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Resumo da comunicação

NEMS – Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score

Margarida Ferreira
Cristina Batista
(Enfermeiras Graduadas – UCI do HNSR – Barreiro)

NEMS:
Como o próprio nome indica, trata-se de um índice de avaliação de carga de
trabalho de enfermagem, constituído por 9 itens.
Este índice avalia a carga de trabalho a nível individual (de cada doente),
através do número e especificidade de intervenções terapêuticas a que é
sujeito no periodo de 24 horas que precede o momento da avaliação.

O NEMS, foi criado em 1994, no âmbito do EURICUS-I e consiste numa versão


simplificada do TISS-28.

O projecto EURICUS – EURopean ICU Study, consiste num estudo planeado


pela FRICE (Foundation for Reserch ou Intensive Care in Europe) para o
estudo das UCI’s na comunidade europeia, numa perspectiva de eficácia e
eficiência.
Dada a complexidade do projecto, foi dividido em estudos complementares,
dos quais o 1º - EURICUS-I se realizou entre 1994 e 97, em várias UCI’s (89
UCI’s de 12 paises europeus) e que visava conhecer o efeito da organização e
gestão na eficiência e eficácia das UCI’s nos países da União Europeia.
Apesar de não central no estudo, a carga de trabalho de enfermagem diária era
uma das variáveis a medir. Assim, na fase preparatória do estudo, a equipa
considerou que seria vantajosa a construção de uma versão simplificada do
TISS (Therapeutic Intervention Scoring Sistem), que constituísse um
instrumento de fácil interpretação e utilização, que assegurasse a avaliação da
carga de trabalho, de um modo standartizado nas diferentes UCI’s envolvidas
no estudo.
A pesquisa levada a cabo resultou na criação do NEMS – Nine Equivalents of
Nursing Manpower use Score e foi publicado em 1997.

Este índice deriva do TISS e a sua contrição foi realizada em 3 fases:


1. Selecção e agrupamento dos itens do TISS 28:
2. Atribuição de ponderação aos diferentes itens
3. Validação

1. Quanto à selecção e agrupamento dos items do TISS 28,Esta selecção


obedeceu a 2 critérios:
a) As categorias do TISS28 estavam representadas;
b) Os items seleccionados deveriam cobrir uma vasta gama de
actividades terapêuticas na UCI, normalmente associadas com a
gravidade da doença. Por outras palavras, o novo sistema deveria,
também, ser capaz de identificar níveis mais baixos de uma vasta
gama de níveis de carga de trabalho de enfermagem.

Os itens resultantes são os aqui listados:


1.Monitorização Básica
2.Terapêutica intra-venosa
3.Ventilação mecânica
4.Cuidados suplementares de ventilação
5.Terapêutica com um único fármaco vaso-activo
6.Terapêutica com mais de um fármaco vaso-activo
7.Técnicas dialíticas
8.Procedimentos técnicos específicos na UCI
9.Procedimentos técnicos específicos fora da UCI

• As categorias: “suporte neurológico” e “metabólico foram excluídas”


• 4 items foram agrupados em dois, nomeadamente:
medicação única
Terapêutica intravenosa
medicação múltipla

intervenção especifica única procedimentos técnicos


específicos na UCI
intervenções específicas múltiplas

• outros itens foram agrupados de modo diferente, por exemplo:


- itens relativos ao suporte ventilatório ficaram reduzidos a : ventilação
mecânica e cuidados suplementares de ventilação;
- itens relativos ao suporte hemodinâmico ficaram resumidos a:
terapêutica com um único fármaco vasoactivo e terapêutica com mais
de um fármaco vasoactivo.

