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Anexo II

Operadora: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.


CNPJ: 02.403.281/0001-59
Nº de registro na ANS: 34.203-3
Site: http://www.samp.com.br
Tel.: (27) 3334-9000

MEU SAMP TOTAL AMBULATORIAL COPART AO – Nº 486459200

Guia de Leitura Contratual


Página do
Contrato
CONTRATAÇÃO Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A
contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou 01
Coletivo Empresarial.
SEGMENTAÇÃO Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A
ASSISTENCIAL segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar
01
com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial,
odontológica e suas combinações.
PADRÃO DE Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos
ACOMODAÇÃO planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual 01

ÁREA GEOGRÁFICA Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a


DE ABRANGÊNCIA E garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À 01
ATUAÇÃO exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s)
estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência
estadual, grupo de estados, grupos de municípios ou municipal.
COBERTURA E É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito,
PROCEDIMENTOS previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de
GARANTIDOS Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência
básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado 03
com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano
contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as
coberturas a que tem direito.
EXCLUSÕES DE É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem
COBERTURAS direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a 05
segmentação assistencial do plano contratado.
DOENÇAS E LESÕES Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes
PREEXISTENTES da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu 08
(DLP) responsável saiba ser portador.
CARÊNCIAS Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a
cobertura após a contratação do plano. Quanto a operadora exigir
cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente
escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o 07
beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu
contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial
temporária por DLP.
MECANISMO DE São mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação),
REGULAÇÃO assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou
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administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para
gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 07
RESCISÃO/ A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A
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SUSPENSÃO suspensão descontinua a vigência do contrato.
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de
REAJUSTE mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos,
ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias
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e nível de utilização de serviços. A variação da mensalidade por
mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de
idade do beneficiário.
CONTINUIDADE NO A existência da contribuição do empregado para pagamento da
PLANO COLETIVO mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à
EMPRESARIAL (ART. coparticipação em eventos, habilita ao direito de continuar
30 E 31 DA vinculado por determinados períodos ao plano coletivo 17
LEI Nº 9.656/1998) empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou
aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e
gozo, previstas na Lei e sua regulamentação
REEMBOLSO Define acerca de reembolso de despesas. 09

Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar a operadora.
Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-
9656),

ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO

O Guia de Leitura contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional
de Saúde Suplementar.

_______________________________________________________________________________
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque – ANS: 0800 701 9656
Av. Augusto Severo, 84 – Glória – CEP: 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro – RJ ouvidoria@ans.gov.br
CONTRATO PESSOA JURÍDICA: COBERTURA DE CUSTOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA,
NA MODALIDADE COLETIVO EMPRESARIAL

A - NOME COMERCIAL E REGISTRO DO PRODUTO NA ANS


O presente contrato tem como nome comercial denominação AMBULATORIAL I INTERIOR, com
cobertura Ambulatorial, sendo registrado na ANS sob n° 475603167.

B - TIPO DE CONTRATAÇÃO
O presente contrato se dá com base na contratação Coletiva Empresarial.

C - TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE


O presente contrato tem como segmentação assistencial: Ambulatorial.

D - ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE


A CONTRATADA obriga-se a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratada, na
área de abrangência geográfica Estadual, com atuação no estado do Espírito Santo.

Os prestadores de serviços localizados na área de abrangência/atuação, serão informados


através de listagem ou guia de rede própria.

E - FORMAÇÃO DO PREÇO
Os valores a serem pagos pela cobertura contratual serão pré estabelecidos.

CAPÍTULO 1 – ATRIBUTOS DO CONTRATO


1.1 O presente contrato tem como objeto a cobertura continuada de serviços de assistência à
saúde, na forma de Plano Privado de Assistência à saúde, tal qual previsto no inciso I, do artigo
1°, da Lei 9656/98, visando assistência médica, com cobertura de todas as doenças da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados com a saúde, da
Organização Mundial de Saúde, e do Rol de procedimentos fixado pela ANS - Agência Nacional
de Saúde Suplementar, vigente à época do evento, tendo como fim a modalidade de assistência
médica ambulatorial.
1.2 As Partes reconhecem como parte integrante do presente contrato a Proposta de Adesão
preenchida pelo ADERENTE, bem como a Declaração de Saúde dos beneficiários nele inscrita.
1.3 As partes declararam reconhecer o presente contrato como pacto bilateral, na medida que
gera efeitos, direitos e obrigações individuais para cada um dos contraentes; “aleatório”,
assumindo o CONTRATANTE o risco de não vir a existir a cobertura assistencial por força da
inocorrência do evento; e, de “adesão”, regendo-se pelas disposições da Lei 9.656/98, das
Resoluções do CONSU - Conselho Nacional de Saúde Suplementar e ANS - Agência Nacional de
Saúde Suplementar, bem como Código de Defesa do Consumidor.
1.4 O representante legal da CONTRATANTE declara que recebeu e teve ciência do Manual de
Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, fato que se deu anteriormente à
celebração do presente contrato.

CAPÍTULO 2 – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO


2.1 Os efeitos do presente contrato se iniciarão a partir da sua assinatura. Com relação aos
beneficiários inscritos no sistema da CONTRATADA, estes somente farão jus aos benefícios nele
previstos, desde que efetuada a respectiva inscrição pela CONTRATANTE, por meio do envio da
relação de beneficiários no ato da celebração deste pacto, ou, se necessário for, no ato da
assinatura da proposta de adesão.
2.2 Como critério de elegibilidade aos benefícios desse contrato, somente serão aceitos como
beneficiários titulares os administradores, sócios e os empregados da CONTRATANTE,
considerando como beneficiários dependentes:
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a) Cônjuge;
b) Filho (a), adotivo ou não, até 18 (dezoito) anos (incompletos), se universitário até 24 (vinte e
quatro) anos (incompletos). Sempre solteiros;
c) Menor que por força de decisão Judicial, se ache sob guarda ou tutela do beneficiário titular;
d) Companheiro, se presentes os requisitos da união estável.
2.3 A inscrição de beneficiários dependentes no presente plano somente ocorrerá, caso
acompanhada da inscrição do beneficiário titular, conforme condição de elegibilidade acima
estipulada.
2.4 A CONTRATANTE obriga-se a fornecer a relação dos beneficiários a serem inscritos no
presente contrato pela CONTRATADA, contendo obrigatoriamente os seguintes dados: nome,
data de nascimento, qualificação completa, sexo, No. PIS ou PASEP, filiação, endereço completo,
telefones, CPF, PIS, carteira de identidade, bem como a informação do vínculo jurídico com a
CONTRATANTE e eventuais outros dados cadastrais exigidos à época pela regulamentação da
ANS.
2.5 A CONTRATANTE se obriga a manter sempre atualizados seus dados cadastrais, bem como
a relação de seus beneficiários por ela inscritos no presente contrato, sendo de sua exclusiva
responsabilidade todos os danos e prejuízos decorrentes do não cumprimento dessa obrigação.
2.6 Se entender conveniente, a CONTRATADA poderá exigir a comprovação do vínculo
empregatício através da Relação Anual Sociais (RAIS) ou Relação de Empregados (FGTS),
GFIP, bem como a comprovação do grau de dependência, através do documento legal pertinente
(certidão de nascimento, casamento, sentença judicial, etc.).
2.7 A CONTRATANTE obriga-se a comunicar a CONTRATADA, mensalmente, por escrito, as
inclusões e exclusões de beneficiários para os efeitos deste contrato.
2.8 Em qualquer caso em que for solicitada a exclusão de beneficiários, independente do motivo
que originou a solicitação, a CONTRATANTE se compromete a recolher as carteiras de
identificação do beneficiário titular e seus dependentes, sob pena de arcar com os custos
decorrentes do uso indevido das mesmas.
2.9 O beneficiário que por qualquer motivo, deixar de atender às condições exigidas para sua
inscrição será automaticamente excluído do contrato, sendo certo que a exclusão do beneficiário
titular acarretará no cancelamento da inscrição de seus respectivos dependentes.
2.10 Os novos beneficiários a serem inscritos durante a vigência contratual somente serão aceitos
após a assinatura por ambas as partes da respectiva proposta de adesão, iniciando-se os efeitos
contratuais imediatamente a partir de então, na forma do item abaixo.
2.11 É assegurada a inclusão:
a) Do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento dos períodos de carência já
cumpridos pelo Beneficiário Titular adotante e não cabendo qualquer alegação de doença ou
lesão preexistente, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a
adoção;
b) Dos novos dirigentes e empregados, bem como seus eventuais dependentes, sem a exigência
do cumprimento dos períodos de carência previstos nesse Contrato, desde que a inscrição ocorra
no prazo máximo de 30 (trinta) dias da admissão, nos casos dos empregados e dirigentes; do
casamento, nos casos do cônjuge; da união estável, nos casos do companheiro; do
reconhecimento da paternidade, nos casos dos filhos.

