UNIMED JI-PARANA COOPERATIVA DE TRABALHO Nota Fiscal Fatura de Serviços Nº Nota Fiscal

AV. T 1019 CENTRO,1019 Inscrição Municipal: 100100 Fatura de Serviços

Bairro: CENTRO CNPJ: 00.697.509/0001-35 13419381
Telefone: (69)3411-3800 Inscr. Estadual: Isento Série B
CEP: 76900-091 - JI-PARANA - RO Data de emissão: 24/12/2020
www.unimedjpr.com.br Competência: 01/2021 ANS nº 34750-7

Descrição Valor (R$)

MENSALIDADE 450,15

Beneficiário Dt.Nasc. Dt.Incl. Plano/Produto Comp. Valor (R$)

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ANTONIO ALVES DOS SANTOS 05/04/52 12/08/99 408996991 - Mensalidade 01/2021 450,15

"De acordo com a Lei nº 12.741/12, informamos os percentuais dos tributos incidentes sobre o
valor do boleto":

COFINS: 4%
PIS: 0,65%
ISS: 5%

Conforme determinação da ANS, a partir de janeiro de 2021 o seu plano voltará a cobrança integral e não
terá a dedução do reajuste suspenso por mudança de faixa e aniversário de contrato. Se o seu plano é
Individual ou Familiar depois da Lei seu plano voltará cobrança integral e sofrerá o reajuste de 8,14%
autorizado pela ANS conforme o ofício GEFAP/GGREP/DIPRO/ANS-385/2020 em dezembro de 2020. Informamos que
o valor do reajuste suspenso será cobrado em 12 parcelas e destacado na sua fatura, conforme orientação
da ANS

VALOR TOTAL (R$): 450,15

Pagador: ANTONIO ALVES DOS SANTOS CPF: 096.254.532-53

Endereço: AVENIDA DEZ DE ABRIL, 1927 - SETOR 3 Nosso Nº: 1238850-5
Cidade: COSTA MARQUES - RO - 76937000 Contrato: 3040300027
Plano: UNIVIDA AMB+HOSP+OBST ENF NAC Próx. Reajuste: 08/2021
Histórico de mensalidades
Vencimento 15/12/2020 Vencimento 15/11/2020 Vencimento 15/10/2020 Vencimento 15/09/2020 Vencimento 15/08/2020

R$ 416,27 Pago 14/12 R$ 416,27 Pago 12/11 R$ 416,27 Pago 14/10 R$ 416,27 Pago 14/09 R$ 416,27 Pago 17/08

Vencimento Número do documento Agência/Código do beneficiário Valor cobrado Autenticação mecânica / Recibo do Pagador
15/01/2021 1238850 5018/44415 450,15
..................................................................................................................................................................................................................................
"
756-0 75691.50183 01004.441513 23885.050015 6 85010000045015
Local de pagamento Vencimento
ATÉ O VENCIMENTO PAGAVEL EM QUALQUER BANCO. APOS VENCIMENTO SOMENTE NO SICOOB 15/01/2021
BeneficiárioUNIMED JI-PARANA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CNPJ: 00.697.509/0001-35 Agência/Código do beneficiário
AV. T 1019 CENTRO,1019 - CENTRO - 76900-091, JI-PARANA - RO 5018/44415
Data de emissão Número do documento Espécie Doc. Aceite Data do processamento Nosso número
24/12/2020 1238850 Não 24/12/2020 1238850-5
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) valor do documento
001 R$ 450,15 450,15
Instruções (Texto de responsabilidade do beneficiário) (-) Desconto/Abatimento

APÓS O VENCIMENTO COBRAR MULTA DE 2% E JUROS DE 0,033% AO DIA. (-) Outras deduções
Não receber após 60 dias.
(+) Mora / Multa
Informamos que a 2º via pode ser atualizada no site: www.sicoob.com.br

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

ANS nº 34750-7
Multa: R$ 9,00 - Juros ao dia: R$ 0,15
Pagador: ANTONIO ALVES DOS SANTOS CPF: 096.254.532-53
AVENIDA DEZ DE ABRIL, 1927 - SETOR 3 Contrato: 3040300027
COSTA MARQUES - RO - 76937000
Sacado / Avalista:

Autenticação mecânica / Ficha de compensação