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Avaliação Audiológica Infantil

MARISA FRASSON DE AZEVEDO

Introdução

A deficiência auditiva é uma das alterações congênitas mais

frequentes em recém-nascidos, ocorrendo em aproximadamente 3:1000 nascimentos.( Allen col.

1999).A incidência de deficiência auditiva encontrada em populações sem risco ( recém-

nascidos a termo e sem intercorrências ) é menor (1 a 2 :1000) do que a obtida em populações

de alto risco ( 20 a 50 : 1000).São considerados de alto risco para deficiência auditiva , os

recém-nascidos que apresentem em sua história pregressa e clínica indicadores de risco para

deficiência auditiva ou que tenham permanecido em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

A audição é essencial para o desenvolvimento normal da linguagem ,

fala, cognitivo e educacional .Os primeiros anos de vida têm sido considerados como o período

crítico para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem . Durante o primeiro

ano de vida ocorre a maturação do Sistema Auditivo Central e a experiênciação neste período é

essencial para o desenvolvimento da linguagem.

Avanços recentes na neurociência cognitiva demonstraram a

plasticidade funcional do Sistema Nervoso Central , a existência de períodos críticos de

estimulação e a possibilidade de fortalecimento das ligações sinápticas pós-experienciação

nestes períodos.(Chermak & Musiek,1992).Estudos recentes contribuiram para evidenciar

cientificamente a importância da intervenção precoce.

Yoshinaga-Itano e col.(1998) estudaram um grupo de crianças com

diferentes graus de deficiência auditiva , correlacionando a época da intervenção com o

desenvolvimento da linguagem.Observaram que, crianças com intervenção antes dos 6 meses

de idade, independentemente do grau da deficiência auditiva, apresentaram desenvolvimento

linguistico e cognitivo normais.

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Portanto, a identificação da perda auditiva e intervenção adequada,com adaptação de

prótese auditiva , orientação familiar e terapia fonoaudiológica deveria ser realizada no primeiro

semestre de vida.

Nos últimos anos, na tentativa de diminuir a idade média do

diagnóstico auditivo na infância, a Triagem Auditiva Neonatal Universal passou a ser

recomendada.(Downs,1999;Gabbard e col,1999).

A Triagem Auditiva Universal já está vendo realizada por métodos fisiológicos

(PEATE e EOA), na alta hospitalar, de forma a permitir a identificação da perda auditiva

antes dos três meses de idade e a intervenção clínico-educacional até seis meses de idade.

No Brasil, programas de identificação precoce da deficiência auditiva vêm

sendo desenvolvidos junto a populações de alto e baixo risco, utilizando-se de procedimentos

comportamentais e eletrofisiológicos(Azevedo,1996,97:ChapChap,1996;Bassetto &

Ramos,1996,Soares,1998, Onoda 2007).

A prevalência de deficiência auditiva de origem coclear obtida em estudos nacionais

tem sido de 1 a 2 : 1000 na triagem auditiva universal (ChapChap,1996,1999) e de 20 a 50 :

1000 em triagens auditivas em UTI neonatal (Azevedo,1996,1997).

Em 1998, foi criado no Brasil o Grupo de Apoio à Triagem Universal

(GATANU),com o objetivo de concientizar a população para os problemas de audição na

infância e a necessidade de detecção e intervenção precoce.No mesmo ano, foi criado também o

Comite Brasileiro de Perdas Auditivas na Infância , que recomenda a triagem auditiva universal

, realizada na ocasião da alta hospitalar ,por métodos preferencialmente fisiológicos –

Potencial Evocado auditivo de Tronco Encefálico e Emissões Otoacústicas Evocadas, ou ,na

falta de recursos financeiros, por métodos comportamentais - pesquisa do reflexo cócleo-

palpebral.

Retirei um parágrafo

O diagnóstico audiológico realizado no primeiro ano de vida possibilita a intervenção

clínico-educacional ainda no período de maturação e plasticidade funcional do Sistema Nervoso

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Central,permitindo em prognóstico mais favoravel em relação ao desenvolvimento global da

criança As alterações auditivas, congênitas ou adquiridas precocemente, decorrentes de

comprometimento coclear (perda auditiva sensorial) restringem a experiênciação auditiva no

inicio da vida , alterando o desenvolvimento auditivo e de linguagem e interferindo no

desenvolvimento mental, social e educacional da criança.

As alterações auditivas decorrentes de comprometimento do sistema tímpano-ossicular

(perda condutiva), de caráter flutuante , podem comprometer a habilidade de processamento dos

estímulos sonoros cujos parâmetros acústicos variam em função da diminuição temporária e

periódica da acuidade auditiva.(Bamford & Saunder,1991)

As alterações auditivas decorrentes de comprometimento anátomo-funcional do Sistema

Auditivo Nervoso Central interferem diretamente na habilidade de processamento dos estímulos

acústicos e consequentemente no desenvolvimento da linguagem e do aprendizado. Tais

crianças apesar de serem capazes de detectar sons ( acuidade auditiva normal) ,não conseguem

prestar atenção, discriminar,localizar, sequencializar , memorizar e integrar as experiêncis

auditivas para atingir o reconhecimento e compreensão da fala.São consideradas de risco para

alteração central da audição, as crianças que tiverem em sua história pregressa e clínica fator de

risco para alteração do Sistema Auditivo Central.

Portanto ,a avaliação audiológica e acompanhamento do desenvolvimento auditivo deve

ser realizado em:

-crianças consideradas de risco para distúrbios de audição , periféricos ou centrais (Quadro I).

-crianças que , mesmo sem risco , falharam na triagem auditiva realizada ao nascimento.

-crianças que passaram na triagem auditiva , porém são de risco para perda adquirida,

progressiva e/ou transitória (JCIH,2000,2007)

Protocolo de Avaliação Audiológica aplicado na Universidade Federal de São

Paulo(UNIFESP)

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O protocolo de Avaliação Audiológica utilizado atualmente na Disciplina dos

Distúrbios de Audição da UNIFESP aparece descrito na figura 3. 1.

A primeira etapa da avaliação constitui na identificação dos riscos, realizada

analisando-se o prontuário hospitalar ou ficha de alta da maternidade, no caso de neonatos , ou

por anamnese com os familiares , no caso de pré-escolares.Os formulários utilizados para

identificação dos riscos e anamnese proposta encontram-se em anexo (I e II).Nesta primeira

etapa a criança é classificada como de baixo risco ou de alto risco.Esta classificação auxilia o

clínico na conduta e orientação do caso.Por exemplo, se a criança for considerada de risco para

alteração retrococlear, mesmo com emissões otoacústicas presentes ao nascimento,

necessitará de acompanhamento com avaliações audiológicas periódicas.O mesmo ocorre no

caso de criança com risco de perda auditiva adquirida e/ou progressiva , recomendando-se

reavaliações a cada 6 meses durante os três primeiros anos de vida. (Joint Committee on Infant

Hearing,2000,2007)

.Cone-Wesson e col.(2000) verificaram alta prevalência de perdas adquiridas com 1 ano


de idade( 1: 56 das crianças com perda auditiva permanente), principalmente aquelas com baixo
peso ao nascimento, desconforto respiratório, displasia bronquio-pulmonar e ventilação
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mecânica por mais de 36 dias . Em 2007 o Joint Committee on Infant Hearing
acrescentou a recomendação de realização da pesquisa do Potencial Evocado
Auditivo de Tronco Encefálico em neonatos que permaneceram por mais de
cinco dias em UTI neonatal, com o objetivo de identificar as neuropatias
auditivas Todas os neonatos que forem readmitidos na UTI devem repetir a
triagem auditiva pré-alta. Os indicadores de risco foram um pouco modificados
e aparecem incluídos no quadro 3.3..O Comitê sugere ainda a acompanhamento
do desenvolvimento da linguagem e da audição de todas as crianças
independentemente da presença de risco para deficiência auditiva assim como
o monitoramento das crianças com risco de perda adquirida e/ou progressiva.
Na segunda etapa da avaliação , realiza-se a observação e registro do desenvolvimento

global da criança, incluindo o aspecto motor , auditivo-verbal e psíquico, aplicando-se o

questionário proposto no “Roteiro de Observação e Acompanhamento do Desenvolvimento de

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Neonatos de Risco”(Costa e col.1992) em versão revisada ( Perissinoto e col.,1999).Esta etapa

é incluída na avaliação de crianças de até 2 anos de idade,com o objetivo de identificar

rapidamente alterações globais de desenvolvimento propiciando intervenção imediata.

