal e perde os reflexos protetores. Só há resposta a estímulos dolorosos profundos.
As funções cardiovasculares estão geralmente mantidas, enquanto que o suporte respiratório é necessá-
rio.
Anestesia: é um estado induzido por drogas em que há perda total da consciência. Ocorre depressão
respiratória e ausência de atividade neuromuscular, sendo mandatório suporte respiratório. As funções
cardiovasculares podem estar comprometidas.
Analgesia: alívio ou supressão da dor, associada à lesão tecidual real ou potencial.
Bloqueio neuromuscular: usado para conseguir relaxamento dos músculos esqueléticos através da abo-
lição ou redução da transmissão nervosa entre nervos motores e músculo esquelético na placa motora.

Tolerância: diminuição no efeito da droga com o passar do tempo, ou a necessidade de um aumento na

dose do fármaco para obter o mesmo efeito.
Abstinência: aparecimento de sintomas e sinais físicos (taquicardia, sudorese, agitação, tremores, febre,
entre outros) em resposta à retirada ou à redução abrupta da droga.
Dependência física: refere-se à necessidade do organismo em continuar a receber a droga, para evitar os
sinais de abstinência.
2 - OBJETIVOS
Orientar os profissionais quanto ao uso adequado de sedação/analgesia do paciente pediátrico com a fi-
nalidade de evitar a síndrome de abstinência.
3 - PÚBLICO ALVO
Profissionais que atuam diretamente no cuidado dos pacientes pediátricos.
4- ÂMBITO DE APLICAÇÃO
Unidades Assistenciais Neonatais e Pediátricas do HC-UFTM.
5 – SEDAÇÃO E ANALGESIA
 Escalas de dor e sua aplicabilidade

 Grau de recomendação A uso de ferramenta de idade apropriada para
avaliar dor aguda e crônica em crianças gravemente doentes (Utilizar
escalas comportamentais COMFORT e FLACC)
Escala comportamental de FLACC (face, legs, activity, cry, consolability):

• Crianças mais velhas 0 -7 anos / dor pós-operatória
• Indicadores comportamentais: expressão facial, movimentos de membros
inferiores, atividade, choro, consolabilidade:
- Valores de 1 – 3 - dor leve;
- Valores de 4 – 6 - dor moderada;
- Valores de 6 – 10 - dor severa.

Escala de COMFORT:
• Criada inicialmente para avaliar o nível de sedação
• Tem sido utilizada como ferramenta para avaliar a dor no pós-operatório e em
crianças criticamente enfermas.
- Escore menor que 17 - indica sedação excessiva;
- Escore entre 17 e 26 - sedação adequada;
- Escore maior que 26 - sedação insuficiente.
Quando utilizar:
 Crianças graves (Nível A de Recomendação);

 Ventilação mecânica (VM) / intubação orotraqueal;
 Alteração do padrão de sono associada à desorientação, distúrbios psicológicos e fadiga;
 Procedimentos invasivos (cateterização vesical/punção lombar/ punção de acessos venosos);
 Pós-cirúrgico;
 Hipertensão intracraniana;
 Hipertensão pulmonar.
* Aplicar a escala a cada 6 horas ou de acordo com as condições clínicas do paciente.
Tratamento não farmacológico da dor:

- Permanência de pais e cuidadores na unidade; musicoterapia; controle da luz e ruídos; respeito ao ciclo
sono-vigília; atividades lúdicas e recreativas, conforme o estado da criança permita.
* Em recém-nascidos (RN): enrolamento, sucção não nutritiva, solução glicosada (sacarose/glicose
25%).
 OBSERVAÇÃO:
Não há dados suficientes na literatura para promover o uso de infusão contínua (INF) de midazolam
como sedativo para RNs. Apesar de o midazolam ser usado muitas vezes de forma indiscriminada, de
modo isolado ou em associação ao fentanil nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais, foi
demonstrado que o seu uso em INF em RNs prematuros está associado a efeitos adversos graves, como
morte, leucomalácia e hemorragia peri-intraventricular, além de movimentos discinéticos, mioclonias e
atividade epileptiforme.

