UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

CRISTINA MARIZE DA MOTA MACAHIBA

CRM (CREW RESOURCE MANAGEMENT) NAS COMPANHIAS AÉREAS

Palhoça
2020
 CRISTINA MARIZE DA MOTA MACAHIBA

CRM (CREW RESOURCE MANAGEMENT) NAS COMPANHIAS AÉREAS

Monografia apresentada ao Curso de graduação

em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do
Sul de Santa Catarina, como requisito parcial
para elaboração da monografia.

Orientador: Prof. Marcos Fernando Severo de Oliveira, Esp.

Palhoça
2020
 CRISTINA MARIZE DA MOTA MACAHIBA

CRM (CREW RESOURCE MANAGEMENT) NAS COMPANHIAS AÉREAS

Monografia apresentada ao Curso de graduação

em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do
Sul de Santa Catarina, como requisito parcial
para elaboração da monografia.

__________________________________________

Orientador: Prof. Marcos Fernando Severo de Oliveira, Esp.

__________________________________________
Prof.ª. Patrícia da Silva Meneghel, Dr.ª

Palhoça
2020
Pelo amor, dedicação e cuidado que meus pais me
deram durante toda a minha existência e formação,
dedico este projeto a eles. Gratidão eterna.
 AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer o professor Marcos Fernando Severo de Oliveira por ser uma
constante fonte de apoio e incentivo ao longo de todo o projeto. Muito obrigada pela paciência e
motivação.
Aos meus avós, pais, irmã e a toda minha família que, com muito carinho e apoio, não
mediram esforços para que eu chegasse até essa etapa da minha vida.
São chegados ao fim de um ciclo de muitas risadas, choro, felicidades e esforços. Sendo
assim, dedico este trabalho a todos que fizeram parte desta etapa da minha vida, principalmente a
UNISUL.
 RESUMO

O objetivo geral desta pesquisa é verificar o uso do CRM nas companhias aéreas no Brasil. Analisar
se estão sendo aplicadas devidamente nas mesmas, compreendendo sempre quais são os metodos
utilizados para a utilização nas companhias. Caracteriza-se como uma pesquisa exploratoria, se
resume na busca de informações sobre o uso do CRM nas companhias. A fim de explicar, identificar
e determinar os tipos de CRM relacionados ao tema. Esse processo explicatório vai desde uma
modalidade flexível, e sua característica principal é uma pesquisa não estruturada, é realizada uma
pesquisa primária, considerando amostragens pequenas numa abordagem qualitativa. Ao concluir
esta pesquisa, conclui-se que o CRM vem reduzindo gradativamente os acidentes aéreos, sendo
totalmente eficaz para as companhias aéreas.

Palavras-chave: CRM (Crew Resource Management). Companhias Aéreas. Aviação.

 ABSTRACT

The general objective of this research is to verify the use of CRM in airlines in Brazil. Analyze if
they are being properly applied in them, always understanding what are the methods used for use in
companies. It is characterized as an exploratory research, it is summarized in the search for
information about the use of CRM in companies. In order to explain, identify and determine the
types of CRM related to the topic. This explanatory process goes from a flexible modality and its
main characteristic is unstructured research, a primary research is carried out, considering small
samples in a qualitative approach. At the end of this research, it is concluded that CRM has been
gradually reducing air accidents, being totally effective for airlines.

Keywords: CRM (Crew Resource Management). Airlines. Aviation.

 LISTA DE SIGLAS

AFIS Serviço de informação de Voo do Aeródromo

ANAC Agencia Nacional de Aviação Civil
CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
CRM Crew Resource Management
CVR Cockpit Voice Record
EGPWS Sistema de Aperfeiçoamento de Alarme de Procedimento com o Solo
IAC Instrução de Aviação Civil
ICAO Organização da Aviação Civil Internacional
MDA Altura Mínima de Descida
NTSB National Transportation Safety Board
PF Pilot Flying
PNF Pilot Not Flying
PPAA Programas de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................ ..........9