Na terceira etapa de avaliação realiza-se a avaliação audiológica específica

selecionando-se os procedimentos de acordo com a idade da criança:

Avaliação audiológica nos primeiros 2 anos de vida

Os procedimentos empregados na rotina de atendimento das crianças de até 2 anos de idade na

UNIFESP assim como os resultados esperados nas crianças ouvintes aparecem descritos no

Quadro 3.1

Avaliação Audiológica do Recém-nascido até 3 meses de idade

No recém-nascido realiza-se uma triagem por Emissões Otoacústicas


Evocadas por estímulo transiente (ILLO 96) e Avaliação Comportamental ,com pesquisa do
Reflexo Cócleo Palpebral . ( Protocolo- figura 2)Se o neonato passou na triagem , e não
apresenta em sua história pregressa risco para perda auditiva progressiva ou retrococlear
recebe alta. Caso contrário será acompanhado, com avaliações periódicas durante os dois
primeiros anos de vida.Em caso de falha , realiza-se a otoscopia e curva timpanométrica
,utilizando-se o equipamento portátil MiniTymp , para se verificar se a falha ocorreu por
presença de líquido na orelha média ou presença de vérnix no meato acústico externo. Caso a
falha seja atribuida a comprometimento de orelha média , o neonato é encaminhado para o
exame otorrinolaringológico,sendo posteriormente retestado .Se a falha não for por alterações
de orelha externa e/ou média a criança será submetida a EOA -produto de Distorção e
PEATE, com suspeita de perda auditiva de origem coclear. Quando há falha na triagem
auditiva o diagnóstico audiológico completo deve ser realizado.
Os procedimentos utilizados para diagnóstico e adaptação de prótese em
neonatos na UNIFESP são: os potenciais evocados auditivos de estado
estável ,os potenciais evocados auditivos de tronco encefálico com clique e
com frequências específicas (tone burst), potencial evocado auditivo de tronco

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encefálico por via óssea e as medidas de imitância acústica com sonda de
1000Hz
Os procedimentos eletrofisiólogicos, potenciais evocados auditivos,
destacam-se por serem objetivos e não invasivos,assumindo importância na
avaliação auditiva de recém-nascidos.Entretanto o Potencial Evocado Auditivo
de Tronco Encefálico com estimulo clique apresenta limitações tais como a
baixa especificidade de freqüência e o tempo longo para verificação do limiar
Desta forma os potenciais evocados auditivos de estado estável tornam-se uma
alternativa para a medida objetiva da audição( Rance et al 2006)
Os potenciais evocados auditivos de estado estável são respostas
eletrofisiológicas captadas após apresentação de estímulo acústico contínuo
modulado em freqüência e/ou amplitude . ( Rance et al 2006) A resposta é
extraída da atividade do EEG onde ocorre um incremento na amplitude de
resposta permitindo detectar os limiares eletrofisiológicos ,determinando a
configuração do audiograma. As vantagens deste procedimento são a
objetividade , a análise estatística da resposta ,a possibilidade de testar
simultaneamente as duas orelhas e a especificidade de frequência ( Rance et al
2006) .. Muitos trabalhos tem comparado os resultados do potencial evocado
auditivo de estado estável com os obtidos com freqüência específica para verificar
qual seria a melhor escolha considerando-se o tempo de exame e análise das
respostas A pesquisa dos limiares eletrofisiológicos com estímulo tone burst
fornece informações que permitem estimar a configuração do audiograma mas
tem sido considerada avaliação extremamente demorada quando se pretende
avaliar as freqüências de 500 a 4000Hz em ambas as orelhas. Desta forma, o
potencial evocado auditivo de estado estável possibilita avaliar as duas orelhas
simultaneamente estabelecendo os limiares eletrofisiológicos em várias freqüências
específicas em um tempo mais reduzido.A outra vantagem do Potencial evocado
Auditivo de Estado estável é a forma de análise da resposta .Enquanto o Potencial
Evocado Auditivo de Tronco Encefálico analisa as respostas no domínio do
tempo,no Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável a detecção da resposta é
realizada no domínio da frequência ,usando algoritmos que são aplicados ao sinal
do registro do eletroencefalograma para análise da magnitude e da fase da
atividade cerebral correspondente à modulação de freqüência do estímulo

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acústico. Desta maneira a resposta é determinada por meio de verificação
estatística diminuindo a participação subjetiva do avaliador na análise da
resposta.Estudos recentes tem observado uma correlação entre os limiares
eletrofisiológicos obtidos por PEAEE e os limiares. No Brasil o PEAEE já foi
aplicado em recém-nascidos a termo e pré-termo obtendo-se limiares
eletrofisiológicos de 500 a 4000Hz em tempo aproximado de 60 minutos Os
melhores limiares foram obtidos para 1000Hz e 2000Hz e piores limiares em
500Hz , onde ocorre maior dispersão dos resultados .(Agostinho,2006 ,
Ribeiro,2008,Souza 2008)

A pesquisa dos limiares eletrofisiológicos por via óssea é utilizada para


casos de malformação de orelha externa e/ou média e diagnóstico diferencial
entre perdas condutivas e cocleares.

Se a perda auditiva for confirmada , a intervenção- adaptação de prótese ,orientação familiar e

terapia - é imediata.

Os neonatos que permaneceram em UTI neonatal mesmo que passem na triagem

auditiva inicial são acompanhados por equipe multidisciplinar ( neonatologista, neurologista,

fonoaudiologa, fisioterapeuta,terapeuta ocupacional e psicóloga) durante os três primeiros anos

de vida, monitorando-se o desenvolvimento motor, auditivo, cognitivo e de linguagem e

recebendo intervenção rápida na área em que houver necessidade.( Protocolo- figura 3).

As emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOAT) são eliciadas

por estímulo sonoro denominado clique, de espectro amplo e abrangendo grande gama de

freqüências sonoras o que permite a estimulação da cóclea como um todo.É o tipo de emissão

mais utilizado em triagens auditivas neonatais visto que indivíduos com perdas auditivas leves

(25dBNA) apresentam ausência de emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente.A

EOAT tem sido a mais indicada para triagem neonatal, devido a rapidez (um minuto por

orelha), facilidade de testagem (não necessita de colocação de eletrodos) , ampla gama de

freqüências , além de ser um teste objetivo e não invasivo.(Parrado,1994).Na figura 4 pode-se

observar o resultado de um exame de EOAT realizado com equipamento ILLO em um recém

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nascido que passou na triagem auditiva, ou seja apresentou emissões otocústicas presentes( em

azul), de 3 a 6 dB acima do ruído de fundo(em vermelho), sugestivo de função coclear normal.

Na fig 5, observa-se um exame de EOAT no qual houve falha na triagem, ou seja, ausência de

emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente

As Emissões Otoacústicas Evocadas - Produto de Distorção (EOADP),são respostas

geradas pela coclea , evocadas por dois tons puros (F1 e F2) apresentados simultâneamente com

frequencias sonoras muito próxima (relaçàoF2/F1 de 1,22) .O produto de distorção surge pela

incapacidade da cóclea em amplificar de forma linear dois estímulos diferentes, ocorrendo uma

intermodulação que resulta em um produto de diastorçào (2F1-F2). A vantagem deste tipo de

emissão é a maior especificidade de frequencia, podendo-se avaliar a função coclear desde a

espira basal até a espira apical,devido a tonotopia existente na cóclea, variando-se as

frequencias dos estímulos evocadores.Pesquisas realizadas com Emissão Otoacústica por

Produto de Distorção(EOAPD) revelam que este tipo de emissào pode estar presente em perdas

auditivas de grau leve a moderado( de até 50 dB).

No Protocolo atual de Triagem Auditiva da UNIFESP, temos utilizado este tipo de

emissão como complementar em casos de falha na Triagem por EOAT. Se a criança falhou na

triagem auditiva por EOAT, hipotetiza-se que possa ter qualquer grau de perda auditiva a partir

de 25 dB.Neste caso complementa-se o exame com a EOAPD a 70dBNPS. Se a EOAPD

estiver ausente, hipotetiza-se que a perda auditiva da criança possa ser superior a 50dB .Se

estiver presente , provavelmente a perda auditiva é de grau leve a moderado.Nas figuras 6 e 7

observa-se o registro ,com equipamento ILLO , da presença e ausência de EOAPD .

Apesar da tecnologia avançada, a avaliação auditiva por observação comportamental

continua a ser utilizada , visto que pode fornecer indicadores de alteração do Sistema Auditivo

Central, enquanto que a EOA fornece informação da função coclear .

Desta forma, sempre se complementa a Triagem auditiva por EOA com a Pesquisa do

Reflexo Cócleo-Palpebral(RCP) para sons intensos. O RCP ocorre em 100% das crianças com

audição normal e sua ausência é sugestiva de perda auditiva bilateral ou de alteração

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retrococlear. A pesquisa é realizada com estímulo sonoro intenso ( agogo- 100 dBNPS) e a

resposta é considerada presente quando há contração do músculo orbicular do olho

,observado por movimentação palpebral.Tal pesquisa pode ser realizada bilateralmente ,

ocluindo-se a orelha oposta com fone ou tampão.

Se o neonato apresentar EOA presentes ao nascimento, porém não apresentar RCP, o

resultado sugere que apesar da cóclea estar íntegra, a criança possa ter alteração retro-coclear.

Nestes casos , complementa-se a avaliação com pesquisa do efeito de supressão e potencial

evocado auditivo de tronco encefálico.

O efeito de supressão caracteriza-se por redução do nível de resposta na presença

de ruído contralateral, ipsilateral ou bilateral.Ocorre devido a ação do Sistema Eferente

Olivo-Coclear Medial que funciona como modulador, ajustando o processo ativo da

coclea ,por contrações lentas que atenuam as contrações rápidas.Tal ajuste é mediado por

neurotransmissores tais como Acetilcolina (Ach) e Adenosina Trifosfato(ATP).

Viveiros & Azevedo (2000) ,avaliaram a supressão em 60 recém-nascidos , sendo

30 nascidos a termo e 30 pré-termo(idade pós-concepcional de 36 semanas), utilizando

clique não linear de 75dBpeNPS com ruido branco a 50dBNPS, observando 100% de

presença de supressão em pelo menos uma orelha .A redução média de amplitude de

resposta foi de 3 dB. Durante & Carvallo(2000) observaram presença do efeito de

supressão de 2,3dB para o sexo feminino e 3,3dB para o sexo masculino utilizando clique

não linearUm exemplo do efeito de supressão em recém-nascido com clique não linear é

apresentado na figura 8.

Atualmente a pesquisa do efeito de supressão é realizada em nosso serviço

utilizando as EOAT com clique linear a 60 - 65dBpeNPS e ruído branco de 65-70dBNPS

contralateral, seguindo a proposta Hood et al 1996 .Considera-se presença do efeito de

supressão quando ocorre redução do nível de resposta ( > 0,5 dB) com ruído

contralateral, conforme proposto por Collet e col. em 1992. Uma outra forma de

considerar presença ou ausência de supressão é realizar duas vezes as EOAT na mesma

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orelha sem ruído e uma vez com ruído Se a diferença obtida comparando-se as EOAT

sem e com ruído for superior a obtida entre as EOAT sem ruído considera-se supressão

presente.

Amorim(2007) observou presença de supressão em 93% dos 15 lactentes nascidos

pré-termo com indicadores de risco para perda auditiva com clique linear a 60dBpeNPS e

ruído branco contralateral de 60dBNS,com maior supressão do lado direito e no sexo

masculinoDurante&Carvallo (2007) estudaram o efeito de supressão com clique linear e

não linear em neonatos com e sem indicadores de risco verificando que ambas as

modalidades de estimulação ( linear e não linear ) foram eficientes para ocasionar

supressão A supressão com clique linear foi maior e o grupo de neonatos sem risco

apresentou maior supressão.

A supressão das EOAT fornece informações importantes sobre o funcionamento da Sistema

Eferente Olivo-Coclear Medial e a interação entre as vias aferentes e eferentes auxiliando na

diferenciação das perdas auditivas periféricas e centrais.Ausência de supressão tem sido

observada em perdas auditivas retrococleares (Liang e col.1999) e nas neuropatias (Berlin e

col 1994 ; Hood,1999,2003).

A criança com neuropatia auditiva caracteriza-se por apresentar função normal de

células ciliadas externas (EOAT presentes) e dessincronia neural (ausência de potencial

evocado auditivo de tronco encefálico com presença de microfonismo coclear) ,ausência de

Reflexo Acústico na Imitânciometria , ausência do Reflexo Cócleo-palpebral e ausência de

supressão das emissões otoacústicas.

A avaliação comportamental pode fornecer outros sinais indicativos de alteração retro-

coclear. Em crianças de até 3 meses de idade ,espera-se encontrar respostas de atenção (franzir

testa, arregalar olhos ) ou de orientação (virar a cabeça lentamente para a fonte sonora) para

sons de 70 a 80 dBNPS, produzidos por guizo ou sino e Reação de Sobressalto associada ao

Reflexo Cócleo-Palpebral para sons intensos (agogo- 100dB). Caso a criança com EOAT

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presentes tenha respostas exacerbadas aos sons ( Sobressalto ou RCP para sons pouco

intensos,como o guizo) deve ser considerada de risco para alteração retrococlear e é indicado

pesquisar a supressão das EOAT e do Potencial evocado auditivo de Tronco Encefálico.

Além disto, a criança de até 3 meses que apresente Reação de Sobressalto para sons

intensos,deverá habituar a resposta a estímulos repetidos .Espera-se que a resposta diminua ou

desapareça na segunda apresentação com curto espaço de tempo.(Sacaloski e col.

1993;Azevedo,1996) A ausência de habituação também pode ser um sinal de risco para

alteração retro-coclear , indicando-se pesquisar o efeito da supressão das EOA e as Respostas

Elétricas do Tronco Encefálico (Azevedo,1997)

A criança de até 3 meses também costuma apresentar reações à voz materna como

acalmar-se, franzir a testa , arregalar olhos ou resposta de orientação.A fala com padrões

exagerados de entoação e freqüência fundamental alta propicia melhores

respostas.Siegler(1991) observou que 77% dos adultos ao falar com crianças menores de 6

meses de idade usam um estilo ,caracterizado por freqüência alta e entonaçào exagerada,

denominado de maternal (“ motherese”).

Desde 1990, a Imitância Acústica tem sido incluida na avaliação audiológica de

neonatos,como rotina, utilizando aparelhos portáteis e automáticos(“ Handtymp” e

“Minitymp”),realizada com sucesso em 98% dos recém-nascidos a termo e 76% dos recém

nascidos pré-termo.Em nosso serviço, as medidas de imitância acústica foram estudadas em 90

crianças de 0 a 3 meses de vida nascidas a termo e sem intercorrências com EOAT

presentes,utilizando o aparelho “MiniTymp”- fig.9 (Coelho,Ulhôa & Azevedo,2000).O pico de

compliância médio não variou em relação a idade da criança, situando-se em 0,33ml(variação

de 0,1 a 0,6). A curva timpanométrica apresentou-se levemente deslocada para pressão negativa

( -50daPa) e arredondada, com gradiente médio de 0,13 ml.O volume equivalente de orelha

externa variou em função da idade : de 0,6 ml nas crianças de até 1 mês, 0,7 ml de 1 a 2 meses

e 0,8 ml aos 3 meses.

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Portanto, ao se avaliar crianças de até 3 meses de idade ,espera-se encontrar na
Imitância Acústica , curvas timpanométricas levemente rebaixadas , arredondadas e deslocadas
para pressão negativa .Os valores dos volumes de orelha externa obtidos neste estudo, passaram
a servir como referência, para se excluir a possibilidade de vedação de parede . Volumes de
orelha externa muito baixos são indicativos de vedação da parede do meato acústico ou
presença de cera , indicando a necessidade de repetição do procedimento.Os valores de
imitância acústica obtidos em 60 crianças nascidas pré-termo foram semelhantes aos obtidos
nas crianças a termo, com volume da orelha externa situando-se em média em 0,7 ml,
compliância em 0,3ml , gradiente em 0,12 e pressão média de -27daPa.

Estudos recentes recomendam a utilização da imitânciometria com sonda de


1000Hz em crianças com idade inferior a 6 meses Na UNIFESP realizou-se
estudo duplo cego com neonatos com idade até 4 meses com otoscopia
realizada por otorrinolaringologista experiente, curvas timpanométricas com
sonda 226 e 1000Hz em dois grupos de neonatos : que passaram na triagem e
que falharam na triagem O grupo que passou na triagem apresentou curva tipo
A com ambas as sondas e menor ocorrência de alterações da orelha média No
grupo de falhou, a sonda com 1000Hz foi mais sensível para identificar as
alterações de orelha média com maior concordância com o resultado da
otoscopia e do reflexo acústico. ( Garcia,2007)

Observação do comportamento global

Nesta faixa etária, o neonato deve ser capaz de levantar momentaneamente a cabeça

quando de bruços,mover ambas as mãos ao mesmo tempo,sugar,deglutir,olhar para a face do

examinador,chorar quando em desconforto,seguir com o olhar pessoas em

movimento,sorrir,acalmar-se com a voz materna,emitir sons guturais e vocálicos( duas vogais)e

acordar ou assustar com barulho intenso.Caso a criança apresente atraso de desenvolvimento,

avaliações multidisciplinares serão necessárias.

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Casos clínicos ilustrativos

Caso 1 - Recém-nascido, 8 dias de vida ,a termo sem intercorrências

Alojamento Conjunto do Hospital São Paulo .

Motivo da avaliação ; Triagem Auditiva Universal.

Resultados EOAT OD ausente OE presente

EOAPD OD ausente OE presente

Curva Timpanométrica A ( Compliância 0,3)

Reflexo Cócleo Palpebral OD ausente OE presente

ABR OD ausência de respostas OE normal

Conclusão Anacusia à Direita

Conduta - Avaliação otorrinolaringológica - pesquisa de etiologia

- Avaliações audiológicas periódicas para monitorar a funçào auditiva

- Orientação familiar

Este caso ilustra como a recomendação da triagem universal , permitiu a identificaçào

de uma anacusia unilateral tão precocemente. A criança está sendo acompanhada e já teve que

fazer tratamento de otite média secretora do lado normal aos 9 meses. A etiologia da perda

auditiva foi definida como genética sendo que a avó da criança também tem perda auditiva

unilateral.

Caso 2

RN a termo com intercorrência .Hiperbilirrubinemia .Fez 2 transfusões exsangüineo.

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25 dias de vida

Resultados : EOAT presentes bilateralmente

Imitância Acústica - Curva A bilateral Reflexos Acústicos - ausentes

Reflexo Cócleo-Palpebral - Ausente a 100dBNPS

PEATE ausência de respostas

Conclusão : Neuropatia auditiva

Conduta : Orientação Familiar

Acompanhamento do desenvolvimento e intervenção

Avaliação Otorrinolaringológica

No acompanhamento apresentou atraso de linguagem , foi para terapia

fonoaudiológica aos 14 meses com enfase no desenvolvimento das habilidades auditivas e

de comunicação.Aos 3 anos , ainda em terapia ,apresentava audiometria com perda leve

bilateral ,SRT em 25 dB.Evoluindo bem, emitindo frases e compreendendo ordens. Aos 4

anos a mãe referiu que deixou de atender quando chamada : as EOAT desapareceram e

o SRT foi para 55dB com perda auditiva de grau moderado Passou a usar próteses

auditivas bilateralmente Atualmente tem 5 anos frequenta escola regular e comunica-se

bem oralmente .

Este caso ilustra a importância da identificação da neuropatia no primeiro mês de idade,

possibilitando intervenção rápida e bom prognóstico.

Caso 3 RN a termo sem intercorrências

Resultados EOAT ausente EOA-PD ausente

Imitancia Acústica Curva A bilateral com sonda 1000Hz e ausência de

reflexos acústicos

Reflexo Cócleo-palpebral ausente a 100dBNPS

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PEATE ausência de respostas a 80dB NA

PEAEE 500 1000 2000 4000

OD aus aus aus aus

OE 85 100 95 100

2 meses Prótese auditiva

Terapia – orientação familiar Não apresentou boa evolução sem ganho

com a prótese

8 meses Implante Coclear

O caso ilustra a importância da realização do PEAEE para estabelecer

limiares e configuração audiométrica auxiliando na adaptação de prótese e a

intervenção precoce possibilitando a realização de implante coclear ainda no 1°

anos de vida.

Avaliação de crianças de 3 a 6 meses

Os procedimentos de avaliação permanecem os mesmos : emissões otoacústicas

evocadas por estímulo transiente, imitância acústica e avaliação comportamental. A partir de

5 meses ou do momento em que a criança for capaz de localizar sons,a Audiometria com

Reforço Visual e a Pesquisa do Nível de Deteccão de Voz em campo livre passam a ser

incluídas.

Entre 3 e 6 meses espera-se que a criança inicie a etapa de localização sonora lateral,

evoluindo de localização incompleta aos 3 meses ( movimentação de cabeça inferior a 45 graus)

para completa (movimentação de cabeça 90 graus) aos 5 meses. (Costa, 1998 ; Azevedo ,

1995,1996). A localização sonora para a direita pode preceder a localização para a esquerda.

(Murphy,1960; Costa, 1998 ; Azevedo,1997).A latência de resposta diminui com o aumento da

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idade : de respostas lentas ( latência de 3 a 20 seg) aos 3 meses, para rápidas (inferior a 3 seg.)

aos 5 meses.(Costa ,1998).A presença de localização com latência de resposta superior ao

esperado para a idade e curva timpanométrica normal, pode ser um indício de alteração central.

A resposta de localização pode aparecer primeiro para a voz familiar e depois para os

sons não verbais(Azevedo,1995). Todas as crianças nascidas a termo com audição normal,

localizam sons verbais e não verbais, à direita e à esquerda aos 5 meses de idade.

(Azevedo,1995) Crianças nascidas pré-termo podem atrasar nesta etapa ,localizado sons

lateralmente aos 7 meses de idade cronológica(Azevedo,1995).A falta de localização de sons

aos 5 meses ,em recém-nascido a termo ou aos 7 meses no pré-termo, pode significar perda

auditiva assimétrica ou alteração central.Neste caso, complementa-se a avaliação com as

medidas de EOAT. Se estiverem presentes, pesquisa-se o efeito de supressão e o Potencial

evocado auditivo de tronco encefálico, procurando-se detectar alterações retrococleares.

Quando a criança já é capaz de localizar sons , verifica-se o nível em que ocorre a

detecção de voz em campo livre, chamando a criança pelo nome , com técnica ascendente (do

silêncio para o som)em altos falantes posicionados lateralmente a 50cm do pavilhão da criança

que está sentada no colo da mãe .A resposta aceita é a de localização correta , ou seja , virar a

cabeça para o lado em que foi chamado. Geralmente crianças de 4 e 5 meses de idade detectam

a voz em campo à 40 - 50 dBNA .

A Audiometria com Reforço visual, realizada por condicionamento estímulo-resposta-

reforço, é indicada para crianças a partir de 5 meses de idade.(Lidén & Kankkunen,1969;

Thompson & Weber , 1974; Moore,Wilson & Thompson,1977; ASHA,1991;

Azevedo,1995;Gravel &Hood,1999).O reforço visual pode ser simples ( luz que acende) ou

complexo ( brinquedo animado). Estudos têm demonstrado que o tipo de reforço utilizado

interfere na ocorrência das respostas, principalmente entre 5 e 11 meses , sendo que o reforço

visual animado propicia melhores respostas que o reforço simples.(Moore,Thompson &

Thompson,1975; Moore, Wilson & Thompson,1977).

16
Em nosso serviço a Audiometria com reforço Visual é realizada aos 5 meses de

idade,com o audiômetro pediátrico PA-2 da Interacoustics , que produz tons puros modulados

(warble) nas freqüências de 500Hz, 1000Hz,2000Hz e 4000 Hz, a 80dBNA ,60dBNA, 40dBNA

e 20dB NA.(fig.10)Os tons puros modulados são apresentados a 20 cm do pavilhão auricular da

criança ,à direita e à esquerda, nas freqüências de 1000, 2000,4000 e 500 Hz ,nesta ordem.A

resposta de localização sonora de virar a cabeça em direção ao som é reforçada acionando-se o

estímulo luminoso.Considera-se como nível mínimo de resposta a menor intensidade em que a

localização ocorreu para cada freqüência sonora.Aos 5 meses os níveis mínimos de resposta

situam-se entre 60 e 80 dBNA com este procedimento (Azevedo,1997) .Níveis mínimos de

resposta menores podem ser obtidos com reforço complexo e com uso de fones de inserção.

A pesquisa do Reflexo Cócleo-Palpebral com estímulo sonoro de 100dBNPS (agogo)

também é incluida ,sendo que o RCP deve estar presente na criança ouvinte.

A Imitância Acústica é realizada com o aparelho portátil MiniTymp da “Interacoustic”

.A classificação das curvas segue o proposto por Jerger ,1970.

Observação do desenvolvimento global

Nesta faixa etária espera-se que a criança seja capaz de seguir um objeto em

movimento,sustentar a cabeça,de bruços levantar a cabeça 90 graus,sentar com apoio,segurar

objetos,brincar com as mãos,tentar pegar os objetos oferecidos,sorrir frente ao espelho,levar a

mão à boca,voltar a cabeça quando chamado, emitir vogais, vocalizar em resposta a fala do

examinador e produzir sons com variação de entonação.Na suspeita de atraso de

desenvolvimento,avaliações multidisciplinares e orientações aos familiares são indicadas.

Casos Clínicos ilustrativos:

17
Caso 3 - Criança de 4 meses de idade , nascida a termo , pequena para a idade gestacional.Parto

domiciliar, com asfixia ao nascimento, permanecendo 43 dias na Unidade deTerapia Intensiva

Neonatal .

Resultados : EOAT ausentes bilateralmente

EOAPD ausentes bilateralmente

Imitância Acústica Curvas timpanométricas A

Ausência de reflexo acústico bilateralmente

Avaliação Comportamental Não reage a sons de 70 a 100dBNPS

Ausência de RCP

Conclusão Suspeita de perda auditiva coclear de grau severo a profundo bilateral.

Conduta PEATE, realizada aos 5 meses com ausência de respostas

Seleção de prótese e terapia fonoaudiológica - Orientação familiar

Este caso ilustra a compatibilidade entre os resultados da avaliação comportamental e

eletrofisiológica, geralmente obtida em perdas auditivas de origem coclear.A intervenção antes

dos 6 meses possibitita um melhor prognóstico.

Caso 4 - Criança de 5 meses, nascida a termo , PIG.

Mãe tomou vacina contra rubéola 1 mês antes de engravidar .

Resultados EOAT ausente bilateral

EOAPD presente somente do lado direito

Imitância Curvas tipo A

Reflexo acústico ipsilateral direito presente e aumentado.

18
Avaliação comportamental

Localiza sons de 60dB NPS à direita

Localiza sons de 90 dBNPS à esquerda

Ausência de RCP

Detecção de voz 55dB à direita e 85 à esquerda

Audio Reforço Visual 60dB NA à direita e 85 à esquerda

Conclusão Suspeita de perda auditiva neurossensorial assimétrica, de grau moderado

à direita e severo à esquerda.

Conduta PEATE OD 70 dB NA

OE 90 dBNA

Seleção de prótese e terapia .

O caso ilustra a possibilidade de se estimar o grau da perda auditiva complementando-se

as EOAT com as EOA - Produto de Distorção, que aparecem presentes em perdas de até 50

dB, associadas aos resultados da imitânciometria e audiometria com reforço visual.Em todas as

testagens, a orelha direita parecia melhor que a esquerda, o que foi confirmado pela PEATE

Avaliaçào Auditiva em crianças de 6 a 12 meses

Os procedimentos de avaliação permanecem os mesmos , incluíndo-se apenas o

reconhecimento de ordens a partir de 10 meses. A sequência de realização se modifica ,

iniciando-se pela Avaliação Comportamental ,na qual se espera localização de sons de 40 a 50

dB NPS de forma indireta para baixo e indireta para cima entre 6 e 10 meses e direta para baixo

a partir dos 10 meses em crianças nascidas a termo -fig.10 (Azevedo,1995).Crianças nascidas

19
pré-termo podem apresentar atraso de localização, principalmente entre 6 e 9 meses ,

recuperando-se no final do primeiro ano,quando se igualam ao normal.(Azevedo,1995)

Na Audiometria com Reforço Visual, os níveis mínimos de resposta situam-se entre

40 e 60 dBNA aos 6 -9 meses , decrescendo para 20-40dBNA aos 9-12

meses(Azevedo,1995).Gravel & Hood, (1999) comentam que os limiares auditivos obtidos na

Audiometria com Reforço Visual em crianças de 6 a 12 meses situam-se de 10 a 15 dB acima

dos obtidos em crianças maiores.Os níveis mínimos de resposta variam em função do tipo de

estímulo utilizado ( tom puro, modulado, ruído de banda estreita) e tipo de reforço ( luz, boneco

iluminado, brinquedo animado). Gravel & Hood, usam ruídos de banda estreita ( “narrow

band “) e reforço complexo (brinquedo animado) e Azevedo, tons modulados , com reforço

simples (luz) .

O uso de fones de inserção para realização de Audiometria com Reforço Visual,

propicia melhores respostas, podendo atingir níveis muito próximos dos obtidos em crianças

maiores.

Por esta razão , torna-se necessário que cada audiologista encontre os níveis de

referência de normalidade, com o procedimento que dispõe, tipo de estímulo, reforço, alto

falantes ou fones de inserção, avaliando crianças ouvintes de diferentes idades .O critério

utilizado na UNIFESP foi proposto após realização de avaliação audiológica em 386 crianças

de até 13 meses ,sendo 194 nascidas a termo e 202 pré-termo.

A Audiometria com reforço visual também pode ser realizada por via óssea,com o

vibrador posicionado na mastóide e o mesmo reforço visual utilizado na pesquisa da via aérea.

Reis & Azevedo(1996) obtiveram níveis mínimos de resposta por via óssea em 83% das

crianças de 7 a 20 meses avaliadas.Os níveis mínimos obtidos foram em média 35dB para 500 e

1000Hz ,40 dB em 2000Hz e 45 em 4000Hz.

A Audiometria de reforço visual informatizada (IVRA) tem sido utilizada mais

recentemente.Tal procedimento associa a técnica da audiometria com reforço visual à

informática,tornando a testagem mais objetiva.A resposta da criança , julgada pelo

20
examinador , deverá estar de acordo com os padrões de resposta estabelecidos pelo

equipamento, para ser aceita.O examinador dispõe de um controle remoto, para liberar ou

cancelar os estímulos sonoros,acionando-o também quando há resposta ,para liberar o reforço.O

aparelho verifica se a resposta ocorreu no tempo programado e na presença de som e só então

libera o reforço.Os estímulos sonoros são liberados de forma alternada ,ou seja, cada tom de

uma frequência diferente ,para manter a atenção da criança e evitar habituaçào.Segue um

modelo de probabilidades, mantendo o nível de intensidade do estímulo ou diminuindo-o

conforme a resposta da criança.Além disto o equipamento dispõe de estímulo-controle ( o

examinador libera o estímulo, porém ele não ocorre) e estímulo-confirmação (em intensidade

para qual a criança já respondeu). No Brasil, Schubert (2000) aplicou a ARVI em 28 crianças

de 6 a 24 meses ,sem queixas auditivas , com emissões otoacústicas transitórias presentes e

curva tipo A na imitânciomentria. A autora considerou o procedimento bem eficiente, visto que

a avaliação foi realizada em uma única sessão, em apenas dez minutos.

Agostinho & Azevedo (2005) realizaram audiometria de reforço visual com fones

em 29 crianças de 5 a 16 meses,com obtenção de respostas em 93% das crianças e limiares

médios de 20dB NA As crianças do sexo feminino apresentaram melhores níveis de

respstas e o tempo médio para obtenção de limiares de 500 a 4000Hz foi de 18 minutos

A detecção de voz em campo livre ocorre entre 6 e 12 meses à 30 - 35

dBNA(Soares ,Ribeiro & Azevedo,1996) . Em geral a deteccão de voz ocorre em níveis

menores (10 dB a menos) do que as respostas para tons puros.

A pesquisa do reconhecimento de comandos verbais pode ser realizada a partir dos 9

meses de idade.Tal reconhecimento parece evoluir de níveis mais simples ,como

reconhecimento da palavra “não”aos 10 meses para níveis mais complexos.Entre 9 e 12 meses

crianças são capazes de reconhecer comandos verbais denominados Nível I ( dá thau! joga

beijo! e bate palmas!).Mais de 80% das crianças de 10 meses e mais de 90% das crianças de 11

meses realizam tal atividade.(Azevedo,1995). Araujo,Oppenheimer,Marques e

21
Azevedo(1999),avaliando 60 crianças de 12 a 23 meses observaram 100% de reconhecimento

de ordens verbais nível I.Portanto aos 12 meses a criança que não for capaz de reconhecer tais

ordens é de risco para atraso de linguagem e a intervenção fonoaudiológica torna-se necessária.

O Reflexo Cócleo-Palpebral deverá estar presente a 100dBNPS, sendo sua ausência

suspeita de perda auditiva ou alteração central.

Se a Avaliação Comportamental estiver totalmente dentro do esperado para a idade com

imitânciometria normal, não há necessidade de se realizar EOAs.Quando há suspeita de perda

auditiva sensorial, as EOAT e EOA-Produto de Distorção, são realizadas. Se houver

suspeita de alteração retrococlear, a supressão pode ser avaliada com EOAT presentes e o

PEATE deve ser realizado.

Observação do comportamento global

Entre 6 e 9 meses , espera-se que a criança seja capaz de sentar

momentaneamente sem apoio,transferir objetos de uma mão para outra,pegar objetos (preensão

palmar), ficar em pé ao ser segurado pelas mãos,emitir silabas isoladas, tocar sua imagem no

espelho, estender os braços pedindo colo,voltar a cabeça rapidamente ao ser chamado ,aumentar

o balbucio na presença de pessoas ou estimulaçào verbal .Entre 9 e 12 meses espera-se que a

criança seja capaz de sentar sem apoio,pegar pequenos objetos(preensão em pinça), ficar em pé

com apoio,engatinhar,levantar do berço,emitir sílabas repetidas (papa) ,reconhecer ordens

simples, brincar de esconde-esconde,interagir com o examinador, perceber e reagir à saída da

mãe da sala. Na suspeita de atraso,encaminhar para avaliação multidisciplinar e orientar os

familiares.

Casos ilustrativos:

Caso 5- Criança de 8 meses, nascida pré-termo (34 semanas de idade gestacional)

22
Encaminhada pelo pediatra porque falhou na triagem comportamental - ausência de

Reflexo Cócleo Palpebral.

Resultados Localização de sons de 50dBNPS, indiretamente para baixo e para cima

Audiometria com Reforço Visual em 80dBNA bilateralmente

Detecção de voz em campo em 60dBNA

Ausência de Reflexo Cócleo-palpebral a 100dBNPS

EOAT presentes apenas nas bandas de 2000 e 3000Hz.

Imitânciometria Curvas B com ausência de reflexos

Conclusão Perda Auditiva de grau moderado por comprometimento condutivo

Conduta Avaliação Otorrinolaringológica - Otite média secretora bilateral

Após tratamento , retornou apresentando: RCP presente, Audiometria com reforço Visual em

60dBNA, deteccão de voz a 35dBNA, Curva timpanométria tipo A com presença de reflexos e

EOA Transitórias presentes bilateralmente.

Em casos de comprometimento condutivo, o Reflexo Cócleo Palpebral não aparece ou

ocorre apenas para sons superiores a 100dB.As respostas para sons não verbais parecem

normais e as respostas para tons puros modulados elevam-se.Seria esperado com 8 meses

respostas entre 40 e 60 dBNA O obtido (80 dB) estava uma etapa acima do esperado o que

sugere perda de grau moderado.As EOAT em geral aparecem restritas a determinadas bandas de

freqüências ou totalmente ausentes.

Caso 6 : Criança de 9 meses de idade. Realizou PEATE aos 7 meses, apresentando ausência de

respostas a cliques.Encaminhada para prótese, com laudo de perda auditiva profunda.

Resultados Localização lateral de sons de 60dBNPS

Detecção de voz a 50dBNA

Audiometria com Reforço Visual

250 500 1000 2000 4000

23
OD 50 60 80 80 ausente

OE 60 60 80 80 ausente

Reflexo Cócleo-palpebral ausente

Curva Timpanométrica A Reflexos acústicos ausentes

EOAT ausente

EOA-Produto de Distorção presente nas frequências de 800 e 1000 Hz

Conclusão Perda Auditiva Coclear de grau moderado com configuração descendente

O caso ilustra como a avaliação completa da criança auxilia para a seleção de uma

prótese de forma correta. Em geral os limiares eletrofisiológicos para clique coincidem com os

limiares em torno de 4000Hz. Além disto , ausência de respostas no PEATE poderia indicar

perda auditiva retrococlear ( neuropatia) , com EOAT presentes ,e não poderia ser considerada

isoladamente para efeito de diagnóstico e indicação de prótese.Por esta razão , o PEATE não é

considerado como audiometria e não deve ser analisado de forma isolada.

Caso 7

Criança de 6 meses , nascida a termo , com sífilis congênita

Resultados Não localiza sons ,apresentando respostas de Atenção.

Sorri para a voz materna a 60 dB porém não localiza a voz.

Reflexo Cócleo Palpebral Ausente

Reação de Sobressalto para sons intensos (100dB)

Não responde para tons puros.

EOAT presentes bilateralmente

Conclusão Suspeita de Alteração Central

24
Conduta PEATE e acompanhamento do desenvolvimento auditivo e de linguagem

PEATE normal bilateral

No acompanhamento , criança apresentou atraso de desenvolvimento de linguagem e

auditivo , necessitando de intervenção ( orientaçào familiar) Aos 14 meses, necessitou de

terapia fonoaudiológica individual. Aos 4 anos ainda apresentava leve atraso de fala.Aos 5

anos foi submetida a avaliação do processamento auditivo central que apresentou alteração do

tipo decodificação. O caso enfatiza a necessidade de seguimento do desenvolvimento de

crianças que não respondem bem aos sons , mesmo com exames objetivos (EOA e PEATE)

normais

Avaliação Auditiva de crianças de 1 a 2 anos

O segundo ano de vida é sem dúvida o período mais difícil para se avaliar a audição .

Muitas vezes, crianças com avaliações normais aos 10 meses, recusam sea realizar o teste aos

13 meses.Neste período a criança tem intensa atividade física, não consegue ficar parada e

apresenta dificuldades de manter a atenção por tempo prolongado. A Audiometria com Reforço

Visual ainda é a mais indicada , sendo que algumas crianças aos 18 meses são capazes de

realizar Audiometria lúdica. O reforço luz torna-se desinteressante e será necessário utilizar

reforços visuais complexos como brinquedos animados variados.As respostas esperadas na

Audiometria situam-se em torno de 20 dBNA entre 12 e 18 meses e inferior a 20 dBNA entre

18 e 24 meses de idade. A detecção de voz em campo livre ocorre em 20dBNA . O

reconhecimento de comandos verbais nível II ( cadê o sapato? Cadê a mamãe? Cadê a chupeta ?

) é realizado por 94% das crianças de até 18 meses e 100% das crianças a partir de 18meses.O

reconhecimento de ordens nível III(apontar partes do corpo) é realizado por 75% das crianças

de 18 a 20 meses e por todas as crianças de 23 meses.(Araujo e col. 1999) . O reconhecimento

do próprio nome ocorre em 100% das crianças de 15 a 24 meses.(Lemos e col., 2000) .A

habilidade de reconhecimento permite a realização da pesquisa do limiar logoaudiométrico ou

25
de reconhecimento (SRT), que pode ser feito em campo livre ou com fones , dependendo da

aceitação da criança.Em nossa rotina a pesquisa do SRT é realizado preferencialmente com

fones, pedindo-se a criança , em níveis decrescentes de intensidade, que aponte as partes do

corpo . Em geral o SRT situa-se entre 10 e 20 dBNA,nesta idade.Apontar figuras ou objetos

também pode ser usado .Quando a criança não compreende ordens, com atraso de linguagem ,

mas apresenta ecolalia, a repetiçào de palavras pode ser realizada reduzindo-se o nível de

intensidade de 10 em 10 dB.Em geral o limiar de inteligibilidade de fala coincide com a média

dos limiares de 500 , 1000 e 2000Hz em perdas horizontais. Perdas Auditivas em rampa,com

decrescimo rapido dos limiares nas frequencias altas podem provocar SRT não compatível .

Nesta faixa etária a realização da Imitância Acústica também é dificultada pela agitação

motora da criança., e deve ser feita de forma muito rapida e lúdica .

Observação do comportamento global

Nesta idade frequentemente a criança anda sozinha, desloca-se muito explorando o

ambiente ,sobe escada com apoio sem alternar os pés, vira a página de livros e

revistas,rabisca ,imita ações realizadas por outro tentando aproximar-se do padrão, emite

palavras com significado,em contexto significativo, usa onomatopéias, nomeia objetos da vida

diária , executa ordens a pedido.

Estudo sobre o desempenho verbal de crianças de 12 a 24 meses de diferentes níveis

sócio-econômicos ( Araujo, Oppenheimer,Marques & Azevedo, 2000 ), revelou que entre 12

e 18 meses 50% das crianças encontravam-se na fase lingual, com emissão de palavras com

significado,sendo que a maioria das crianças desta faixa etária emitia de 2 a 10 palavras . Após

26
18 meses 90% das crianças avaliadas encontravam-se na fase lingual, emitido de 10 a 50

palavras Entre 21 e 23 meses, emitiam de 20 a 50 palavras, sendo que o número de palavras foi

maior em crianças de nível sócio-econômico mais elevado. A justaposição de palavras ocorreu

entre 21 e 24 meses, independentemente do nível sócio-econômico.

Crianças nascidas a termo apresentam melhor desempenho em avaliações de linguagem

do que crianças nascidas pré-termo.(FARIAS, 2002;Perissinoto et al 2004; Ishii et

al,2006;Isotani,2008)

Avaliação auditiva de crianças de 2 a 4 anos

A anamnese ( anexo II) fornece importantes contribuições para a estimativa do tipo e

grau da perda auditiva , época da instalação da perda ( pré , peri ou pós lingual), tipo de

instalação (súbita ou progressiva) e etiologia. Em geral , queixas de atenção e escolaridade ,

referem-se a perdas auditivas de grau mínimo( 16 a 25 dBNA) ou leve ( 26 a 40 dBNA)

,condutivas ou neuro-sensoriais ou acuidade auditiva normal e alteração do processamento

auditivo central . Crianças com perda auditiva de grau mínimo ou leve, apresentam dificuldade

para entender à distância ,em grupo e em ambiente ruidoso.Podem apresentar dificuldades na

escola se o seu posicionamento na sala de aula for desfavorável e a sala de aula muito ruidosa .

O esforço para entender a fala da professora gera cansaço que frequentemente é referido pelos

pais e professores ( “abaixa a cabeça e dorme no final da aula”).Em geral ,são considerados

desatentos e os pais referem que a criança “ouve só o que quer.” Em perdas auditivas de grau

moderado (41 a 55 dBNA) , a queixa dos familiares é de que a criança fala muito errado e

demorou um pouco mais para falar quando comparada com os outros filhos .A queixa de

desatenção e desempenho escolar inferior também ocorre.Em geral os pais referem que a

criança só entende conversação à curta distância, com estrutura simples e vocabulário

27
familiar.A voz permanece normal pois ainda não há perda da monitoria.Se a perda auditiva

estiver próxima de 40 dBNA, há perda de 50 a 75% do sinal de fala e em torno de 50 dBNA a

perda é de 80 a 100% do sinal de fala (Anderson & Matkin, 1991). A queixa auditiva começa a

aparecer na perda auditiva de grau moderadamente severo ( 56 a 70 dBNA),na qual a criança só

escuta conversação em níveis mais elevados perdendo 100% do sinal de fala , o que provoca

uma dificuldade de compreensão mesmo em situações de fala com um único

interlocutor(Anderson & Matkin,1991).Por esta razão, a fala da criança é inintelegível para a

maioria das pessoas e a qualidade de voz pode estar alterada.Na anamnese observa-se o relato

de atraso de aquisição de linguagem e fala.Nas perdas auditivas de grau severo ( 71 a 90dBNA)

e profundo ( igual ou superior a 90dBNA), a queixa auditiva está sempre presente:a criança não

escuta a fala, não reage quando chamada, só reage a sons muito intensos, apresenta severo

atraso de linguagem, mantendo-se na fase pré-lingual e se desloca para o canal visual, prestando

muita atenção no rosto do falante, nas expressões faciais e corporais e se utiliza de gestos

indicativos, representativos e simbólicos para se comunicar.A perda auditiva em freqüencias

altas ( perda em rampa) pode passar desapercebida, pois a criança responde quando

chamada,tem voz normal e compreende o que é dito.O único sintoma pode ser dificuldade na

escola e distúrbio articulatório envolvendo os fonemas fricativos, sibilantes e “t”/ “d” que se

situam nas frequências altas.Outro tipo de perda auditiva que pode passar desapercebida é a

anacusia unilateral. Neste caso a criança pode apresentar dificuldade de localização , de

compreensão em ambiente ruidoso e dificuldade escolar. Pesquisas realizadas em crianças com

anacusia unilateral (Bess & Humes, 1998) referem que 35% das crianças com perda unilateral

repetem uma série na escola e 13% necessita de reforço pedagógico.Estas crianças apresentam

dificuldade de compreensão em ambiente ruidoso e em grupo e são consideradas

desatentas,retraídas e dependentes Se a perda auditiva for do lado direito, há maior chance de

apresentar dificuldade escolar (Bess & Humes,1998).

Em casos de perdas auditivas adquiridas , torna-se imprescindível saber a época da

aquisição da perda . Se a perda auditiva foi pré-lingual ( antes da aquisição da lingua - menor

28
que 3 anos)a deteriorização da fala é rápida; se a perda auditiva foi peri-lingual(durante a

aquisição da lingua - de 3 a 5 anos) as habilidades linguisticas foram adquiridas mais não estão

totalmente automatizadas, havendo ainda risco de deteriorização.Se a perda auditiva foi

adquirida pós-lingual(acima de 5 anos) a criança dificilmente perderá as habilidades

adquiridas,preservando-se a linguagem e vocabulário com piora da voz e da articulação.

Em casos de perda auditiva adquirida a forma de instalação da perda , súbita ou

progressiva também intrefere no desempenho auditivo verbal da criança. Nos casos de perda

auditiva súbita por meningite por exemplo, a criança não estará voltada para pistas visuais e não

consegue realizar leitura orofacial,sendo o impacto psicológico e de adaptaçào social um fator

agravante.Já as crianças com perda auditiva adquirida de forma progressiva, em geral

desenvolvem estratégias de comunicação e leitura orofacial tão eficientes que enganam o

audiologista, que considera o resultado da audiometria incompatível com o desempenho

auditivo-verbal da criança.

Procedimentos de avaliação recomendados - 2 a 4 anos

Rotina Complementar

Audiometria lúdica Detecção de voz

Pesquisa limiar de recepção de fala ( ‘SRT ) Avaliação Simplificada

Processamento Auditivo Central

( Pereira,199 )

Pesquisa do Indice Percentual de Reconhecimento de fala

Imitânciometria Emissões Otoacústicas

29
A criança de 2 anos de idade já é capaz de associar um estímulo sonoro ( tom puro

modulado ou ruido de banda estreita) a uma atividade lúdica ( encaixar uma peça no tabuleiro ),

permitindo que se realize a audiometria lúdica, em campo livre ou na cabina acústica. A criança

é ensinada , por demonstração, a encaixar uma peça cada vez que ouvir um som.Alguns

cuidados importantes durante a realizaçào da audiometria lúdica :

1) Estabelecer rapidamente uma boa interação com a criança.

2) Iniciar o teste em campo livre , para ensinar o procedimento antes da colocação dos fones.

3) Se a criança não aceitar a colocação dos fones, retira-los da haste e deixar que a mãe os

segure próximo da orelha da criança até que ele perceba e entenda o procedimento.

4) A instrução do procedimento deve ser feita sempre por demostração com a criança sentada

no colo da mãe ( segurança e bem estar emocional)

5) Priorizar as freqüências da fala ( 500 a 4000 Hz) como inicio de testagem.

6) Usar tom modulado (“warble”) ou ruído de banda estreita ( “narrow band”).

7) Usar técnica descendente ( do som mais intenso para o menos intenso ) , priorizando rapidez

na pesquisa de limiar ,com material variado e de interesse para a faixa etária da criança.

8) Evitar estímulos ritmados e pistas visuais durante a testagem.

9) Reforçar as respostas corretas com sorriso, expressão facial agradável com gestos e palavras

de aprovação. Não usar a palavra “não” quando a criança erra , pois pode haver quebra da

interação.

10) Verificar a coerência entre o resultado da avaliação audiológica , história e dados da

anamnese e comportamento comunicativo verbal da criança. Em caso de dúvida, retestar e

30
complementar com exames objetivos ( Emissões Otoacústicas Evocadas e Potencial Evocado

Auditivo de Tronco Encefálico).

Os dados obtidos na anamnese irão determinar a seleção dos procedimentos e o nível de

intensidade de inicio do teste. Se a criança responde quando chamada e fala , o teste pode ser

iniciado em cabina acústica a 70dBNA. Caso a criança apresente queixa de perda auditiva

profunda, o teste deverá ser iniciado em campo livre com estímulo sonoro de 250 Hz a 80dB.Se

a criança surda apresentar dificuldade para responder , pode-se utilizar o vibrador em 500 Hz ou

125Hz em campo para ensinar o procedimento.

Aos 2 anos a criança ouvinte comunica-se verbalmente, utilizando palavras isoladas e

justapostas ( “dá bola”) e localiza sons situados acima da cabeça ( se o chamar de uma janela,

será capaz de localiza-lo). Aos 2anos e meio é capaz de nomear 4 figuras e apontar 6 partes do

corpo quando nomeadas. Aos 3 anos é capaz de reconhecer ações (quem faz au au ?) e emitir

frases de 3 itens, com inteligibilidade de fala de 50%.Entre 3 e 4 anos , repete sequências

verbais ( ta pa ka ) e localiza sons situados a sua frente e atras.( Pereira,199 ).Aos 4 anos

reconhece sequência de 3 sons instrumentais.Aos 4 anos apresenta fala intelegível, com frases

de 4 ítens, mantendo omissão de grupos consonantais e arquifonemas;consegue definir 3

objetos pelo uso, nomear 4 cores , reconhecer 4 ações e as preposições em cima e em

baixo.Apresenta atenção seletiva para frases (Pereira199 ) e responde perguntas sobre histórias

simples.( Osborn,19 ) .

Caso a criança não apresente o desenvolvimento auditivo-verbal esperado para a idade

deve-se considerar as hipóteses de deficiência auditiva e/ou atraso global de desenvolvimento.

A criança de 2 a 4 anos que não conseguiu realizar a audiometria lúdica pode apresentar um

atraso de desenvolvimento ou alteração cognitiva e deve ser encaminhada para avaliações de

linguagem e psicológica .Nestes casos deve-se retornar aos procedimentos recomendados para

crianças menores tais como a audiometria com reforco visual para realização da testagem . Em

estudo audiológico realizado com crianças com Sindrome de Down de 5 a 7 anos de idade ,

31
observamos melhor desempenho utilizando a audiometria com reforço visual do que com

audiometria lúdica.( Caudillo-Martins & Azevedo, 1997) .

A pesquisa dos limiares por via óssea também deve ser realizada em crianças ,com uso

de mascaramento contralateral. Em geral, as crianças respondem bem no teste de via óssea

mesmo com mascaramento. Não se deve subestimar a criança , considerando-a incapaz de

realizar tal avaliação, antes de tentar sua realização. Os resultados muitas vezes são

surpreendentes ,como o de uma criança de 4 anos com paralisia cerebral leve que conseguiu

realizar audiometria tonal completa, em cabina acústica ,com mascaramento..

A pesquisa do limiar de reconhecimento de fala (SRT) é muito importante em crianças

de 2 a 4 anos e pode ser realizada apontando figuras ,objetos ou partes do corpo nomeadas ou

repetindo palavras. Para realizar tal pesquisa ,deve-se obter informações sobre o nível de

compreensão e linguagem da criança na anamnese. A testagem exige flexibilidade, adequando-

se ao vocabulário familiar de cada criança. Utiliza-se da técnica descendente, decrescendo-se

10dB a cada palavra ou ordem reconhecida até que a criança erre. Neste momento, acrescenta-

se 5 dB , esperando que a criança reconheça duas de quatro ordens ou palavras nomeadas.

(50% de acerto corresponde ao limiar de recepçào de fala). Quando a criança nào reconhece

ordens, mas apresenta ecolalia, o teste pode ser realizado por repetição, apenas para confirmar a

audiometria tonal . Em geral o limiar de reconhecimento de fala coincide com a média dos

limiares tonais das freqüências da fala até no máximo 10 dB de diferença.Em perdas auditivas

descendentes , em rampa , pode haver maior diferença e o limiar de 1500Hz também deve

ser pesquisado.

Na criança que não reconhece ordens verbais ,pode-se complementar a avaliação com a

pesquisa do nível de detecção de voz , ensinando a criança a realizar uma atividade motora

sempre que ouvir “pa pa pa”,com técnica descendente, até obter o nível mínimo em que a

criança é capaz de detectar a voz..O nível de deteccção de voz em geral coincide com o melhor

32
limiar auditivo entre as frequências de 500 a 4000Hz.Portanto , não é um bom preditor de grau

de perda auditiva em casos de curva audiométrica descendente ou ascendente.

