Você está na página 1de 1

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA INTRADERMOTERAPIA FACIAL

(FLACIDEZ E HIDRATAÇÃO)
Eu, _________________________________________, pelo presente termo, autorizo que meu tratamento seja
realizado pela Biomédica Dra Carolina Ramos Santana a realizar procedimentos de PEIM, bem como os cuidados
e tratamentos deles decorrentes.
Descrição e Indicações do Procedimento: A intradermoterapia é uma técnica que detém comprovação científica,
de ação localizada ou sistêmica, realizada exclusivamente por profissionais habilitados, e consiste na aplicação de princípios
ativos diretamente na derme da área onde se localiza a disfunção a ser tratada. Dentre as disfunções passíveis de serem
tratadas com esta técnica estão flacidez tissular e desidratação dependendo dos ativos escolhidos para a aplicação. Os
resultados são localizados e começam a ser observados em média 20 dias após cada aplicação e progressivamente. Pode
ser associado com outros tratamentos estéticos faciais para potencializar os resultados.
Contra-indicações, Reações Adversas e Precauções: com objetivos estéticos, a intradermoterapia é um
procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo
profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde,
doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações,
implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até
20 dias, como vermelhidão, edema, sangramento leve, formação de nódulos e descoloração da região. Comprometo-me
em reportar ao Biomédico qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada durante o tratamento.
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar
a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é
necessário aplicar filtro solar a cada 2 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver hematomas. Durante o mesmo
período após cada aplicação, a exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e
distribuição do medicamento recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são
de minha responsabilidade.

Concordo que sejam tiradas fotografias da região em tratamento, dando total direito ao profissional de publicá-las
para fins científicos e em mídias sociais. Estou ciente também de que o grau do resultado do procedimento não pode ser
previsto ou garantido pelo profissional.

Pós procedimento:
● Evitar exposição da área ao calor;
● Evitar pressão pontual;
● Evitar massagem local;
● Não consumir bebida alcóolica por 48h após o procedimento;
● Não fazer atividade física.

Eu, __________________________________, portador do RG ou CPF ____________________ declaro


ter lido e compreendido completamente os termos acima descritos, bem como as orientações passadas
verbalmente pelos profissionais sobre o Intradermoterapia. Declaro também que todas as minhas dúvidas
foram esclarecidas pelos profissionais que me atenderam.

Local e Data: ______________, ______/______/_________.


_________________________________ __________________________________
Assinatura do (a) paciente Assinatura do (a) Biomédico e carimbo
Atendimento no Recreio dos Bandeirantes e Duque de Caxias. Contato: 96767-3838

Você também pode gostar