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2.12 Ultrapassado o prazo previsto no item antecedente, será obrigatório o cumprimento integral
dos respectivos prazos de carência e exigência de Cobertura Parcial Temporária, nos casos de
Doenças e Lesões Preexistentes.
2.13 A CONTRATADA fornecerá a cada um dos beneficiários inscritos no presente contrato um
cartão individual de identificação referente ao plano contratado, no qual constará, nos termos da
proposta de adesão, todos os dados da contratação efetuada.
2.14 Para obter atendimento em qualquer estabelecimento da rede credenciada, os beneficiários
deverão obrigatoriamente apresentar o cartão de identificação fornecido pela CONTRATADA,
juntamente com documento de identidade oficial.

CAPÍTULO 3 – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS


3.1 A CONTRATADA cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazos de carências e
condições estabelecidas neste Contrato, aos Beneficiários regularmente inscritos, relativos aos
atendimentos ambulatoriais realizados dentro da área de abrangência e atuação estabelecida
neste Contrato, e na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada da
CONTRATADA, independente da circunstância e do local de origem do evento, previstos no Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento, relacionados às
doenças listadas na CID-10, no que se aplicam ao Plano e de acordo com as Diretrizes de
Utilização (DUT) e com as Diretrizes Clínicas (DC) estabelecidas na regulamentação da ANS e
vigentes na data do evento.
3.2 A cobertura ambulatorial compreende:
a) Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas (especialidades
médicas), inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina –
CFM;
a.1) Não são consideradas especialidades médicas as áreas de atuação reconhecidas pelo
Conselho Federal de Medicina – CFM;
b) Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo
procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista
devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que previsto no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, para o segmento
ambulatorial e observados os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas
na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, quando for o caso;
c) Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA,
utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, exclusivamente quando administrados
em unidade de saúde e solicitados pelo médico assistente;
d) Consultas / sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e
fisioterapeuta solicitadas pelo médico assistente, de acordo com o número de sessões
estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento,
e observando os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na
regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, quando for o caso;
e) Consultas / sessões de psicoterapia, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e observando os
critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e
vigentes à época do evento, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico
devidamente habilitado, conforme solicitação e indicação do médico assistente;

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NA MODALIDADE COLETIVO EMPRESARIAL

f) Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos


em Saúde da ANS vigente na data do evento, solicitados pelo médico assistente, que poderão ser
realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta;
g) Hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;
h) Quimioterapia oncológica ambulatorial: baseada na administração de medicamentos para
tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados
ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos
citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao
tratamento), conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de
administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou
supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde;
i) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar assim como medicamentos para o
controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento
antineoplásico oral e/ou venoso, desde que preenchidas as Diretrizes de Utilização (DUT)
previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento;
j) Procedimentos de radioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial;
k) Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de
apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva
e unidades similares e que estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da
ANS vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial;
l) Hemoterapia ambulatorial;
m)Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, denominada cirurgia refrativa (PRK ou Lasik), para
pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau estável há pelo menos 01 (um) ano, quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: (i) miopia moderada e grave, de graus entre -
5,0 a – 10,0DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0DC com a refração
medida através de cilindro negativo; (ii) hipermetropia até grau 6,0DE, com ou sem astigmatismo
associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.
3.3 Na atenção ambulatorial prestada aos portadores de transtornos mentais haverá cobertura
para os procedimentos clínicos ou cirúrgicos ambulatoriais decorrentes de transtornos mentais,
inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas.
3.4 O presente contrato garante, ainda:
a) Atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei
9.656/1998, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento
para a segmentação ambulatorial, observadas, ainda, as Diretrizes de Utilização (DUT)
estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes na data do evento;
b) Eventos e procedimentos relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
em vigor na data do evento para a segmentação ambulatorial que necessitem de anestesia com
ou sem a participação de profissional médico anestesista, caso haja indicação clínica;
c) Insumos necessários para realização de procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS em vigor na data do evento para a segmentação ambulatorial, assim
como a equipe cirúrgica necessária para a realização de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais,
caso haja indicação clínica;
d) Taxas, materiais, contrastes e medicamentos, necessários para a execução de procedimentos
e eventos em saúde previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor na
data do evento para a segmentação ambulatorial, desde que estejam regularizados e registrados
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CONTRATO PESSOA JURÍDICA: COBERTURA DE CUSTOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA,
NA MODALIDADE COLETIVO EMPRESARIAL

e suas indicações constem da bula/manual junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária –


ANVISA;
e) Procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro
sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas, quando assim especificados
no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para a
segmentação ambulatorial;
f) Remoção e/ou retirada de órteses, próteses ou outros materiais cuja colocação, inserção e/ou
fixação esteja contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à
época do evento para a segmentação ambulatorial.

CAPÍTULO 4 – EXCLUSÕES DE COBERTURA


4.1 Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/1998, as Resoluções do Consu, e
respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei e no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, estão excluídos da
cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou
procedimentos não descritos expressamente neste Contrato e os provenientes de:
a) Procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia da
CONTRATADA sem atendimento às condições previstas neste Contrato;
b) Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou do cumprimento das
carências, respeitadas as demais condições contratuais;
c) Procedimentos de diagnóstico e terapêutica em hemodinâmica que demandem internação e
apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva
e unidades similares;
d) Procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;
e) Quimioterapia oncológica intra-tecal ou as que demandem internação;
f) Procedimentos de radioterapia para a segmentação hospitalar;
g) Nutrição enteral ou parenteral;
h) Embolizações e radiologia intervencionista;
i) Internações hospitalares;
j) Procedimentos para fim de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação,
demandem o apoio de estrutura hospitalar por mais de 12 (doze) horas, ou serviços como de
recuperação pós-anestésica, UTI, CETIN e similares.
k) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, ou seja, aqueles que empregam medicamentos,
produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país, bem como, aqueles
que são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, e, ainda,
aqueles cujas indicações não constem da bula/manual registrada na ANVISA (uso off-label);
l) Procedimentos para fins estéticos, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total
da função de órgão ou de parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo
ou anomalia congênita;
m)Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a
manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma
intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da
ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto,
entre outras técnicas;
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NA MODALIDADE COLETIVO EMPRESARIAL

n) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como


em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais e estabelecimentos
para acolhimento de idosos;
o) Transplantes;
p) Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica, clínica ou
cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes;
q) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou
seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;
r) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo
médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com
exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar e dos medicamentos para o
controle de efeitos adversos e adjuvantes previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS vigente à época do evento;
s) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios;
t) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos
pelas autoridades competentes;
u) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente;
v) Aplicação de vacinas preventivas e hipossensibilizantes;
w) Serviços de enfermagem em caráter particular;
x) Procedimentos não discriminados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial;
y) Aparelhos ortopédicos;
z) Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de
abrangência do plano, bem como despesas decorrentes de serviços prestados por médicos não
credenciados ao plano contratado, à exceção dos atendimentos de urgência ou de emergência,
que poderão ser efetuados por médicos não credenciados e posteriormente reembolsados, nos
limites e termos deste Contrato;
aa) Estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares;
ab) Avaliação pedagógica;
ac) Orientações vocacionais;
ad) Especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
ae) Qualquer tipo de atendimento domiciliar, mesmo em caráter de urgência e emergência;
af) Remoção domiciliar;
ag) Exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do
cabelo;
ah) Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade;
ai) Exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e
demissionais.

CAPÍTULO 5 – DURAÇÃO DO CONTRATO


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5.1 O presente Contrato vigorará pelo prazo mínimo de 12 meses, contados do dia da assinatura
da proposta de adesão, data esta considerada como de aniversário do presente instrumento, não
podendo ocorrer nenhum pagamento antes dessa data.
5.2 Este Contrato tem renovação automática, por prazo indeterminado, a partir do vencimento do
prazo inicial de vigência, se quaisquer das partes não se manifestar, contrariamente, no prazo de
60 (sessenta) dias antes do término da vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer
outro valor no ato da renovação.

CAPÍTULO 6 – PERÍODOS DE CARÊNCIA


6.1 Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o Beneficiário não terá direito às
coberturas contratadas. O direito de atendimento ao Beneficiário dos serviços previstos neste
instrumento será garantido após o cumprimento das carências especificadas abaixo,
observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente inciso V, art. 12, da Lei nº
9.656/1998.

Cobertura Carência registrada na ANS


Urgência e emergência, nos termos previstos neste Contrato; 24 (vinte e quatro) horas
Consultas médicas e Exames/procedimentos simples; 30 (trinta) dias
Exames/procedimentos especiais; 180 (cento e oitenta) dias
Consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta
180 (cento e oitenta) dias
ocupacional, procedimentos de fisioterapia e psicoterapia;
Cirurgias, inclusive ambulatoriais; 180 (cento e oitenta) dias
Demais casos, bem como para novos procedimentos decorrentes de
180 (cento e oitenta) dias
atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

6.2 O prazo de carência será contado a partir do início de vigência do Contrato. Para os incluídos
após a vigência deste instrumento, as carências serão contadas da data do processamento pela
CONTRATADA da sua inclusão, nos termos estabelecidos nas Condições de Admissão deste
Contrato.
6.3 Nos termos da Resolução Normativa nº 195/09, quando o número de Beneficiários inscritos
neste Contrato for igual ou superior a 30 (trinta), não será exigido o cumprimento dos períodos de
carência estipulados neste Contrato, desde que o Beneficiário formalize o pedido de ingresso em
até 30 (trinta) dias da data da assinatura deste Contrato ou de sua vinculação à CONTRATANTE.
6.4 A exigência do cumprimento dos períodos de carência voltará a vigorar para as novas
adesões se houver redução de Beneficiários para um número inferior a 30 (trinta) Beneficiários.

CAPÍTULO 7 – DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES E COBERTURA PARCIAL


TEMPORÁRIA
7.1 Doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal
saiba ser portador ou sofredor no momento da adesão ao presente instrumento.
7.2 No momento da adesão ao presente instrumento, o Beneficiário deverá preencher a
Declaração de Saúde, no qual manifestará o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à
época da adesão ao presente Contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à
suspensão ou rescisão unilateral do Contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único
do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.

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CONTRATO PESSOA JURÍDICA: COBERTURA DE CUSTOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA,
NA MODALIDADE COLETIVO EMPRESARIAL

7.3 Juntamente com o Formulário de Declaração de Saúde, será entregue a Carta de Orientação
ao Beneficiário.
7.4 O Beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista
qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores
credenciados pela CONTRATADA, sem qualquer ônus para o Beneficiário.
7.5 Caso o Beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais
da rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro
dessa entrevista.
7.6 O objetivo da entrevista qualificada é orientar o Beneficiário para o correto preenchimento da
Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o Beneficiário saiba ser
portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à
saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da
omissão de informações.
7.7 É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente quando for
realizado qualquer tipo de exame ou perícia no Beneficiário pela CONTRATADA, com vistas à
sua admissão no plano privado de assistência à saúde.
7.8 Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa
do Beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos
cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a
CONTRATADA oferecerá a cobertura parcial temporária.
7.9 A cobertura parcial temporária consiste na suspensão, por um período ininterrupto de 24 (vinte
e quatro) meses, da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos exclusivamente relacionados às doenças ou lesões preexistentes.
7.10 A confirmação da doença ou lesão preexistente se fará com base nos princípios técnicos,
normativos e éticos que regem um diagnóstico em medicina, em especial pela existência de
antecedentes médicos ou hospitalares, sintomas, sinais ou alterações perceptíveis em seu estado
de saúde, ou, ainda, por exames diagnósticos comprobatórios.
7.11 As doenças ou lesões preexistentes poderão ser identificadas pela CONTRATADA por todos
os meios de verificação que se aceitem como prova, inclusive prontuários médico-hospitalares,
em consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais e/ou através de exames médicos de avaliação
exigidos pela CONTRATADA para definição dos eventos que terão Cobertura Parcial ou
Temporária.
7.12 Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br, bem como está
disponível para consulta e cópia nas dependências da CONTRATADA, fazendo parte integrante
deste instrumento.
7.13 Exercendo prerrogativa legal, a CONTRATADA não optará pelo fornecimento do Agravo.
7.14 Identificado indício de fraude por parte do Beneficiário, referente à omissão de conhecimento
de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde,
a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao
Beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá oferecer a opção de
cobertura parcial temporária ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando
da identificação do indício de fraude, ou após recusa do Beneficiário à Cobertura Parcial
Temporária.
7.14.1 Instaurado o processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da prova.

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7.14.2 A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de


comprovação do conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência de
doença e lesão preexistente.
7.14.3 A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega
efetiva de toda a documentação.
7.14.4 Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para
instrução do processo.
7.14.5 Após julgamento, e acolhida a alegação da CONTRATADA, pela ANS, o Beneficiário
passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-
hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da
efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela CONTRATADA, bem
como será excluído do Contrato.
7.14.6 Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem
como a suspensão ou rescisão unilateral do Contrato até a publicação, pela ANS, do
encerramento do processo administrativo.
7.15 Nos termos da Resolução Normativa nº 195/09, quando o número de Beneficiários inscritos
neste Contrato for igual ou superior a 30 (trinta), não vigorará esta Cláusula de Doenças e Lesões
Preexistentes para os Beneficiários que formalizarem o pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias
da data da assinatura deste Contrato ou de sua vinculação à CONTRATANTE.
7.15.1 Esta Cláusula de Doenças e Lesões Preexistentes voltará a vigorar para novas adesões se
houver redução de Beneficiários para um número inferior a 30 (trinta).

