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27/05/2021 Angina - Distúrbios do coração e dos vasos sanguíneos - Manual MSD Versão Saúde para a Família

Angina
(Angina Pectoris)
Por Ranya N. Sweis , MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;
Arif Jivan , MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine
Última revisão/alteração completa jul 2020| Última modificação do conteúdo jul 2020

MANUAL MSD
Angina é uma dor no peito temporária ou uma sensação de pressão que ocorre quando o músculo
cardíacoVersão
não estáSaúde para
recebendo a Família
oxigênio suficiente.

O indivíduo com angina costuma sentir desconforto ou pressão abaixo do esterno.

Normalmente, a angina ocorre em resposta ao esforço e é aliviada durante o repouso.

O diagnóstico médico é feito com base nos sintomas, exames de diagnóstico por imagem e eletrocardiograma.

O tratamento pode incluir nitratos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, intervenção
coronariana percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio.
Nos Estados Unidos, cerca de dez milhões de pessoas são afetadas pela angina, um sintoma de doença arterial
coronariana significativa, e 500.000 novos casos são diagnosticados por ano. A angina é mais frequente nas mulheres
com idade mais avançada do que nos homens.

Causas
O músculo cardíaco precisa de um fornecimento constante de sangue rico em oxigênio. As artérias coronarianas, que
se ramificam da aorta assim que esta sai do coração, fornecem esse sangue. Em geral, a angina ocorre quando a
carga de trabalho do coração (e a necessidade por oxigênio) excede a capacidade das artérias coronarianas de suprir
sangue ao coração. O fluxo sanguíneo coronariano pode ficar limitado quando as artérias se estreitam (consulte
Considerações gerais sobre a doença arterial coronariana). Essa constrição é normalmente resultante de depósitos de
gordura nas artérias (aterosclerose), mas também pode ser decorrente de um espasmo da artéria coronariana. O
fluxo sanguíneo inadequado para qualquer tecido é denominado isquemia.
Em geral, quando a angina ocorre devido à aterosclerose, manifesta-se inicialmente durante um esforço físico ou um
estresse emocional, que fazem com que o coração trabalhe mais e aumente a sua necessidade de oxigênio. Se a
artéria apresentar uma estenose significativa (geralmente superior a 70%), pode ocorrer angina, mesmo durante o
repouso, quando as necessidades do coração estão reduzidas ao mínimo.
Uma anemia grave aumenta as chances de angina. Na anemia, o número de glóbulos vermelhos — que contêm
hemoglobina, a molécula que transporta oxigênio — ou a concentração de hemoglobina nestas células encontram-se
abaixo dos valores normais. Como consequência, dá-se uma redução do transporte de oxigênio ao músculo cardíaco.

Causas incomuns de angina


A síndrome X é uma forma de angina que não é produzida por um espasmo, nem por uma obstrução evidente das
artérias coronarianas grandes. O estreitamento temporário das artérias coronarianas muito menores pode ser
responsável, pelo menos em algumas pessoas. As razões dessa estenose ainda são desconhecidas, mas podem estar
relacionadas com um desequilíbrio químico no coração ou com anomalias no funcionamento das artérias pequenas
(arteríolas). Essa síndrome, por vezes, denomina-se síndrome X cardíaca para se diferenciar de outra perturbação
também denominada síndrome X (síndrome metabólica ou síndrome da resistência à insulina).
Outras causas raras de angina são as seguintes:
Hipertensão arterial grave

Constrição da válvula aórtica (estenose da válvula aórtica)

Vazamento da válvula aórtica (regurgitação da válvula aórtica)

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Espessamento das paredes dos ventrículos (cardiomiopatia hipertrófica), em especial o espessamento da


parede que separa os ventrículos (cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica)
Esses quadros clínicos aumentam a carga de trabalho do coração e, portanto, a quantidade de oxigênio necessária
para o músculo cardíaco. Quando a necessidade de oxigênio excede o suprimento, ocorre angina. Anormalidades da
valva aórtica podem reduzir o fluxo de sangue através das artérias coronarianas, pois as aberturas das artérias
coronarianas estão localizadas logo após essa válvula.

