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PGSS INSURANCE REFERENCE KIT

FOR 2009-2010 McGILL


GRADUATE STUDENTS
AND POSTDOCS

Ce document de référence contient toutes les informations en anglais et en français


Deadline for 2009-2010 academic year:
PGSS October 2, 2009
HEALTH & DENTAL PLAN
INFORMATION, DATES & PRICES

ENROLMENT WITHDRAWAL
IMPORTANT:

1: All enrolments, withdrawals, and enrolment adjustments must be submitted before the adjustment deadlines corresponding to a student's registration date.

2: The cost of the PGSS Health and Dental Plans is charged to the student's fee statement. As per the policy of the Student Accounts office, you are required to pay your
student fees in full by the prescribed deadlines in order to avoid interest charges and late payment fees. Postdocs and international students are expected to pay their
fees by the deadline, even if third parties are paying their fees.
CAN I BE COVERED? CAN I WITHDRAW?
Eligibility Health Plan Dental Plan Eligibility Health Plan Dental Plan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Medicare coverage, or equivalent Required Not required Signed Withdrawal form Required Required
Signed Enrolment form Required Required +
Payment for Coverage Required Required Proof of coverage from other plan Required Required
Valid McGill ID Required Required or or
Proof of residency outside of Canada Required Required
AM I COVERED? Proof of graduation, completion or
Almost all graduate students and postdocs can obtain plan coverage . withdrawal from studies Required Required
They will be charged in one of the two following ways. Proof of expired Medicare Required N/A
(Note: Postdocs are registered as full-time students at McGill). Proof of an employer plan (Qc residents) Required N/A

FEE CHARGE METHOD 1: Automatically The PGSS Health & Dental plans are compulsory for students who do not have
The University charges, through MINERVA, all graduate students and postdocs equivalent coverage from another plan (spousal, employee, student grant, or parental
registered on time for the fall term as full-time or additional session students. plan). To withdraw you must provide the PGSS office with proof of coverage and a
The cost is included in semesterly fees under the lines called "PGSS Health" and signed withdrawal form in time for the withdrawal deadlines. Students who withdraw
"PGSS Dental". Automatic charges are generally applied to full-time, additional from the University, graduate, or obtain alternative coverage can withdraw by
session, and non-thesis extension students that are being charged Canadian contacting the PGSS office.
tuition fees. Postdocs are considered as full-time at the University and are also
charged the fee. REIMBURSEMENT

A few exceptions: Withdrawals processed during the September adjustment period will result in
a credit applied to your McGill account. Once you have withdrawn from the plan,
1. If you are registered after September 30, 2009 this fee will not be charged to your student account will be credited by the month of October. Credits to your
you, unless you are registered retroactively. student account will reduce your fees for the following term. If you are leaving the
2. If your residency status ('International', 'Canadian' or 'Quebec resident') is University prior to the next term, you can request that the credit be issued to you
changed or updated; by cheque at the Student Accounts office.
3. If you change your course load ('full-time', 'part-time'), transfer programs, take
special courses, or enter your final year of studies ('thesis extension', 'additional
session');
4. If you take a leave-of-absence, enrol for an exchange program, are enrolled in
two programs/universities, receive grants from foreign/provincial sources, or INTERNATIONAL GRADUATE STUDENTS
do not register for any courses. By default, all international students are charged for the Blue Cross Health Plan.
The PGSS Dental Plan is charged automatically to full-time international students.
FEE CHARGE METHOD 2: Manually
If you are eligible for the PGSS Health and Dental insurance plan but were not If you withdraw from the Blue Cross plan ...
automatically charged, you may purchase coverage directly from the PGSS office.
Enrolment periods exist in August-September and again in January for newly You will obtain a 'reversal' of fees on your student account, but the PGSS Dental
registered students and postdocs starting their posts after the October deadline. Plan fee will remain active.
OPTION 1
If you begin your studies in the winter or summer terms: note that the PGSS You may choose to withdraw from the PGSS Dental Plan, but you must be eligible
insurance fees can only be charged to your account at the beginning of the fall for withdrawal. In order to be eligible, you must currently have dental coverage from
term. Students wishing to obtain coverage starting in the winter term must a private source (private dental plan, sponsor's dental coverage, etc.). In order to
purchase coverage directly from the PGSS office during the winter enrolment withdraw, you must provide the PGSS office with a withdrawal form and necessary
period ONLY. There is no summer term enrolment period. documentation prior to the deadline.
OPTION 2
IS MY FAMILY COVERED? You may choose to buy dental coverage for your spouse and/or children. To
Your spouse and children can be covered by the plan but you must visit the enrol your family, you must provide the PGSS office with an enrolment form and
PGSS office each year to obtain or renew their enrolment. This too must be done payment prior to the deadline.
during the enrolment period of the semester in which you are registered. OPTION 3
You may choose to buy PGSS Health Plan coverage, for yourself, your spouse,
PLEASE NOTE: and/or your children, but you must be eligible for enrolment. To be enrolled, you
- Spouses & children cannot obtain more coverage than the spouse/parent must currently have Quebec Medicare coverage. To enrol, you must provide the
who is the student. PGSS office with an enrolment form, payment and your Quebec Medicare
- Spouses & children must have provincial Medicare coverage from a Canadian information prior to the deadline.
province for coverage under the Health plan.
POSTDOCS
COSTS 2009-2010 Postdocs should read and interpret this information as if they were graduate
Health Plan Dental Plan Total students. They are encouraged to also refer to the PGSS "About RAMQ" document.
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Student $224.75 + $189.75 = $414.50
+ BETWEEN & AFTER THE ADJUSTMENT PERIODS
Spouse $224.75 + $189.75 = $414.50
+ Students or postdocs registered, or becoming eligible for coverage, after the
Child $224.75 + $189.75 = $414.50 adjustment deadlines may obtain coverage at the next adjustment period. To
or
Spouse & Children $449.50 + $379.50 = $829.00 do so, they must submit proof of registration, an enrolment form and payment
to the PGSS office prior to the adjustment period deadlines. The enrolment will
cover you for the following coverage period, and cannot be processed retroactively.
Exceptional requests can be processed on a monthly basis, and require additional
documentation such as a signed letter of appeal and accompanying supporting documents.
Deadline for 2009-2010 academic year:
PGSS October 2, 2009
HEALTH & DENTAL PLAN
ADDITONAL INFORMATION

THE COMPULSORY NATURE OF


SUPPLEMENTAL GROUP PLANS INSURANCE TERMINOLOGY 101

Each year, in March, the PGSS holds a referendum to obtain When you pay a PREMIUM to an insurance company, for
the mandate from its members to continue offering a COVERAGE from an INSURANCE POLICY, this allows you to
compulsory insurance plan as part of the PGSS services CLAIM eligible expenses for a REFUND. The amount of your
portfolio. The PGSS has offered an insurance plan, on a refund depends on several factors; there are MAXIMUM
compulsory basis, to McGill graduate students since 1995. ELIGIBLE amounts, there are DEDUCTIBLES, CO-DEDUCTIBLES
The compulsory nature of the Plan is based on the concept and CALCULATED PERCENTAGES. Some expenses require
of 'group insurance' which offers better coverage at a better DOCUMENTATION, such as prescriptions, or elibigility
price for a larger group rather than a smaller one. attestations from a health practitioner.

Dental costs, unforeseen accidents or illness, travel insurance The amount you pay in PREMIUM does not reflect the amount
costs, chronic illness, sports injuries, and birth control can be you can obtain in REFUNDS. The PREMIUM pays for your
financial burdens for those who do not have access to enrolment in the Plan. In cases of GROUP INSURANCE, such as
another insurance plan (coverage on parental plans with the PGSS Health and Dental Plan, PREMIUMS from all
generally ends at the age of 25 and coverage on employer members, or POLICY HOLDERS are pooled together and create
plans requires holding a full-time job aside from graduate a fund from which all REFUNDS are taken for all members. The
studies). The Plan provides security when health expenses arise INSURANCE COMPANY is responsible for refunding all POLICY
and provides reimbursement for many of these costs. HOLDERS for all eligible CLAIMS during the POLICY YEAR
or COVERAGE PERIOD.

POLICY HOLDERS may also pay additional PREMIUMS for


COVERAGE of their spouses and children who are referred to as
DETAILS OF A SUPPLEMENTAL PLAN DEPENDANTS of the POLICY HOLDER.
The Plan functions as supplemental insurance which means
it covers those costs that are not covered by provincial When making a CLAIM, several pieces of information are
Medicare. Whereas Medicare will cover emergency room required; the POLICY NUMBER, the POLICY NAME, the
expenses, it will not cover the costs of an ambulance. IDENTIFICATION NUMBER, and an original RECEIPT of the
Medicare does not reimburse you for costs such as physio- expense. CLAIMS can be submitted to the INSURANCE
therapy, contact lenses, or travel insurance. Supplemental COMPANY through a number of ways: by the PRACTITIONER,
insurance kicks in to help you bear the costs. by the POLICY HOLDER, or DEPENDANTS, or by an authorized
third-party, such as the PHARMACIST, or INSURANCE BROKER.

Eligibility, enrolment, and withdrawals from the Plan are


administered by the PLAN ADMINISTRATOR in conjunction
GROUP INSURANCE & THE QUEBEC DRUG PLAN
with the INSURANCE BROKER. The plan is UNDERWRITTEN by
Residents of Quebec, and those covered by Quebec Medicare, an INSURANCE COMPANY, such as SUNLIFE of Canada for the
need to be aware of the restrictions of group insurance PGSS Health and Dental Plan, who is responsible for the
relating to their prescription drug insurance with PGSS. Please management of the insurance fund.
refer to the PGSS information about RAMQ on the website.

ASEQ PGSS
1134 Ste-Catherine West David Thomson House
Suite 700 3650 McTavish
Montréal, Québec Montréal, Québec
H3B 1H4 H3A 1Y2
Tel: (514) 789-8776 Tél: (514) 398-3756
Toll free: 1-866-795-4436 Fax: (514) 398-1862
www.ihaveaplan.ca info.pgss@mail.mcgill.ca
pgss.mcgill.ca
Date limite pour l'année scolaire 2009-2010:
AÉÉDTC 2 octobre 2009
RÉGIME DE SOINS DE SANTÉ ET DENTAIRES
DÉTAILS, DATES ET COÛTS

INSCRIPTION RETRAIT
IMPORTANT:

#1: Toute demande d'inscription, de retrait ou d’ajustement doit être soumise avant la date limite correspondant à la date d'inscription de l'étudiant à McGill.

#2: Le coût du Régime de soins de santé et dentaires de l'AÉÉDTC est une cotisation incluse sur votre facture étudiante. La politique du Service des comptes étudiants
requiert le plein paiement de vos frais de scolarité à la date limite prescrite pour éviter les frais d'intérêts et de retard. Les postdocs et les étudiants étrangers avec des
bourses ou commanditaires payant leurs frais doivent verser leurs paiements avant la date limite.

EST-CE QUE JE SUIS ADMISSIBLE? EST-CE QUE JE PEUX ME RETIRER?