6 – SÍNDROME DA ABSTINÊNCIA EM PEDIATRIA
A síndrome de abstinência origina-se da interrupção brusca dos sedativos e analgésicos em pacientes

que apresentam tolerância física através da administração prolongada destes fármacos.
Sinais e Sintomas:
• Variam em apresentação e gravidade, dependendo do fármaco e da situação do paciente;
• Ativação do Sistema Nervoso Central (SNC): irritabilidade, reflexos exaltados, tremores, clônus, hi-
pertonicidade, delírios e convulsões;
• Alterações gastrointestinais (intolerância digestiva, náuseas, vômitos e diarreia);
• Ativação do sistema nervoso simpático (taquicardia, hipertensão e taquipneia).
Têm-se descrito essa síndrome com a administração da maior parte de sedoanalgésicos, como os opi-
áceos, benzodiazepínicos, barbitúricos e propofol, geralmente por mais de 5 dias.
Diferentes métodos são utilizados para evitar o aparecimento da síndrome de abstinência, como a re-
dução gradual da dose e a administração de metadona e lorazepan.
No HC-UFTM, utiliza-se a redução gradual da dose endovenosa (EV) e associação de uma medica-
ção equivalente por via oral (VO).
Na retirada do fentanil utiliza-se a metadona, iniciando com a dose de 0,05 mg/Kg/dose até de 6/6
horas.
Na retirada do midazolan, utiliza-se o lorazepan, na dose inicial de 0,05 mg/Kg/dose até de 6/6 horas.

7 – REFERÊNCIAS
1. LAGO, Patrícia M. et al. Analgesia e sedação em situações de emergência e unidades de trata-

mento intensivo pediátrico. J Pediatr (Rio J) 79:S223-S230, 2003.
2. HARRIS J et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assess-
ment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare profes-
sionals. Intensive Care Med , 42:972–986, 2016.
3. BARTOLOME, Santiago Mencía; CID, Jesús López-Herce; FREDDI, Norberto. Sedação e
analgesia em crianças: uma abordagem prática para as situações mais frequentes. J Pediatr;
83(2):S71-82, 2007.
4. PIVA E CELINY. Medicina Intensiva em Pediatria. 2ª EDIÇÃO. REVINTER. 2014.
5. SILVA, Yerkes Pereira e et al. Sedação e analgesia em neonatologia. Rev. Bras. Anestesiol,
57:5, p. 575-587, 2007.

8 – APÊNDICES
Principais Medicações Utilizadas em Pediatria:
1 - Sedativos:
Droga Dose Pediátrica Início Duração Observação
Hidrato de cloral VO: 25-75 mg/kg VO: 10-20 VO: 4 a 8 Efeitos não confiáveis
Após 30 min, pode-se minutos horas se idade > 3 anos
repetir de 25-50 mg/ (min) Não interfere no ele-
kg troencefalograma
Dose máxima (máx):
1g (lactentes) e 2g
(crianças) ou 120 mg/
kg
Dose máx. diária: 2 g
Diazepam EV: dose inicial 0,04 a EV: 1 a 3 EV: 15 a Maior depressão res-
0,3 mg/ kg a cada 2-4 min 30 min piratória quando usa-
horas do com combinação
Dose máxima com outros neurodre-
0,6mg/kg/8horas pressores
Lorazepam VO: 0,05 mg/kg/dose VO: 60 min VO: 8 a 12 1- Meia vida longa,
a cada 4 a 8 horas horas usado para o tratamen-
(0,02 a 0,1 to de abstinência;
mg/kg/dose) 2- Apresentação en-
Dose máxima: 2 mg dovenosa até o presen-
te momento não dis-
ponível no Brasil;
3- Vide Diazepam.
Midazolam EV: 0,05 a 0,5 mg/ EV: 1 a 5 EV: 20 a 1- Maior depressão
kg/dose min 30 min respiratória quando
Dose máxima: 20mg IM, IN: em IM: 2 ho- usado em combinação
INF: dose inicial: 0,06 até 5 min ras (até 6 com outros;
a 0,12 mg/ kg/hora horas) 2- Usar doses menores
Titular até o efeito de- IN: 30 a para sedação consci-
sejado 60 min ente em procedimen-
Intramuscular (IM): tos (0,05 a 0,1 mg/kg
0,1 a 0,5 mg/kg até 10 mg)
Dose máxima: 10 mg
Intranasal (IN): 0,2 a
0,3 mg/kg