1.1 PROBLEMA DA PESQUISA ....................................................................................... ..........10
1.2 OBJETIVOS .................................................................................................................. ..........11
1.2.1 Objetivo Geral.............................................................................................................. ......... 11
1.2.2 Objetivos Específicos .................................................................................................. ......... 11
1.3 JUSTIFICATIVA ........................................................................................................... ..........11
1.4 METODOLOGIA......................................................................................................................11
1.4.1 Natureza e tipo de pesquisa ....................................................................................................11
1.4.2 Materiais e Métodos ...............................................................................................................12
1.4.3 Procedimentos e Coletas de Dados ........................................................................................12
1.4.4 Procedimentos de Análises de Dados ....................................................................................12
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ........................................................................................12
2 REFERENCIAL TEÓRICO ........................................................................................... ..........14
2.1 CONCEITO DE CRM (Crew Resource Management)..............................................................14
2.2 CRM X TRIPULANTES (FATOR HUMANO) .......................................................................16
2.3 CRM X ACIDENTES AÉREOS................................................................................................18
2.4 TREINAMENTO CRM PARA PILOTOS................................................................................21
2.5 PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DAS ATIVIDADES PRINCIPAIS DO
CRM.................................................................................................................................................22
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................... ..........24
REFERÊNCIAS.............................................................................................................................26
 9

1. INTRODUÇÃO

Nos primórdios da aviação, não havia instrutores de voo. Os primeiros aviadores,

como Orville e Wilbur Wright, Octave Chanute, Otto Lilienthal e Santos Dumont treinaram a
si mesmos. Eles eram simultaneamente pilotos de teste e alunos pilotos, durante o inevitável
processo de descoberta de como manter um voo controlado.
Os pilotos atuais têm as vantagens de explorar as experiências desses pioneiros,
além de muitas gerações sucessoras a eles terem deixado sua contribuição ativa da arte ciência
do treinamento de voo. No entanto, nem todos os processos de treinamento de voo vieram do
campo aeronáutico. Princípios de como seres humanos aprendem novas habilidades, e as
desenvolvem, foram aplicados com o tempo no treinamento de pilotos.
Normalmente, um treinamento é pensado em um conjunto de habilidades técnicas
de como operar uma aeronave. Estas habilidades podem incluir a leitura de mapas,
interpretações meteorológicas, identificação de áreas, além de, em determinados voos, executar
seus movimentos de forma adequada para realizar uma manobra desejada, dentro das
configurações de peso e balanceamento vigentes no voo.
Foi através de uma série de acidentes fatais que se iniciou também o CRM (Crew
Resource Management). Em um estudo da National Transportation Safety Board (NTSB) na
década de 1970 descobriu-se que muitos dos acidentes aéreos ocorridos poderiam ter sido
evitados se os tripulantes tivessem usado todos os recursos à sua disposição, incluindo um ao
outro. O estudo culminou em um artigo de John K. Lauber do NASA Ames Research Center -
intitulado de gerenciamento de recursos do Cockpit em operações de voo de linha aérea. O
estudo de Lauber foi distribuído em praticamente todas as companhias aéreas como fonte de
informações para uso em seus treinamentos. Pesquisadores descobriram que por muitas vezes
não eram falhas mecânicas o motivo de sucessivos acidentes e sim o fator humano. (JOÃO
RICHARD, 2016).
O CRM pode ser definido como o uso eficaz de todos os recursos humanos, de
hardware e de informações disponíveis aos pilotos para garantir a segurança e eficiência das
operações de voo e é um treinamento de gerenciamento de recursos de equipe, conforme a IAC
060-1002A. (BRASIL, 2005).
As investigações aéreas revelaram que o homem tem grande participação nos
acidentes aéreos, como exemplo os acidentes de Tenerife e Dryden que fizeram com que os
fatores humanos começassem a ser tratados com maior atenção. Inicialmente foi cuidado do
desempenho individual dos pilotos na cabine de comando. Depois, foi tratado do
 10

relacionamento pessoal entre todos os tripulantes: pilotos, mecânicos de voo e comissários. Em

uma etapa seguinte, toda a corporação foi envolvida em um programa de conscientização sobre
como diversos fatores podem e afetam a segurança de voo. (JOÃO RICHARD, 2016)
A corporação, refere-se a toda a equipe envolvida na atividade aérea, tal como:

• Pilotos e Comissários;
• Pessoal de manutenção;
• Despachantes operacionais de voo e de terra;
• Pessoal de rampa;
• Pessoal de check-in;
• Alta direção;
• Pessoal administrativo.

