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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE ENFERMAGEM

Osteomielite

Rio de Janeiro
Janeiro/2004
Patogênese e Patologia
É um processo infeccioso que envolve principalmente o osso.

Osteomielite Clínica
Ocorre quando números suficientes de microorganismos virulentos sobrepujam as
defesas do hospedeiro e estabelecem uma infecção focal no osso com supuração e necrose
isquêmica seguidas por fibrose e reparo ósseo. Geralmente todo osso é envolvido.
Osteomielite Hematogênica aguda
Ocorre em conseqüência da localização no osso de bactérias conduzidas pelo
sangue. A trombose que ocorre por traumatismo local pode predispor à localização da
infecção secundária a bacteremia. A fonte de bacteremia pode ser uma infecção supurativa
focal ou colonização ou infecção clinicamente inaparente e não identificada.
A infecção geralmente começa na região metafisária de um osso longo, provavelmente
porque essa região contém uma rede potencialmente estagnante de arteríolas e capilares
finais e carece de células fagocíticas eficazes. A infecção bacteriana leva à produção de um
exudato inflamatório que se acumula sob pressão na medula óssea e córtex. A resultante
trombose séptica dos vasos e o suprimento vascular comprometido causam infarto
isquêmico do osso com dor local. Pode haver acúmulo de pus no espaço subperiostal para
elevar o periósteo intacto , o que causa ruptura do componente periosteal do suprimento
sangüíneo e infarto do osso cortical. O resultado final é a formação de uma área de osso
necrótico, denominada seqüestro .
A resposta inflamatória nos tecidos moles sobrejacentes resulta em sinais de
inflamação aguda próximo ao local da Osteomielite.
Osteomielite Crônica
É favorecida por isquemia e pela ausência de defesas do hospedeiro eficazes
especialmente na presença de um corpo estranho ou osso necrótico. Os microorganismos
permanecem relativamente inacessíveis à ação de antibióticos sistêmicos e defesas celulares
do hospedeiro.
As manifestações clínicas são: dor incômoda e hipersensibilidade local.
Radiografias simples podem revelar uma área transparente.
Etiologia
O Staphylococcus aureus é o patógeno bacteriano mais comum, o qual responde por
40-80 % dos casos. O Haemophilus influenzae tipo b era o patógeno mais importante da
osteomielite em crianças menores de 3 anos, porém sua incidência foi reduzida devido a
imunização. Em recém-nascidos, os Estreptococos do grupo B e coliformes, são os
patógenos de maior importância.
A Pseudomonas aeruginosa tem propensão a infectar estruturas cartilaginosas
avasculares do pé, após feridas punctórias. Também causa osteomielite em usuários de
drogas intravenosas.
A Salmonella e a Brucella têm predileção pelos ossos vertebrais. A Salmonella
ocorre mais freqüentemente em crianças com hemoglubinopatias.
A osteomielite anaeróbia complica infecções após traumatismo, mordedura humana
e úlcera de decúbito. Os patógenos implicados na osteomielite associada a sinusite,
mastoidite ou infecções dentárias refletem a flora microbiológica da superfície mucosa
infectada adjacente ( seio paranasal, mastóide, gengiva ). Os actinomicetos podem causar
osteomielite das vértebras e mandíbula com início insidioso. As micobactérias e fungos são
patógenos menos comuns da osteomielite. Os fatores predisponentes da osteomielite
fúngica incluem a idade ( neonatos ), feridas penetrantes e imunossupressão.