Propofol EV: 1 mg/ kg, seguido EV: 30 se- EV: 3 a 10 1- Hipotensão;

por 0,5 mg/kg, em do- gundos (seg) min 2- Depressão respira-
ses repetidas, confor- tória; 3- Diminuição
me necessário da Pressão intracrani-
ana (PIC)
Tiopental EV: 1 a 3 mg/kg/dose EV: < 1 min EV: 15 1- Hipotensão
Dose máxima: 6mg/kg min 2- Laringoespasmo
ou 3- Depressão respira-
150 a 200 mg/ dose tória
4- Diminuição da PIC
2 - Analgésicos:
Fentanil EV: 1 a 4 EV: quase EV: 30 a 60 1- Depressão respirató-

µcg/kg/dose imediata min ria.
INF: 0,5 a 5 Reduzir a dose quando
µcg/kg/h usado em combinação
com benzodiazepínicos;
2- Infusão rápida pode
causar rigidez torácica.
Infundir em 3 a 5 min
3- Diminuição da motili-
dade intestinal.
Morfina Analgesia: EV, IM: EV: 5 a 10 min EV, IM: 3 a 1- Depressão respirató-
0,05 a 0,2 VO: 1 hora 5 horas ria.
mg/kg/dose VO: 3 a 5 Reduzir a dose quando
Dose máxima: 15 horas usado em combinação
mg com os benzodiazepíni-
VO: 0,2 a 0,5 cos;
mg/kg/dose 2- Liberação de histami-
INF inicial: 20 a 30 na.
µcg/kg/h Contraindicado na asma
Titular até efeito de- grave;
sejado 3- Diminuição da motili-
dade intestinal.
Metadona 0,05 a 0,2 mg/kg a 45 min 8 a 12 horas 1-Tem sido cada vez
cada 4 a 6 horas, mais usada no tratamen-
VO. to e na prevenção da abs-
Dose máxima: 10 tinência e da dependên-
mg/kg. cia; 2- Efeito acumulati-
vo que pode levar à se-
dação mais prolongada
que a desejada.

Tramadol IV: 1-2 mg/kg/4-6 h 10 min 6 horas 1-Boa tolerância hemo-

INF: 0.2-0.4 dinâmica
mg/kg/h/ 2-Menos depressão res-
Dose máx: 400 piratória
mg/dia
3 - Drogas Dissociativas
Ketamina EV: 0,5 a 2 mg/kg EV: 30 seg Dissociação 1- Múltiplas contraindi-

INF: 5 a 20 IM: 3 a 4 min EV: 5 a 10 cações;
mcg/kg/min min 2- Sonhos desagradáveis
Titular para o IM 12 a 25 ou alucinações raras em
efeito desejado min crianças;
IM: 3 a 7 mg/ kg Recuperação 3- Frequentemente ad-
EV: 1 a 2 ho- ministrado com atropina
ras ou glicopirolato para
IM: 3 a 4 ho- controlar hipersalivação;
ras 4- Aumenta a PIC;
5- Pode melhorar o
broncoespasmo.
4 - Alfa-2 Agonista Adrenérgico
Dexmedetomidina IV: 1 μg/kg 2 - 5 min 2 horas 1- Fornece uma

“sedação conscien-
INF: 0,2-0,75 te” e analgesia, sem
μg/kg/h 2-5 depressão respira-
tória;
2- Eefeitos analgé-
sicos, levando a
uma menor utiliza-
ção dos opioides.

5 - Antagonistas (fármacos de reversão)
Naloxona EV ou IM: EV: em até 2 EV, IM: 20 1- Se efeito de reversão

(Antagonista a opi- 0,1 mg/kg/dose min a 60 min for menor, pode ser neces-
oides) até no máximo IM: 2 a 5 min sário o uso de doses seria-
de 2mg/kg/dose. das;
Pode-se repetir a 2- Doses repetidas podem
cada 2 minutos, ser necessárias por dura-
se necessário. ção do efeito menor do
que a maioria dos opioides
Flumazenil EV: 0,021 EV: 1 a 3 EV: < 1 ho- 1- Se o efeito de reversão
(Antagonista a mg/kg/dose min ra for menor, pode ser neces-
benzodiazepínicos) Dose máx: 0,2 sário uso de doses seriadas
mg 2- Doses repetidas podem
Pode- se repetir ser necessárias por dura-
a cada 1 min até ção do efeito menor do
0,05mg/kg ou 1 que a de outros benzodia-
mg zepínicos.