CAPÍTULO 8 – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA


8.1 O presente contrato não é plano referência.
8.2 Será garantida a cobertura nas urgências e emergências por no máximo 12 (doze) horas de
atendimento ou até que haja necessidade de internação.
8.3 Nos casos de urgência e emergência em que o beneficiário não puder utilizar os serviços
próprios ou credenciados, desde que dentro da área de abrangência geográfica, à
CONTRATADA caberá reembolsar as despesas cobertas pelo plano contratado, atendendo-se os
seguintes limites de reembolso:
a) Material e Medicamentos: Até os valores previstos no BRASÍNDICE vigente na data do final do
atendimento. Os materiais e medicamentos não constantes no BRASÍNDICE serão reembolsados
com base nos preços de mercado praticados nesta data;
b) Honorários Médicos: Até o valor previsto para o Procedimento na Tabela de Honorários
utilizada pela CONTRATADA;
c) O prazo do reembolso será de no máximo 30 (trinta) dias contados da entrega dos seguintes
documentos:
i. Conta médica discriminando quantidade e tipo de materiais e medicamentos consumidos, com
preço por unidade juntamente com Notas Fiscais, faturas ou recibos;
ii. Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia;
iii. Serviços auxiliares, acompanhados do respectivo pedido do médico assistente;
iv. Recibos individualizados de honorários do(s) médico(s) assistente(s), auxiliar(es) e outros, o(s)
respectivo(s) carimbo(s) de inscrição no Conselho Regional de Medicina, discriminando funções e
o evento a que se refere;
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v. Relatório circunstanciado do médico assistente, contendo nome do paciente, descrição do


tratamento, justificativa dos procedimentos realizados, data de atendimento.
8.4 Os reembolsos aos beneficiários deverão ser solicitados no prazo de 01 (um) ano, contados
da data da alta ou término do atendimento, sob pena de prescrição da respectiva cobrança e
decadência do referido direito.
8.5 A cobertura de remoção do paciente ocorrerá, se comprovadamente necessária por
orientação médica, para outro estabelecimento da rede do plano, dentro dos limites de
abrangência geográfica previstos no presente contrato em território brasileiro, nas hipóteses em
que depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, seja
caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para
continuidade de atenção ao paciente.
8.6 A CONTRATADA garantirá a remoção para unidade do SUS, depois de realizados os
procedimentos caracterizados como urgência e emergência, quando ultrapassadas as primeiras
12 (doze) horas ou caracterizada a necessidade de internação, observando-se as seguintes
premissas:
a) Nos casos previstos nesta cláusula, quando não possa haver remoção por risco de vida, o
beneficiário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira
da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA, desse ônus;
b) Caberá à CONTRATADA o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma
unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando à continuidade do atendimento;
c) Na remoção, a CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários
a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando
efetuado o registro na unidade SUS;
d) Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de
responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida na
alínea b, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro
da remoção.
8.7 Na remoção, a CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários
a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando
efetuado o registro na unidade SUS.

CAPÍTULO 9 – MECANISMOS DE REGULAÇÃO


9.1 Somente terão direito aos serviços ora contratados os Beneficiários regularmente inscritos.
9.2 A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários o Cartão Individual de Identificação, cuja
apresentação, acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido ou de
identificação biométrica (quando disponível), assegura a fruição dos direitos e vantagens deste
Contrato, podendo a CONTRATADA adotar, a qualquer tempo, novo sistema para melhor
atendimento aos beneficiários.
9.3 O Guia da Rede, contendo a relação de prestadores de serviços assistenciais à saúde
próprios e credenciados pela CONTRATADA, é constantemente atualizado no portal da
CONTRATADA na Internet (www.samp.com.br) e fica permanentemente à disposição do
CONTRATANTE e/ou BENEFICIÁRIO, tanto para consulta como para impressão. Fica ainda o
Guia da Rede, a disposição do CONTRATANTE e/ou BENEFICIÁRIO, no horário comercial, no
SAC – Serviço de Atendimento ao Cliente da CONTRATADA.

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9.3.1 Todas as informações sobre substituições de prestadores e alterações na rede estarão


disponíveis no portal da CONTRATADA na Internet, na forma e prazos estabelecidos pela
regulamentação.
9.3.2 Informações sobre a rede de serviços podem também ser obtidas via telefone (disponível no
site da operadora), no Guia de Leitura Contratual e, no Call Center (Central de Atendimento)
próprio da CONTRATADA, que funciona 24 (vinte e quatro) horas por dia todos os dias do ano.
9.3.3 ATENÇÃO: cada plano da CONTRATADA possui um tipo de Guia de Rede, devendo o
Beneficiário verificar os locais de atendimento no Guia vinculado ao seu plano e relacionado à
abrangência geográfica definida neste Instrumento.
9.4 A CONTRATADA reserva-se o direito de alterar a rede de prestadores de serviços, obedecido
aos trâmites legais existentes, principalmente no que se refere à mudança de entidade hospitalar,
conforme art. 17 da Lei nº 9.656/1998.
9.4.1 É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e
mediante comunicação ao Beneficiário e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados
desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas
sanitárias em vigor.
9.4.2 No caso de redução de entidade hospitalar, é necessária autorização prévia da ANS.
9.5 A CONTRATADA assegurará aos Beneficiários os serviços médicos, ambulatoriais, auxiliares
de diagnóstico e terapia, obedecidas as determinações deste Contrato, conforme especificado a
seguir:
a) Consultas: os beneficiários serão atendidos no consultório médico escolhido, dentre aqueles
pertencentes à rede credenciada deste plano;
b) Consultas/sessões com nutricionista, psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e
fisioterapeuta: Após a autorização prévia, os Beneficiários serão atendidos no consultório ou na
clínica do profissional indicado pela CONTRATADA, dentre aqueles pertencentes à rede
credenciada deste plano, ressalvados os casos de urgência ou de emergência;
c) Exames complementares e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia: Após a autorização
prévia, os Beneficiários serão atendidos no prestador indicado pela CONTRATADA, dentre
aqueles pertencentes à rede credenciada deste plano, ressalvados os casos de urgência ou de
emergência;
d) Atendimentos clínicos, cirúrgicos, demais terapias e demais coberturas ambulatoriais: Após a
autorização prévia, os Beneficiários serão atendidos no prestador indicado pela CONTRATADA,
dentre aqueles pertencentes à rede credenciada deste plano, ressalvados os casos de urgência
ou de emergência;
9.5.1 É facultado à CONTRATADA direcionar a realização de exames e demais procedimentos a
prestadores específicos, respeitando os prazos máximos de garantia de atendimento
contemplados na regulamentação da ANS, independente de possuir ou não outros prestadores
credenciados disponíveis em sua rede.
9.6 Serão considerados exames/procedimentos simples, para fins deste contrato:
i. Exames Alérgicos: 41401069 / 41401077 / 41401107 / 41401360 / 41401425 / 41401433 /
41401441 / 41401450;
ii. Patologia Clínica: 40300005 / 40301001 / 40303004 / 40304000 / 40307000 / 40308006 /
40309002 / 40310000 / 40311007 / 40312003 / 40314006 / 40313000;
iii. Citopatologia: 40601137;

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iv. Radiodiagnóstico: 40801004 / 40802000 / 40803007 / 40805000 / 40804003.