Admissibilité Soins de santé Dentaires Admissibilité Soins de santé Dentaires
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Assurance-maladie, ou équivalent Requis Non requis Formulaire de retrait signé Requis Requis
Formulaire d'inscription signé Requis Requis +
Primes pour la couverture Requis Requis Preuve d'une couverture par un autre régime Requis Requis
No. de matricule valide de McGill Requis Requis ou ou
Preuve de résidence hors du Canada Requis Requis
EST-CE QUE JE SUIS COUVERT? Preuve de graduation, d’achèvement,
ou d’arrêt des études Requis Requis
Presque tous les étudiants des 2e et 3e cycles et postdocs peuvent être couverts Preuve d'expiration d'assurance-maladie Requis N/A
par le Régime. Ils sont facturés par le biais d'une des deux méthodes suivantes: Preuve d'un régime d'employeur (résidents) Requis N/A
(NB : McGill inscrit les postdocs comme étudiants à temps plein)
Le Régime de soins de santé et dentaires de l'AÉÉDTC est obligatoire pour les étudiants
MÉTHODE NO. 1 : Automatique qui n’ont pas de couverture équivalente par un autre régime (régime d'un époux, d'un
L'université facture les étudiants des 2e et 3e cycles et les postdocs inscrits à employeur, d'une autre école, par l’entremise d'une bourse ou d'un parent). Pour
temps plein ou à une session additionnelle avant les dates limites de la session soumettre une demande de retrait, vous devez soumettre une preuve de couverture
d'automne , par le biais du système MINERVA. Le coût est inclus dans les frais et un formulaire signé au bureau de l'AÉÉDTC avant la date limite. Les étudiants ayant
du semestre et paraît sous le titre de "PGSS Health" et "PGSS Dental". Les quitté leurs études, ayant reçu leur diplôme ou ayant obtenu une couverture d’un
cotisations automatiques sont appliquées à tous ceux avec le statut de temps autre régime peuvent se retirer au bureau de l'AÉÉDTC.
plein, session additionnelle, extension sans thèse et résident du Québec ou du
Canada. Les postdocs sont considérés comme étant à temps plein par REMBOURSEMENTS
l'Université et sont aussi facturés pour le régime.
Un crédit sera appliqué à votre compte étudiant pour tout retrait traité durant la
Quelques exceptions: période d'ajustement du mois de septembre. Une fois retiré du Régime, votre
compte étudiant sera crédité pour le mois d'octobre. Ces crédits pourront réduire
1. Si vous êtes inscrit après le 30 septembre 2009, cette cotisation ne vous sera vos paiements pour la session suivante. Si vous quittez l'université avant la prochaine
pas exigée, à moins d'être inscrit de façon rétroactive. session, vous pouvez réclamer ce crédit sous forme de chèque auprès du Service
2. Si votre statut de résident (international, Canadien, Québécois) advenait à changer; des comptes étudiants de McGill.
3. Si vous modifiez votre charge de cours (temps plein, temp partiel), votre
programme d'étude, si vous êtes inscrit à des cours spéciaux, ou si vous
débutez votre dernière année d'étude (session aditionelle, extension de thèse). ÉTUDIANTS ÉTRANGERS AUX 2E ET 3E CYCLES
4. Si vous bénéficiez d'une autorisation d'absence, êtes inscrit à un programme Par défaut, les étudiants étrangers sont facturés pour le régime de santé Blue Cross.
d'échange, inscrit à deux programmes ou universités à la fois, recevez des Ceux et celles qui étudient à temps plein sont automatiquement facturés pour le régime
bourses internationales ou provinciales, ou n’êtes inscrit pour aucun cours. de soins dentaires de l’AÉÉDTC.
Si vous vous êtes retiré du régime Blue Cross ...
MÉTHODE NO. 2 : Manuelle
Si vous êtes admissible au Régime de l'AÉÉDTC mais n'avez pas été facturé Les frais pour le régime Blue Cross seront annulés de votre compte étudiant. Par
automatiquement, vous pouvez vous inscrire directement au bureau de l'AÉÉDTC. contre, les frais du Régime de soins dentaires de l’AÉÉDTC y demeureront.
Les inscriptions se font d’ août à septembre, et de nouveau en janvier pour les
étudiants et postdoc inscrits après la date limite de l'automne. OPTION no. 1
Vous avez la possibilité de vous retirer du Régime de soins dentaires si vous êtes
Si vous débutez vos études durant la session d'hiver ou d'été : notez que les admissible au retrait. Pour y être admissible, vous devez bénéficier d'une autre
frais du Régime de l'AÉÉDTC ne peuvent être appliqués qu’au début de la session couverture de soins dentaires d'une source privée (régime privé ou couverture d'un
d'automne. Ceux et celles désirant une couverture pour la session d'hiver commanditaire, etc.). Pour vous retirer, vous devez soumettre un formulaire de retrait
devront soumettre leur application au bureau de l'AÉÉDTC pendant la période et la documentation justificative au bureau de l'AÉÉDTC avant la date limite.
d'inscription en janvier. Il n'y a aucune période d'inscription pour la session d'été. OPTION no. 2
Vous avez le choix d'inscrire votre conjoint(e) et/ou enfants à charge au
EST-CE QUE MA FAMILLE EST COUVERTE? Régime de soins dentaires.
Pour les inscrire, vous devez soumettre un formulaire d'inscription et les primes
Votre époux / épouse et enfants peuvent êtres couverts mais vous devrez les nécessaires au bureau de l'AÉÉDTC avant la date limite.
inscrire au bureau de l'AÉÉDTC annuellement. Cette inscription est possible OPTION no. 3
durant la période d'inscription de la session à laquelle vous êtes inscrit. Si vous êtres admissible, vous avez le choix de vous inscrire et d’inscrire votre
conjoint(e) et/ou enfants à charge au Régime de soins de santé.
NOTEZ BIEN: Pour être admissible, vous devez être détenteur d'une carte d'assurance maladie du
- Les époux (ses) et enfants ne peuvent pas obtenir une couverture supérieure Québec. Pour vous inscrire, vous devez soumettre un formulaire d'inscription, vos
à celle de l'étudiant souscripteur. détails d'assurance maladie et les primes nécessaires au bureau de l'AÉÉDTC avant
- Les époux (ses) et enfants doivent être détenteurs d'une assurance maladie la date limite.
provinciale pour être admissibles au Régime de soins de santé.
POSTDOCS
COÛTS 2009-2010 Les postdocs devront lire et interpréter ces informations comme s'ils étaient des
Soins de santé Dentaires Total étudiants à temps plein au 2e ou 3e cycle. Le dépliant de l'AÉÉDTC sur la RAMQ
--------------------------------------------------------------------------------------------------- leur est particulièrement recommandé.
Étudiant(e) $224.75 + $189.75 = $414.50
+ ENTRE LES PÉRIODES D'INSCRIPTION ET DE RETRAIT
Époux (se) $224.75 + $189.75 = $414.50
+ Les étudiants et postdocs inscrits, ou devenant admissibles pour une couverture après
Enfant $224.75 + $189.75 = $414.50 les périodes d'ajustement peuvent s'inscrire à la prochaine période d'inscription.
ou Pour ce faire, ils devront soumettre une preuve d'inscription à l'université, un formulaire
Époux & Enfant(s) $449.50 + $379.50 = $829.00
d'inscription et les primes au bureau de l'AÉÉDTC avant la date limite. L'inscription sera
valide pour la période de couverture suivante et ne peut être traitée rétroactivement.
Les demandes exceptionnelles peuvent être traitées mensuellement et doivent
comporter une documentation supplémentaire comme une lettre d’explication signée
et toute autre documentation justificative.
Date limite pour l'année scolaire 2009-2010:
AÉÉDTC 2 octobre, 2009
RÉGIME DE SOINS DE SANTÉ ET DENTAIRES
INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES

ASSURANCES 101: TERMINOLOGIE


LES RÉGIMES COLLECTIFS D'ASSURANCE
COMPLÉMENTAIRE OBLIGATOIRE Pour obtenir une COUVERTURE d'un contrat d'assurance, vous
devez payer une PRIME qui vous permettra de RÉCLAMER les frais
Chaque année, au mois de mars, un référendum se déroule remboursables par un REMBOURSEMENT. Le montant du
demandant le renouvellement d’un mandat pour offrir un remboursement dépend de plusieurs éléments : il existe des
régime d'assurance obligatoire sous le volet des services de MAXIMUMS sur les frais remboursables, des DÉDUCTIBLES, des
l'AÉÉDTC. Depuis 1995, l'AÉÉDTC offre un régime d'assurance CO-DÉDUCTIBLES ou le calcul de POURCENTAGES. Il y a certaines
obligatoire aux étudiantes et étudiants des 2e et 3e cycles. Un dépenses qui requièrent de la DOCUMENTATION supplémentaire
régime obligatoire permet une couverture plus étendue et à comme une prescription ou une attestation de votre admissibilité
meilleur prix. de la part d’un professionnel de la santé.

Les coûts reliés à une visite chez le dentiste, à un accident ou Le montant de la PRIME ne reflète pas les montants disponibles
maladie imprévisible, ou associés aux voyages, aux maladies en REMBOURSEMENTS. La PRIME assure votre inscription au
chroniques, aux blessures sportives et à la contraception régime. Dans le cas des régimes collectifs, tel que le régime de
peuvent être des fardeaux pour ceux et celles qui n’ont pas l'AÉÉDTC, les PRIMES parvenant de tous les membres, ou
accès à un régime d'assurance (la couverture des étudiant(e)s SOUSCRIPTEURS, sont amassées pour créer un fond duquel sont
par un régime familial se termine généralement à 25 ans et puisés les REMBOURSEMENTS pour les membres. La COMPAGNIE
les régimes d'employeurs nécessitent un emploi à temps plein). D'ASSURANCES est responsable pour tous les remboursements
Le régime de l'AÉÉDTC permet une certaine sécurité pour ses admissibles des SOUSCRIPTEURS à l'intérieur de l'ANNÉE
membres en leur remboursant une partie des frais dans D'ASSURANCE, ou la période de couverture.
l'éventualité de dépenses médicales.
Les SOUSCRIPTEURS peuvent aussi payer des PRIMES
ADDITIONNELLES pour la couverture de leurs époux ou épouses
QU'EST-CE QU’UN RÉGIME COMPLÉMENTAIRE? et enfants dénommés CHARGES DE FAMILLE du SOUSCRIPTEUR.
Le régime est dit complémentaire puisqu'il couvre les coûts
qui ne sont pas couverts par l'assurance maladie provinciale. Au moment de la RÉCLAMATION, certaines informations sont
Une visite dans une salle d'urgence sera couverte par l'assurance nécessaires; le NUMÉRO DE POLICE, le NOM DE POLICE, et le
maladie mais le coût de l'ambulance ne le sera pas. L'assurance NUMÉRO D'IDENTIFICATION ou du CONTRAT, ainsi que le REÇU
maladie ne couvre ni les coûts de physiothérapie, ni des lentilles OFFICIEL de la dépense. Les RÉCLAMATIONS peuvent être soumises
cornéennes ou de l'assurance voyage. Un régime complémentaire à la COMPAGNIE D'ASSURANCE de plusieurs manières : par le
vise à couvrir ces coûts. PROFESSIONNEL, par le SOUSCRIPTEUR ou les CHARGES DE FAMILLE,
ou par un tiers autorisé tel qu'un PHARMACIEN, ou COURTIER
LES RÉGIMES COLLECTIFS ET D'ASSURANCE.
L'ASSURANCE MÉDICAMENTS DU QUÉBEC
Les lignes directrices du régime régissant l’admissibilité, l'inscription
Les résidents du Québec, ainsi que ceux et celles couvertes et les retraits sont appliqués par l'ADMINISTRATEUR DU RÉGIME en
par l'assurance maladie du Québec, doivent s'informer des collaboration avec le COURTIER D'ASSURANCE. La SÉLECTION
restrictions relatives à leur régime d'assurance dans l'application DES RISQUES est sous la responsabilité de la COMPAGNIE
du programme d'assurance médicaments du Québec. Des D'ASSURANCE, telle que la SUNLIFE qui est responsable de la
informations à propos de la RAMQ sont disponibles sur le site gestion du fond d'assurance pour le régime de l'AÉÉDTC.
de l'AÉÉDTC - veuillez en prendre connaissance.
POUR NOUS REJOINDRE
ASEQ AÉÉDTC
1134 Ste-Catherine O. Maison David Thomson
Bureau 700 3650 Rue McTavish
Montréal, Québec Montréal, Québec
H3B 1H4 H3A 1Y2
Tél (514) 789-8776 Tél: (514) 398-3756
Sans frais: 1-866-795-4436 Fax: (514) 398-1862
www.ihaveaplan.ca info.pgss@mail.mcgill.ca
pgss.mcgill.ca
PGSS HEALTH & DENTAL PLAN
Carrier: Sun Life
Plan name: PGSS Health & Dental Plan
Policy no.: 56961
Identification no. : (McGill ID#)
Plan holder: (Student's name)

WHO CAN BE COVERED? PRICES FOR GRADUATE STUDENTS


HEALTH DENTAL From September 2009 - August 2010
PGSS MEMBERS:
Health Plan ............ $224.75
Graduate students   Dental Plan ............ $189.75
Postdocs   BOTH ........................ $414.50
International graduate students 
Spouses & children  
From January 2010 - August 2010*
HOW DO I PAY FOR COVERAGE? Health Plan ............ $149.83
Dental Plan ............ $126.50
Registered by September 30, 2009 McGILL PGSS BOTH ........................ $276.33
Full-time status 
Additional session status  PRICES FOR SPOUSE OR ONE CHILD
Non-thesis extension status  in addition to the students' price
Postdocs  From September 2009- August 2010
All other statuses  Health Plan ............ $224.75
Spouses & children  Dental Plan ............ $189.75
Registered after Sept. 30, 2009*  BOTH ........................ $414.50
Registered for Winter term only* 
McGill will charge you automatically for these fees From January 2010 - August 2010*
through your tuition and student fees account. Health Plan ............ $149.83
PGSS will manually enrol you through payment and Dental Plan ............ $126.50
submission of documents at the PGSS office. BOTH ........................ $276.33
* This can only occur during adjustment periods & must
be requested to PGSS during the adjustment periods. PRICES FOR FAMILIES
in addition to the students' price
HOW DO I CONFIRM MY COVERAGE? spouse + unlimited number of children

A software system charges fees based on McGill's From September 2009 - August 2010
fee codes. Please verify your charges and coverage Health Plan ............ $449.50
through Minerva, or by calling the PGSS office. Dental Plan ............ $379.50
BOTH ........................ $829.00
DETAILS OF THE PLAN & COVERAGE
Available in the PGSS handbook, on the PGSS website, From January 2010 - August 2010*
the ASEQ website (ihaveaplan.ca) and on various Health Plan ............ $299.66
pamphlets available at Thomson House Dental Plan ............ $253.00
BOTH ........................ $552.66
ADJUSTMENT PERIOD DEADLINES
October 2, 2009 (fall term) * this category of coverage is available only
February 5, 2010 (winter term) to graduate students registered for the first
time in the Winter term or after Sept. 30, 2009.