O indíce percentual de reconhecimento de fala (IPRF) pode ser obtido solicitando-se

repetição de lista de palavras contendo os fonemas da língua, a 40dBNS .Caso a criança

apresente distúrbio articulatório pode-se utilizar figuras em conjunto fechado para que ela

aponte o nomeado. Deve-se lembrar que apontar figuras em conjunto fechado fornece mais

pistas tornando a tarefa mais fácil permitindo a suplência mental do que não foi ouvido. Desta

forma sempre espera-se 10% de melhora em conjunto fechado e por esta razão convém anotar

na audiometria a forma de realizaçào do IPRF .Em alterações de orelha externa e/ou média

espera-se obter indices superiores a 90% de acertos.Em alterações de orelha interna o

reconhecimento de fala estará alterado e compatível com o grau da perda . Reconhecimento de

fala mais alterado do que o esperado em normais ou para o grau da perda e/ou dificuldade de

reconhecimento de fala com(no) ruído podem ser indicativos de neuropatia ou alteração do

processamento auditivo central. Nestes casos convém complementar a avaliação com

Emissões Otoacústicas Evocadas por estímulo transiente, Pesquisa do Efeito de

Supressão, pesquisa do Reflexo acústico e Avaliação do Processamento Auditivo

Central ,segundo a proposta de Pereira em 1993 .

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42
FIGURA 1: PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA
UNIFESP
Primeira Etapa:

FICHA ALTA
IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS
BERÇÁRIO ANAMNESE

BAIXO RISCO ALTO RISCO

Segunda Etapa:

PSIQUICO OBSERVAÇÃO E REGISTRO DO MOTOR

DESENVOLVIMENTO GLOBAL

AUDITIVO-VERBAL

Terceira Etapa:

AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA

RN – 6 meses 6 – 12 meses 1 – 2 anos 2 – 5 anos

ARV
EOAT AL
ARV

OCA OCA SRT


OCA

I SRT RF
I

RO I

43
Legenda – figura 1

EOAT ......................................................... emissões otoacústicas


transitórias
OCA .................................................. observação do comportamento
auditivo
ARV ................................................................. audiometria com reforço
visual
I ............................................................................................
imitânciometria
AL ...................................................................................... audiometria
lúdica
RO ......................................................................... reconhecimento de
ordens
RF ........................................................................... reconhecimento de
fala

FIGURA 2: PROTOCOLO TRIAGEM NEONATAL


UNIFESP

44
Alojamento Conjunto

EOAT + RCP

SUPRESSÃO
Falhou Passou Falhou EOAT
ABR

Otoscopia Sem risco Com risco Avaliações periódicas


Timpanometria Central/Adquirido 6/6meses

Perda de grau
ORL
Passou leve a moderado
Alterado Normal EOA PD

Perda de grau
Falhou severo a profundo

ABR

INTERVENÇÃO

FIGURA 3: PROTOCOLO TRIAGEM NEONATAL


UNIFESP

45
UTI

EOAT + RCP+ IMITANCIO

Avaliações periódicas
Equipe Multidisciplinar

Monitoramento do INTERVENÇÃO
desenvolvimento

Linguagem
Psíquico

Motor Auditivo

Quadro resumo I: Avaliação Audiológica de Recém-nascido a 2 anos

46
Faixa Procedimentos Resultados normais Emissão
etária
 EOA transitórias.  EOAT presentes. Sons guturais
 Pesquisa de reação a sons a  Atenção/orientação.
70 dB NPS.
0+ 3  Pesquisa de reação a voz  Atenção/orientação.
meses materna.
 Pesquisa de RCP a 100 dB.  RCP presente.
Sobressalto(hab.2 o. estímulo).
 Curva timpanométrica.  Curva A (arredondada G<0,2
baixa C=0,3, levemente
deslocada para a pressão
negativa –50daPa), VOE 0,5
– 0,8.
 EOA transitórias.  EOAT presentes. vocalização
 Pesquisa de tipo de resposta a  Localização lateral
sons de 60 dB NPS. Incompleta 3–4 m./Completa: 5
3 + 6  Detecção de voz em campo. m.
meses  Audiometria com reforço visual  40 a 50 dB NA.
 Pesquisa de RCP a 100 dB.  60 a 80 dB NA.
 Imitância acústica.  RCP presente.
 Curva A reflexos presentes.
VOE 0,8 – 1,0
 Audiometria com reforço visual  40 a 60 dB NA. Balbucio
 Pesquisa de tipo de resposta a  Localização lateral. simples
sons de 50 dB NPS. Indireta para baixo e para
6+ 9  Detecção de voz em campo. cima.
meses  White noise em campo.  30 a 40 dB NA.
 Pesquisa de RCP a 100 dB.  30 a 35 dB.
 Imitância acústica.  RCP presente.
 Curva A reflexos presentes.
 Audiometria com reforço visual  20 a 40 dB NA. Balbucio
 Detecção de voz em campo.  20 dB NA. duplicado
 White noise em campo.  30 dB NA..
9+ 13  Pesquisa de tipo de resposta a  Localização lateral.
meses sons de 50 dB NPS. Direta para baixo e indireta para
cima.
 Pesquisa de RCP a 100 dB.  RCP presente.
 Reconhecimento de ordens.  Nível I / reconhece o não.
 SRT em campo.  30 dB NA.
 Imitância acústica.  Curva A reflexos presentes.
 Audiometria com reforço visual  20 dB NA. Emissão de
 Detecção de voz em campo.  20 dB NA. três palavras
 Pesquisa de tipo de resposta a  Localização lateral.
13+ 18 sons de 50 dB NPS. Direta para baixo e para
meses  Pesquisa de RCP a 100 dB. cima.
 Reconhecimento de ordens.  RCP presente.
 Nível II e III / reconhece o
 SRT em campo. nome (15-18 meses).
 Imitância acústica.  25 dB NA.
 Curva A reflexos presentes.

 Audiometria com reforço visual  20 dB NA. Emissão de


 Pesquisa de RCP a 100 dB.  RCP presente. seis a dez
18+ 24  Reconhecimento de ordens.  Nível III / reconhece o palavras.
meses nome/ reconhece figuras.
 SRT com fones.  10 dB NA.
 Imitância acústica.  Curva A reflexos presentes.
 Emite 6 a 10 palavras.

47
Quadro resumo II : Avaliação Audiológica de 2 a 4 anos

Faixa Procedimentos Resultados normais Emissão


etária
 Audiometria lúdica em  0 - 15 dB NA. Justapõe palavras
cabine com fones
 SRT com fones em  5 - 10 dB NA
cabine.
2 anos  Pesquisa de RCP a 100  RCP presente.
dB.
 Localização de sons.  Acima da cabeça.
 Reconhecimento de  Aponta 6 partes do
fala. corpo / figuras
familiares.
 Imitância acústica.  Curva A reflexos
presentes.
 Audiometria lúdica em  0 - 15 dB NA. Emite frases com 3
cabine com fones itens.
 SRT com fones em  5 - 10 dB NA
3 anos cabine. Reconhece ações
 Pesquisa de RCP a 100  RCP presente. (quem faz auau ?)
dB.
 Localização em 5  Frente / atrás.
direções.
 Seqüências verbais  Repete 2/3
pa/ta/ka. seqüências.
 Imitância acústica.  Curva A reflexos
presentes.
 Audiometria lúdica em  0 - 15 dB NA. Fala inteligível
cabine com fones (grupos r e l).
 SRT com fones em  0 - 10 dB NA
4 anos cabine. Define três objetos
 Pesquisa de RCP a 100  RCP presente. pelo uso.
dB.
 Seqüências  Repete 2/3
instrumentais e verbais seqüências.
pa/ta/ka.
 Imitância acústica.  Curva A reflexos
presentes.

48
Quadro III: Indicadores de risco para deficiência auditiva periférica e central:

1. Antecedentes familiares de disacusia neurossensorial hereditária *Consangüinidade materna.

2. Infecções congênitas (rubéola, sífilis, citomegalovírus, herpes, AIDS e toxoplasmose).

3. Malformações craniofaciais incluindo as de pavilhão auricular e meato acústico externo.

4. Peso de nascimento inferior a 1500g. * Criança pequena para idade gestacional.

5. Hiperbilirrubinemia - ex-sangüíneo transfusão.

6. Medicação ototóxica (Aminoglicosídeos, associação com diuréticos, agentes


quimioterápicos).

7. Meningite bacteriana.

8. Apgar de 0 a 4 / 1º minuto ou 0 a 6 / 5º minuto.

9. Ventilação mecânica (> 5 dias).

10. Síndromes.

11.*Alcoolismo materno ou uso de drogas psicotrópicas na gestação.

12.*Hemorragia ventricular.

13.*Convulsões neonatais.

14.Doenças neurodegenerativas (S. Hunter, Neuropatia Sensório-Motora como Ataxia de


Friedreich’s e S. Charcot Marie Tooth).

15.Otite média recorrente ou persistente para mais de 3 meses.

16.Suspeita dos familiares de atraso de desenvolvimento de fala, linguagem e audição.

17.Traumatismo craniano com perda de consciência ou fratura craniana.

18.Permanência em UTI Neonatal por mais de 48 horas.

Adaptação do critério proposto pelo Joint Committee on Infant Hearing, 1994/2000

* itens acrescentados pelo autor.

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