9.6.1 A CONTRATANTE e a CONTRATADA poderão ampliar a relação de
exames/procedimentos simples prevista neste Contrato, mediante acordo entre as partes.
9.6.2 Serão considerados exames/procedimentos intermediários, referentes a tabela
TUSS/CBHPM, para fins deste contrato: 
i. Patologia Clínica: 40306003 / 40305007;
ii. Tisiopneumologista: 40105075;
iii. Radiodiagnóstico: 40810003 / 40811000 / 40812006 / 40813002;
iv. Ultrassonografia: 40900002 / 40901130 / 40901122 / 40901157 / 40901165 / 40901149 /
40901220 / 40901203 / 40901017 / 40901238 / 40901041 / 40901181 / 40901033 / 40901300 /
40901173 / 40901335 / 40901319 / 40901114 / 40901262;
v. Anatomia Patológica: 40601110 / 40601013 / 40601188;
vi. Cardiologia: 40101010 / 40101045 / 20102011 / 20102097 / 40901106 / 40901076 /
40901360 / 40901092 / 40902072 / 40901092 / 40901084;
vii. Eletroencefalografia: 40103170 / 40103200 / 40103234 / 40103340 / 40103196;
viii. Endoscopia Diagnóstica: 40201120 / 40201082 / 40202739 / 40201171 / 40201074 /
40202550 / 40202542 / 40202577;
ix. Medicina física: 20103000;
x. Genética: 10106014 / 26100070;
xi. Endoscopia Peroral: 40202429 / 40202372 / 40202399 / 40202364 / 40202437 / 40202410 /
40201040.
9.6.3 Os exames/procedimentos e demais coberturas ambulatoriais não relacionados nesse item,
serão considerados especiais para os fins deste Contrato.
9.7 O Beneficiário deverá requerer, à CONTRATADA, que seja emitida autorização prévia para
realização dos atendimentos garantidos por este Contrato, à exceção de consultas médicas e
procedimentos de urgência e emergência, nos termos deste contrato.
9.7.1 A autorização prévia deverá ser obtida através da Central de Atendimento ao beneficiário ou
nos postos de atendimento da CONTRATADA.
9.7.2 Para autorização de cada procedimento coberto a CONTRATADA exigirá a apresentação
de documentação específica. A relação dos documentos exigidos pela CONTRATADA para
autorização de cada procedimento, pode ser obtida no portal da CONTRATADA na internet ou
em suas centrais de atendimento.
9.7.3 A cobertura dos procedimentos ambulatoriais, somente será garantida quando apresentada
toda a documentação exigida.
9.7.4 Além da documentação específica mencionada anteriormente, para obter a autorização
prévia para qualquer cobertura ambulatorial o beneficiário deverá estar de posse do pedido
médico, do Cartão Individual de Identificação, de documento de identidade oficial com foto e, se
for o caso, de relatório médico.
9.8 Por ocasião da concessão de autorização prévia, a CONTRATADA garantirá, ao Beneficiário,
atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 01 (um) dia útil, a partir do momento
de sua solicitação.

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9.9 É facultado a CONTRATADA requisitar ao Beneficiário ou ao médico assistente


documentações, informações adicionais e/ou perícia médica, ficando o beneficiário obrigado a
apresentar as informações solicitadas e a comparecer na perícia da CONTRATADA.
9.10 Em caso de divergência médica na concessão da autorização prévia, será garantida a
instauração de junta médica, para definição do impasse, constituída pelo profissional solicitante
do procedimento ou nomeado pelo Beneficiário, por médico da CONTRATADA e por um terceiro,
escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a
cargo da CONTRATADA.
9.10.1 Caso o Beneficiário escolha um profissional não pertencente à rede credenciada do plano,
os honorários desse profissional serão de responsabilidade do Beneficiário.
9.10.2 Identificada à divergência a CONTRATADA deverá contatar o profissional requisitante
informando da instauração da junta médica e indicando o nome do médico desempatador,
podendo apresentar até quatro nomes. Nos termos da regulamentação, o profissional requisitante
pode recusar até três nomes indicados por parte da CONTRATADA para composição da junta
medica, devendo responder a indicação da CONTRATADA no prazo de 48 (quarenta e oito)
horas. Na ausência de resposta no prazo, considera-se aceito o médico desempatador indicado
pela CONTRATADA.
9.10.3 A junta médica poderá ocorrer de forma presencial ou remota, sendo que no segundo
caso, eventuais trocas de informações e a posição final fundamentada de cada um dos três
profissionais integrantes devem ser reduzidas a termo.
9.10.4 A junta médica deverá ser instaurada e finalizada em prazo que possibilite o cumprimento
dos prazos estabelecidos na regulamentação para a garantia dos atendimentos, sendo que seu
resultado final será comunicado ao profissional requisitante e ao beneficiário.
9.11 Nos casos de urgência ou emergência, o Beneficiário, ou quem por ele responda, terá o
prazo de 02 (dois) dias úteis contados da data da realização do atendimento para providenciar os
documentos que deveriam ser apresentados para a autorização prévia mencionados, sob pena da
CONTRATADA não se responsabilizar por quaisquer despesas.
9.12 A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente
pelos Beneficiários com o prestador do atendimento, correndo tais despesas por conta exclusiva
do Beneficiário.
9.13 Embora a cobertura contratual esteja restrita aos serviços realizados por profissionais
credenciados pela CONTRATADA, constantes no Guia de Rede, ressalvada a hipótese de
reembolso para os casos de urgência e emergência, é admitido que os serviços possam ser
solicitados por profissionais legalmente habilitados não credenciados. Nesse caso, deve o
Beneficiário dirigir-se à sede da CONTRATADA para transcrição do pedido para a guia
padronizada, denominada TISS, e indicação do profissional credenciado a realizar os
procedimentos solicitados.

CAPÍTULO 10 – FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE


10.1 O CONTRATANTE pagará a CONTRATADA um valor mensal preestabelecido pela
cobertura assistencial contratada na forma preestabelecida, no qual a contraprestação pecuniária
é efetuada antes da utilização das coberturas contratadas, sujeitando-se ao caráter aleatório do
contrato.
10.2 As prestações mensais serão pagas até o respectivo vencimento, que se dará conforme data
prevista na proposta de adesão, podendo a CONTRATADA adotar a forma e a modalidade de
cobrança que melhor lhe aprouver.

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10.3 Se a CONTRATANTE não receber nenhum documento que lhe possibilite realizar o
pagamento de sua obrigação até (05) cinco dias antes do vencimento, deverá solicitá-lo
diretamente na CONTRATADA, para que não se sujeite às consequências de mora.
10.4 O custo mensal será apurado com base na multiplicação do total de beneficiários titulares e
dependentes inscritos pela CONTRATANTE pelos valores de preços definidos abaixo, sem
prejuízo dos reajustes por correção monetária dos mesmos, levando-se em consideração as
seguintes faixas etárias:

Faixas Etárias
00 – 18 anos
19 – 23 anos
24 – 28 anos
29 – 33 anos
34 – 38 anos
39 – 43 anos
44 – 48 anos
49 – 53 anos
54 – 58 anos
59 anos acima