Classificação
Angina noturna é a angina que ocorre à noite, durante o sono.
Angina estável é a dor ou desconforto no tórax que geralmente ocorre com a atividade ou esforço. Os episódios de
dor ou desconforto são provocados por quantidades semelhantes ou consistentes de atividade ou esforço.
Angina de decúbito é a angina que ocorre quando uma pessoa está deitada (não necessariamente apenas à noite),
sem qualquer causa aparente. A angina de decúbito ocorre porque a gravidade redistribui líquidos no corpo. Esta
redistribuição faz o coração trabalhar mais.
A angina variante resulta de um espasmo de uma das grandes artérias coronarianas na superfície do coração. Ela é
chamada variante porque se caracteriza por dor durante o repouso, não durante o esforço, além de alterações
específicas detectadas através de um eletrocardiograma (ECG) durante um episódio de angina.
Angina instável refere-se à angina na qual o padrão de sintomas se altera. Como as características de angina em
uma determinada pessoa geralmente permanecem constantes, qualquer alteração - como dor mais grave, ataques
mais frequentes, ou ataques que ocorrem com menos esforço ou durante o repouso - é grave. Tal alteração
geralmente reflete um estreitamento súbito de uma artéria coronariana por um ateroma que tenha rompido ou por
um coágulo de sangue que tenha se formado. O risco de um ataque cardíaco é elevado. A angina instável é
considerada uma síndrome coronariana aguda.

Sintomas
Mais comumente, uma pessoa sente angina como uma pressão ou uma dor abaixo do osso do tórax (esterno). Muitas
vezes, as pessoas interpretam a sensação como um desconforto ou peso, não como uma dor. O desconforto também
pode ocorrer em um dos ombros ou no interior de cada braço, pelas costas e na garganta, mandíbula ou dentes.
Em pessoas idosas, os sintomas de angina podem ser diferentes e, portanto, facilmente diagnosticados
equivocadamente. Por exemplo, a dor é menos provável abaixo do esterno. A dor pode ocorrer nas costas e ombros e
pode ser incorretamente atribuída a artrite. Desconforto, inchaço e gases podem ocorrer na área do estômago,
especialmente após as refeições (porque é necessário sangue extra para ajudar na digestão). As pessoas podem
confundir tal desconforto com uma indigestão ou culpar uma úlcera no estômago. Arrotar pode até parecer aliviar
esses sintomas. Além disso, pessoas idosas que têm confusão ou demência podem ter dificuldade em comunicar que
têm dor.
Os sintomas de angina podem ser muito diferentes em mulheres. As mulheres são mais propensas a terem uma
sensação de queimação ou sensibilidade nas costas, ombros, braços ou mandíbula.

Did You Know...


As mulheres sentem o desconforto

de angina diferentemente de homens


e são mais propensas a terem uma

sensação de queimação ou

sensibilidade nas costas, ombros,

braços ou mandíbula.

Normalmente, a angina é desencadeada por esforço, não dura mais do que alguns minutos e desaparece com o
repouso. Algumas pessoas apresentam angina de forma previsível com um determinado grau de esforço. Em outras
pessoas, episódios ocorrem de forma imprevisível. Muitas vezes, a angina é pior quando o esforço segue uma
refeição. Ela geralmente é pior no clima frio. Caminhar contra o vento ou mover-se de uma sala quente para um
ambiente com ar frio pode desencadear angina. O estresse emocional também pode causar ou agravar a angina. Às
vezes, sentir uma emoção forte durante um momento de descanso ou ter um pesadelo durante o sono pode causar
angina.

Isquemia silenciosa

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Nem todos com isquemia apresentam angina. A isquemia que não causa angina é chamada isquemia silenciosa. Os
médicos não entendem por que a isquemia é silenciosa às vezes e alguns debatem seu significado. No entanto, a
maioria dos especialistas considera a isquemia silenciosa tão grave quanto a isquemia que causa angina.

Diagnóstico
Eletrocardiograma
Os médicos diagnosticam angina em grande parte com base na descrição dos sintomas de uma pessoa. É possível que
um exame físico e um eletrocardiograma (ECG) detectem pouco ou nada anormal entre e, às vezes, até mesmo
durante as crises de angina, mesmo em pessoas com doença arterial coronariana extensa. Durante uma crise de
angina, a frequência cardíaca pode aumentar ligeiramente, a pressão arterial pode subir e, com um estetoscópio, o
médico pode ouvir uma alteração nos batimentos cardíacos. O ECG pode detectar mudanças na atividade elétrica do
coração.
Quando os sintomas são típicos, o diagnóstico pelos médicos geralmente é simples. O tipo de dor, sua localização e
sua associação com o esforço, refeições, clima e outros fatores pode ajudar os médicos a fazerem o diagnóstico. A
presença de fatores de risco para doença arterial coronariana também ajuda a estabelecer o diagnóstico.
Os médicos podem realizar outros procedimentos para avaliar o suprimento de sangue ao músculo cardíaco e
determinar se a doença arterial coronariana está presente e qual sua extensão.

Teste de esforço
O teste de esforço (também chamado teste de tolerância a exercício) baseia-se no princípio de que, se as artérias
coronarianas estiverem apenas parcialmente bloqueadas, o coração pode ter um fornecimento de sangue adequado
quando a pessoa estiver em repouso, mas não quando o coração estiver trabalhando arduamente. Para o teste de
esforço, o coração da pessoa é submetido a um grande esforço através de exercícios (por exemplo, andar em uma
esteira ou em bicicleta ergométrica). As pessoas que não podem fazer esses exercícios recebem medicamentos
estimulantes que fazem o coração bater mais rápido. Durante o teste de esforço, a pessoa é monitorada por ECG para
identificação de anormalidades que sugiram isquemia.
Após o teste de esforço, os médicos costumam fazer testes mais precisos, porém mais caros, como ecocardiograma e
cintilografia, para identificar áreas do coração que não estão recebendo oxigênio suficiente. Esses procedimentos
podem ajudar os médicos a determinar se a angiografia coronária ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM)
é necessária.

Teste de tolerância ao exercício

Ocultar detalhes
Durante um teste de tolerância ao exercício, a pessoa anda em um ritmo cada vez mais rápido em uma esteira. A
pessoa usa um manguito de pressão arterial (instrumento para medir pressão) que monitora a pressão arterial ao
longo do processo. Um monitor de vídeo mostra a pulsação e o ECG. Os resultados ajudam a determinar a
presença de doença arterial coronariana.

Vídeo de Video Tape Library, Ltd.

Ecocardiograma
O ecocardiograma usa ondas de ultrassom para produzir imagens do coração (ecocardiogramas). Esse procedimento
mostra o tamanho do coração, o movimento do músculo cardíaco, o fluxo de sangue através das válvulas do coração e

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a função valvular. O ecocardiograma é feito durante o repouso e o exercício. Quando a isquemia está presente, o
movimento de bombeamento do ventrículo esquerdo é anormal.

Angiografia coronária
Para angiografia coronária (coronariografia) são feitas radiografias das artérias depois de um agente de contraste
radiopaco ser injetado. A angiografia coronária, o procedimento mais preciso para o diagnóstico de doença arterial
coronariana, pode ser feita quando o diagnóstico é incerto. A coronariografia é comumente usada para ajudar a
avaliar se a CRM ou a intervenção coronariana percutânea (ICP) são apropriadas. A angiografia também pode detectar
espasmo de uma artéria.
Em algumas pessoas que têm sintomas típicos de angina e resultados anormais em um teste de esforço, a
coronariografia não confirma a presença de doença arterial coronariana. Algumas dessas pessoas têm síndrome X,
mas, para a maior parte das pessoas, a fonte dos sintomas não envolve o coração.

Monitorização contínua de ECG


A monitorização contínua de ECG com um monitor Holter pode detectar anomalias, indicando isquemia sintomática ou
silenciosa ou angina variante (que normalmente ocorre durante o repouso).

Exame de imagem do coração


A tomografia computadorizada (TC) por feixe de elétrons pode detectar a quantidade de depósitos de cálcio nas
artérias coronarianas. A quantidade de cálcio presente (escore de cálcio) é aproximadamente proporcional à
probabilidade de a pessoa com angina apresentar um ataque cardíaco. No entanto, como os depósitos de cálcio
podem estar presentes mesmo em pessoas cujas artérias não estão muito estreitadas, o escore não prevê com
segurança a necessidade de ICP ou CRM. Os médicos podem considerar o uso de TC por feixe de elétrons como uma
ferramenta de triagem em pessoas em risco intermediário de doença arterial coronariana, em pessoas com sintomas
de doença arterial coronariana cujo teste de esforço foi inconclusivo e em algumas pessoas com sintomas atípicos de
doença arterial coronariana. A TC por feixe de elétrons não é recomendada para a triagem de todas as pessoas,
independentemente dos sintomas, em parte porque ela expõe as pessoas a alguma radiação.
A TC com múltiplas fileiras de detectores ou angiografia por TC usa uma varredura de TC de alta velocidade com
muitos detectores pequenos que podem identificar com precisão o estreitamento da artéria coronariana. A técnica é
não invasiva e de alta precisão para descartar o estreitamento da artéria coronariana como a fonte de sintomas de
uma pessoa (particularmente em pessoas que não foram capazes de realizar um teste de esforço ou cujo teste de
esforço foi inconclusivo). Ela também pode ser usada para determinar se um stent ou enxerto de revascularização
estão bloqueados, para exibir a anatomia venosa cardíaca e coronariana e para avaliar se os ateromas contêm cálcio.
Entretanto, a técnica não pode ser usada em mulheres grávidas ou em pessoas que são incapazes de prender sua
respiração por 15 a 20 segundos três ou quatro vezes durante o procedimento. Além disso, como o teste não funciona
bem se o coração estiver batendo rapidamente, as pessoas cuja frequência cardíaca é superior a 65 batimentos por
minuto recebem medicamentos para reduzir a frequência cardíaca. As pessoas que não podem tolerar tais
medicamentos ou as que apresentam baixa frequência cardíaca não podem fazer o teste. As pessoas também estão
expostas a quantidades significativas de radiação.
A ressonância magnética (RM) cardíaca é importante para avaliar o coração e os grandes vasos que vêm do coração
(a aorta e as artérias pulmonares). Essa técnica evita alguma exposição à radiação. Em pessoas com doença arterial
coronariana, a RM pode ser usada para avaliar o estreitamento das artérias, medir o fluxo de sangue nas artérias
coronarianas e testar o quanto o coração está sendo suprido com oxigênio. A RM também pode ser usada para avaliar
anormalidades de movimento da parede do coração durante o esforço (que pode indicar mau fornecimento de sangue
para essa área) e se alguma área do músculo cardíaco danificada por um ataque cardíaco pode se recuperar (teste de
viabilidade).

Prognóstico
Os principais fatores que podem piorar o resultado (prognóstico) para pessoas que têm angina incluem idade
avançada, doença arterial coronariana extensa, diabetes, outros fatores de risco (particularmente o tabagismo), dor
intensa e, especialmente, redução da capacidade de bombeamento do coração (função ventricular). Por exemplo,
quanto mais as artérias coronarianas estiverem afetadas ou quanto maior for o bloqueio das artérias, pior é o
prognóstico. O prognóstico é surpreendentemente bom para as pessoas com angina estável e capacidade de
bombeamento normal. A redução da capacidade de bombeamento agrava dramaticamente o prognóstico.
A taxa de mortalidade a cada ano para as pessoas com angina e sem outros fatores de risco é de cerca de 1,4%. A taxa
é mais elevada para as pessoas com fatores de risco, como hipertensão arterial, resultados anormais de ECG ou um
ataque cardíaco prévio, especialmente em quem tem diabetes.

Tratamento

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Alterações no estilo de vida

Terapia medicamentosa

Às vezes, o tratamento para desobstruir vasos sanguíneos (terapia de revascularização)


O tratamento começa com a tentativa de diminuir ou reverter a progressão da doença arterial coronariana através do
gerenciamento de fatores de risco. Fatores de risco, como hipertensão arterial e níveis elevados de colesterol, são
tratados prontamente. Parar de fumar é crucial. Uma dieta variada com baixo teor de gordura e pobre em
carboidratos de açúcar simples e a prática de exercícios são recomendadas (para a maioria das pessoas). A perda de
peso, se necessária, também é recomendada.
O tratamento da angina depende, em parte, da estabilidade e da gravidade dos sintomas. Quando os sintomas são
estáveis e leves a moderados, o tratamento mais eficaz pode ser a modificação de fatores de risco e a utilização de
certos medicamentos. Se a modificação dos fatores de risco e a terapia com medicamentos não reduzirem os
sintomas acentuadamente, um procedimento para restaurar o fluxo de sangue até as áreas afetadas do coração (um
procedimento de revascularização) pode ser necessário. Quando os sintomas pioram rapidamente, geralmente é
necessária hospitalização imediata e avaliação da pessoa para detectar uma síndrome coronariana aguda.

Terapia medicamentosa
Os médicos recorrem a diversos tipos de medicamentos para pessoas com angina. Diferentes medicamentos são
usados para ajudar a
Solucionar um ataque de angina (nitratos)

Prevenir a ocorrência de angina (betabloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio, às vezes um medicamento


mais novo, como ranolazina ou ivabradina)

Impedir e reverter o bloqueio da artéria coronariana (inibidores da enzima conversora de angiotensina [ECA],
bloqueadores dos receptores de angiotensina II, estatinas e medicamentos antiplaquetários)

Nitratos
Nitratos são um tipo de medicamento que dilata (aumenta) os vasos sanguíneos e, assim, aumenta o fluxo de sangue
através daquele vaso.
A nitroglicerina é um medicamento de nitrato de ação muito curta. Tomar nitroglicerina geralmente alivia um
episódio de angina em 1,5 a 3 minutos e os efeitos duram 30 minutos. A nitroglicerina geralmente é tomada como um
comprimido colocado debaixo da língua (sublingual) ou como um spray inalado através da boca. Alternativamente, o
comprimido pode ser colocado ao lado da gengiva. As pessoas com angina crônica estável devem trazer consigo
comprimidos ou spray de nitroglicerina em todos os momentos. Tomar nitroglicerina imediatamente antes de atingir
um nível de esforço conhecido por induzir angina pode ser útil.
Nitratos de longa duração (como isossorbida) são tomados por via oral uma a quatro vezes por dia. Adesivos e
cremes de nitrato, nos quais o medicamento é absorvido através da pele ao longo de muitas horas, também são
eficazes. Nitratos de longa duração tomados regularmente podem perder sua capacidade trazer alívio. A maioria dos
especialistas recomendam que as pessoas não tomem o medicamento por um período de 8 a 12 horas por dia,
geralmente à noite, exceto quando ocorre angina. Essa abordagem auxilia a manter a eficácia em longo prazo do
medicamento. Ao contrário de betabloqueadores, nitratos não reduzem o risco de ataques cardíacos e morte súbita,
mas reduzem significativamente os sintomas em pessoas com doença arterial coronariana.

Betabloqueadores
Os betabloqueadores interferem nos efeitos dos hormônios epinefrina ( adrenalina) e norepinefrina ( noradrenalina)
no coração e em outros órgãos. Esses hormônios estimulam o coração a bater mais rapidamente e com mais força e
fazem com que a maioria das arteríolas se contraiam (causando aumento da pressão arterial). Assim, os
betabloqueadores reduzem a pressão arterial e a frequência cardíaca de repouso. Durante o exercício, eles limitam o
aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial e, consequentemente, reduzem a demanda por oxigênio e
diminuem a probabilidade de angina. Os betabloqueadores também reduzem o risco de ataques cardíacos e morte
súbita, melhorando o prognóstico em longo prazo para pessoas com doença arterial coronariana.

Bloqueadores dos canais de cálcio


Bloqueadores dos canais de cálcio evitam que os vasos sanguíneos se estreitem (constrição) e podem reverter
espasmo da artéria coronariana. Além do tratamento de angina estável, esses medicamentos são igualmente eficazes
no tratamento da angina variante. Todos os bloqueadores dos canais de cálcio reduzem a pressão arterial. Alguns
desses medicamentos, como o verapamil e diltiazem, também podem reduzir a frequência cardíaca. A redução da
pressão arterial e da frequência cardíaca reduz a demanda de oxigênio e diminui a probabilidade de angina. Esse
efeito pode ser útil para muitas pessoas, especialmente para aquelas que não podem tomar betabloqueadores ou que
não sentem alívio suficiente com nitratos.