Manifestações clínicas
Osteomielite hematogênica aguda:
A osteomielite hematogênica aguda ocorre predominantemente em crianças, mais
comumente envolvendo a metáfise dos ossos longos. Além dos sinais inflamatórios e
infecciosos locais, os pacientes apresentam sinais sistêmicos, como febre, irritabilidade e
letargia. Os achados clínicos característicos incluem dor óssea e incapacidade funcional das
articulações adjacentes. A área sobre o osso pode apresentar sensibilidade e edema e os
movimentos podem causar dor.
Enquanto o foco se encontra adormecido, não há sintomas aparentes. Com o passar
do tempo, pode-se apresentar um escurecimento da pele subjacente e futuramente
aparecerá uma úlcera na região, que não tem relação com a drenagem do material necrótico
e infectado. Ao mesmo tempo, ocorre uma destruição do tecido muscular adjacente que se
manifesta sob a forma de retração na região e contraturas espásticas.
O ponto alto da infecção é manifestado por dor intensa, edema e sinais flogísticos
na região. A temperatura do paciente pode se elevar sistemicamente e no local a
temperatura média é de 39° Celsius.
Com a drenagem do material necrótico, o quadro tende a se tornar menos intenso.
Recorrências ocorrem em intervalos indeterminados.

Osteomielite sub-aguda e crônica:

As formas sub-aguda e crônica da doença são mais comuns em adultos. Em geral,


esses casos são secundários a exposição de tecidos, na maioria dos casos de ossos e partes
moles. Dor óssea localizada, eritema e drenagem de secreção são achados freqüentes. Os
principais sinais da osteomielite sub-aguda e crônica incluem áreas com acúmulo de
secreções, deformidades, instabilidade e sinais de alterações vasculares, incapacidade
funcional e distúrbios neurológicos.

Osteomielite vertebral:

Geralmente, as infecções vertebrais apresentam uma evolução gradual, causando


dor persistente e sensibilidade ao toque nas costas. A dor piora com o movimento e não
alivia com o repouso, aplicação de calor ou uso de analgésicos. A febre, o sinal habitual de
uma infecção, freqüentemente está ausente.

Infecções de articulações com próteses:


O indivíduo com um membro ou uma prótese articular infeccionada comumente
sente uma dor persistente na área. Se a infecção óssea não for tratada com sucesso, o
indivíduo pode desenvolver uma osteomielite.

Diagnóstico
Exames Microbiológicos
Para o diagnóstico da osteomielite é necessário o isolamento do agente etiológico.
As hemoculturas dão positivivas em até 50-60% dos casos e pode ser feita por biópsia
óssea ou aspiração do material. Nos casos em que é impossível o exame de hemocultura é
feito um teste urinário de antígeno bacteriano positivo para S. pneumoniae e H. influenzae
tipo b. Para osteomielite crônica com drenagem , a biópsia com agulha diz com mais
precisão o tipo de patógeno do que as culturas feitas de exsudato das feridas, fístulas ou
úlceras de decúbito, pois pode haver infecção secundária dessas lesões independentes da
osteomielite. Nesses casos, muitas vezes ela é de origem polimicrobiana.

Imageamento

 RAIO-X
As radiografias geralmente negativas ou demonstram apenas edemas dos
tecidos moles por 10 a 14 dias. Após esse período elas demonstram apenas a
formação de um osso novo ou destruição óssea.

 CINTILOGRAFIA
O diagnóstico é feito através da avaliação da captação do isótopo tecnécio-99, que é
afetada pela vascularização e atividade osteoblástica do osso. A principal vantagem da
cintilografia óssea com tecnécio sobre a radiografia simples é a sua capacidade de detectar
múltiplos locais de envolvimento mais cedo no curso da doença.
Em pacientes com anemia falciforme a cintilografia pode dar resultado alterado devido
aos episódios prévios e/ou atuais de infarto, mesmo na ausência de infecção. Por isso, o
Tecnécio-99 é combinados com Gálio-67 que ajuda a distinguir a osteomielite de um
infarto devido a uma crise vasoclusiva.

 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
É útil na osteomielite dos ossos pélvicos e vertebrais e para a demonstração de
seqüestro (osso necrótico formado a partir do acúmulo de pus no espaço subperiostal).

 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
É mais sensível na detecção de processos inflamatórios das partes moles de osso e
oferece informações anatômicas, precisas e detalhadas de uma determinada área.
Tem suas limitações: a área do osso investigada, custo, necessidade de sedação
adequada em pacientes pediátricos e baixa especificidade para diferenciar infecção e
neoplasia óssea do esqueleto apendicular ou em áreas de inflamação.