O CRM foca nas habilidades cognitivas e interpessoais críticas e por isso o

treinamento periódico em CRM são importantes para manter a proficiência de todos envolvidos
em atividade aérea. (JOÃO RICHARD, 2016)

O CRM começou como uma técnica de coordenação de atividades entre

comandante e copiloto – e, eventualmente, engenheiro e mecânico de voo, navegador, e quem
mais estivesse na cabine. Depois, resolveram incluir os outros tripulantes do avião, os
comissários e o pessoal de manutenção; e hoje se incluem todas as pessoas que atuam numa
empresa relacionada à atividade aeronáutica, até o pessoal administrativo. Há diversos
conceitos interessantes no CRM, mas o principal é o de que todo mundo, por mais
“insignificante” que seja, tem o dever e o poder de interferir na operação, quando a segurança
estiver sendo ameaçada. (MARINHO, 2012)

1.1 PROBLEMA DA PESQUISA

O principal problema da pesquisa é o CRM em companhias aéreas. Os acidentes

ocasionados no passado, causados por falta do CRM, como isso ajudou na segurança de voo?
Em que medidas o CRM está sendo utilizado nas companhias aéreas brasileiras?
 11

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo Geral

Compreender e investigar a problemática do CRM nas companhias aéreas em

suas diversas atividades. Bem como definir o CRM utilizado nas empresas.

1.2.2 Objetivos Específicos

Descrever toda a problemática relacionada ao tema, dando enfoque às diversas

ocasiões que as empresas aéreas tiveram continuidade em colocar em prática o CRM.
Analisar e compreender todo o processo que muitas empresas têm ao passar por algum tipo
de acidente aéreo, sem o uso correto do CRM.

1.3 JUSTIFICATIVA

O presente trabalho trata a utilização do CRM (Crew Resource Management) nas

companhias aéreas, visando vários fatores causadores de acidentes aéreos, como a falha de
comunicação é de extrema importância na atividade aérea. Sendo assim, compreender a
natureza do processo de comunicação e como ocorre a sua inserção no gerenciamento da
tripulação, já que a comunicação entre eles ocupa um lugar de grande destaque entre os pilares
do CRM.
É através deste assunto que este trabalho irá verificar que os acidentes aéreos do
passado foram ocasionados pela falta do uso do CRM. E verificar se as companhias aéreas
estão utilizando o CRM.

1.4 METODOLOGIA

1.4.1 Natureza e tipo de pesquisa

A principal característica de pesquisa deste presente trabalho está relacionada à

utilização do CRM nas companhias aéreas, visando buscar uma abordagem fundamentada
 12

em conhecimentos relacionados ao uso do mesmo, em relação aos acidentes ocasionados nas

companhias aéreas.
Sendo um trabalho de natureza exploratória, que visa questionar se o uso do CRM
nas companhias aéreas está sendo utilizado corretamente. Utilizando um procedimento
documental e bibliográfico, com procedimento classificado como quantitativo e qualitativo.
Para dar embasamento ao tema, descrever e comparar dados, com pesquisas antigas e
presentes, para o embasamento da pesquisa, chegando a conclusões ao final da mesma.

1.4.2 Materiais e Métodos

Os materias utilizados neste trabalho serão bibliográficos e documentais,

utilizando livros, publicações em meios eletrônicos, documentos sobre legislações
aeronáuticas entre outros artigos relacionados ao tema.

1.4.3 Procedimentos e Coletas de Dados

É através da análise e interpretação dos resultados da pesquisa bibliográfica e

documental que será acoleta de dados deste trabalho. Que serão utilizados para o
planejamento e desenvolvimento do mesmo.

1.4.4 Procedimentos de Análises de Dados

A análise de dados do conteúdo deste trabalho consiste em utilizar fontes

primárias e secundárias para dar embasamento ao conteúdo de elaboração da pesquisa.