10.4.1 Havendo redução superior à 30% (trinta por cento) na quantidade de beneficiários inscritos
no ato da contratação, bem como variação substancial na distribuição etária, a operadora poderá
rever as condições comerciais de formar a reestabelecer o equilíbrio das condições pactuadas. A
quantidade de beneficiários e sua distribuição etária na contratação estão descritas na proposta
de adesão, parte integrante deste contrato.
10.5 Do atraso de pagamento:
10.5.1 As partes convencionam que pelo atraso no pagamento das mensalidades serão cobrados
juros no percentual de 1% (um por cento) ao mês, além de multa de 2% (dois por cento) incidente
sobre o valor do seu débito atualizado, ou, ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e
danos, honorários advocatícios e reembolso de cobrança de custas judiciais e extrajudiciais.
10.5.2 O atraso no pagamento da mensalidade por período superior a 10 (dez) dias facultará à
CONTRATADA suspender a assistência médica ora contratada, sem prejuízo da efetiva
liquidação do débito.
10.6 Do pagamento do beneficiário:
10.6.1 A CONTRATANTE é responsável pelo pagamento diretamente à CONTRATADA, o que
não exime o Beneficiário de arcar com as parcelas de sua responsabilidade perante a
CONTRATANTE.
10.6.2 Em atenção ao disposto no §1º do artigo 15 da RN nº 279, de 2011, para a determinação
do custo do Beneficiário foram adotados os critérios dispostos na proposta de adesão.
10.6.3 A CONTRATANTE e o Beneficiário deverão acordar a data de pagamento de suas
contribuições, sendo que o atraso no pagamento ensejará o direito da CONTRATANTE solicitar à
CONTRATADA a suspensão de cobertura e/ou exclusão do Beneficiário inadimplente e dos
dependentes a ele vinculado.

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10.6.4 Ocorrendo impontualidade no pagamento dos valores devidos pelo Beneficiário à


CONTRATANTE, ensejará o direito desta de exigir, juros de mora de 1% (um por cento) ao mês,
calculados dia a dia, e multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado,
sem prejuízo da eventual cobrança judicial de indenização por perdas e danos, conforme o caso.

CAPÍTULO 11 – REAJUSTE
11.1 O reajuste a incidir sobre o valor da mensalidade será anual, tendo como data-base de
aniversário o mês de início de vigência contratual, indicado no Capítulo 5º.
11.2 Caso nova legislação venha a autorizar o reajustamento em período inferior a 12 (doze)
meses, essa terá aplicação imediata sobre este Contrato.
11.3 A aplicação dos reajustes será comunicada à ANS.
11.4 As demais obrigações financeiras previstas neste instrumento (tais como taxa de inscrição e
segunda via do Cartão Individual de Identificação), serão reajustadas no mesmo momento da
mensalidade, através de livre negociação entre as partes. Na falta de acordo entre as partes,
serão reajustadas utilizando-se o mesmo índice de reajuste da mensalidade.
11.5 Independente da data de adesão do Beneficiário, os valores de suas contribuições terão o
primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência deste Contrato, entendendo esta
como data base única.
11.6 Além da modalidade de reajuste prevista nesta cláusula, devem-se observar as regras de
reajuste por faixa etária previstas neste instrumento, que ocorrem no mês subsequente ao
aniversário do Beneficiário, exceto se a mensalidade for fixada em preço único.
11.7 Conforme o número de beneficiários vinculados ao presente Contrato, o reajuste a ser
aplicado levará em consideração as utilizações decorrentes da carteira de beneficiários vinculada
a este instrumento ou o agrupamento de todos os contratos de planos de saúde coletivos
empresariais e coletivos por adesão vinculados a esta operadora com menos de 30 (trinta)
beneficiários, hipótese que poderá ser desmembrado em sub-agrupamentos, observada a
legislação a esse respeito.
11.8 A primeira data a ser considerada para a apuração da quantidade de beneficiários será a de
assinatura deste instrumento e as datas seguintes considerarão o número de beneficiários
apurado no mês de seu aniversário.
11.9 No mês de MAIO de cada ano, a CONTRATADA identificará os contratos de planos
coletivos em vigor que deverão ser agrupados para efeito de reajuste, considerando o número de
beneficiários vinculados a cada contrato em sua última data de aniversário, ainda que esse
número se altere posteriormente.
11.10 Do índice de reajuste para contratos agrupados:
11.10.1 A mensalidade será reajustada de acordo com o índice de reajuste estabelecido para
cada sub-agrupamento de planos adotado pela CONTRATADA, divulgado em seu site, que será
no máximo o percentual obtido através da seguinte fórmula:
Reajuste = (1 + Máximo(0;RT)) x (1 + RF) – 1
Onde:
RF (Reajuste Financeiro): corresponderá à variação positiva do IPCA – Índice de Preço ao
Consumidor Amplo, divulgado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE,
acumulada no período de MAIO do exercício antecedente a ABRIL do exercício da divulgação do
índice de reajuste.

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RT (Reajuste Técnico): determinado em função da sinistralidade dos contratos sub-agrupados,


apurado de acordo com a seguinte expressão:
RT = S/Sm – 1
Onde:
S = sinistralidade (relação entre as despesas assistenciais e as receitas de contribuição dos
contratos sub-agrupados), apurada no mesmo período considerado para determinação do RF.
Sm = meta de sinistralidade de 65% (sessenta e cinco por cento).
11.10.2 Os percentuais de reajuste definidos, que será o percentual máximo obtido conforme
fórmula acima, serão divulgados no site da CONTRATADA até o 1º (primeiro) dia útil do mês de
maio de cada ano, podendo ser aplicados a partir dessa data até abril do ano seguinte, sempre
observando a data de aniversário de cada contrato.
11.10.3 Excepcionalmente, poderá a administração da CONTRATADA optar por percentual de
reajuste menor que o obtido através da fórmula acima, em face de circunstâncias administrativas,
comerciais e analise de viabilidade. Nesse caso, o percentual definido pela CONTRATADA é que
será divulgado no seu portal na internet e servirá para aplicação em todos os contratos do
respectivo sub-agrupamento.
11.10.4 Na falta do índice que compõe o reajuste, deverá ser considerado o índice oficial que vier
a substituí-lo.
11.11 Do índice de reajuste para contratos não agrupados:
11.11.1 O valor da mensalidade poderá ser reajustado anualmente de acordo com os índices
informados pela ANS, sem prejuízo da possibilidade de reajuste pelos índices de elevação de
preços observados para cada componente de custos, que também poderá ser revisto se houver
utilização comprovada acima da média normal (70% setenta por cento), tudo em comum acordo
entre as partes.
11.11.2 O acréscimo de novos métodos de elucidação diagnósticos e tratamento, bem como o
aumento comprovado dos custos dos serviços contratados que venha afetar o equilíbrio
econômico-financeiro deste contrato, possibilita também o reajuste dos preços, desde que feito
em comum acordo entre as partes.
11.11.3 Fica estabelecido que o valor relativo à inclusão de dependentes, terá o primeiro reajuste
na data do aniversário da vigência do presente contrato para o associado titular unificando-se as
respectivas datas-bases.
11.11.4 Os reajustes posteriores e subsequentes à unificação das datas-bases respeitarão as
disposições contidas nesta cláusula.
11.11.5 Os reajustes das mensalidades contratuais serão obrigatoriamente informados a ANS, na
forma da legislação específica editada por aquela autarquia.