Marcadores de Inflamação Aguda:


As reagentes da fase aguda que são a contagem de leucócitos, velocidade de
hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa (PCR), ajudam no diagnóstico da
osteomielite aguda, monitorizam o curso da doença e a resposta ao tratamento.
No momento do diagnóstico inicial, as contagens dos leucócitos são normais em até
60% dos casos, e a VHS e PCR podem estar elevadas.

Tratamento
Para as crianças ou os adultos que apresentaram recentemente infecções ósseas
transmitidas através da corrente sangüínea, a administração de antibióticos é o tratamento
mais eficaz. Quando as bactérias que causam a infecção não podem ser identificadas, são
utilizados antibióticos sabidamente eficazes contra o Staphylococcus aureus, a bactéria que
geralmente é responsável pelas infecções desse tipo e, algumas vezes, contra outras
bactérias. Dependendo da gravidade da infecção, os antibióticos podem ser administrados
inicialmente pela via intravenosa e, posteriormente, pela via oral durante o esquema
terapêutico que dura quatro a seis semanas. Alguns pacientes necessitam ser tratados
durante meses.
Quando a infecção é detectada no estágio inicial, a cirurgia normalmente é
desnecessária. Algumas vezes, no entanto, os abcessos devem ser drenados cirurgicamente.
Para os adultos com infecções vertebrais, o tratamento habitual é a administração dos
antibióticos adequados durante seis ou oito semanas, algumas vezes com repouso ao leito.
A cirurgia pode ser necessária para a drenagem de abcessos ou para a estabilização das
vértebras afetadas. Quando uma infecção óssea é devida a uma infecção dos tecidos moles
adjacentes, o tratamento torna-se mais complexo.
Geralmente, é realizada a remoção cirúrgica de todo o osso e dos tecidos mortos e o
espaço vazio é preenchido com osso sadio, músculo ou pele. Em seguida, a infecção é
tratada com antibióticos. Comumente, uma prótese articular infectada é removida e
substituída. Antibióticos podem ser administrados várias semanas antes da cirurgia, de
modo que a prótese articular infectada possa ser removida e uma nova seja implantada ao
mesmo tempo. Raramente, o tratamento não é bem-sucedido e a infecção persiste, exigindo
uma cirurgia de fusão da articulação ou mesmo a amputação do membro. As infecções que
se propagam ao osso a partir de úlceras dos pés causadas pela má circulação ou pelo
diabetes envolvem diversas bactérias e elas dificilmente são curadas apenas com a
antibioticoterapia. Nestes casos, a cura pode exigir a remoção do osso infectado.

Prognóstico
A criança com osteomielite geralmente fica confinada ao leito por algum tempo após a
fase aguda da doença, podendo se locomover com uma cadeira de rodas. Quando há
regressão do estágio agudo seu apetite melhora e ela passa a se interessar pelo ambiente.
Após a remissão da infecção institui-se fisioterapia para assegurar restauração da
função ótima do membro afetado.

Considerações de enfermagem
 A criança deve ser posicionada confortavelmente com o membro afetado apoiado,
sua movimentaçaõ deve ser feita cuidadosa e delicadamente, para diminuir ao
máximo a dor;
 Mensurar e registrar sinais vitais frequentemente;
 Observar e monitorizar o equipamento endovenoso e o local de aplicação,
verificando possíveis sinais de flebite ou obstrução.
 No caso de antibióticoterapia prolongada, usa-se um aparelho de perfusão
intermitente ou um cateter central via punção transcutânea;
 No caso de ferida aberta, realizar curativo no local atentando para sinais flogísticos;
 Observar e registrar eliminações intestinal e vesical;
 Caso ocorra imobilização do membro afetado a extremidade deve ser examinada
quanto a sensibilidade, circulação e dor;
 Estimular a ingesta hídrica e alimentar;
 Devem ser realizadas atividades recreativas e construtivas.
Bibliografia
BEHRMAN, R.E.; KLIEGMAN, R. M. Nelson: Tratado de Pediatria. 14.ª ed., v.2. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.

WHALEY;WONG; Enfermagem Pediátrica elementos essenciais à intervenção efetiva.


5ed, Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 1999, pag. 1024

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