1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO

O trabalho presente foi desenvolvido e estruturado da seguinte forma:

Devidamente no primeiro capítulo a introdução abordada está relacionada à história
da aviação, contudo no desenvolver da mesma, um breve relato sobre o CRM nas companhias
aéreas. Na sequência, apresenta-se o problema de pesquisa, seguido dos objetivos, justificativa
e metodologia utilizada.
 13

Já no segundo capítulo do presente trabalho, é composto do referencial teórico,

iniciando sobre o conceito de CRM (Crew Resource Management), o no decorrer do capitulo
explicando sobre o CRM em acidentes aéreos.
Encaminhando para o final do trabalho, o terceiro capítulo visa compreender as
considerações finais, apresentando um breve resumo do trabalho, sobre todas as
fundamentações teóricas propostas no mesmo.
 14

2. REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 CONCEITO DE CRM (Crew Resource Management)

Partindo do conceito que o desempenho de cada profissional é fundamental para a

garantia da efetividade do sistema, o CRM trabalha com a finalidade de potencializar a
identificação de falhas relacionadas aos fatores humanos.
O CRM teve origem na década de 70. De acordo com a tradução da Instrução de
Aviação Civil (IAC) 060 1002A, de 14 de abril de 2005, a sigla CRM significa Gerenciamento
dos Recursos de Equipes (Corporate Resource Management). Inicialmente a inicial “C”
correspondia ao termo cockpit (cabine), sendo um programa restrito ao grupo de pilotos. Num
segundo momento substituiu-se o termo por crew (tripulação), ampliando o programa para toda
a tripulação técnica.
Segundo Pereira (2004), o CRM é conceituado como um curso ou treinamento
visando o comportamento individual, o trabalho de equipe, as habilidades de comunicação e
conhecimento, a saúde física e psicológica com o objetivo de prevenir acidentes aéreos. A
primeira empresa aérea a aplicar esse programa de treinamento foi a United Airlines ainda na
década de 70. Antigamente, as atividades de segurança aconteciam apenas após algum acidente.
O foco estava quase sempre no desempenho individual do piloto e sua falha era a principal
causa nos acidentes. As investigações desses acidentes e suas prevenções estavam voltadas para
a correção de erros individuais e não para entender o contexto e as possíveis causas desse erro.
(PEREIRA, 2004).
Problemas de comunicação, pequenas falhas mecânicas, liderança e supervisões
inadequadas, dificuldade na delegação de tarefas e estabelecimento impróprio de prioridades
constituem alguns dos fatores que evidenciaram a necessidade de se investir no fator humano,
ultrapassando o treinamento técnico operacional. (JÚNIOR, 2007).
Hoje, a prevenção é chamada de proativa, ou seja, atua antes do acidente, pela
análise da rotina de todos envolvidos na atividade e atuando nos eventos operacionais e no
sistema. O CRM que antes era ministrado apenas para os pilotos, engloba nos dias atuais, todos
os envolvidos no voo: comissários, controladores, mecânicos, despachantes, gerentes, etc.
Segundo James Reason, a evolução do conceito de CRM é quando ocorre um evento adverso,
a questão importante não é “quem errou”, e sim “por que as defesas falharam.” (REASON,
1990).
 15

A utilização do CRM nas companhias aéreas visa o quão importante é verificar no

caso de uma falha, o que realmente aconteceu e não utilizar do “quem errou” para verificar a
culpa.
Sob a análise da pesquisa de Pereira, pode-se afirmar que o desenvolvimento do
CRM e sua evolução ao longo dos anos dividem-se em seis gerações com as seguintes
características:
▪ 1ª geração CRM - Quebra a cultura criada pela NASA, "Right Stuff" que
incentivava os pilotos a agirem como individualistas, autosuficientes e machistas, e lançam o
conceito "Wrong Stuffs", que afirma que todos os acidentes são causados por um conjunto de
erros. Essa geração também foi marcada pelo Grid Gerencial (Liderança e Processo Decisório).
▪ 2ª geração CRM - Treinamentos voltados para o Alerta Situacional,
Administração de Estresse, Estratégia para tomada de Decisões e Estilos de Liderança e
Comunicação efetiva no Cockpit.
▪ 3ª geração CRM - Agrega todo o pessoal da aviação com Seminários de
Conscientização, Treinamentos de Emergências e Voos completos em Simuladores (LOFT).
▪ 4ª geração CRM - Criação da FAA, cultura do debrienfing e o trabalho do piloto
visto pelo conceito Gerenciamento de Voo.
▪ 5ª geração CRM - Todos os conceitos anteriores em vigor ressaltando um trabalho
voltado para a Administração do Erro.
▪ 6ª geração CRM - É a geração dos dias atuais que focaliza os chamados "Threats",
estudos de ameaças ao voo e utiliza o Banco de Dados para avaliar erros da tripulação, gerando
assim novos treinamentos.
Para estender o uso do CRM no mundo, é necessário sempre reciclar e agregar
valores e conceitos. Pereira também cita a existência do Ateneo Lorenzo Santandreu, um grupo
de pessoas dedicadas ao estudo do CRM e à Segurança Aérea. Elas utilizam a microfísica da
cultura: pensam, produzem, escrevem e transmitem partindo do princípio da pirâmide invertida:
práticas sociais transformam a cultura. Os recursos disponíveis ao estudo do CRM são pessoas,
maquinários, combustível, tempo e informação sendo o homem, a parte mais adaptável como
também a mais vulnerável. (PEREIRA, 2004)
A ICAO divide o treinamento CRM em seis áreas "CRM SKILLS" que são citadas
também na IAC 060/1002:
1. Habilidades de Comunicação Interpessoal
2. Alerta Situacional
 16

3. Processo de Tomada de Decisão

4. Liderança
5. Gerenciamento do Estresse
6. Crítica

A pesquisa de Escudeiro baseada nos modelos sistêmicos SOAM (Systemic

Occurrence Analysis Methodology), PIRATe (The Proactive Integrated Risk Assessement
Technique) e HFACS (Human Factors Analysis and Classification System), descreve o processo
de treinamento CRM e suas áreas relacionadas. A base do curso gira em torno de quatro níveis
de análise: envolvimento humano, condições de contexto, fatores organizacionais e barreiras
falhas ou inexistentes. Os alunos são incentivados a entender a importância do seu papel e
disciplina dentro da atividade, sua interação dentro do sistema, identificar possíveis ameaças e
defesas, além de elaborar recomendações de segurança. (ESCUDEIRO, 2015).
Assim sendo, cada organização pode identificar perigos sem esperar por eventos
que comprometam a segurança. Esse gerenciamento de riscos inclue o treinamento de CRM e
a aplicação de medidas corretivas. No Brasil, o conceito CRM iniciou com a Empresa de
Transporte Aéreo Varig em 1990. A partir do ano 2000, o CENIPA passou a desenvolver e
implantar o treinamento que se efetivou nas Instruções de Aviação Civil (IAC) em 2003 - 060-
1002A, publicação essa que tornou o treinamento obrigatório no âmbito Equipe: tripulantes
técnicos e de cabine, despachantes operacionais de voo e de terra, pessoal de rampa, pessoal de
manutenção, pessoal de checkin/check-out, pessoal administrativo, alta direção, controladores
e outros segmentos. O CRM também está inserido nos Programas de Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos (PPAA) das empresas. (BRASIL, 2005).

2.2 CRM X TRIPULANTES (FATOR HUMANO)

Atualmente a prevenção de acidentes dentro do conceito CRM está relacionada com

o Princípio Interativo Humano, onde todos que estão envolvidos na atividade aeronáutica são
responsáveis pela segurança nas operações aéreas. Assim, o homem com uma consciência
maior de sua responsabilidade dentro do sistema, mantém um melhor padrão no desempenho
de suas atividades. Foi durante a 26ª Assembleia da Organização de Aviação Civil Internacional
(OACI) em 1986, que a importância dos Fatores Humanos para a segurança operacional da
aviação foi reconhecida oficialmente. Nesse evento a OACI formulou a Resolução A26-9,
descrita a seguir:
 17

Melhorar a segurança na aviação, tornando os Estados mais conscientes da

importância dos Fatores Humanos nas operações da aviação civil, por meio do
desenvolvimento e recomendação de emendas apropriadas às informações existentes
nos Anexos, do provimento de material-guia desenvolvido com base na experiência
10 desses Estados e outros documentos afetos ao papel dos Fatores Humanos nos
ambientes operacionais atuais e futuros. (ICAO, 1998).