CAPÍTULO 12 – FAIXAS ETÁRIAS


12.1 As prestações devidas pela CONTRATANTE serão calculadas de acordo com a faixa etária
de cada beneficiário inscrito neste plano.
12.2 Na hipótese de alteração da idade de qualquer dos beneficiários inscritos, que importe em
alteração para uma faixa etária superior, as mensalidades serão aumentadas automaticamente,
no mês subsequente ao que o beneficiário completar a idade limite, conforme os percentuais
previstos na proposta de adesão
12.3 Os percentuais acima estipulados deverão obedecer às seguintes premissas:
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a) O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a 06 (seis) vezes o valor da
primeira faixa etária;
b) A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação
acumulada entre a primeira e a sétima faixa;
c) As variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos.
12.4 Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária corresponderão aos percentuais
indicados neste contrato, incidindo sobre o preço da faixa etária anterior, não se confundindo com
os reajustes por força de correção monetária previstos neste contrato.
12.5 Os beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos de idade não sofrerão reajuste por
mudança de faixa etária.
12.6 Para exercício do direito de manutenção previsto neste instrumento, os valores de
mensalidade a serem assumidos pelos Beneficiários ex-empregados demitidos ou exonerados
sem justa causa ou aposentados, em novo plano destinado exclusivamente a esta categoria,
serão os valores previstos na tabela de preços estabelecida para aquele plano, apresentada em
anexo a este instrumento, estando, em versão atualizada, permanentemente a disposição para
consulta pelos Beneficiários junto à CONTRATANTE.

CAPÍTULO 13 – BÔNUS DESCONTOS


13.1 Não se aplica.

CAPÍTULO 14 – CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS COLETIVOS


14.1 Do demitido:
14.1.1 A CONTRATANTE assegura ao Beneficiário Titular que contribuir para o plano contratado,
decorrente de seu vínculo empregatício ou estatutário, no caso de rescisão ou exoneração do
Contrato de trabalho, sem justa causa, o direito de manter sua condição de Beneficiário nas
mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do Contrato de
trabalho, desde que assuma o pagamento integral das contraprestações pecuniárias (artigo 30 da
Lei nº 9.656/1998).
14.1.1.1 O exonerado ou demitido deve optar pela manutenção do benefício no prazo máximo de
30 (trinta) dias, em resposta à comunicação da CONTRATANTE sobre a opção de manutenção
da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho,
formalizada no ato da comunicação do aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado.
14.1.1.2 O período de manutenção da condição de Beneficiário será de um terço do tempo de
contribuição ao plano, ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de
vinte e quatro meses.
14.2 Do aposentado:
14.2.1 A CONTRATANTE assegura ao Beneficiário Titular que se aposentar e que tiver
contribuído para o plano contratado, decorrente de vínculo empregatício ou estatutário, pelo prazo
mínimo de dez anos, o direito de manutenção como Beneficiário nas mesmas condições de
cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do Contrato de trabalho, desde que
assuma o pagamento integral das contraprestações pecuniárias (artigo 31 da Lei 9.656/1998).
14.2.1.1 O aposentado deve optar pela manutenção do benefício no prazo máximo de 30 (trinta)
dias, em resposta à comunicação da CONTRATANTE sobre a opção de manutenção da condição
de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, formalizada no ato da
comunicação da aposentadoria.
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14.2.1.2 Na hipótese de contribuição pelo então empregado, por período inferior a dez anos, é
assegurado o direito de manutenção como Beneficiário, à razão de um ano para cada ano de
contribuição, desde que assuma o pagamento integral do plano.
14.2.1.3 Na hipótese do empregado que se aposentar continuar trabalhando na CONTRATANTE,
quando vier a se desligar dessa, é garantido o direito de manter-se como beneficiário na condição
de aposentado.
14.2.1.4 Em caso de óbito do empregado aposentado, que continuou trabalhando na
CONTRATANTE, antes do exercício do direito previsto nesta Cláusula, é garantida a
permanência no plano dos dependentes inscritos, pelo prazo a que teria direito o empregado
aposentado, desde que assumam as responsabilidades financeiras.
14.3 Das disposições comuns:
14.3.1 O PLANO tratado neste Contrato destina-se exclusivamente a categoria de Beneficiários
Titulares Ativos, pelo que o direito previsto nesta Cláusula garantirá a manutenção do ex-
empregado em outro plano privado de assistência à saúde da CONTRATADA destinado
exclusivamente aos ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados.
14.3.2 O direito garantido nesta cláusula será assegurado ainda que o Beneficiário não esteja
contribuindo para o PLANO no momento da demissão, exoneração sem justa causa ou
aposentadoria, desde que em algum momento tenha contribuído para o PLANO. Nesse caso, o
direito será assegurado na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva
contribuição para o PLANO.
14.3.3 A manutenção da condição de beneficiário prevista nesta Cláusula, poderá ser exercida
individualmente pelo titular ou estendida também a seu grupo familiar inscrito quando da vigência
do contrato de trabalho, a critério do próprio titular.
14.3.3.1 O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá incluir
novo cônjuge e filhos no período de manutenção da condição de beneficiário.
14.3.4 Em caso de óbito do demitido ou aposentado em exercício do direito de manutenção, é
garantida a permanência no plano dos dependentes inscritos, pelo prazo restante a que teria
direito o demitido ou o aposentado, desde que assumam as responsabilidades financeiras.
14.3.5 As garantias previstas nesta cláusula não excluem vantagens obtidas pelos empregados
decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
14.3.6 A admissão do beneficiário em novo emprego é causa de extinção do direito de
manutenção previsto nesta cláusula, cabendo ao demitido ou aposentado comunicar esse fato
imediatamente à operadora ou à contratante, para a promoção de sua exclusão e de seu grupo
familiar vinculado, sob pena de fraude.
14.3.6.1 Também são causas de extinção do direito de manutenção previsto nesta cláusula:
a) O decurso dos prazos de manutenção previstos nesta cláusula;
b) O cancelamento pelo empregador do benefício do plano concedido aos seus empregados
ativos e ex-empregados demitidos sem justa causa ou aposentados.
14.3.7 É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou
seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de
beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, o direito de exercer a
portabilidade especial de carências para plano individual ou familiar ou coletivo por adesão, nos
termos previstos na regulamentação vigente.
14.3.7.1 Além da portabilidade mencionada durante o período de manutenção da condição de
beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, deve-se observar ainda as
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demais possibilidades de portabilidade contempladas na legislação de saúde suplementar em


vigor, como nos casos de óbito do titular e da perda da elegibilidade dos dependentes.
14.3.8 O titular que não contribuir para o plano, durante o período que mantiver o vínculo
empregatício ou estatutário, não terá direito à permanência de que trata essa cláusula, após a
perda do vínculo empregatício.
14.3.8.1 Nos planos coletivos custeados integralmente pela CONTRATANTE, não é considerada
contribuição a coparticipação do Beneficiário, única e exclusivamente em procedimentos, como
fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica.