CONTACT US FOR ASSISTANCE


ASEQ PGSS
1134 Ste-Catherine West David Thomson House
Suite 700 3650 McTavish
Montréal, Québec Montréal, Québec
H3B 1H4 H3A 1Y2
Tel: (514) 789-8776 Tel: (514) 398-3756
Toll free: 1-866-795-4436 Fax: (514) 398-1862
ihaveaplan.ca info.pgss@mail.mcgill.ca
http://pgss.mcgill.ca
Carrier: Sun Life
Plan name: PGSS Health & Dental Plan
Policy no.: 56961
Identification no. : (McGill ID#)
Plan holder: (Student's name)

This information is intended as a basic explanation of the benefits available to you through the
PGSS Health & Dental Plan. The material summarizes the important features of your group
plan and is prepared as information only and does not, in itself, constitute a contract. Benefits
are subject to all conditions, limitations, exclusions and other terms of the master group insurance
policy (available at ASEQ).
Groups numbers:
56961-2A (members with Québec Medicare) or 56961-2B (all other members)
Policy year:
September 1, 2009 to August 31, 2010

Eligibility and payment


Full-time & additional session Canadian Masters & Ph.D. students, and postdocs
- Compulsory Health Plan and Dental Plan fees charged through your student account
Full-time & additional session international graduate students
- Compulsory Dental Plan fee charged through your student account
Members residing outside of Canada
- Not eligible - withdrawal required during the Adjustment Period
Part-time Canadian graduate students
- Optional enrolment payable at the PGSS Offfice during Adjustment Periods
Part-time international graduate students
- Optional enrolment in the Dental Plan, payable at the PGSS Office during Adjustment Periods
Any students registered for their studies after September 30, 2009
- Optional enrolment payable at the PGSS Office during Adjustment Periods

Spouse & Family Enrolments


The Plan gives you the option of enrolling your family (spouse and/or dependants) by
completing an Enrolment Form and paying an additional fee. Common law, civil union and same
sex couples are eligible. Enrolment Forms are available at pgss.mcgill.ca/HEALTH.

GLOSSARY
Blackout Period: (for New Students Only): The first two months of the Fall term while
ASEQ waits for complete enrolment lists. During this time, you may submit claims, but
reimbursement will only be mailed once the Blackout Period ends. Practitioners and pharmacists
do not accept Pay Direct or assignment of benefits during this period. Returning eligible
students who were covered in the Winter 2009 semester will not experience a Blackout Period
during the Fall semester. Similarly, only new Winter semester students will experience a Blackout
Period in the Winter 2010 semester.
Adjustment Period: The period at the beginning of each semester when you can either
withdraw or enrol yourself, your spouse and/or dependants in the Plan (if eligible).
Dependent children: Your children and your spouse’s children (other than foster children)
are eligible dependants if they are not married or in any other formal union recognized by law,
and are under age 22. A child who is a full time student attending an educational institution
recognized under the Income Tax Act (Canada) is also considered an eligible dependant
until the age of 26 as long as the child is entirely dependent on you for financial support.
Québec resident: For the purposes of the PGSS Plan, a Québec resident is someone who
holds a valid Québec Medicare card.
Pay Direct Card: A card allowing non-Québec residents to fill prescriptions at most Canadian
pharmacies without paying the full amount up front. The card is available online at
ihaveaplan.ca and at the PGSS office.
Spouse: The person who is your spouse by marriage or under any other formal union
recognized by law, or your partner of the opposite sex or of the same sex who has been
publicly represented as your spouse for at least the last year.
Carrier: Sun Life
Plan name: PGSS Health & Dental Plan
Policy no.: 56961
Identification no. : (McGill ID#)
Plan holder: (Student's name)

PRESCRIPTION DRUGS
The Plan covers most medications legally requiring a prescription, either the generic
equivalent or the lowest actual cost. Most oral contraceptives, anti-smoking aids and
insulin are covered under this benefit. Certain brand name drugs are covered only if
your doctor indicates "no substitution" on the prescription. Benefits are not payable for
over-the-counter drugs, fertility drugs, male pattern baldness remedies, vitamins (unless
injected), vitamin and mineral preparations, food supplements, Viagra, or drugs not
approved for sale in Canada. Please contact ASEQ for further information relating to
prescription drugs.
THE QUÉBEC PUBLIC PRESCRIPTION DRUG INSURANCE PLAN
Under the Québec Public Prescription Drug Insurance Plan (RAMQ), all Québec residents
must be covered under a private (not student) drug plan directly or as a dependant.
Residents who do not have access to a spousal/parent or employee insurance plan must
register with the RAMQ Drug Plan. All claims for prescription drugs must first be submitted
to this other plan or to the RAMQ before being submitted to the PGSS Health Plan.
Québec residents can be covered for up to 100% of eligible prescription drugs by
combining their private/RAMQ and PGSS Health Plan. For registration and information,
call the RAMQ at 1 888 435-7999. After submitting your eligible prescription drug costs
to your private/RAMQ Drug Plan, you can use your PGSS Health Plan to cover the
remaining costs, such as the co-payment or deductible from the other plan. Québec
residents are not eligible to use the Pay Direct card. This card is only for non-Québec
residents.
IF YOU ARE A CANADIAN STUDENT COVERED BY QUÉBEC MEDICARE
You should be covered under the Québec Public Prescription Drug Insurance Plan (RAMQ)
(see above)

1. Present your Medicare card at the pharmacy upon purchase.


2. Tell the pharmacist that you are registered with the RAMQ Drug Plan. Your prescription
will be processed with your provincial coverage taken into account.
3. Pay any deductible or co-payment required to the pharmacist.
4. Attach your receipts (originals only) to the Extended Health Claim Form. Make photocopies
of all forms, receipts, and documents before sending by mail.
5. Mail to Sun Life, who will process the remaining reimbursements.
IF YOU ARE A CANADIAN STUDENT WITH NON-QUÉBEC MEDICARE
The PGSS Health Plan will cover your eligible prescription drug costs up to 90%, using
the Pay Direct card. There is a yearly deductible for prescription drugs of $35 ($70 per
family). You can download the Pay Direct card from ihaveaplan.ca or pick one up at the
PGSS office. The card allows you to fill prescriptions at most Canadian
pharmacies without paying the full amount up front. The pharmacist will be able to
process the claim immediately, so you won't have to submit a hard-copy claim. Ensure that
you present both your valid student ID and Pay Direct cards. Please note that the Pay
Direct Card can't be accepted during the Blackout Period.

IF YOU ARE AN INTERNATIONAL STUDENT COVERED BY QUÉBEC MEDICARE


As an international student, your Québec Medicare coverage may not always be
identical to the Medicare coverage of Québec residents. Please consult the special
publication entitled "About RAMQ" to ensure you understand the coverage offered to
you through Québec Medicare and how you are eligible to submit prescription drug claims
to the RAMQ and/or the PGSS Health Plan.
Carrier: Sun Life
Plan name: PGSS Health & Dental Plan
Policy no.: 56961
Identification no. : (McGill ID#)
Plan holder: (Student's name)

“ABOUT RAMQ” - QUEBEC’S MEDICARE PROVIDER


These regulations apply to students and postdocs covered by the Quebec Medicare program.
The RAMQ plan applies differently depending on your status and revenue. Consult RAMQ
for details www.ramq.gouv.qc.ca or 1-888-435-7999. There are exceptions for international
students and postdocs obtaining a Medicare card for the duration of their time at McGill.
Find the document “About RAMQ” on the PGSS website for full details on these exceptions.
QUEBEC LAW STATES THAT:
Residents of Quebec must be covered for prescription drugs by an insurance plan. If these
residents have access to an employee insurance plan (EIP), they are obligated to use
it. If these residents do not have access to an employee insurance plan, they are obligated
to use the RAMQ plan.
EIP’s can be offered by your employer, your parents' employer or your spouse's employer.
By virtue of being a "student plan", the PGSS plan does not qualify as an EIP. Therefore,
you are obligated to use the RAMQ plan as your "primary" drug insurance and can use
the PGSS plan as your "secondary" drug insurance. This means that you must claim your
prescription drug costs to the RAMQ plan first (or EIP if available), and afterwards to the
PGSS plan.
HOW THE RAMQ UNIVERSAL DRUG PROGRAM WORKS:
Eligibility: You must be under 65 years old without governmental employment assistance.
Deductible: A monthly $14.30 fee must be paid by you upon purchasing prescription drugs.
Coinsurance: After the initial $14.30, the remaining cost to be paid is 31% of the cost.
The other 69% is paid by RAMQ.
Maximum: Once you have paid out the monthly maximum, RAMQ pays for 100% of the
remaining prescriptions during the month. The monthly maximum varies up to $77.21
depending on your yearly income.
RAMQ premium: The amount of the annual premium varies from $0 to $570 per adult,
depending on net family income. This amount is in effect from July 1, 2008 to June 30,
2009 and is subject to change. The premium is collected every year by the Ministère du
Revenu du Québec when income tax returns are filled.

PLEASE NOTE:
1. RAMQ will generally not reimburse prescription drug and pharmaceutical services
obtained outside Quebec.
2. RAMQ cannot reimburse prescriptions drugs after three months have passed since
the purchase date.
YOUR RESIDENCY STATUS AT McGILL
RAMQ considers you a "resident" if you have a Quebec Medicare card. However, McGill
considers you a "resident" if you have provided the Registrar's Office with proof of residency
in Quebec, allowing them to charge you Quebec tuition rates, rather than Canadian rates.
Therefore, the classification provided to PGSS by McGill may not correspond to your
classification with RAMQ. Please contact the PGSS office to make any corrections to your
residency classification for the PGSS plan via 514-398-3756 or info.pgss@mail.mcgill.ca.
Carrier: Sun Life
Plan name: PGSS Health & Dental Plan
Policy no.: 56961
Identification no. : (McGill ID#)
Plan holder: (Student's name)

FEATURES OF THE PGSS HEALTH PLAN


Vaccinations: Prescription and non-prescription vaccinations are covered 100%, up to
a $50 maximum per policy year.
Vision Care: The Plan covers the cost of new or replacement eyeglasses or contact lenses.
The maximum allowed is $200 every 24 months. One eye exam is covered per policy year
up to $30 maximum. Laser eye surgery is covered to a maximum of $150 per policy year.
The Vision Network: ASEQ also offers a Vision Network, which is a comprehensive list
of optometrists and opticians who provide vision care to students at a preferred rate.
Consult ihaveaplan.ca for a list of participating clinics.
Health Practitioners: The Plan covers the cost of physiotherapists, chiropractors, naturo-
paths, osteopaths, dieticians (with a referral from a medical doctor), licensed psychologists,
podiatrists/chiropodists, athletic therapists and speech therapists for a maximum of $20
per visit per category of practitioner for a total of $400 per policy year. All health
practitioners must be registered with the appropriate licensing board in the province or
country where the treatment is received.
X-rays: One x-ray per policy year is included in the overall maximum for each of the
following categories of practitioners: chiropractors, osteopaths, and podiatrist/
chiropodists.
Chiropractic Care: Some Québec chiropractors offer preferred prices to students
covered by the PGSS Health Plan. For a list of Network members in your region, visit
ihaveaplan.ca.
Medical Equipment & Services: The Plan covers the cost of stipulated medical
equipment, including hearing aids, crutches, wheelchair rental, hospital-type bed and
permanent prosthesis. Rigid and semi-rigid braces (not for athletic use), orthotics and
orthopedic shoes are also covered. A home nurse is also covered when certified in writing
as medically necessary by the attending physician and upon approval from Sun Life.
Before incurring any medical equipment expense, you should contact ASEQ for the
eligibility and any applicable maximums of all equipment. A medical doctor's authorization
is required for all medical equipment claims.
Diagnostic Services: Lab tests and ultrasounds used to diagnose an illness are covered
only if your provincial health care doesn’t cover these services. They must be performed
in a commercial lab. Ultrasounds for pregnancy and the monitoring of an illness are not
covered by the PGSS Plan.
Hospitalization: The Plan covers the cost of an upgrade from a public ward to a semi-
private hospital room. A hospital cash benefit will provide $50 per day of hospitalization
to offset any incidental expenses, payable from the first day and up to a 30-day maximum.
Ambulance: The Plan covers the reasonable and customary charges for air or land
ambulance service to the nearest hospital when an emergency requires immediate
medical attention. The maximum is $250 per occurence.
Tutorial Benefit: The Plan covers the cost of private tutorial services by a qualified
teacher if an accident or illness causes disability and confinement to a home or hospital
for seven (7) consecutive days. The benefit will be paid from the first day of confinement,
up to a maximum of $10 per hour, to a maximum of $300 per accident or illness. This
benefit is payable to the insured student only, and not to spouses or dependants.
Carrier: Sun Life
Plan name: PGSS Health & Dental Plan
Policy no.: 56961
Identification no. : (McGill ID#)
Plan holder: (Student's name)

MORE FEATURES OF THE PGSS HEALTH PLAN


Accidental Death & Dismemberment (AD&D)
The Plan provides insurance for the loss of life or limb for paralysis caused by an accident.
It provides payment of sums up to $37,500. For more details on AD&D benefits, eligibility
and claim submission, contact ASEQ.
Dental Accident
The Plan covers the repair/replacement of natural teeth damaged through an accidental
blow to the mouth according to the Provincial Dental Fee Guide for General Practitioners
(the province where the service was performed). If you visit a specialist for covered services,
your reimbursement will be processed according to the equivalent General Practitioner fee.
Treatment must be completed within 12 months following the accident. The maximum
paid is $2,500 per accident.
Travel Health Coverage
The Plan covers hospital, physician and other services for emergency treatment of an
injury or illness while travelling outside of the province in which you are residing
(including international travel). It covers reasonable and customary charges, which are
in excess of the provincial Medicare allowance. You are covered for up to 120 days per
trip, for an unlimited number of trips taken within the policy year. The maximum
coverage is $5,000,000 per incident. You are also covered up to $1,500 for trip cancellation
and up to $5,000 for trip interruption in case of a medical emergency for each trip taken
during the policy year.

