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Natã Cordeiro Amorim – XIV Alfa 1

DOENÇA DE ALZHEIMER

ASPECTOS GERAIS

▪ Principal causa de síndrome demencial


irreversível (mais de 50% dos casos)
▪ Fatores de risco: idade avançada e história
familiar positiva
▪ Possui etiologia indefinida!!

FISIOPATOLOGIA

▪ A degeneração neuronal ocorre devido a


duas alterações básicas:
- Acúmulo de proteínas beta-amiloides no
meio extracelular (são chamadas de placas
amiloides ou placas senis)
- Perda do sistema colinérgico corticobasal.
Ausência de efeito sobre o sistema
colinérgico do tronco cerebral
- Efeitos similares são observados no sistema
noradrenérgico
- Perda de neurônios glutaminérgicos, com
distúrbios nos receptores N-metil-despartato
(NMDA – receptor glutaminérgicos

- Acúmulo de proteína TAU no meio


intraneuronal (são chamados de
emaranhados neurofibrilares). Esse
processo todo levará à atrofia cortical
(principalmente do hipocampo, lobos
temporais, parietais, com suas áreas
associativas) com diminuição de
acetilcolina e de outros neurotransmissores
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EPIDEMIOLOGIA agnosias, apraxias e desinteresse pelas


atividades habituais
▪ Estima-se que existam 35,6 milhões de ▪ Alguns pacientes podem se tornar apáticos,
pessoas com DA no mundo enquanto outros apresentam sintomas
▪ No Brasil, existem cerca de 1,2 milhões de psicóticos
pessoas com DA ▪ O curso clínico pode não ser linear, mas
▪ A DA é responsável por 70% dos casos de estima-se que, após o diagnóstico, a queda
demência do mundo de pontuação do minimental passa atingir até
▪ A prevalência e incidência de DA são maiores 3,5 pontos/ano
entre pessoas idosas ▪ Nos estágios avançados o indivíduo pode
▪ Projeção para 2050: 7 milhões de pessoas apresentar alterações do equilíbrio, da
com 85 anos poderão ter DA. 51% da marcha e da força muscular, tais como
população com 65 anos rigidez muscular, marcha arrastada e
lentificação dos movimentos. Na DA
avançada, os pacientes geralmente
IMPACTO SOCIO-FINANCEIRO acamados, rígidos, mudos e incontinentes
▪ 236 bilhões de dólares para 2016 nos EUA ▪ O óbito costuma ocorrer em até 10 anos após
▪ Custos globais com demência aumentaram o diagnóstico, sendo suas causas geralmente
de 604 bilhões de dólares em 2010 para 818 relacionadas ao estudo avançado de
bilhões de dólares em 2015 debilidade e imobilidade, como
broncoaspiração, embolia pulmonar,
FATORES DE RISCO desidratação, desnutrição e complicações
infecciosas
▪ Idade avançada (maior que 65 anos) ▪ Vale lembrar que em alguns pacientes o
▪ História familiar de Alzheimer (maior risco curso clínico pode ser mais arrastado,
se o familiar estiver apresentando demência durando até 25 anos
em idade não avançada)

▪ A prevalência da doença é um pouco maior DIAGNÓSTICO


no sexo feminino, mas este ainda não é
considerado um fato de risco clássico ▪ Quadro clínico compatível, excluindo outras
causas, reversíveis ou não, com exames
▪ Síndrome de Down complementares
▪ No início da doença, os exames de
▪ Alelo E4 da lipoprot E (ApoE) neuroimagem não apresentam nenhuma
alteração característica
▪ Outros fatores de risco potenciais (ainda ▪ Existem algumas características clínicas que
estão sendo estudados) são diabetes devem nos levar a considerar outras causas
mellitus, hiperosmocisteinemia, de demência:
hipercolesterolemia, hipertensão arterial.
- História de AVE, demência de instalação
mais súbita e/ou evolução “em degraus”:
QUADRO CLÍNICO Demência vascular
- Alteração da personalidade, desinibição :
▪ É uma síndrome de evolução insidiosa Demência frontotemporal
(vagarosamente/leva vários anos) - Parkinsonismo, delirium: Demência por
▪ Começa com a perda de memória corpúsculos de Lewy
anterógrada e desorientação - Parkinsonismo, desvio do olhar conjugado
temporoespacial para cima: paralisia supranuclear progressiva
▪ Segue de modo progressivo com distúrbio do - Progressão rápida, rigidez motora,
raciocínio lógico, planejamento, linguagem, miclonias: Doença de Creutzfeldt-Jacob
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- Síndrome rígido-acinética associada a ▪ Sobrevida