6 - Bloqueadores Neuromusculares:
Os bloqueadores neuromusculares (BNM) estão indicados para a intubação endotraqueal e durante a
VM para eliminar o assincronismo com o respirador em crianças com insuficiência respiratória grave
ou para reduzir o risco de extubação acidental em crianças com via aérea instável. Para os pacientes
com doença pulmonar ou cardíaca graves, os maiores benefícios com o seu uso incluem: redução no
consumo de oxigênio e no gasto de energia, pela eliminação da contração muscular esquelética.
Droga Ação Dose Início Duração Vantagens Comentários

(mg/kg) (min.) (min)
Succinilcolina Despolarizante 1-2 Imediato 3-5 Curta Hiperpotassemia.
Não se usa duração Fasciculações
em INF (intubação)
Vecurônio Não despolari- Bolo inicial: 2-4 20 Sem efeitos Debilidade mus-
zante 0,08-0,2 cardiovascular
INF: 0,08- culares
0,2mg/kg/h
Pancurônio Não despolari- Bolo inicial: 2-4 30-45 Maior Taquicardia, há
zante 0,1 duração aumento de PIC
INF:0,1mg/
kg/h
Atracúrio Não Bolo inicial: 2-3 25-30 Não Broncoespasmo
despolarizante 0,3-0,6 metaboliza- Bradicardia
INF:0,3-0,6 do no fíga-
mg/kg/h do e rim
Rocurônio Não Bolo inicial: 1-2 30-40 Sem altera- Taquicardia com
despolarizante 0,6-1,2 ções cardi- altas doses.
INF:5- ovasculares
15mcg/kg/h
Cisatracúrio Não despolari- Bolo inicial: 3-4 30 Não meta- Sem efeitos cardi-
zante 0,15 bolizado ovasculares
INF: em fígado e
1,5mcg/kg/h rim

9 – ANEXOS
ANEXO 1 – Versão final da Escala FLACC

ANEXO 2 – Escala de Sedação COMFORT:
Fonte: Pereira e Silva, 2007

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Sedação e Analgesia em Pediatria Versão Final

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Data Versão Descrição Gestor do Autor/responsável

6 – SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA EM PEDIATRIA ...........................................................10

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Tolerância: diminuição no efeito da droga com o passar do tempo, ou a necessidade de um aumento na

Profissionais que atuam diretamente no cuidado dos pacientes pediátricos.

Unidades Assistenciais Neonatais e Pediátricas do HC-UFTM.

 Escalas de dor e sua aplicabilidade

Escala comportamental de FLACC (face, legs, activity, cry, consolability):

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 Crianças graves (Nível A de Recomendação);

Tratamento não farmacológico da dor:

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6 – SÍNDROME DA ABSTINÊNCIA EM PEDIATRIA

A síndrome de abstinência origina-se da interrupção brusca dos sedativos e analgésicos em pacientes

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1. LAGO, Patrícia M. et al. Analgesia e sedação em situações de emergência e unidades de trata-

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Principais Medicações Utilizadas em Pediatria:

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Propofol EV: 1 mg/ kg, seguido EV: 30 se- EV: 3 a 10 1- Hipotensão;

Droga Dose Pediátrica Início Duração Observação

Fentanil EV: 1 a 4 EV: quase EV: 30 a 60 1- Depressão respirató-

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Versão 1.0 Página 13 de 18

Tramadol IV: 1-2 mg/kg/4-6 h 10 min 6 horas 1-Boa tolerância hemo-

Droga Dose Pediátrica Início Duração Observação

Ketamina EV: 0,5 a 2 mg/kg EV: 30 seg Dissociação 1- Múltiplas contraindi-

4 - Alfa-2 Agonista Adrenérgico

Droga Dose Pediátrica Início Duração Observação

Dexmedetomidina IV: 1 μg/kg 2 - 5 min 2 horas 1- Fornece uma

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5 - Antagonistas (fármacos de reversão)

Droga Dose Pediátrica Início Duração Observação

Naloxona EV ou IM: EV: em até 2 EV, IM: 20 1- Se efeito de reversão

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Droga Ação Dose Início Duração Vantagens Comentários

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ANEXO 1 – Versão final da Escala FLACC

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ANEXO 2 – Escala de Sedação COMFORT: