Anotações

De
Enfermagem

Prof. Ana Paula

Cegran
 O que é a anotação de enfermagem?

Trata-se do registro de informações sobre o paciente, feito de forma

cronológica, com a finalidade de apresentar a ordem de acontecimento dos
fatos. Por meio dela é possível averiguar a evolução do indivíduo, identificar
alterações, monitorar a assistência prestada e avaliar os cuidados definidos.

Qual é a diferença entre evolução e anotação de enfermagem?

A evolução representa um histórico das últimas 24 horas do estado do

paciente, elaborada exclusivamente por enfermeiros. A anotação de
enfermagem consta dentro da evolução, sendo realizada pelos técnicos em
enfermagem.

Quais são os tipos de anotação de enfermagem?

Entre os principais tipos de anotação de enfermagem estão:

● administração de medicamentos;
● admissão do paciente;
● alta médica e hospitalar;
● classificação de risco;
● começo de plantão;
● cuidados com a pele;
● curativos;
● drenos;
● hemodiálises;
● óbito do paciente;
● transferências, entre outros.
 Como fazer uma boa anotação de enfermagem?
Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir os seguintes dados:

● data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;

● observação e registro de como o paciente chegou (de onde veio, se tem
acompanhante, condições de locomoção);
● condições gerais (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal,
coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais);
● orientações feitas ao paciente (coleta de exames, jejum etc.);
● dados do exame físico;
● cuidados executados;
● intercorrências.

Deve-se seguir uma ordem, que chamamos de “céfalo-caudal” (da

cabeça aos pés), veja a seguir:

● • Nível de consciência;
• Estado mental;
• Vias aéreas;
• Dietoterapia;
• Uso de cateter, sondas, drenos, curativos;
• Estado dos membros superiores e inferiores;
• Eliminações fisiológicas.

Além disso, é preciso seguir algumas regras:

● realizar as anotações logo após os cuidados prestados;

● não pode haver rasuras, linhas em branco ou espaços;
● não é permitido utilizar lápis ou passar corretivo líquido;
● precisam ser completas, legíveis, claras e cronológicas;
● sempre conter observações dos cuidados de rotina e específicos;
● constar resposta do paciente aos cuidados prescritos, sinais e sintomas
observados;
● dar preferência à descrição de características, como quantidade (ml, l),
forma, coloração ,tamanho (cm, mm etc.);
● evitar termos que deem conotação de valor (muito, pouco, bem, mal);
● conter somente abreviaturas estabelecidas em literatura.

Em geral, podemos compreender que a anotação de enfermagem está

ligada aos cuidados prestados, sintomas e sinais dos pacientes, variações e
respostas dos enfermos às práticas executadas.

Como já foi dito, a anotação é uma responsabilidade dos profissionais de

enfermagem. Essa medida respalda tanto quem realiza os cuidados quanto os
pacientes que têm o direito de saúde garantidos em lei.

Por meio dela é possível avaliar as práticas adotadas e implementar

melhorias para aperfeiçoar a assistência. Isso é primordial para a valorização
profissional e para a realização de cuidados seguros aos necessitados.

A anotação de enfermagem, quando feita da forma correta, representa

uma base importante para a compreensão das necessidades do paciente e
uma assistência mais qualificada e eficaz. Quanto mais responsável o
profissional for ao realizar o documento, mais ele contribuirá para o
planejamento de cuidados e sucesso no tratamento daqueles que precisam.

Veja a seguir alguns exemplos de anotações de

enfermagem:

7:00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal, acordado, lúcido, orientado

em tempo e espaço, eupneico em ar ambiente, corado, dieta branda via oral
com boa aceitação, acesso venoso periférico do dia 23/04 às 15 horas n° 22
em membro superior direito salinizado, sem sinais flogísticos, deambula com
auxílio de bengala, sonda vesical de demora com diurese amarela clara e sem
grumos na extensão, última evacuação no dia 20/04. Extremidades aquecidas
e perfundidas. Sem queixas. Sinais vitais: PA 130X70 mmHg, FC 98 bpm, FR
19 mpm, TAX 36,6 °C, Sat 98%, Dor 0. 7:30 Realizada coleta laboratorial de
rotina. 8:00 Administro medicação do item 5 da prescrição médica por via
oral. 8:30 Aceitando bem dieta via oral. 10:00 Realizado banho de aspersão +
tricotomia facial + higiene oral 11:00 Realizo HGT (110) e instalo medicação
do item 2 da prescrição médica em acesso venoso periférico. 12:00 Esvazio
SVD (530 ml). 13:00 Realizo passagem de plantão.
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13:00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal, cabeceira 30°C, sedado,

RASS -4 ventilando por tubo orotraqueal n° 8, comissura labial 22 cm, em
ventilação mecânica, modo controlado, FiO2 50%, PEEP 06, Sat 95%,
hipocorado, dietoterapia por SNE à 45 ml/h em BI, cateter venoso central duplo
lúmen do dia 28/05 às 06 horas em jugular direita, curativo limpo e seco
externamente, infundindo fentanil 20ml/h e midazolan 10ml/h em via proximal,
via distal com infusão de SF0,9% 10ml/h e noradrenalina 5ml/h em BI,
contenção mecânica em MsSs, SVD com diurese amarela escura e uso de
fralda, última evacuação no dia 30/04, botas de retorno venoso. Extremidades
aquecidas e perfundidas. Sinais vitais: PA 90X60 mmHg, FC 115 bpm, FR 35
mpm, TAX 36,8 °C, Sat 95%. 13:30 Infusão de midazolan baixa para 5ml/h
conforme orientação médica. 14:00 Administro medicação do item 1, 5 e 6 da
prescrição médica por via enteral. Realizo alívio de pressão com uso de
coxins. 14:30 Realizado banho de leito com clorexidina degermante +
tricotomia facial. 15:00 Realizada higiene oral com clorexidina + troca da
fixação do tubo e troco fixação da SNE. 16:00 Realizo HGT (206), comunico
enfermeira. Instalo medicação do item 2 da prescrição médica em cateter
venoso central em via proximal. 16:10 Administro 10 UI de insulina regular SC
em região abdominal conforme orientação médica. 16:40 Realizo HGT
(160). 17:00 Administro medicação do item 22 da prescrição médica por via
enteral. 17:30 Paciente realiza RX de tórax no leito. 18:00 Realizo balanço
hídrico parcial. 19:00 Realizo passagem de plantão.

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 REFERÊNCIAS

ESCOLA DE ENFERMAGEM DA PAZ. Anotações de Enfermagem.

Disponível em <https://www.escoladapaz.com.br/blog/aprenda-agora-mesmo-
elaborar-uma-boa-anotacao-de-enfermagem>. Acesso em 22. Mar. 2020.

ENFERMAGEM FLORENCE. Como realizar uma anotação de Enfermagem.

Disponível em <https://enfermagemflorence.com.br/como-realizar-uma-
anotacao-de-enfermagem/>. Acesso em 22. Mar. 2020.

Prof. Ana Paula