Students who are away on a recognized academic exchange can have their travel health
benefits extended during the first 120 days of the trip and for the duration of their exchange,
plus another 120 days after their exchange, as long as they remain PGSS members, and keep
their provincial health-care coverage. You must notify ASEQ before leaving on an exchange.

The complete details of your benefits, coverage, and telephone numbers for emergency
assistance can be found in your Travel Health Passport, available at ihaveaplan.ca. If you’re
of
planning to travel, you must bring this document with you. Health-care providers outside
Canada may require this information prior to providing services.

Please note that students and their dependants are not covered for out-of-province or
out-of-country emergency services once they reach age 80. If you, or your spouse, are
age 65 and older, a pre-existing condition clause applies to your medical conditions which
existed in the 365 days prior to your departure from your province or territory of
residence. For more details, contact ASEQ.
Travel Health Claims
Travel health coverage is provided by Mondial Assistance. If you use any of your travel
benefits, you must call Mondial Assistance immediately to find out how and when to
submit your claims. For more information visit ihaveaplan.ca and download the
Travel Health Passport.
Mondial Assistance
Toll-free (Canada & US): 1 866-759-2882
Toll-free (International): 1 800 9220-9220
Collect calls: (519) 342-4948

Have your student ID number and contract number (no. 4709) on hand when you call.
Carrier: Sun Life
Plan name: PGSS Health & Dental Plan
Policy no.: 56961
Identification no. : (McGill ID#)
Plan holder: (Student's name)

FEATURES OF THE PGSS DENTAL PLAN


The benefits of your PGSS Dental Plan are part of a special program for students. Your
dental benefits consist of two elements:

1. INSURED PORTION
The insured portion of your PGSS Dental Plan covers a percentage of the recommended
fee for covered services, according to the Provincial Dental Fee Guide for General
Practitioners (according to the province where the service was performed), as indicated
in the chart below. If you visit a specialist for covered services, your reimbursement will
be processed according to the equivalent General Practitioner fee.

2. ASEQ DENTAL NETWORK


The ASEQ Dental Network is an exclusive service provided to students enrolled in the
PGSS Dental Plan. Network dentists, conveniently located in Montréal and other regions
of Québec and Canada, offer a reduction of 20-30% off the Provincial Dental Fee Guide
for General Practitioners' price of eligible dental services (refer to the chart below). You
are covered for the insured portion regardless of the dentist you choose. An updated list
of Network members is available at ihaveaplan.ca.

INSURED PORTION (1) NETWORK COVERAGE TOTAL

Preventive services 65% 30% 95%


(recall exams (2), cleanings (2),
extraction of impacted teeth (3))
Basic services 50% 20% 70%
(fillings (4), oral surgery,
endodontics, periodontics)

Major restorative services 50% 20% 70%


(crowns, bridges, posts)

Notes:
1. Percentage of Provincial Dental Fee Guide for General Practitioners (province in which the service
was performed).
2. Recall exams, cleaning/polishing, bitewing x-ray, oral hygiene instruction and the application of
fluoride are covered once every 6 months. Scaling is covered up to four units per policy year. A
complete exam (often called a new patient exam) is only covered once per 36 months.
3. The extraction of impacted teeth is part of preventive services. The ASEQ Dental Network
reduction, however, will be 20% as this is considered oral surgery.
4. Fillings in amalgam (metal) are covered for all teeth. Composite (white) fillings are covered for the
front teeth and pre-molars only. If you choose to have your back teeth filled in composite, your
claim will be reimbursed according to the amalgam fee.
* Services performed by an orthodontist are not covered by the Dental Plan.

The maximum paid by Sun Life per policy year (Sept. 1, 2009 - Aug. 31, 2010) on the
insured portion of the Dental Plan is $750. Certain exclusions and limits may apply.
Before receiving dental treatment for work that is expected to cost $300 or more, you
should submit a "predetermination form" obtained from your dentist for an estimate of
reimbursements to be assessed by Sun Life.
Carrier: Sun Life
Plan name: PGSS Health & Dental Plan
Policy no.: 56961
Identification no. : (McGill ID#)
Plan holder: (Student's name)

INSTRUCTIONS ON MAKING CLAIMS


CLAIM FORMS AND RECEIPTS
Claim forms are available at ihaveaplan.ca or pgss.mcgill.ca/HEALTH, and at ASEQ
and PGSS . Photocopies of blank claim forms may be used . Only original receipts are accepted.

OUT-OF-COUNTRY EXPENSES
You can use your health and dental benefits anywhere in the world. Reimbursements
are made in Canadian funds and calculated at the exchange rate of the day the claim
is processed. Reimbursement is limited to what the service would have cost if done in
Canada. When applicable, claims will be coordinated with your provincial Medicare
coverage. Ensure that you submit detailed receipts for services performed while outside
of Canada.
PRESCRIPTION DRUGS
Refer to the section on prescription drugs to find instructions on purchasing and making
prescription drug claims. Your provincial status will determine how you can buy and
obtain reimbursements for these expenses.
VISION AND ALL OTHER HEALTH CLAIMS
Québec residents who are claiming balances for prescription drugs should also follow these steps.
1. Complete and sign the health claim form (include your student ID # and group number);
2. Attach the original receipts and all other required documents (eg. doctor's referrals)
3. Make photocopies of all forms, receipts and documents before sending by mail.
4. Mail to the insurance company at the address indicated on the back of the claim form.
5. If using the Network: Present your student ID card to have the insured portion of the
expense paid on a pay-direct basis. Complete and sign the claim form with the optometrist.
S/he will be responsible for processing the remainder of the expense with the insurance
company. Please note that Greiche & Scaff and LASIK MD do not offer the
Pay-Direct system.

ACCIDENTAL DEATH & DISMEMBERMENT / TRAVEL HEALTH COVERAGE CLAIMS


Contact ASEQ for instructions on how to submit these expenses for reimbursements.
DENTAL CLAIMS
1. You and your dentist must complete the dental claim form together.
2. Forms can be submitted by mail or electronically by the dentist's office.
3. If you are using the dentist's generic claim form, ensure that you indicate the Plan's
group policy number and use your student ID for the 'certificate' or 'identification' number
4. You can assign benefits to your dentist by signing the box on the dental claim form
giving authorization to assign benefits to the dentist. Reimbursement will be sent directly
to the dentist. You will only have to pay the portion not covered by the insurance and/or
Dental Network reduction. Consult your dentist to find out if s/he accepts this method.
COORDINATING BENEFITS
Those with simultaneous coverage with other plans should contact ASEQ for instructions.
DEADLINES
Health and Dental claims must be received by Sun Life no later than 90 days after the end
of the policy year in which claims were incurred or 90 days after the end of your coverage,
whichever is sooner. Accidental death and dismemberment claims must be submitted
immediately. Prescription drugs claims should be submitted immediately after purchase.
Carrier: Sun Life
Plan name: PGSS Health & Dental Plan
Policy no.: 56961
Identification no. : (McGill ID#)
Plan holder: (Student's name)

OTHER IMPORTANT INFORMATION


ADVANTAGES OF A HEALTH AND DENTAL PLAN
A growing number of important health-care services are not covered by provincial
Medicare. For many students and postdocs, paying for these services can lead to financial
hardship, while others cannot afford them at all. To help pay for these health services, this
plan was put in place by PGSS. The Plan is uniquely designed for you, providing a
comprehensive package of health, dental, vision and travel benefits to fill the gaps left by
provincial Medicare, and other private plans.

ADVANTAGES OF A GROUP PLAN


Each year, in March, the PGSS holds a referendum to obtain the mandate from its members
to continue offering a compulsory insurance plan. The PGSS has offered such a plan to
McGill graduate students since 1995. The compulsory nature of the Plan is based on the
concept of 'group insurance' which offers better coverage at a better price for a larger
group rather than for individual users.
Dental costs, unforeseen accidents or illnesses, travel insurance costs, chronic illnesses,
sports injuries and birth control can be financial burdens for those who do not have
access to another insurance plan (coverage on parental plans generally ends at the age
of 25 and employer plans are not always available to full-time students). The PGSS Plan
provides its members with the security that if health expenses should arise, they will often
obtain some reimbursement for these costs.

ADVANTAGES OF A COMPULSORY PLAN


Members contribute to the Plan by payment of the yearly price. The more members in
the group, the lower the price of the yearly cost.

DETAILS OF A COMPLEMENTARY / SUPPLEMENTAL PLAN


The Plan functions as supplemental insurance which means it covers those costs that
are not covered by provincial Medicare. Whereas Medicare will cover the costs of visiting
an emergency room, it will not cover the cost of an ambulance. Nor will it cover the
costs of physiotherapy, contact lenses, or travel insurance. Supplemental insurance kicks
in to help you bear these outstanding costs.

GROUP INSURANCE AND THE QUEBEC DRUG PLAN


Residents of Quebec, and those covered by Quebec Medicare, need to be aware of the
restrictions of group insurance relating to the prescription drug insurance with PGSS.
Please refer to the information “About RAMQ" on the next page.

ENROLMENT AND WITHDRAWAL


Eligibility for enrolment and withdrawal are outlined on p. 1 of this booklet. Please refer
to these details prior to making decisions on your coverage for you and your family.

ADJUSTMENT PERIOD DEADLINES


Enrolments and withdrawals occur during the adjustment periods;
Students/Postdocs registered prior to September 30, 2009: Aug 1 to Oct 2, 2009
Students/Postdocs registered after September 30, 2009: Jan 4 to Feb 5, 2010
PGSS members with exceptional circumstances should contact the PGSS Office without delay.
Détails du Régime de soins de santé et dentaires de l’AÉÉDTC
PGSS 2009-2010
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Compagnie d’assurances (soins de santé et dentaires): Sun Life du Canada, compagnie


d’assurance vie (Sun Life)
Compagnie d’assurances (assurance voyage): Mondial Assistance
Nom du régime: Régime de soins de santé et dentaires de l’AEEDTC/PGSS
Numéro de contrat (soins de santé et dentaires): 56961
Numéro de contrat (assurance voyage): 4709
No. d’identification: (# d’étudiant à McGill)
Titulaire du régime: (Nom de l’étudiant)

Ce document expose brièvement la protection offerte par le Régime de soins de santé et dentaires de
l’AEEDTC/PGSS. Il s’agit d’un résumé des principales caractéristiques de votre régime collectif. Il n’est
fourni qu’à titre informatif et ne constitue pas en soi un contrat. Les conditions de votre régime collectif
sont décrites en détail dans le contrat d’assurance. Veuillez noter que vous devez être couvert par la
RAMQ ou par un autre régime d’assurance maladie provincial équivalent pour pouvoir utiliser le régime de
soins de santé de l’AÉÉDTC/PGSS. Communiquez avec l’ASÉQ pour plus d’information.

Numéros de contrat :
Soins de santé et dentaires
56961-2a – étudiants couverts par la RAMQ.
56961-2b – étudiants couverts par le régime d'assurance maladie d'une autre
province.
Assurance voyage
4709

Période de couverture :
1er septembre 2009 au 31 août 2010

Admissibilité et facturation
Étudiants canadiens inscrits à l'université à la maîtrise, au doctorat, au post-
doctorat, à une extension pour une non-thèse ou à une session supplémentaire à
temps plein :
- Automatiquement inscrits au Régime de soins de santé et dentaires. Les frais
apparaissent sur votre facture électronique détaillée de frais de scolarité.

Les étudiants étrangers inscrits aux cycles supérieurs pour une session
supplémentaire à temps plein :
- Automatiquement inscrits au Régime de soins dentaires seulement. Les frais
apparaissent sur votre facture électronique détaillée de frais de scolarité.

Les étudiants résidant à l’extérieur du Canada :


- Ne sont pas admissibles – ils doivent se retirer du régime pendant la Période
de changement de couverture

Les étudiants canadiens inscrits aux cycles supérieurs à temps partiel :


- Possibilité de s'inscrire au bureau de l'AEEDTC/PGSS pendant la Période de
changement de couverture

Les étudiants étrangers inscrits aux cycles supérieurs à temps partiel :


- Possibilité de s'inscrire au Régime de soins dentaires au bureau de
l'AEEDTC/PGSS pendant la Période de changement de couverture

Tout étudiant inscrit après le 30 septembre, 2009 :


- Possibilité de s'inscrire au bureau de l'AEEDTC/PGSS pendant la Période de
changement de couverture
Détails du Régime de soins de santé et dentaires de l’AÉÉDTC
PGSS 2009-2010
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Inscription familiale :
Vous pouvez inscrire les membres de votre famille (conjoint et/ou enfants) au
Régime collectif de soins de santé et dentaires en complétant un Formulaire
d’inscription et en payant des frais supplémentaires. Les conjoints de fait et les
conjoints de même sexe sont admissibles au régime. Le Formulaire d’inscription est
disponible sur http://pgss.mcgill.ca.

GLOSSAIRE

Période d’interruption (seulement pour les nouveaux étudiants) : les premiers


deux mois de la session d'automne, lorsque l’assureur doit attendre de recevoir de
l'Université la liste complète des participants. Pendant ce temps, vous pouvez quand
même envoyer vos demandes, mais le remboursement ne vous sera posté qu’après
la période d’interruption. Les professionnels de la santé et les pharmaciens n’offrent
pas le service de paiement direct et n’acceptent pas les cessions de prestations
pendant cette période. Les étudiants qui étaient couverts à l’hiver 2009 et qui
poursuivent leurs études cet automne n’auront pas de période d’interruption. De
même, seuls les nouveaux étudiants en janvier auront une période d’interruption à
l’hiver 2010.

Période de changement de couverture : lorsque vous êtes admissible, il s’agit de


la période au début du semestre pendant laquelle vous pouvez soumettre une
demande de retrait, d'inscription individuelle ou d’inscription familiale.

Enfant à charge : Par enfant, on entend tout enfant de l'étudiant ou de son conjoint
(sauf un enfant pris en foyer nourricier), qui n'est pas lié à une autre personne par le
mariage ou un autre type d'union formelle reconnue par la loi, et qui est âgé de
moins de 22 ans. L'enfant de moins de 26 ans qui étudie à temps plein dans un
établissement d'enseignement reconnu en vertu de la Loi de l'impôt sur le revenu
(Canada) et dont vous assurez entièrement le soutien sur le plan financier est
également considéré comme un enfant.

Résidents du Québec : dans le cadre du régime de l’AEEDTC/PGSS, un résident du


Québec est une personne qui possède une carte d'assurance maladie du Québec
valide.

Carte de paiement direct : cette carte permet aux non-résidents du Québec de


recevoir leurs médicaments prescrits dans la plupart des pharmacies sans payer le
coût total des médicaments. Vous pouvez vous procurer une carte en visitant
www.ihaveaplan.ca ou en vous présentant au bureau de l’AEEDTC ou de
l’AEEDTC/PGSS.

Conjoint: un conjoint en vertu d’un mariage ou de tout autre type d’union formelle
reconnue par la loi, ou la personne de sexe opposé ou de même sexe est admissible
si il/elle est présenté publiquement comme étant votre conjoint depuis un an.

MÉDICAMENTS PRESCRITS
Le régime couvre la plupart des médicaments prescrits. La compagnie d’assurances
rembourse le moindre coût entre le prix payé pour la prescription et celui du
médicament générique équivalent. La plupart des contraceptifs oraux, les articles
pour cesser de fumer et l’insuline sont couverts par le régime. Certains médicaments
Détails du Régime de soins de santé et dentaires de l’AÉÉDTC
PGSS 2009-2010
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d’origine sont couverts uniquement si le médecin indique «pas de substitution» sur la


prescription. Les médicaments en vente libre, les médicaments contre la stérilité, les
médicaments contre la calvitie hippocratique, les vitamines (sauf celles par
injection), les mélanges de vitamines ou de minéraux, les suppléments alimentaires,
le Viagra ou les médicaments dont la vente n’est pas approuvée au Canada ne sont
pas remboursables. Communiquez avec l'ASÉQ pour plus d'information sur les
médicaments prescrits.

Le régime général d’assurance médicaments de la Régie de l’assurance


maladie du Québec (RAMQ)
Le régime général d’assurance médicaments de la Régie de l’assurance maladie du
Québec (RAMQ) exige que tous les résidents du Québec soient couverts par un
régime d’assurance médicament privé (excluant les régimes pour étudiants) qui les
couvre directement ou en tant que personne à charge. Les personnes n’étant
couvertes par aucun régime privé (au travail ou par le régime du conjoint ou des
parents) doivent s’inscrire au régime de la RAMQ. Toutes les réclamations pour
l’achat de médicaments doivent d’abord être soumises à l’assureur de votre régime
privé ou à la RAMQ avant d’être soumises au présent régime. Les résidents du
Québec peuvent bénéficier d’une couverture allant jusqu’à 100 % en coordonnant la
protection de la RAMQ avec celle du régime de l’AEEDTC/PGSS. Pour vous inscrire au
régime d’assurance médicaments provincial ou pour plus d’information concernant
celui-ci, téléphonez à la RAMQ au 514-864-3411 ou 1-800-561-9749. Le régime de
soins de santé de l’AEEDTC/PGSS vous couvre pour la partie non couverte (franchise,
coassurance) par le régime de la RAMQ. Les résidents du Québec ne peuvent utiliser
la carte de paiement direct. Cette carte est uniquement pour les non résidents du
Québec.

Si vous êtes étudiant canadien couvert par la Régie de l’assurance maladie


du Québec :

Vous devriez être couvert par le régime général d’assurance médicaments de la


Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ ou par un régime d’employeur).
Référez-vous à la section précédente.

1. Présentez votre carte d'assurance maladie à la pharmacie.

2. Avisez le pharmacien que vous êtes couvert par le régime de la RAMQ ou par
un régime privé. Votre prescription sera traitée en tenant compte de votre
couverture provinciale.

3. Payez toute franchise ou coassurance à la pharmacie.

4. Joignez vos reçus originaux à un formulaire de Demande de remboursement


de frais de soins de santé. Faites des photocopies de tous les formulaires, reçus
et documents avant de les poster.

5. Postez le tout à la Sun Life, qui émettra le remboursement approprié.

Si vous êtes un étudiant canadien bénéficiant d’un régime de soins de santé


d’une autre province :

Utilisez la carte de paiement direct pour bénéficier d’une couverture allant jusqu’à 90
Détails du Régime de soins de santé et dentaires de l’AÉÉDTC
PGSS 2009-2010
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% sur les médicaments d’ordonnance admissibles au régime de soins de santé de


l’AEEDTC. Notez qu'une franchise de 35 $ par année s'applique (70 $ par année par
famille). Vous pouvez télécharger cette carte en visitant www.ihaveaplan.ca ou vous
en procurer une au bureau de l’AEEDTC/PGSS. La carte vous permet de recevoir vos
médicaments prescrits sans avoir à payer le montant total de la prescription et à
soumettre un formulaire de réclamation papier. Présentez toujours votre carte
étudiante et votre carte de paiement direct lorsque vous vous présentez chez le
pharmacien. La carte de paiement direct n’est pas acceptée durant la période
d’interruption.

Si vous êtes un étudiant étranger couvert par la Régie de l’assurance


maladie du Québec :
En tant qu’étudiant étranger, la couverture dont vous bénéficiez auprès de la Régie
de l’assurance maladie du Québec n’est pas toujours équivalente à la couverture
dont bénéficient les résidents du Québec. Consultez le document qui a pour titre « La
RAMQ » sur le site de l’AÉÉDTC/PGSS. Il contient de l’information sur la couverture
qui vous est offerte par le régime général d’assurance médicaments de la RAMQ et
des explications sur comment procéder pour soumettre des demandes de règlement
pour des médicaments à la RAMQ et/ou au Régime de soins de santé de
l’AEEDTC/PGSS.

LA COUVERTURE DE VOTRE RÉGIME DE SOINS DE SANTÉ

Vaccins : Les vaccins prescrits ou non sont couverts à 100 %, jusqu’à concurrence
de 50 $ par période de couverture.

Soins de la vue : Le prix de l’achat, du remplacement ou de la réparation de


lunettes ou de lentilles cornéennes est assuré jusqu’à concurrence de 200 $ une fois
par 24 mois. Le prix d’un examen de la vue est couvert jusqu’à concurrence de 30 $
par période de couverture. Un montant de 150 $ par période de couverture est
également attribué pour la chirurgie au laser pour les yeux.

Le Réseau de la vision : l’ASÉQ offre aussi un Réseau de la Vision, qui regroupe


des professionnels des soins de la vue qui offrent des rabais supplémentaires aux
étudiantes et étudiants couverts par le Régime de soins de santé. Visitez
www.ihaveaplan.ca pour connaître les professionnels participants.

Professionnels de la santé : Les honoraires des physiothérapeutes,


chiropraticiens, naturopathes (ou naturothérapeutes), ostéopathes, psychologues,
podiatres/podologues, thérapeutes du sport et orthophonistes sont couverts jusqu’à
concurrence de 20 $ par visite pour un maximum de 400 $ par catégorie de
professionnels, par période de couverture. Lorsque prescrit par un médecin, les
honoraires des diététistes sont couverts jusqu’à concurrence de 20 $ par visite pour
un maximum de 400 $ par période de couverture. Le montant pour les services de
chiropraticiens, ostéopathes et podiatres/podologues inclut une radiographie par
professionnel, par période de couverture. Tous les professionnels mentionnés ci-
dessus doivent être autorisés à pratiquer.

Réseau de chiropraticiens de l’ASÉQ : Certains chiropraticiens du Québec offrent


des rabais supplémentaires aux étudiantes et étudiants couverts par le Régime de
Détails du Régime de soins de santé et dentaires de l’AÉÉDTC
PGSS 2009-2010
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soins de santé. Visitez www.ihaveaplan.ca pour connaître les professionnels


participants.

Matériel thérapeutique : Le coût du matériel thérapeutique rendu nécessaire pour


des raisons médicales est assuré, notamment les béquilles, les appareils auditifs, les
fauteuils roulants de location, les lits d’hôpital et les prothèses permanentes. Les
gaines rigides et semi-rigides (pour usage autre que sportif), les orthèses de pied
faites sur mesure et les chaussures orthopédiques sont aussi couvertes. Contactez
l’ASÉQ avant d’effectuer une location ou un achat de matériel thérapeutique, afin de
vérifier si l’article est bien couvert et quel montant est attribué. Une note
d’autorisation du médecin traitant est nécessaire pour effectuer une demande de
règlement pour du matériel thérapeutique.

Soins infirmiers à domicile : Les honoraires d’un infirmier à domicile à titre privé
sont assurés à condition que des soins infirmiers intensifs soient nécessaires au
traitement d’une maladie grave et que ceux-ci soient prescrits par un médecin et
approuvés par la Sun Life.

Radiographies, tests en laboratoire et échographies : Assurés lorsqu’ils ne sont


pas couverts par le régime provincial et sont effectués dans un laboratoire
commercial. Seules les échographies pratiquées dans le but de détecter une maladie
sont remboursées (les échographies pratiquées dans le cadre d’une grossesse sont
exclues du régime de l’AÉÉDTC/PGSS).

Hospitalisation : Le coût d’une chambre semi-privée est couvert. En plus, une


indemnité de 50 $ par jour d’hospitalisation, jusqu’à concurrence de 30 jours par
hospitalisation, est accordée.

Ambulance : Les frais raisonnables et usuels de transport en ambulance (terrestre


ou aérien), à destination de l’hôpital le plus proche, sont couverts dans les cas
d’urgence, jusqu’à concurrence de 250 $ par transport.

Frais d’enseignement : Les honoraires relatifs à des cours privés donnés par un
professeur qualifié sont couverts en cas d’accident ou de maladie lorsqu’il est
médicalement nécessaire que l’étudiant demeure hospitalisé ou restreint à domicile
pour une période excédant 7 jours consécutifs. Ces frais sont remboursables à raison
de 10 $ de l’heure, jusqu’à concurrence de 300 $ par accident/maladie. Cette
protection ne s’applique pas aux personnes à charge.

LA COUVERTURE DE VOTRE RÉGIME DE SOINS DE SANTÉ (SUITE)

Décès et mutilation par accident : Assurance pour la perte de la vie, de l’usage


d’un membre ou pour la paralysie causée par un accident, jusqu’à concurrence de 37
500 $. Communiquez avec l'ASÉQ pour plus d'information sur les indemnités,
l’admissibilité et les procédures de réclamation.

Soins dentaires consécutifs à un accident : Les frais de réparation ou de


remplacement des dents naturelles endommagées par un coup accidentel direct et
externe sur la bouche sont couverts, jusqu’à concurrence de 2500 $ par accident.
Les soins doivent être prodigués dans les 12 mois suivant l’accident. Les
remboursements sont calculés selon les tarifs du guide provincial des dentistes
Détails du Régime de soins de santé et dentaires de l’AÉÉDTC
PGSS 2009-2010
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généralistes de la province où les soins sont reçus. Si vous consultez un spécialiste,


vous serez remboursé selon le guide des dentistes généralistes.

Assurance voyage : Les soins médicaux d’urgence nécessaires au traitement d’une


blessure ou d’une maladie pendant un voyage à l’extérieur de la province où vous
résidez sont couverts. Les frais raisonnables et usuels excédant la portion
remboursée par le régime d’assurance maladie provincial sont remboursables. La
garantie est valide pendant les premiers 120 jours du voyage pour un nombre illimité
de voyages effectués pendant la période de couverture, jusqu’à concurrence de cinq
millions de dollars par accident.

Lors d’un programme d’échange reconnu, vous pouvez profiter de l’assurance


voyage pour la durée du programme. De plus, les 120 premiers jours du voyage et
les 120 premiers jours après le programme sont couverts. Afin d’être admissible,
vous devez toutefois demeurer membre de l’AEEDTC/PGSS. Vous devez également
être titulaire de la carte d'assurance maladie provinciale et vous assurer qu'elle soit
toujours valide. Vous devez aviser l’ASÉQ avant de quitter pour un tel programme.