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Inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos


receptores da angiotensina II
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs)
são frequentemente prescritos a pessoas que têm evidência de doença arterial coronariana, incluindo angina. Esses
medicamentos não tratam a angina em si, mas podem reduzir a pressão arterial (e, dessa forma, reduzir o esforço do
coração para bombear sangue), além de reduzir o risco de ataque cardíaco e de morte por doença arterial
coronariana.

Estatinas
Estatinas são medicamentos que reduzem os níveis sanguíneos de colesterol LDL, o tipo de colesterol que pode causar
doença arterial coronariana. Esses medicamentos reduzem a probabilidade de ataque cardíaco, acidente vascular
cerebral e morte.

Medicamentos antiplaquetários
Os medicamentos antiplaquetários, como aspirina, ticlopidina, clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor, modificam as
plaquetas de modo a que elas não se aglutinem e adiram às paredes dos vasos sanguíneos. As plaquetas, que
circulam no sangue, promovem a formação de coágulos (trombose) quando um vaso sanguíneo é lesionado. No
entanto, quando as plaquetas se agrupam em ateromas nas paredes de uma artéria, o coágulo resultante pode limitar
ou bloquear a artéria e provocar um ataque cardíaco.
A aspirina modifica as plaquetas de forma irreversível e reduz o risco de morte por doença arterial coronariana. Os
médicos recomendam à maioria das pessoas que têm doença arterial coronariana que tomem aspirina diariamente
para reduzir o risco de um ataque cardíaco. Prasugrel, ticlopidina, clopidogrel e ticagrelor também modificam ainda
mais as plaquetas, além da aspirina. Pode-se utilizar um desses medicamentos em complementação à aspirina por
certo período após um ataque cardíaco ou ICP para reduzir as probabilidades de um ataque cardíaco futuro.
Geralmente se prescreve um medicamento antiplaquetário às pessoas com angina, a menos que haja uma razão para
não fazê-lo. Por exemplo, eles não são indicados para pessoas que têm um distúrbio hemorrágico.
Pode-se encontrar mais informações sobre os medicamentos específicos para doença arterial coronariana em outras
partes do MANUAL (veja a tabela Medicamentos usados para tratar doenças coronarianas).

Procedimentos de revascularização
As pessoas que continuam a ter angina mesmo usando medicamentos preventivos às vezes se beneficiam de
procedimentos que abrem ou substituem (revascularização) as artérias coronarianas. Esses procedimentos são
chamados revascularização e incluem
Procedimentos de intervenção coronariana percutânea (ICP) (também chamada angioplastia)

Cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM)


Essas técnicas invasivas são eficazes, mas são apenas medidas mecânicas para corrigir o problema imediato. Elas não
interrompem a progressão da doença subjacente. As pessoas ainda precisam modificar fatores de risco.

Intervenção coronariana percutânea


A ICP muitas vezes é preferível à CRM, pois é menos invasiva, embora não seja adequada para todas as situações. A
ICP geralmente é preferível quando apenas uma ou duas artérias são afetadas e a área bloqueada não é muito longa.
No entanto, as novas tecnologias e o aumento da experiência estão permitindo que os médicos usem ICP cada vez em
mais pessoas.

Cirurgia de revascularização do miocárdio


A CRM é altamente eficaz para pessoas que têm angina e doença arterial coronariana. Ela pode melhorar a tolerância
ao esforço, aliviar os sintomas e diminuir a dose ou o número de doses do medicamento necessário. É mais provável
que a CRM beneficie as pessoas com angina grave que não é aliviada por terapia medicamentosa, que têm um
coração funcionando normalmente, que não tiveram ataques cardíacos anteriores e que não apresentam nenhum
outro quadro clínico que tornaria a cirurgia perigosa (como doença pulmonar obstrutiva crônica). Para essas pessoas,
a CRM que não é feita em caráter emergencial acarreta em um risco de morte de 1% ou menos e um risco de lesão
cardíaca (como um ataque cardíaco) durante a cirurgia de menos de 5%. Cerca de 85% das pessoas têm alívio
completo ou bastante importante dos sintomas após a cirurgia.

© 2019 Merck Sharp & Dohme Corp., subsidiária da Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, EUA)

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