FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE CASOS SUSPEITOS DE DOENÇA PELO CORONAVÍRUS
Definição de caso: Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois (2) dos seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos, dispneia/desconforto respiratório OU pressão persistente no tórax OU saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou rosto Em crianças: além dos itens anteriores considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico. Em idosos: deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como síncope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência. Em Assintomático: caso com confirmação laboratorial Observação: Na suspeita de COVID-19, a febre pode estar ausente e sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes. ID ficha: Data da Notificação: | | Data do início dos sintomas: | | IDENTIFICAÇÃO Nome Completo: Nome da mãe: Data de nascimento: | | CPF: | | | | | | | | | | Perfil do entrevistado |_|Morador Permanente |_|Turista |_|Trabalhador (morador temporário) Ocupação: Se estrangeiro, informar país de Origem: Estado de Origem: |_|_| Município de Origem: Sexo: (Marcar X) Raça/COR: (Marcar X) |_|Masculino |_|Branca |_|Preta |_|Amarela |_|Parda |_|Feminino | |Indígena - Etnia: |_ |Ignorado Telefone Celular: Telefone de contato: Logradouro de Residencia : Número: Bairro: Complemento de Residencia : CEP: Latitude/ Longitude de residência: Logradouro da hospedagem/trabalho: Número: Bairro: Complemento da hospedagem/trabalho: CEP: Latitude/ Longitude da hospedagem/trabalho: Se turista, data de chegada: Se morador, data de chegada: Se morador, data de ___| ___| ___ ___| ___| ___ saída: ____|_ __|____ DADOS CLÍNICOS EPIDEMIOLÓGICOS Sintomas: (Marcar X) | _|Assintomático |__|Dor de Cabeça |__|Coriza |__| Dor de Garganta | _ |Coloração azulada dos lábios ou rosto | |Febre |__|Diarreia | _ |Pressão persistente no tórax | _ |Dispneia/desconforto respiratório | | Saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente | _ |Distúrbios gustatórios | |Tosse |__|Distúrbios olfativos | |Outros Condições Preexistentes: (Marcar X) | |Doenças respiratórias crônicas descompensadas/Asma | | Diabetes |_| Obesidade | |Doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 e 5) |_| Imunossupressão |_|Asma |_ |Portador de doenças cromossômicas ou estado de fragilidade imunológica |_| Gestante | |Doenças cardíacas crônicas |_| Puérpera (até 45 dias do parto) | _|Doença Hematologica crônica |_|Outra - Qual? | _|Faixa etária > 60 anos Tipo de Teste: (Marcar X) Resultado do teste COVID: (Marcar X) |_|RT – PCR |_|Negativo Data da Coleta do Teste: |_|Teste rápido – anticorpo |_|Positivo |_|Teste rápido – antígeno | |Inconclusivo ou Indeterminado |_|Enzimaimunoensaio-ELISA |_|Eletroquimioluminescência- ECLIA Outro Virus? Qual |___| _ |_|Quimioluminescência- CLIA ENCERRAMENTO Classificação final: (Marcar X) Evolução do caso: (Marcar X) | |Descartado | |Confirmado Clínico Imagem | |Confirmado Clínico-Epidemiológico | |Confirmado Por Critério | |Cancelado |__ |Internado Clínico | |Ignorado |__ |Óbito | |Confirmado Laboratorial |__|Em tratamento domiciliar |__|Cura | |Síndrome Gripal Não Especificada |__|Internado em UTI Data de encerramento: | | Informações complementares / Historico (últimos 15 dias) –(utilizar verso, se necessario) _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ____________________ USO ESPECIFICO NA INVESTIGAÇÃO DE SURTO DE COVID19 EM FERNANDO DE NORONHA - NÃO SUBSTITUI A NOTIFICAÇÃO AO E-SUS OU AO CIEVS-PE OU SIVEP-GRIPE