Les membres du Régime de soins de santé sont également couverts jusqu’à


concurrence de 1500 $ par voyage pour l’annulation de voyage et 5000 $ par voyage
pour l’interruption de voyage en cas d'urgence médicale et ce, pour chaque voyage
effectué durant la période de couverture.

Toute l’information concernant votre couverture, les indemnités et les numéros de


téléphone d’urgence se trouve dans le “Passeport”, disponible sur
www.ihaveaplan.ca. Vous devez apporter ce document avec vous. Les professionnels
de la santé hors du Canada pourraient l’exiger avant d’offrir leurs services.

Veuillez noter que les étudiants et les personnes à charge ne sont plus couverts pour
les services d'urgence en dehors de leur province de résidence ou en dehors du pays
lorsqu'ils atteignent l'âge de 80 ans. Si vous ou votre conjoint dépendant êtes âgés
de 65 ans ou plus, une clause à l’égard d’une maladie antérieure s’applique aux
conditions médicales qui existaient dans les 365 jours avant votre date de départ de
votre province ou territoire de résidence. Communiquez avec l’ASÉQ pour plus
d’information. Afin d’avoir accès aux services d’aide médicale d’urgence et
d’assistance-voyage durant un séjour à l’étranger, vous devez appeler Mondial
Assistance:

Sans frais (Canada et États-Unis) : 1 866 759-2882


Sans frais (international) : 1 800 9220-9220
Frais virés : (519) 342-4948

Vous devez mentionner votre numéro d'étudiant et votre numéro de contrat (4709).

LA COUVERTURE DE VOTRE RÉGIME DE SOINS DENTAIRES

Votre couverture de soins dentaires fait partie d’un programme spécialement conçu
pour les étudiants. Votre protection dentaire comprend deux volets :

1. PORTION ASSURÉE
Détails du Régime de soins de santé et dentaires de l’AÉÉDTC
PGSS 2009-2010
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La portion assurée de votre régime couvre une partie des frais pour les soins
dentaires admissibles, selon les honoraires figurant dans le guide provincial des actes
buccodentaires des dentistes généralistes de la province dans laquelle les soins sont
reçus, tel qu’indiqué dans le tableau qui suit. Si vous consultez un spécialiste, vous
serez remboursé selon le guide des dentistes généralistes.

2. RABAIS DU RÉSEAU
Le Réseau de dentistes de l’ASÉQ est un service offert exclusivement aux étudiantes
et étudiants couverts par le régime de soins dentaires. Les dentistes membres du
réseau sont situés dans la région de Montréal, ainsi que dans d’autres régions du
Québec et du Canada et offrent des rabais de 20 % ou de 30 % sur le montant des
honoraires inscrits au guide provincial des actes buccodentaires, tel qu’indiqué dans
le tableau qui suit. Vous pouvez consulter n’importe quel dentiste et vous recevrez le
remboursement de l’assureur. Visitez www.ihaveaplan.ca pour connaître les
professionnels participants.

Rabais
Couverture de additionnels Couverture totale :
l’étudiant par offerts par les régime + réseau de
le régime1 dentistes du l’ASÉQ
réseau
Services de prévention 65 % 30 % 95 %
examens périodiques2,
nettoyages2, extraction
de dents incluses3
Services de base 50 % 20 % 70 %
plombages4, chirurgies
buccales, endodontie,
parodontie
Restaurations 50 % 20 % 70 %
majeures
couronnes, ponts,
prothèses

Notes:
1. Pourcentage calculé selon les tarifs du guide provincial des dentistes généralistes
de la province où les soins sont reçus.
2. L'examen périodique, le polissage, une série de radiographies interproximales, les
conseils d'hygiène bucco-dentaire et l'application topique de fluorure sont
remboursables une fois par 6 mois. Le détartrage est couvert à concurrence de 4
unités par période de couverture. L'examen complet est remboursable une fois tous
les 36 mois.
3. L’extraction de dents incluses fait partie des services de prévention, mais le
rabais accordé par les dentistes membres du réseau est de 20 % étant donné qu’il
s’agit d’un type de chirurgie buccale.
4. Les plombages en amalgame (gris) sont couverts pour toutes les dents, alors que
les plombages en composite (blanc) sont couverts pour les dents antérieures et les
prémolaires. Toutefois, si vous réclamez pour un plombage en composite sur une
Détails du Régime de soins de santé et dentaires de l’AÉÉDTC
PGSS 2009-2010
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dent arrière, votre remboursement sera équivalent au montant remboursé pour un


plombage en amalgame.

*Les soins dentaires rendus par un orthodontiste ne sont pas couverts par le Régime
de soins dentaires.

Le plafond d’indemnisation du régime est de 750 $ par période de


couverture. La période de couverture actuelle est du 1er septembre 2009 au 31
août 2010. Certaines exclusions et limites peuvent s’appliquer. Avant d’accepter un
traitement dont le coût est estimé à plus de 300 $, vous devez effectuer une
« Détermination préalable des prestations » pour obtenir la somme approximative
que la Sun Life remboursera s’il y a traitement.

PROCÉDURES POUR LES DEMANDES DE RÉCLAMATION

FORMULAIRES DE RÉCLAMATION ET REÇUS


Vous pouvez vous procurer des formulaires de réclamation sur le site
www.ihaveaplan.ca ou pgss.mcgill.ca, ainsi qu’aux bureaux de l’ASÉQ ou de
l’AEEDTC/PGSS. Des photocopies du formulaire vierge peuvent être utilisées. Seuls
les reçus originaux sont acceptés.

INDEMNISATION POUR SOINS DE SANTÉ ET DENTAIRES REÇUS EN DEHORS


DU PAYS
Votre régime de soins de santé peut être utilisé n’importe où dans le monde. Les
remboursements se font en dollars canadiens et sont calculés selon le taux de
change officiel de la journée où la réclamation est traitée. Le remboursement se
limite aux frais qui seraient payables si les frais avaient été engagés au Canada.
Lorsque applicable, les réclamations sont traitées conjointement avec votre régime
provincial. Assurez-vous de joindre des reçus détaillés pour les services reçus à
l'extérieur du pays.

MÉDICAMENTS PRESCRITS
Référez-vous à la section sur les médicaments prescrits. Votre statut provincial
détermine les procédures à suivre pour vous procurer des médicaments prescrits et
la méthode de remboursement pour ces frais.

SOINS DE LA VUE ET TOUT AUTRE SOIN DE SANTÉ


Les résidents du Québec qui présentent une demande de réclamation pour des
médicaments prescrits devraient également suivrent les étapes suivantes :

1. Complétez le formulaire de réclamation pour soins de santé (y indiquer votre


numéro d’étudiant et votre numéro de contrat).

2. Joignez les reçus originaux et autres documents requis (ex. : une prescription du
docteur).

3. Conservez une photocopie de tous les formulaires, reçus et documents demandés.

4. Postez le tout à Sun Life à l’adresse indiquée au dos du formulaire.


Détails du Régime de soins de santé et dentaires de l’AÉÉDTC
PGSS 2009-2010
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5. Si vous visitez un optométriste du réseau : les étudiants qui consultent un


optométriste du Réseau de la Vision pour un examen de la vue doivent présenter
leur carte étudiante pour se prévaloir du paiement direct. L’étudiant et l’optométriste
doivent remplir et signer le formulaire. L’optométriste se charge du traitement des
demandes de règlement auprès de la compagnie d’assurances. Veuillez noter que
Greiche & Scaff et LASIK MD n'offrent pas le service de paiement direct.

DÉCÈS ET MUTILATION PAR ACCIDENT


Pour information concernant les demandes de réclamation, contactez l'ASÉQ.

SOINS DENTAIRES
1. L’étudiant et le dentiste doivent remplir le formulaire de réclamation pour soins
dentaires.
2. Les réclamations peuvent être soumises manuellement en utilisant un formulaire
papier ou électroniquement par le dentiste.
3. Si vous utilisez un formulaire de réclamation normalisé, assurez-vous d’indiquer
votre numéro de contrat et votre numéro d’étudiant.
4. Vous pouvez céder vos prestations à votre dentiste. Pour ce faire, signez la case
Cession de prestation afin d'autoriser la compagnie d'assurances à payer les
prestations directement au dentiste. Vous n'aurez qu'à payer la portion non couverte
par l'assureur et le rabais des dentistes du réseau, le cas échéant. Communiquez
avec votre dentiste pour savoir s'il accepte la cession de prestation.

ASSURANCE VOYAGE
L’assurance voyage est couverte par Mondial Assistance. Pour toute réclamation
concernant l’assurance voyage, contactez Mondial Assistance immédiatement pour
savoir comment et quand envoyer vos réclamations. Pour plus d’information, visitez
www.ihaveaplan.ca et téléchargez le « Passeport ».

COORDINATION DES BÉNÉFICES


Les étudiants déjà couverts par un autre régime devraient contacter l’ASÉQ pour plus
d’information sur la coordination des protections offertes par les deux régimes.

DATES LIMITES POUR SOUMETTRE LES DEMANDES DE RÉCLAMATION


Les demandes de règlement pour les soins de santé et dentaires doivent être reçues
à la Sun Life dans les 90 jours suivant la fin de la période de couverture au cours de
laquelle les frais sont engagés ou à la date de cessation de votre couverture si cette
date est antérieure. Les demandes de réclamation pour décès et mutilation par
accident doivent être soumises immédiatement après l’incident. Si vous avez eu
recours à l’assurance voyage, vous devez immédiatement appeler Mondial Assistance
pour obtenir plus d’information. Les demandes de réclamations pour des
médicaments prescrits devraient être envoyées immédiatement après leur achat.

AUTRES INFORMATIONS IMPORTANTES

POURQUOI OFFRIR UN RÉGIME DE SOINS DE SANTÉ ET DENTAIRES ?


Un nombre de plus en plus important de soins de santé essentiels ne sont pas
couverts par le régime d’assurance maladie provincial (RAMQ). Les coûts reliés à ces
services peuvent représenter une lourde charge financière pour plusieurs étudiants
et même empêcher certains de prendre leur santé en main. Un régime de soins de
santé et dentaires a été mis sur pied par votre association étudiante dans le but
Détails du Régime de soins de santé et dentaires de l’AÉÉDTC
PGSS 2009-2010
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d’aider les étudiants à assumer les frais liés aux services de santé dont ils ont
besoin. Le Régime collectif de soins de santé et dentaires a été créé spécialement
pour vous. Il offre une couverture avantageuse pour les soins de santé, les soins de
la vue, les soins dentaires et l’assurance voyage, palliant ainsi à certains vides
laissés par le régime d’assurance maladie provinciale du Québec ou par le régime
d’un parent ou d’un(e) conjoint(e).

LES AVANTAGES D’UN RÉGIME COLLECTIF DE SOINS DE SANTÉ ET


DENTAIRES
Chaque année en mars, l’AEEDTC/PGSS effectue un référendum afin d’obtenir de ses
membres, le mandat de continuer à offrir un Régime de soins de santé et dentaires.
L’AEEDTC/PGSS offre ce service aux étudiants des cycles supérieurs depuis 1995.
L’inscription automatique est basée sur le concept de « régime collectif » qui permet
d’obtenir une meilleure couverture à un prix plus avantageux que si les inscriptions
se faisaient sur une base individuelle.

Les soins dentaires, les coûts d’une assurance voyage, les contraceptifs oraux, les
blessures sportives ou tout accident ou maladie imprévus peuvent représenter une
lourde charge financière pour ceux qui ne sont pas couverts par un régime
d’assurance. Ceci est d’autant plus vrai quand on sait que les étudiants ne sont
généralement plus admissibles au régime de leur parent lorsqu’ils atteignent 26 ans
et qu’ils ne peuvent pas toujours bénéficier du régime de leur employeur s’ils ne
travaillent pas à temps plein. Le Régime de l’AEEDTC/PGSS est en place pour que
ses membres puissent avoir l’assurance qui si des dépenses pour des soins de la
santé devaient se présenter, ils seraient remboursés pour une portion des frais
encourus dans la majorité des cas.

LES AVANTAGES D’UN RÉGIME OÙ LES MEMBRES SONT AUTOMATIQUEMENT


INSCRITS
Les membres contribuent tous au régime en payant les frais annuels du régime. Plus
il y a de membres qui adhérent au régime collectif, moins les frais annuels sont
élevés.

UN RÉGIME DE SOINS DE SANTÉ COMPLÉMENTAIRE


Le régime de l’AEEDTC/PGSS est un régime complémentaire, c’est-à-dire qu’il couvre
les frais qui ne sont pas couverts par la Régie de l’assurance maladie du Québec
(RAMQ). La RAMQ couvre les frais pour une chambre d’hôpital, mais ne couvre pas
les frais de transport en ambulance. Elle ne couvre pas non plus les frais d’une visite
chez le physiothérapeute, les lentilles cornéennes ou encore l’assurance voyage. Les
régimes de soins de santé et dentaires complémentaires sont là pour vous aider à
assumer les frais liés aux services de santé dont vous avez besoin.

LES RÉGIMES COLLECTIFS ET LE RÉGIME D’ASSURANCE MÉDICAMENTS DE


LA RAMQ
Les résidents du Québec et ceux qui sont couverts par la RAMQ doivent se
familiariser avec les restrictions d’un régime collectif pour ce qui a trait aux
médicaments prescrits et à leur couverture sous le Régime de soins de santé de
l’AEEDTC/PGSS. Pour plus d’information, consultez le document qui a pour titre « La
RAMQ » sur le site de l’AEEDTC/PGSS.

