Cardiopatía isquémica III. Angina inestable.

CARD 15 1

Cardiopatía isquémica III. Angina inestable. CARD 15

Dr Salgado
Concepto de angina inestable y tipos de síndromes isquémicos inestables ..........................................2
Fisiopatología de la angina primaria .................................................................................................2
Tratamiento de la angina inestable........................................................................................................3
Actitud conservadora precoz.............................................................................................................3
Actitud intervencionista precoz ........................................................................................................3
Angina variante (= vasoespástica = de Prinz-Metal) ............................................................................3
IAM sin onda Q ....................................................................................................................................4
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Concepto de angina inestable y tipos de síndromes isquémicos inestables

Engloba todas las formas de angina que van apareciendo o empeorando en el último mes.

Puede ser:
- Primaria: no hay nada extracardíaco que la haya inestabilizado.
- Secundaria: hay anemia, fiebre, hipoxemia, etc., que la han inestabilizado.

Clasificación de la Sociedad Española de Cardiología

Tiene el inconveniente de no clasificar fisopatológicamente, pero es más práctica.
1. Angina de reciente comienzo: el primer episodio aparece en el último mes.
2. Angina progresiva: empeora en el último mes (en frecuencia de episodios, intensidad, duración
crisis o cambios en el umbral esfuerzo).
3. Angina prolongada: episodios > 30 min.
4. Angina de reposo: Incluye la angina variante de Prinzmetal.
5. Angina postIAM: entre las 24 h y el primer mes desde el IAM.

Clasificación de Braunwald
Es una clasificación que sirve para estratificar mucho mejor el riesgo.

Severidad Secundaria Primaria PostIAM

I IA IB IC
- Nuevo episodio
- A. progresiva
II IIA IIB IIC
- A. reposo 48 h.-1 mes.
III IIIA IIIB IIIC
- A. reposo < 48 h.

Fisiopatología de la angina primaria

Todas las formas primarias tienen en común la rotura de la placa de ateroma:
- Inestabilidad de la placa  ulceración  trombo

Hay mucho riesgo de que evolucione a un IAM. Debido a esto la angina inestable exige un tratamiento
precoz.
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Tratamiento de la angina inestable
Hoy día se pueden elegir entre dos opciones, dependiendo de las características del centro, equipo
médico, y el paciente. Las dos han demostrado ser igual de eficaces. Tienen en común:
1. Ingreso en hospital.
2. Monitorización continua.
3. Tratamiento de las causas desencadenantes y contribuyentes.
4. Sedación

Actitud conservadora precoz

AAS 75-325 mg/día, y se queda de por vida
Alternativa al AAS: ticlopidina 250 mg/12 h. o clopidogrel
Heparinas de ↓Pm
- Dalteparina 120 UI/kg/12 h.
- Enoxiparina 1mg/kg/12 h.

Inhibidores del receptor plaquetario glucoproteico IIb/IIIa.

- Eptifibatide
- Tirofiban

Actitud intervencionista precoz

Actualmente lo mejor es:
- ACTP + stent + abciximab
- AAS + ticlopidina (clopidogrel) y heparina, durante un mes.
- AAS de por vida.

Angina variante (= vasoespástica = de Prinz-Metal)

Definición
Es una angina producida por un vasoespasmo de las arterias epicárdicas.

Fisiopatología
Por lo tanto produce una isquemia transmural, y se eleva el segmento ST (lo contrario que en los casos
de isquemia subendocárdica).

> 50 % lesiones coronarias significativas (y el vasoespasmo tiene lugar cerca).

Clínica
El dolor aparece de forma brusca, por la noche, al amanecer (por eso se considera inestable). Es la
parte de la noche que tiene más sueño REM.

Suelen ser ♀, y hay relación con el s. de Raynaud (otro fenómeno vasoespástico).

Diagnóstico
↑ST con el dolor.
No ↑enzimas.
Puede que ↑troponina (atraviesa las membranas). Es una indicación de riesgo (ingresar en hospital).
Es necesario hacer un cateterismo para diagnosticar el vasoespasmo.

Pronóstico
Depende de las lesiones coronarias base.
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Tratamiento
Imprescindible: dejar de fumar.
Crisis: NTG SL.
Prevención: Ca 2+-antagonistas
Como se considera inestable (hasta que se diagnostica), se trata como tal.

IAM sin onda Q

Concepto
Es un IAM que no aparecen ondas Q de necrosis en el ECG.
Suele ser de localización subendocárdica, aunque es algo variable:
- Muchos transmurales cursan sin ondas Q.
- Muchos subendocárdicos cursan con exclusivamente el ECG de angina (↓ST).
Se considera más próximo a la angina inestable, se considera un IAM no completado.

Diagnóstico
ECG de angina (+ elevación de enzimas miocárdicas.

Las enzimas miocárdicas aparecen por orden alfabético: CPK-MB, GOT (ASAT), y LDH
- CPK-MB empieza a aumentar a las 6-8 horas, y se normaliza a las 48.
- GOT (ASAT): se normaliza al cabo de unos 4 días.
- LDH comienza a elevarse a las 24-48 h., para normalizarse a los 7-14 días.

Pronóstico
Fase aguda: buen pronóstico, mejor que el del IAM.
Al cabo de un año: se iguala con el IAM.

Tratamiento
Se trata como una angina inestable.
Pero parece especialmente indicado:
- Inhibidores del receptor plaquetario glucoproteico IIb/IIIa (eptifibatide y tirofiban) en estos
casos.
- β-bloqueantes
- Diltiazem