Analisando mais de perto cada um destes itens:


1.Monitorização Básica - (Sinais vitais horários, registo e cálculo do
balanço de fluidos)
2.Terapêutica intra-venosa - (Bolus ou perfusão contínua, não
incluindo fármacos vaso-activos)
3.Ventilação mecânica - (Qualquer forma de ventilação
mecânica/assistida, com ou sem PEEP, com ou sem relaxante muscular)
4.Cuidados suplementares de ventilação - (Ventilação espontânea
através de TET, qq método de administração de oxigénio suplementar,
excepto se 3 se aplica)
5.Terapêutica com um único fármaco vaso-activo - (qualquer
fármaco vaso-activo)
6.Terapêutica com mais de um fármaco vaso-activo
(independentemente dos fármacos em causa e da dose utilizada)
7.Técnicas dialíticas (Todas)
8.Procedimentos técnicos específicos na UCI - (EOT, colocação de
“pace”, cardioversão, endoscopia, cirurgia, lavagem gástrica.
Procedimentos de rotina, tais como Rx, ECG, ECG, pensos, introdução de
linha arterial ou venosa, não devem ser incluídos)
9.Procedimentos técnicos específicos fora da UCI - (tais como
cirurgias ou procedimentos diagnósticos)

2. A atribuição de ponderação aos diferentes items foi feita a partir de uma


base de dados de registos de TISS-28, através de métodos estatísticos.
3. A validação foi feita por comparação dos registos da amostra de validação
da referida base de dados, quando pontuados com ambos os índices. Foi
feita uma validação semelhante durante a realização do Euricus-I através
da aplicação de ambos os índices a alguns dos doentes internados nas
UCI’s participantes.
Em ambos os casos os índices mostraram ter comportamentos
semelhantes.

O NEMS, mantendo o rigor na avaliação do consumo de recursos humanos,


vem acrescentar algumas vantagens aos indíces existentes:
• Preenchimento rápido
• Maior aceitabilidade
• Redução nas ambiguidades de preenchimento resultantes da presença
de items sujeitos a diferentes interpretações, cosoante o utilizador.

A redução do número de items reduziu, no entanto, o poder discriminativo da


carga de trabalho a nível individual ou de pequenos grupos.
O indíce é, assim, mais adequado a:
• estudos envolvendo várias unidades e/ou diferentes utilizadores;
• Propósitos administrativos, nas avaliações gerais e comparação da
carga de trabalho entre UCI’s
• prognóstico e planeamento da colocação de pessoal de enfermagem.

Estudos consultados, nomeadamente o realizado por Rothen e col. (1999), têm


reforçado a concordância entre o TISS-28 e o NEMS, em grandes amostras
independentes.
Alterações na casuística e/ou na amostragem implicam, no entanto, diferentes
correlações entre os dois parecendo a variação ser maior, nos doentes
cirúrgicos. Por outro lado, os intervalos de concordância alargados sugerem
grande variabilidade ao nível individual.

Passamos a descrever a nossa experiência


O TISS 28 e o NEMS são aplicados diariamente a cada um dos doentes
internados, desde Janeiro de 2000.
O registo é feito sempre à mesma hora, reportando-se às 24 horas anteriores.
Escolhemos fazer este registo às 8 horas, altura em que, na passagem
de turno, é feito um apanhado das 24 horas anteriores o que facilita a colheita
de dados.

No caso de doente admitido esse intervalo de tempo:


Se o tiver sido há mais de 12 horas, i. É, até às 20 do dia anterior, será feita a
avaliação neste dia.
Se a admissão tiver ocorrido após as 20 h, ou seja, Há menos de 12 horas, o
seu NEMS será avaliado no dia seguinte.
Assim, o periodo englobado pela primeira avaliação poderá ser maior ou menor
que 24 horas....................ex (dia 9)

No caso de doentes internados por períodos inferiores a 24 horas, terão os


seus índices avaliados no momento da alta, sempre que permaneçam mais
que 6 horas.

Quando um doente tem alta após 6 ou mais horas após o registo


convencionado, ou seja, após as 14 horas, um novo score NEMS deve ser
avaliado e registado aquando do momento da alta.

No caso de actividades semelhantes, é sempre considerada, para efeitos de


preenchimento, a mais pontuada ainda que a sua duração seja inferior. Ex
ventilado / cuidados suplementares de ventilação; 1 ou mais que 1 vasoactivo.

O registo, em suporte informático, é realizado através da aplicação Intensive


Care Resgistration Software – IRS 4.0, software disponibilizado em forma de
freeware, pela FRICE.