É através dos fatores humanos em todas as operações da aviação civil, que visam o
melhoramento das atividades aeronáuticas, buscando sempre a segurança em todo o sistema
operacional.
De acordo com Pereira, o conceito de fator humano não é necessariamente o erro
humano no ato do acidente, pois o erro pode ter sido originado na fabricação, manutenção ou
recrutamento por exemplo. Define-se então como fator humano o estudo das capacidades e
limitações humanas na sua fisiologia, psicologia e dentro do ambiente de trabalho onde o
objetivo é melhorar essas capacidades junto ao equipamento, sistemas, procedimentos e
ambientes para garantir maior segurança. (PEREIRA, 2004)
Para um total sucesso na implantação do CRM, destaca-se a necessidade de todos
os pilotos aceitarem o treinamento, deixando muitas vezes o "ser" onipotente, a implantação de
listas de checagem e controles de procedimentos (LCP, SOP), aumentando assim a
comunicação entre a tripulação, além da abertura para mecânicos e outros membros da
tripulação intervirem com opiniões, caso percebam algo errado no voo e a expansão do conceito
para todas as áreas envolvidas em aviação com seminários e estratégias de marketing. Conforme
a IAC 060 1002A, o treinamento em CRM consiste em 3 fases:
▪ Treinamento dos Conceitos Iniciais - Consiste na apresentação em sala de
instrução de conceitos fundamentais relacionados à consciência situacional, à comunicação, à
automação, ao trabalho em equipe, entre outros.
▪ Prática em CRM - Pode ser realizada em sala de instrução, em voos de linha, em
simulador de voo (Line Oriented Flight Training – LOFT) ou em outros tipos de simuladores.
É normalmente nesta fase que ocorrem os maiores ganhos do programa, correspondentes às
mudanças de atitude e comportamento.
▪ Reciclagem em CRM – Ocorrem a cada dois anos e tem o importante objetivo de
reforçar os conceitos de CRM na mente de todos os 11 integrantes da organização, de modo a
incorporar esses conceitos à cultura da organização.
De acordo com Júnior, o treinamento de CRM é uma eficiente ferramenta na
prevenção de acidentes. Ele possibilita, através de um melhor gerenciamento de recursos,
decisões mais eficazes em todos os níveis, resultando em voos mais seguros e organizações
mais eficientes. O manual de aplicação do Gerenciamento de Recursos de Equipe (CRM), suas
 18

características, conceitos, fases, objetivos e demonstrativo de como aplicar na prática, assim

como orientações para elaboração de estatísticas por planilhas estão presentes na MCA 3-
3/2012. (JUNIOR, 2007)

2.3 CRM X ACIDENTES AÉREOS

A principal causa dos acidentes aéreos ultimamente vem sendo a falha humana, que
pode ser controlada pelo longo diálogo entre os pilotos, para tal feito é necessário a utilização
do CRM entre eles.
Com toda a tecnologia dos dias atuais, as aeronaves das mais simples até as mais
complexas têm uma central de comando. E é através destas centrais de comando que se mostra
todo o funcionamento da aeronave, sendo impossível não detectar algo de errado, porém,
mesmo assim, com toda esta tecnologia, há acidentes aéreos.
Por mais que haja tecnologia de última geração nas cabines de todas as aeronaves,
há um piloto operando-as. Segundo Marcelo Camargo, mais de 85% das ocorrências tiveram
como principal fator contribuinte a falha humana. (CAMARGO, 2012).
Todas as companhias aéreas estão disponibilizando cursos de CRM para toda sua
tripulação. É através deste curso que os pilotos, copilotos e toda a tripulação da aeronave,
tenham um bom relacionamento, sendo assim, no caso de algum contratempo, toda a tripulação
está apta a se manter centrada em solucionar este evento.
A seguir, dois casos em que a falta do uso do CRM entre os pilotos ocasionou
acidentes aeronáuticos, envolvendo aeronaves de pequeno porte. As caixas-pretas, juntamente
com as análises dos fatos, foram obtidos juntos ao CENIPA. Sendo eles:
• Neste primeiro caso, o comandante tinha 20.000 horas de voo, o voo se
iniciou no Aeroporto de Congonhas em São Paulo e no momento do pouso chovia
muito. A aeronave que ele pilotava colidiu com uma árvore na aproximação final e
depois voou mais de 700 metros até chegar na cabeceira da pista. A estação de rádio
(AFIS) indicava uma maior degradação das condições meteorológicas, e mesmo assim,
o comandante decidiu prosseguir com o pouso. No gravador de voz da cabine (CVR),
ficou registrada a preocupação do copiloto com o temporal que estava nas redondezas
do aeroporto. Ao chegar a 5 milhas da vertical da pista, o comandante pede para o
copiloto informar a rádio que prosseguiria com a aproximação visual, mesmo sem a
constatação de visualização das condições visuais da pista, como mencionado á rádio.
 19

