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1.-Descripción general
Relación neurológica:
Comentarios
II SENSORIUM E INTELECTO
1.-Nivel de conciencia
a.- El paciente manifestó:
no existe obnibulación obnibulación fluctuante
obnibulación continua de obnibulación grave
la conciencia estado onírico o crepuscular
fuga obnibulación moderada de la
obnibulación mínima de la conciencia
conciencia
2- Orientación
El paciente se encuentra:
1.- no desorientado (orientado)
2.- desorientado con respecto al tiempo
3.- desorientado con respecto al espacio
4.- desorientado con respecto a sí mismo
5.- desorientado con respecto a los demás
6.- desorientado con respecto a la situación presente
Y la concentración está:
1.- inalterada 3.- moderadamente alterada
2.- un poco alterada 4.- seriamente alterada
Comentarios
III.- PROCESOS DEL PENSAMIENTO
1.-Producción de pensamiento
a.- La fluidez del curso, es:
_____ acelerada _____ normal
_____ retardada
Comentarios
Comentarios
Fue/fueron reportadas:
1.- no existen distorsiones 12.- ilusiones olfatorias
preceptúales 13.- ilusiones táctiles
2.- anestesia 14.- ilusiones anestésicas
3.- parestesia 15.- el tiempo parece pasar
4.- inadecuada identificación rápidamente
perceptual 16.- el tiempo parece pasar
5.- deja-vu lentamente
6.- jamais-vu 17.- alucinaciones hipnagógicas
7.- despersonalización 18.- alucinaciones hipnopómpicas
8.- desrealización
9.- distorsión
10.- ilusiones visuales
11.- ilusiones auditivas
Comentarios
Nombre:
Lugar:
Fecha:
Instrucciones: Revise esta guía, en la cual se encontrara con una idea general de
lo que se requiere, y después escriba su autobiografía sin consultarla. Cuando
haya terminado de escribir, vuelva a leer la guía cuidadosamente y añada, como
suplemento, cualquier información que haya omitido en la primera ocasión. En las
hojas adjuntas, inicie su autobiografía, con su nombre, edad y grupo.
HISTORIA FAMILIAR
a. Padres
1.Raza:
2.Educación:
3.Posición social y económica:
4.Ocupaciones:
5.Intereses y opiniones:
6.Temperamento general:
7.Estado de salud:
8.Atmósfera general de casa ( armonía o discordia ):
9.¿Cuál es la actitud de cada uno de sus padres hacia usted?: afectuosa,
solicita, dominante, posesiva, regaños, ansiosa, diferente, etc.
10.Relación con la familia ( cercana o distante )
11.Padre favorito:
12.Fantasías acerca de los padres:
13.Desilusiones y resentimientos:
14.¿A cual de sus padres se parece usted más?
15.Disciplina en la casa, castigos, Reacciones de castigo:
16.Instrucción moral y religiosa:
17.Alegría especial en casa:
b. Hermanas y hermanos
1.Orden de nacimiento:
2.Características de cada uno (a):
3.Preferencias y resentimientos:
4.Conflictos:
5.¿Se siente usted superior o inferior a sus hermanos o hermanas?
c. Circulo familiar mayor
1.Abuelos y parientes:
1.Ciudad o campo:
2.Naturaleza del hogar:
HISTORIA PERSONAL
b. Enfermedades
d. Actitud general
b. Calificaciones
1.Peleas:
2.Mal humor y retraimiento:
1.Tímido:
2.Sumiso:
3.Genial:
4.Confiado:
5.Atrevido:
6.“Relajiento”
7.agresivo:
e. Ambiciones e ideales:
g. Intereses y diversiones:
INFORME DE DATOS PERSONALES
Favor de llenar esta forma lo mejor que le sea posible. Todas sus respuestas son
confidenciales. Si algunas respuestas requieren mas espacio, favor de anotar al
reverso de la hoja, incluyendo el número que le corresponde.
1.- Fecha:__________________________________________________________
3- Dirección:________________________________________________________
Nombre:______________________________________________________
Dirección:____________________________________________________
Teléfono:________________________
HISTORIA CONYUGAL
soltero (a) Casado (a) Separado (a) Viudo (a) Divorciado (a)
RELIGIÓN
12.-¿Con que frecuencia asiste usted a los servicios u otras reuniones religiosas?
EDUCACIÓN
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__________________________________________________________________
18.- ¿Cuál fue el nivel escolar mas alto que obtuvo su esposo (a) en su
educación?
OCUPACIÓN
__________________________________________________________________
21.-¿Esta su esposo (a) trabajando actualmente?
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SERVICIO MILITAR
FAMILIA
24.-¿Ha tenido algún pariente que haya sido alcohólico, con problemas sexuales,
enfermedad mental, decaimiento nervioso, perturbación emocional, nerviosismo
extremo, tristeza notoria?
Nombre:___________________________________________________________
Sexo:_________________________
Edad actual:____________________
PADECIMIENTO
26.-¿Qué personas, situaciones, actividades, etc. Cree usted que servirían para
mejorar o empeorar estos síntomas?
29.-¿Alguna vez ha recibido algún otro tratamiento por beber demasiado, tener
problemas sexuales, decaimiento nervioso o alguna otra clase de perturbación
mental o emocional? Si su respuesta es positiva descríbala.
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Nombre:___________________________________________________________
Edad:__________________ Sexo:____________________
RELACIONES INTERPERSONALES
Nombre:___________________________________________________________
Edad:__________________ Sexo:____________________
36.-¿Cuáles son sus cualidades personales? ¿qué diría una personas que los
conoce bien, si le preguntaran que describa sus cualidades de usted?
37.-¿Cuáles son sus limitaciones? ¿qué diría una persona que lo conoce bien, si
le preguntara que describa sus defectos?