Estatística do primeiro trimestre de 2002.


• Durante o primeiro trimestre de 2002 foram admitidos na UCI 29
doentes, sendo 21 do sexo feminino e 8 do sexo masculino.
• A média de idades foi de 65,93 A.
• A demora média foi de 12.10 dias e a taxa de mortalidade de 17,2% (5
obitos)
• Segundo o tipo de admissão a distribuição foi a seguinte:
Pós-operatórios de cirurgias electivas – 6 doentes
Pós-operatórios de cirurgias emergentes – 3 doentes
Não cirúrgicos – 20

Relativamente à avaliação da carga de trabalho de enfermagem, os valores


obtidos foram os seguintes:
Nº de casos TISS 28 NEMS
Média geral 29 29.9 +- 6.2 27.9 +- 7.0

De acordo com o tipo de admissão, os valores médios foram:


Nº de casos TISS 28 NEMS
Cir. Electivas 6 31.1 +- 5.9 26.7 +- 7.3
Cir. Emergentes 3 34.9 +- 5.9 29.9 +- 7.2
Não cirurgicos 20 29.2 +- 6.1 28.0 +- 6.8

Ao analisar estes resultados, pretendíamos obter dados que nos permitissem


concluir o tipo de correlação entre os dois índices, na nossa amostra.
Os valores obtidos mostraram, no entanto, um comportamento atípico, no que
se refere ao TISS-28 que apresenta valores anormalmente elevados,
relativamente ao NEMS e comportamento não esperado, relativamente à
variação, de acordo com o tipo de admissão – ao apresentar valores mais
elevados nas cirurgias programadas do que nos doentes médicos. O NEMS,
por seu lado, apresenta valores semelhantes ao esperado, tanto relativamente
às médias apresentadas por outras UCI’s como relativamente à variação
esperada, de acordo com o tipo de admissão.
A maior concordância entre os dois scores é, como esperado, nos doentes do
foro médico.

Estas disparidades são, provavelmente explicadas pelo tamanho da amostra


mas sobretudo por eventuais incorrecções nos critérios de preenchimento.
O TISS-28, mostra-se um índice mais sensível e especifico ao nível individual,
mas simultaneamente, e devido a essa mesma especificidade, mais
susceptível de variação relacionada com a subjectividade do avaliador. Se itens
como “monitorização básica” não parecem suscitar dúvidas, já itens como
“tratamento de alterações do equilíbrio acido-base complexas” implicam
interpretações clínicas sobre a sua definição.

O NEMS, ao empregar menor número de variáveis, torna-se menos flexível ao


nível individual mas, apresenta como principal qualidade, a redução de
subjectividade na sua utilização. Este facto torna-o, na nossa opinião, um
sistema de avaliação mais universal.

Os sistemas de avaliação de carga de trabalho, baseados em intervenções


terapêuticas, têm sido alvo de numerosas críticas, por parte dos profissionais
de enfermagem. Estas críticas, prendem-se sobretudo com o facto de não
serem levadas em consideração, actividades primordiais na enfermagem, como
os cuidados de conforto, apoio, vigilância de doentes agitados ou confusos,
contactos com familiares ou actividades de gestão e manutenção dos serviços.
Estes sistemas, não têm como objectivo retratar a actividade de enfermagem
mas sim fornecer uma ferramenta de gestão, no que diz respeito à atribuição
de recursos e controlo de custos e para esse fim estão testados e
comprovados.
Gostaria de recordar que a própria classificação internacional de enfermagem
se baseia num conjunto de actividades, procedimentos ou tarefas que, embora
mais específicas da enfermagem e relacionadas com as necessidades dos
doentes não deixam de ser isso mesmo: um conjunto de tarefas que também
não espelham a complexidade de uma profissão que busca ainda definir os
seus contornos.
O verdadeiro retrato daquilo que somos é feito pelos doentes colocados sob os
nossos cuidados. Esperemos que esse retrato corresponda à imagem que
queremos passar daquilo que somos e fazemos.