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À COMISSÃO CONSTITUÍDA PARA ANÁLISE DE TÍTULOS DO DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO E CULTURA

Matrícula: Nome:
RG: CPF:
Cargo:
E-mail:
Endereço: nº
Complemento: Bairro: Cidade:
CEP: Tel. Fixo: ( ) Tel. Móvel: ( )

O(a) profissional do magistério acima qualificado(a) requer a Progressão Funcional por Títulos, prevista
no Capítulo VII da Lei Municipal nº 3.680/2011, para isso solicita à Comissão citada que analise o(s)
seguinte(s) título(s) anexado(s):

Primeiro certificado de pós-graduação lato sensu na área da Educação, no respectivo campo de


( )
atuação e inerente à grade curricular da Educação Básica:

Segundo certificado de conclusão de curso de pós-graduação lato sensu na área da Educação,


( )
no respectivo campo de atuação ou ser inerente à grade curricular da Educação Básica:

( ) Certificado de pós-graduação stricto sensu, com título de Mestre na área da Educação.

Título de Doutor na área de Educação, após apresentação do título de Mestre mencionado no


( )
item anterior.

Nestes termos, pede deferimento.

São Roque, ______ / ______ / ______.

assinatura do(a) requerente


PARA USO DA COMISSÃO

Nomeação: _____ / _____ / _____ Situação atual: Tabela: _____ Nível: _____ Referência: _____

Resultado da análise: ( ) Deferido ( ) Deferido em parte ( ) Indeferido


Motivo do indeferimento:

Houve progressão? ( ) sim ( ) não

Progrediu para: Tabela: ____ Nível: ____ Referência: ____ , que será calculada sobre a referência inicial
de carreira em sua respectiva tabela, constante do Anexo II da Lei Municipal nº 3.680/2011, e de conformida-
de com o Artigo 79 desta mesma lei.

São Roque, ______ / ______ / ______.

MEMBROS DA COMISSÃO

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___________________________ ___________________________ __________________________

CIÊNCIA DO REQUERENTE

Nesta data fiquei ciente da resposta de meu requerimento.

São Roque, ______ / ______ / ______.

assinatura do(a) requerente