apraxia ideomotora: Degeneração - 2 a 20 anos
corticobasal - Média de 4,2 e 5,7 anos em homens e
mulheres, respectivamente
▪ Alguns estudos mais antigos indicaram que o
diagnóstico clínico da doença de Alzheimer, EXAMES DE IMAGEM
quando bem-feito, pode ser confirmado pela
▪ RNM e TC de crânio: atrofia cortical,
autópsia em mais de 85% dos casos
habitualmente de predomínio posterior e
▪ Os principais achados característicos à
hipocampal, apenas em estágios avançados
microscopia são placas neuríticas
▪ SPECT e TC com emissão de pósitrons
contendo amiloide Aβ e emaranhados
(PET): Diminuição da atividade cerebral nas
neurofibrilares no citoplasma neural,
áreas afetadas
predominando no hipocampo, córtex
▪ Não existem achados patognomônicos de
temporal e núcleo basal de meynert
Alzheimer na TC, nem em nenhum outro
exame de imagem! A principal indicação da
Algoritmo Diagnóstico
neuroimagem é excluir outras causas de
demência
▪ O Eletroencefalograma, caso realizado, é
normal ou demonstra apenas uma
lentificação inespecífica

ALZHEIMER E GENÉTICA

▪ Constatou-se que vários genes têm


importância na patogenia de alguns subtipos
de DA:
▪ O gene APP do cromossomo 21 codifica
uma proteína cuja clivagem resulta no
amiloide Aβ, um dos principais achados
histológicos da doença
▪ Já o gene APOe do cromossomo 19,
envolvido no transporte do colesterol, teve
seu alelo e4 implicado na patogênese da DA:
acredita-se que este seja menos eficaz na
remoção do amiloide dos neurônios
▪ Cerca de 30% da população sem demência
apresenta pelo menos um alelo e4, número
que dobra ao analisarmos apenas indivíduos
com demência

TRATAMENTO

▪ Não existe um tratamento específico para o


Alzheimer
▪ O tratamento atualmente disponível é com
anticolinesterásicos (inibem a
acetilcolisterase e impedem a degradação da
acetilcolina na fenda sináptica)
▪ É importante ressaltar que tais fármacos
apresentam benefício modesto e infelizmente
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não são capazes de reverter do déficit da doença, podendo ser utilizada em


cognitivo já instalado: podem apenas, associação com os anticolinesterásicos
temporariamente, reduzir a velocidade de ▪ MEMANTINA: é um antagonista do receptor
progressão da doença do glutamato (neurotransmissor tóxico para
os neurônios). Para o tratamento da doença
PRINCIPAIS ANTICOLINESTERÁSICOS moderada e severa, podendo ser associada
aos anticolinesterásicos. Pode reduzir a
▪ DONEPEZIL: 5 a 10 mg/dia em uma tomada
progressão da doença (fato ainda não
▪ RIVASTIGMINA: 6 a 12 mg/dia em duas
comprovado)
tomadas (também comercializada na forma
▪ O paciente pode apresentar sintomas
de adesivo transdérmico)
psiquiátricos (depressão, alucinação,
▪ GALANTAMINA: 16 a 24 mg/dia em duas
agitação). Neste caso, ele pode necessitar de
tomadas, ou dose única utilizando a cápsula
tratamento específico para as patologias.
de liberação prolongada
Uma vez que a fisiopatogenia da DA é a
▪ A escolha de um deles é baseada na
depleção de acetilcolina, estão
interação medicamentosa, posologia e
contraindicados para tais pacientes fármacos
efeitos colaterais. Os efeitos colaterais mais
com efeitos anticolinérgicos, como
comuns são os colinérgicos (diarreia,
antidepressivos tricíclicos. Nesses casos, é
náusea, vômito, bradicardia)
melhor usar os inibidores seletivos de
OBS: A tacrina, primeira droga utilizada devido a recaptação de serotonina (ISRS), como a
sua hepatotoxicidade sertralina. Agitação, insônia, alucinações e
agressividade devem ser tratados com
▪ Nem todos os pacientes apresentarão antipsicóticos atípicos, como resperidona,
benefício com o tratamento quetiapina ou olanzapina
▪ Uma conduta bastante utilizada é a
reavaliação clínica após 8 semanas de
tratamento com dose máxima (ou na dose
máxima tolerada pelo paciente). Caso não
haja evolução nos testes objetivos e a família
também não observe melhora do paciente,
estamos autorizados e suspender a droga
▪ Embora o seu uso por longos período não
seja contraindicado, a droga geralmente é
suspensa em pacientes que evoluem para
demência avançada em vigência de
tratamento, simplesmente pela ausência de
benefício nesse contexto. Nesta situação, é
recomendável diminuir a dose
progressivamente ao longo de 2-3 semanas,
observando a ocorrência de piora do quadro
clínico (neste caso, a droga deve ser
reintroduzida). Isso não nos exime de indicar
o tratamento em pacientes já diagnosticados
com DA avançada, pois os estudos mais
recentes apontam pequeno benefício neste
grupo de pacientes

OUTRAS DROGAS

▪ VITAMINA E: em altas doses, trabalhos


mostraram que pode retardar a progressão

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