CAPÍTULO 15 – CONDIÇÕES DE PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO


15.1 O presente contrato de plano de saúde tem como finalidade a massa de beneficiários com
vínculo empregatício ativo, destinando-se aos empregados e funcionários da CONTRATANTE
com contrato de trabalho em pleno vigor.
15.2 Caberá à CONTRATANTE solicitar a suspensão da cobertura ou a exclusão de
Beneficiários, inclusive nas seguintes situações:
a) Solicitação de exclusão feita pelo próprio beneficiário;
b) Perda da qualidade de Titular, ressalvado o direito de manutenção no plano previsto nos
artigos 30 e 31 da Lei 9.656/1998;
c) Perda da qualidade de Dependente, no caso do Beneficiário deixar de atender às condições
exigidas para sua inscrição previstas neste instrumento ou quando deixar de entregar os
documentos comprobatórios exigidos para sua manutenção como Dependente;
d) Inadimplência do Beneficiário, ressalvados os casos de demitidos e aposentados, quando a
exclusão por inadimplência caberá à CONTRATADA.
15.3 Para proceder com a solicitação de exclusão de um Beneficiário Titular do PLANO tratado
neste instrumento, a CONTRATANTE deverá obrigatória e expressamente informar à
CONTRATADA:
a) Se o Beneficiário foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria;
b) Se o Beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa se enquadra no disposto no artigo 22
da RN279/11, ou seja, se é o caso de empregado aposentado que continuou trabalhando na
CONTRATANTE após a aposentadoria;
c) Se o Beneficiário contribuía para o pagamento do PLANO tratado neste instrumento;
d) Por quanto tempo o Beneficiário contribuiu para o pagamento do PLANO tratado neste
instrumento; e
e) Se o ex-empregado optou pela sua manutenção como Beneficiário ou se recusou a manter
esta condição.
15.4 Nos termos da regulamentação, somente serão admitidas as solicitações de exclusão dos
Beneficiários Titulares deste PLANO, mediante comprovação inequívoca de que o Beneficiário
Titular foi comunicado do direito de manutenção previsto nos arts. 30 e 31 da Lei 9.656/98, bem
como mediante a disponibilização das informações previstas no item anterior (quando aplicável).
15.5 A CONTRATADA poderá excluir ou suspender a assistência à saúde aos beneficiários
inscritos no presente contrato, sem a anuência da CONTRATANTE, nas hipóteses de fraude; ou,
por perda dos vínculos do titular com a CONTRATANTE, ou de dependência, ressalvando-se as
hipóteses previstas no Capítulo 14 - CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM
PLANOS COLETIVOS.
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15.6 Na hipótese de rescisão, resolução e resilição deste contrato ou ainda de exclusão de


beneficiários, caberá à CONTRATANTE restituir os respectivos cartões de identificação e
quaisquer outros documentos por ventura fornecidos pela CONTRATADA, sob pena de
responsabilidade civil e criminal dos danos e prejuízos decorrentes do uso indevido dos mesmos.
15.7 Para fins do presente contrato, considera-se como uso indevido, a utilização dos documentos
contratuais para obter atendimento, mesmo que na forma CONTRATADA, pelos beneficiários que
perderem essa condição, ou término do contrato, ou, em qualquer hipótese, por terceiros, que não
sejam beneficiários, com ou sem o conhecimento destes.
15.8 O uso indevido do cartão de identificação de qualquer associado poderá ensejar pedido de
indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo titular, e suas
consequências, ainda que o ato tenha sido praticado sem o seu conhecimento.
15.9 Ocorrendo perda ou extravio de qualquer desses documentos, o CONTRATANTE deverá
comunicar o fato primeiramente a CONTRATADA por telefone, notificando-a em seguida por
escrito, para que se dê o cancelamento ou, se for o caso, a emissão da segunda via do referido
documento.
15.9.1 A CONTRATANTE pagará à CONTRATADA, uma taxa de R$ 5,00 (cinco reais), sempre
que houver a solicitação de uma segunda via de cartão de identificação, devendo a
CONTRATANTE informar, por escrito, o extravio dos cartões de identificação.

CAPÍTULO 16 – RESCISÃO
16.1 O presente contrato terá vigência a partir da data de assinatura da proposta de adesão e, e
vigorará pelo prazo de 01 (um) ano. Vencido este prazo, o contrato passa a ser por PRAZO
INDETERMINADO, podendo ser rescindido por qualquer das partes, a qualquer momento,
mediante aviso prévio de 60 (sessenta) dias, contados da ciência da parte notificada.
16.2 O presente contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo pelas partes,
independentemente de transcorrido o prazo de 01 (um) ano de vigência contratual, nas seguintes
hipóteses:
a) No caso de fraude, omissão ou dolo praticado pela parte CONTRATANTE ou por beneficiário
titular e seus beneficiários inscritos por esta;
b) Caso a CONTRATANTE atrase o pagamento de uma fatura por mais de 10 (dez) dias, será
facultado à CONTRATADA suspender os benefícios decorrentes do presente contrato, mediante
notificação por escrito;
b.1) O não pagamento do débito no prazo de 30 (trinta) dias, contados do seu vencimento,
independentemente de suspensão, acarretará o direito da CONTRATADA de rescindir
unilateralmente o contrato, sem prejuízo da cobrança da quantia em atraso, o que deverá ser feito
mediante notificação via telegrama, com um aviso prévio não inferior a 05 (cinco) dias para purga
de mora e consequente rescisão.
16.3 Caso a CONTRATANTE deseje rescindir o contrato antes da vigência mínima inicial de 01
(um) ano, a CONTRATADA fará jus a receber uma multa rescisória correspondente a 20% (vinte
por cento) do total das mensalidades restantes para se completar 12 (doze) meses.
16.4 Nos termos da Resolução nº 19/1999, do Consu, no caso de cancelamento do benefício
assegurado neste contrato pela CONTRATANTE, é assegurado ao beneficiário inscrever-se em
plano individual/familiar oferecido pela CONTRATADA, sem necessidade de cumprimento de
novos prazos de carência, desde que a CONTRATADA possua plano individual/familiar à época,
observando-se que:

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a) Considera-se, na contagem de prazos de carência para essas modalidades de planos, o


período de permanência do Beneficiário no plano coletivo cancelado;
b) Deverá o Beneficiário solicitar à CONTRATADA a lista de planos de saúde
individuais/familiares disponíveis e a respectiva tabela de preços para fazer jus ao disposto neste
item;
c) Os Beneficiários deverão fazer opção pelo produto individual/familiar no prazo máximo de 30
(trinta) dias após o cancelamento do benefício;
d) É responsabilidade do empregador informar ao empregado sobre o cancelamento do benefício,
em tempo hábil ao cumprimento do prazo de opção de que trata o item antecedente.

CAPÍTULO 17 – DISPOSIÇÕES GERAIS


17.1 Não é admitida a suposição de que a CONTRATADA tenha conhecimento de circunstâncias
que não constem do presente contrato.
17.2 A CONTRATANTE obriga-se a fornecer todos os documentos exigidos para fazer prova de
seus direitos, bem como comunicar à CONTRATADA o desligamento por morte, casamento,
afastamento outros, de qualquer de seus beneficiários inscritos.
17.3 A CONTRATANTE, por si e pelos dependentes, autoriza a CONTRATADA a prestar todas
as informações cadastrais, solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde.
Considerando a importância da proteção do sigilo médico por profissional habilitado e registrado
nos Conselhos Regionais de Medicina, às informações médicas relativas à assistência prestada
aos associados são de responsabilidade do Coordenador Médico de informações em saúde da
CONTRATADA, nos termos da Resolução ANS / RDC N° 64/01.
17.4 Fazem parte do presente contrato a proposta de adesão, declaração de saúde, relação da
rede credenciada e guia de leitura contratual.
17.5 – As partes dispensam as assinaturas no presente instrumento, por já constarem na
Proposta de Adesão que faz parte integrante do presente Contrato.
17.6 – As partes também dispensam a assinatura da Contratada na Proposta de Adesão,
bastando para validade daquela a assinatura da Contratante e de duas testemunhas.
17.7 Este contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente, assim qualquer
alteração das normas que implique em necessária modificação do que aqui foi avençado, em
nenhuma hipótese produzirá efeitos sobre a relação jurídica ora firmada.

CAPÍTULO 18 – ELEIÇÃO DO FORO


18.1 Fica eleito o foro do domicílio do CONTRATANTE para dirimir qualquer demanda sobre o
presente contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

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