INSCRIPTIONS ET RETRAITS
Détails du Régime de soins de santé et dentaires de l’AÉÉDTC
PGSS 2009-2010
11 / 11

Les détails en lien avec les inscriptions et les retraits se retrouvent dans des
documents disponibles sur le site Internet et aux bureaux de l’AEEDTC/PGSS.
Veuillez vous y référer avant de prendre toute décision concernant votre couverture
ou celle de votre famille.

PÉRIODE DE CHANGEMENT DE COUVERTURE


Les inscriptions et les retraits ne peuvent être complétés que pendant les Périodes de
changement de couverture.

Étudiants/Étudiants du post-doctorat inscrits avant le 30 septembre 2009 :


Jusqu’au 2 octobre 2009
Étudiants/Étudiants du post-doctorat inscrits après le 30 septembre 2009 :
Jusqu’au 5 février 2010
PGSS HEALTH & DENTAL PLAN DEADLINES DATES LIMITES
ENROLMENT FORM Students registered by September 30, 2009
Étudiant(e)s inscrit(e)s avant le 30 septembre 2009
RÉGIME SANTÉ & DENTAIRE DE L'AÉÉDTC
2 October / Octobre 2009
FORMULAIRE D'INSCRIPTION Students registered after September 30, 2009
Étudiant(e)s inscrit(e)s après le 30 septembre 2009
FORM RESERVED FOR GRADUATE STUDENTS & POSTDOCS
FORMULAIRE RÉSERVÉ UNIQUEMENT AUX 2e ET 3e CYCLES & POSTDOCS 5 February / Février 2010
SUBMIT TO / SOUMETTRE À: 3650 McTavish, Mtl, QC., H3A 1Y2 / 514-398-1862 (fax) / info.pgss@mail.mcgill.ca

i To add yourself and/or your dependants, return this form to the PGSS office before the deadline with a cheque payable to "PGSS"
Pour vous inscrire au régime ou pour inscrire les personnes à votre charge, veuillez compléter ce formulaire et le remettre avec votre
paiement par chèque au bureau de l'AÉÉDTC (payable à "AÉÉDTC"). Veuillez soumettre le tout avant la date limite.

Reception of enrolment forms will be confirmed by email through your McGill-assigned email account.
Une confirmation sera envoyée dès la reception du formulaire à votre compte de courrier électronique qui vous a été attribué par McGill.

! IMPORTANT INFORMATION IS FOUND ON THE BACK OF THIS FORM - YOU MUST READ IT BEFORE YOU SIGN AND SUBMIT THIS FORM.
AU VERSO VOUS TROUVEREZ LES INFORMATIONS PERTINENTES À L’INSCRIPTION - VOUS DEVEZ LIRE CES INFORMATIONS AVANT DE SOUMETTRE CE FORMULAIRE.

Student name / Nom de l'étudiant(e): ( Family name


Nom de famille ) ( Name
Prénom )
Student no. / No. d'étudiant(e): Sex/Sexe: M F
day mth yr
Birthdate / Date de naissance: jour mois année

Address / Adresse: _________________________ Apt # ______ City - Prov. / Ville - Prov.: Téléphone: ______________
Postal code
Code postal: McGill E-mail / Courriel McGill :

Indicate semester(s) in which you are registered / Choose your type of coverage / Choix de régime:
Indiquez les sessions auxquelles vous êtes inscrit(e) Health/Santé Dental/Dentaire
Fall/Automne 2009 Winter/Hiver 2010
Are you eligible for an employer's plan /
Are you a student or postdoctoral fellow? / Êtes-vous admissible à un régime d'employeur?
Êtes-vous un(e) étudiant(e) ou chercheur postdoctoral ?
Yes/Oui No/Non
Student / Étudiant(e) Postdoc / Chercheur
Provincial Medicare source /
Are you Canadian / permanent resident? /
Êtes-vous un(e) canadien(ne) / résident(e) permanent(e)? Source d'assurance maladie provinciale:

Yes/Oui No/Non Province None/ Aucune


Province of Medicare
Type of coverage Dependant's name Sex Birthdate coverage / Assurance
Choix de régime Nom des personnes à charge Sexe: Date de naissance: maladie provinciale:
Health Dental
Santé Dentaire
day mth yr
Spouse / Conjoint(e) jour mois année
day yr
Child 1 / Enfant 1
jour
mth
mois année *
day
Child 2 / Enfant 2
jour
mth
mois
yr
année *
I HAVE INCLUDED ADDITIONAL CHILDREN ON THE BACK OF THIS FORM J'AI INCLUS D'AUTRES ENFANTS AU VERSO DE CE FORMULAIRE
If a child is 22 or older, please indicate if the child is a "Full-time student" or "Disabled" by checking the box marked with an asterisk (*)
Si l’enfant est âgé de 22 ans ou plus, indiquez s'il est étudiant à temps plein ou s'il souffre d'un handicap en cochant la case suivie d'un astérisque(*)

I have read and understood the information


contained on the back of this form.
Je confirme avoir lu et compris les informations Student's signature / Signature de l'étudiant(e) Date
au verso de ce formulaire.
INTERNAL USE Cheque
H F D F $ Date: Receipt # : _________ Active ID:
Agent: Debit/Credit
W W
Cash
PGSS HEALTH & DENTAL PLAN DEADLINES DATES LIMITES
Students registered by September 30, 2009
ENROLMENT FORM Étudiant(e)s inscrit(e)s avant le 30 septembre 2009
RÉGIME SANTÉ & DENTAIRE DE L'AÉÉDTC 2 October / Octobre 2009
FORMULAIRE D'INSCRIPTION Students registered after September 30, 2009
Étudiant(e)s inscrit(e)s après le 30 septembre 2009
FORM RESERVED FOR GRADUATE STUDENTS & POSTDOCS
FORMULAIRE RÉSERVÉ UNIQUEMENT AUX 2e ET 3e CYCLES & POSTDOCS
5 February / Février 2010

IMPORTANT INFORMATION INFORMATIONS PERTINENTES

 This enrolment is valid from Sept. 01/2009 to Aug. 31/2010 only.


 Cette adhésion n'est valide que du 1er septembre 2009 au 31 août 2010.

 You must be enrolled in the Plan in order to enrol your dependants.


 Vous devez être inscrit(e) au régime pour pouvoir inscrire les personnes
à votre charge.

 The family, couple, single parent fee is in addition to your student fee.
 La prime familiale, couple ou mono-parentale est une surprime à la
prime étudiante.

 I understand that it is my responsibility to inform the PGSS if I cancel my


semester or if my status as a student changes during the coverage period.  Je comprends qu’il est de ma responsabilité d’informer mon association
étudiante si j’annule ma session ou si mon statut d’étudiant est modifié
durant la période de couverture.

 If you are a part-time student and wish to enrol your dependants,


you must enrol yourself at the student rate, and thereafter enrol your Si vous êtes étudiant(e) à temps partiel et que vous voulez inscrire les
dependants.
 personnes à votre charge, il faudra vous inscrire en payant la prime pour
étudiant(e) et ensuite inscrire les personnes à votre charge.

 I understand that the coverage of my spouse/dependants is contingent


upon my enrolment in the Plan. If I cease to be eligible for the Plan, then


my dependent coverage will be terminated. Je comprends que la couverture de mon conjoint ou de mes enfants est reliée
à mon inscription au régime. Si je cesse d’être admissible au régime, ma
couverture familiale sera annulée.


I am authorized to disclose information about my spouse and
dependants for the purpose of enrolling them in the Plan. By enrolling
in this Plan, I authorize the following: Sun Life Assurance Company of


Si vous désirez inscrire votre conjoint ou des enfants au régime, vous devez être
Canada, its agents and service providers to use the information on autorisé à communiquer des renseignements les concernant. En adhérant
this form to underwrite, administer, and pay claims; the PGSS, ASEQ and au régime, vous autorisez : La Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-
its agents to use the information on this form for benefits administration. vie, ses mandataires et ses fournisseurs de service à utiliser les renseignements
que contient le présent formulaire et à les échanger dans le but d’établir la
tarification, d’assurer la gestion des garanties et de régler les prestations;

 "Spouse": the person who is your spouse by marriage or under any other
formal union recognized by law, or your partner of the opposite sex or of
the same sex who has been publicly represented as your spouse for at
least the last year.
l'AÉÉDTC, ASÉQ inc. et ses mandataires à utiliser les renseignements que
contient le présent formulaire dans le but d’assurer la gestion des garanties.

 “Dependent Child” or “Children” : Your children and your spouse’s children


(other than foster children) are eligible dependants if they are not married
or in any other formal union recognized by law, and are under age 22. A

Par conjoint on entend un conjoint en vertu d’un mariage ou de tout autre
type d’union formelle reconnue par la loi, ou la personne de sexe opposé ou
de même sexe est admissible si il/elle est publiquement présenté comme
étant votre conjoint depuis un an.
child who is a full-time student attending an educational institution
recognized under the Income Tax Act (Canada) is also considered an
eligible dependant until the age of 26 as long as the child is entirely
dependent on you for financial support.  Par enfant, on entend tout enfant de l’étudiant ou de son conjoint (sauf un
enfant pris en foyer nourricier), qui n’est pas lié à une autre personne par le
mariage ou un autre type d’union formelle reconnue par la loi, et qui est âgé
de moins de 22 ans. L’enfant de moins de 26 ans qui étudie à temps plein dans
un établissement d’enseignement reconnu en vertu de la Loi de l’impôt sur le
revenu (Canada) et dont vous assurez entièrement le soutien sur le plan
financier est également considéré comme un enfant.

Province of Medicare
Type of coverage Dependant's name Sex Birthdate coverage / Assurance
Choix de régime Nom des personnes à charge Sexe: Date de naissance: maladie provinciale:
Health Dental
Santé Dentaire day mth yr
Child 3 / Enfant 3 jour mois année
day yr
Child 4 / Enfant 4
jour
mth
mois année *
day
Child 5 / Enfant 5
jour
mth
mois
yr
année *
Child 6 / Enfant 6
day
jour
mth
mois
yr
année *
If a child is 22 or older, please indicate if the child is a "Full-time student" or "Disabled" by checking the box marked with an asterisk (*)
Si l’enfant est âgé de 22 ans ou plus, indiquez s'il est étudiant à temps plein ou s'il souffre d'un handicap en cochant la case suivie d'un astérisque(*)
PGSS HEALTH & DENTAL PLAN DEADLINES DATES LIMITES
WITHDRAWAL FORM Students registered by September 30, 2009
Étudiant(e)s inscrit(e)s avant le 30 septembre 2009
RÉGIME SANTÉ & DENTAIRE DE L'AÉÉDTC 2 October / Octobre 2009
FORMULAIRE DE RETRAIT Students registered after September 30, 2009
FORM RESERVED FOR GRADUATE STUDENTS & POSTDOCS Étudiant(e)s inscrit(e)s après le 30 septembre 2009
FORMULAIRE RÉSERVÉ UNIQUEMENT AUX 2e ET 3e CYCLES & POSTDOCS 5 February / Février 2010
SUBMIT TO / SOUMETTRE À: 3650 McTavish, Montreal, QC., H3A 1Y2 OR 514-398-1862 (fax) OR info.pgss@mail.mcgill.ca

Student name / Nom de l'étudiant(e): ( Nom de famille )


Family name Name
( Prénom )
Student no. / No. d'étudiant(e): Birthdate / Date de naissance:
day mth yr
jour mois année
Address / Adresse: City - Prov. / Ville - Prov.: ____________ / _________

Postal code
Code postal: McGill E-mail / Courriel McGill:
Téléphone: ( )
Reception of withdrawal forms will be confirmed by email through your McGill-assigned email account.
Une confirmation sera envoyée dès la reception du formulaire à votre compte de courrier électronique qui vous a été attribué par McGill.

1
Requests processed before the October 2 deadline will credit fees
I wish to withdraw from the following portions of the plan: Health Santé back to your McGill student account by October 15, 2009.
Je désire me retirer des portions suivantes du régime: Les demandes traitées avant la date d'échéance du 2 octobre
Dental Dentaire assureront le crédit des frais à votre compte étudiant de McGill avant
le 15 octobre 2009.

2 SELECT BASIS FOR WITHDRAWAL / SÉLECTIONNEZ LE MOTIF DE VOTRE DEMANDE DE RETRAIT


I am currently covered by the following type of plan: 2B
2A I live permanently outside of Canada and wish to withdraw on this basis
Je suis présentement couvert(e) par un régime: (include the out-of-country address in the section above).
Employer d'employeur Je réside en permanence à l'extérieur du Canada et je désire me retirer du régime
(indiquez l'adresse à l’extérieur du Canada dans la section ci-dessus).
Spousal d'un(e) conjoint(e)
I am graduating or completing my postdoc
Parental d'un parent 2C
as of _______________________ (date)
Personal personnel
Je termine mes études ou mon contrat de postdoc
Scholarship d'une bourse le _______________________ (date)

3 INDICATE TYPE OF DOCUMENTATION PROVIDED WITH YOUR REQUEST / INDIQUEZ LE TYPE DE DOCUMENTATION INCLUSE AVEC VOTRE DEMANDE
I have provided this information previously to the PGSS and wish to renew my withdrawal for 2009 -2010. I hereby declare that the information I have provided
3A previously remains valid and that I am covered by said plan from Sept 1, 2009 to Aug 31, 2010. J'ai déjà fait parvenir ces informations à l'AÉÉDTC et je désire
renouveler le retrait pour 2009-2010. Je déclare que la documentation demeure valide et que je serai couvert(e) du 1er sept. 2009 au 31 août 2010 par le dit régime.
I have enclosed documentation that provides all of the following information:
3B Name of Insurance Co. Nom de la compagnie d'assurances
Je fournis la documentation qui contient toutes les informations suivantes:
Policy number Numéro de police
Policy holder's name Nom du titulaire de la police Coverage for health Couverture pour les soins de santé
Name of student Nom de l'étudiant(e) Coverage for dental Couverture pour les soins dentaires
I have included a letter from my supervisor/academic unit attesting that I have completed my post, or, have withdrawn or graduated from my studies.
3C J'inclus une lettre parvenant de mon superviseur/départment académique attestant la fin de mon contrat postdoctoral, ou, la fin ou l'arrêt de mes études.

I hereby decline the Health and/or Dental Plan provided by the PGSS. I understand that the Plan I am declining to participate in may not be identical to the Plan in which I am currently enrolled. I also
understand that I may be eligible to claim and combine benefits under both plans if I choose not to decline coverage offered by the PGSS. As I am requesting an annual withdrawal, I understand that my
withdrawal is in effect from September 1, 2009 to August 31, 2010. If I return as an eligible student in September 2010, I will be automatically re-enrolled in the Plan by the University. Students who
withdraw absolve the insurance company, the PGSS, ASEQ and any other involved parties of all liability whatsoever for any loss suffered by the student. Students are responsible for familiarizing
themselves with the Plan benefits before they withdraw. Withdrawals cannot be processed without the required documentation attached.
Je confirme par la présente mon refus d’adhérer au régime d’assurance offert par mon association étudiante. Je suis conscient(e) que le régime auquel je refuse d’adhérer peut différer du régime qui me protège
actuellement. Je comprends également que je pourrais être indemnisé(e) par les deux régimes et bénéficier de plus d’avantages en ne refusant pas la protection offerte par mon association étudiante. Puisque je
demande un retrait annuel du régime de soins de santé et dentaires, je comprends que mon retrait sera valide du 1er septembre 2009 au 31 août 2010. En septembre 2010, si je suis toujours membre admissible de
mon association, je serai automatiquement réinscrit(e) au Régime de soins de santé et dentaires. Je comprends que l’ASÉQ, l’association étudiante, la compagnie d’assurance et toute autre partie concernée ne
sont nullement responsables des pertes éventuelles subies par l’étudiant(e) ou les personnes à sa charge en raison de l’annulation de sa participation au régime proposé. L’étudiant(e) est responsable de se
familiariser avec les bénéfices du régime avant de modifier sa couverture. Les retraits ne peuvent être traités sans que la documentation requise ne soit incluse.

This withdrawal is valid from Sept. 01/2009 to


Aug. 31/2010 only. Ce retrait n'est valide que du
1er sept/2009 au 31 août/2010. Student's signature / Signature de l'étudiant(e) Date

INTERNAL USE H F D F Verification


Date: D
Agent: W W H Active ID:
PGSS HEALTH & DENTAL PLAN DEADLINES DATES LIMITES
WITHDRAWAL INSTRUCTIONS Students registered by September 30, 2009
Étudiant(e)s inscrit(e)s avant le 30 septembre 2009
RÉGIME SANTÉ & DENTAIRE DE L'AÉÉDTC
2 October / Octobre 2009
INSTRUCTIONS POUR LES RETRAITS Students registered after September 30, 2009
FORM RESERVED FOR GRADUATE STUDENTS & POSTDOCS Étudiant(e)s inscrit(e)s après le 30 septembre 2009
FORMULAIRE RÉSERVÉ UNIQUEMENT AUX 2e ET 3e CYCLES & POSTDOCS 5 February / Février 2010

This withdrawal is valid from September 1, 2009 until Ce retrait n'est valide que du 1er septembre 2009 jusqu’au
August 31, 2010 only. 31 août, 2010.

Requests processed before the October 2 deadline will credit fees Les demandes traitées avant la date d'échéance du 2 octobre
back to your McGill student account by October 15, 2009. The majority assureront le crédit des frais à votre compte étudiant de McGill avant
of credits are applied to accounts within ten (10) working days of the le 15 octobre 2009. La grande majorité des crédits est appliquée dans
application’s approval. les dix (10) jours ouvrables après l’approbation des demandes.

SUBMIT TO / SOUMETTRE À: 3650 McTavish, Mtl, QC., H3A 1Y2 514-398-1862 (fax) info.pgss@mail.mcgill.ca

Reception of withdrawal forms will be confirmed by email through your Une confirmation sera envoyée dès la reception du formulaire à votre
McGill-assigned email account. compte de courrier électronique qui vous a été attribué par McGill.

What is proof? Qu'est-ce qu'une preuve?


for withdrawal from the PGSS Health and Dental Plan pour effectuer un retrait du régime de soins de santé et dentaires de l'AÉÉDTC

Any document(s) or card(s) that indicate(s) all* of the following: Tout document ou carte indiquant toutes* les informations suivantes:
1- The student's name 1- Le nom de l'étudiant(e)
2- The policyholder's name (i.e. student, spouse, parent, employer) 2- Le nom du souscripteur (soit l'étudiant, l'époux(se), le parent ou l'employeur)
3- Indication of the specific coverage (health and/or dental) 3- Désignation du type de couverture (santé et/ou dentaire)
4- The policy number 4- Le numéro de police
5- The insurance company's name 5- Le nom de la compagnie d'assurances

Eligible documents (copies acceptable): insurance certificate, insurance policy, Un document éligible (ou une copie) peut être: un certificat d'assurance, une
an insurance card, cheque stub from a previous claim, official stamped police d'assurance, une carte d'assurance, un reçu officiel d'un remboursement,
insurance enrolment form un formulaire portant un sceau officiel; et/ou
and/or Une lettre d'attestation du département des ressources humaines de l'employeur
A letter of attestation from the human resources department of the employer qui offre le régime. Les lettres devront être écrites avec l'en-tête de lettre de la
through which the insurance is offered. Letters should be on company letterhead compagnie et émises par le département responsable, généralement les ressources
and written by the appropriate department, usually human resources. Letters humaines. Les lettres écrites par les étudiants ou souscripteurs ne sont pas éligibles.
written by the student or plan holders are NOT acceptable.
NB: Vous pouvez aussi utiliser le formulaire "Demande de confirmation" de
NOTE: You may instead use the "Request for Confirmation" form provided by l'AÉÉDTC pour votre soumission.
PGSS for this purpose.
Si l'étudiant est couvert par le biais d'un régime familial, la documentation devra
If the student is on a spousal or parental plan, the documentation must state the indiquer le nom de l'étudiant et non seulement "À charge" ou "Époux/Épouse".
student's name, and not simply "Dependant" or "Spouse". If the documentation Si le nom de l'étudiant n'apparaît pas sur la documentation, vous pourrez
does not specify the student’s name, please submit in addition: soumettre un des documents supplémentaires suivants :
* marriage certificate (as adequate proof of status for a spouse) * acte de mariage (preuve de votre état matrimonial avec le souscripteur du régime)
* birth certificate of the student (as adequate proof for a parental plan) * acte de naissance (preuve de votre lien de parenté avec le souscripteur du régime)
Students permanently residing outside of Canada need only complete the
withdrawal form, indicating the out-of-country address. Les étudiant(e)s résidant à l'extérieur du Canada ne doivent soumettre aucune
autre preuve que leur adresse à l'extérieur du Canada sur le formulaire de retrait.

You may submit all documentation by email or fax


Votre demande peut être soumise par fax ou courrier électronique

IMPORTANT: IMPORTANT:
1. Withdrawals cannot be processed without the required documentation. 1. Les retraits ne peuvent être traités sans que la documentation requise ne soit incluse.
2. Students can submit more than one document as proof. 2. L'étudiant(e) peut soumettre plus d'un document pour établir sa preuve d'assurance.
3. Ensure that you have also completed & submitted a withdrawal form 3. Assurez-vous d'avoir également complété et soumis le formulaire de retrait avec
with your proof. Withdrawal forms are available at the PGSS office, vos preuves. Les formulaires de retrait sont disponibles au bureau de l'AÉÉDTC,
the PGSS website and on Minerva (refer to your e-bill). sur le site de l'AÉÉDTC ou avec votre facture électronique de l'Université McGill.

UPON SUBMISSION OF A WITHDRAWAL REQUEST, YOU ARE AGREEING TO: VOTRE DEMANDE DE RETRAIT INDIQUE QUE VOUS:

- Decline the PGSS Health and Dental Plan coverage from September 1, 2009 to August 31, 2010 - Confirmez votre refus d’adhérer au régime de l’AÉÉDTC du 1er septembre 2009 au 31 août 2010;
- Acknowledge that your current plan may not be identical to the PGSS Health & Dental Plan; - Comprenez que le régime de l’AÉÉDTC peut différer du régime qui vous protège actuellement;
- Acknowledge that you may choose to keep both plans and coordinate benefits; - Comprenez que vous pourriez être indemnisé(e) par les deux régimes de façon concourante;
- Acknowledge that you will be re-enrolled in the Plan via MINERVA in September 2010, if eligible; - Comprenez qu’en septembre 2010 vous serez automatiquement réinscrit(e) au régime par le
- Absolve the insurance company, the PGSS, ASEQ and any other involved party of all liability système MINERVA, si éligible;
whatsoever for any loss suffered by the student; - Affranchisez l’ASÉQ, l’AÉÉDTC, la compagnie d’assurances et toute autre partie concernée des
- Become familiar with the PGSS Health & Dental Plan benefits before withdrawing. pertes éventuelles subies en raison de l’annulation de votre participation au régime proposé;
- Confirmez votre familiarisation avec les bénéfices du régime avant d’annuler la couverture.
POST GRADUATE STUDENTS' SOCIETY OF McGILL UNIVERSITY
3650 McTavish, Montreal QC. H3A 1Y2
Tel: 514-398-3756 Fax: 514-398-1862

Request for confirmation of


Health and/or Dental Plan coverage
Step 1- Student must complete PART A
Step 2- The employer must complete PART B
The 'employer' refers to any agent through which the plan is administered
Step 3- Submit the completed form to PGSS by fax, email, mail, or in person

Part A
To be completed by participant (student) requesting confirmation of insurance coverage:
Name of Student: __________________________________________ID number: ____________________

Policy Holder's name (ie. same, spouse, or parent) ______________________________________________

I authorize the employer to release the information below to the PGSS of McGill University in order to confirm
the status of my insurance coverage.

Signature: ___________________________________ Date: _____________________________________

Part B
To be completed by the employer:

Company name: _________________________________________________________________________

I confirm that (name of student) ____________________________ is covered by our company insurance plan.

The group plan includes: coverage for Health and/or coverage for Dental

The plan is issued by the following company(ies): Health __________________ Dental ________________

The contract number(s) are: Health _____________________________ Dental ______________________

Policy Holder's name: _____________________________________________________________________

Completed by: ___________________________________ Dept: __________________________________

Title: ________________________________ Signature: ________________________________________

PLEASE FAX THIS COMPLETED SHEET TO PGSS: (FAX) 514-398-1862

Internal Use Only


Health
Dental Received : _______________________ Agent: ___________
ASSOCIATION DES ETUDIANTS ET ETUDIANTES DES 2E ET 3E CYCLES DE L’UNIVERSITE McGILL
3650 McTavish, Montral QC. H3A 1Y2
Tel: 514-398-3756 Fax: 514-398-1862

Confirmation de couverture
par un régime de soins santé et/ou dentaires
Étape 1- L’étudiant doit compléter la Partie A
Étape 2- L’employeur doit compléter la Partie B
“L’employeur” désigne tout agent responsable de l’administration dudit régime
Étape 3- Le formulaire rempli doit être soumis à l’AÉÉDTC par fax, courriel, poste ou en personne

Partie A
À être complété par l’étudiant requérant une confirmation de couverture:
Nom de l’étudiant: __________________________________________ No. matricule: _________________

Nom du souscripteur (ie. même, époux, ou parent) ______________________________________________

J’autorise l’employeur à communiquer l’information ci-dessous à l’AÉÉDTC pour effectuer la confirmation de ma


couverture par un régime d’assurance:

Signature: ___________________________________ Date: _____________________________________

Partie B
À être complété par l’employeur:

Nom de la compagnie: _____________________________________________________________________

Je confirme que (nom de l’étudiant) ___________________________ est couvert par le régime de notre compagnie.

Ce régime inclut: couverture de soins santé couverture de soins dentaires

Ce régime est offert par la/les compagnie(s) suivante(s): Santé __________________ Dentaire ______________

Les numéros des contrats sont: Santé _____________________________ Dentaire ___________________

Nom du souscripteur: _____________________________________________________________________

Complété par: ___________________________________ Dép: __________________________________

Titre: ________________________________ Signature: ________________________________________

VEUILLEZ FAXER CE FORMULAIRE AU 514-398-1862

Usage interne seulement


Santé
Dentaire Reçu: _______________________ Agent: ___________