Nos minutos finais, o procedimento foi realizado fora dos padrões de aproximação,
ficando registrado que o comandante não respeitou a altitude de segurança, descendo
abaixo dos mínimos, em meio à chuva forte, segundo o EGPWS (Sistema de
Aperfeiçoamento de Alarme de Proximidade com o Solo) acusou, seguindo para alertas
para a proximidade do solo. Segundos após, a aeronave colidiu com o solo.
(CAMARGO, 2012).
• Neste caso, o comandante tinha 17.500 horas de voo, sendo que 14.000
dessas horas foram registradas nesta própria aeronave em questão. Este voo teve início
em São Paulo – Congonhas, com destino em Cruzeiro do Sul, com escalas em Cuiabá,
Porto velho e Rio Branco. A tripulação enfrentou em rota condições meteorológicas
muito adversas, ao passar por Cruzeiro do Sul, as condições climáticas no momento,
indicavam céu nublado e com camada de nuvens a 1000 pés. Entre Rio Branco e
Cruzeiro do Sul, o copiloto exercia a função PF (Pilot Flying) enquanto o comandante
exercia a função de PNF (Pilot Not Flying). No primeiro contato com a estação, os
tripulantes foram informados que o aeródromo operava por instrumentos (VOR/DME),
com visibilidade em 3.000 metros, reduzida por nevoa úmida. O PF iniciou o
afastamento direto pela radial 311 e após 2 minutos, ingressou na curva para cumprir o
procedimento de aproximação por instrumentos, baixando para 1.800 pés. Nesta etapa
final ainda com a visibilidade muito baixa, o copiloto transferiu a pilotagem da aeronave
para o comandante, mantendo a aeronave a 2 milhas da pista e mantendo 1.150 pés,
optando por não ligar os faróis da aeronave. Antes de atingir a MDA (Altitude Mínima
de Descida), os dois tripulantes realizaram o check cruzado quanto a radial de
aproximação. Até chegar à curva final, toda a aproximação foi executada com boa
padronização, pelo menos até a curva final, quando o comandante decidiu voar baixo
dos mínimos da carta e ainda teve a falta de um contra-argumento do seu copiloto, que
acabou sendo complacente com a operação do seu comandante. O copiloto disse segundos
antes de o avião colidir com o solo, fora de todo o alinhamento da pista: “agora estamos
sobre a pista, ela está ligeiramente a sua esquerda!”. Neste caso os dois pilotos foram
vítimas da chamada “síndrome de pouso”, na qual não se admite arremeter, fazer uma
orbita, ou até mesmo ir para um outro aeroporto com condições melhores de operação.
(CAMARGO, 2012).

Conclui-se nestes dois casos que não houve a intervenção do copiloto no sentido de
convencer seu comandante de arremeter. Em nenhum dos casos, os comandantes perguntaram
 20

aos seus copilotos qual eram suas opiniões. Nestes casos, demonstramos o quão é necessário o
uso do CRM, afinal uma boa comunicação interna entre os pilotos, ajudaria muito nestes casos.
Em outro caso, já usando as técnicas de utilização do CRM, a comunicação entre
os pilotos fora imprescindível para uma missão bem-sucedida. Em um famoso voo da US AIR,
onde o comandante Chesley Sullenberger, executou um pouso de emergência em sua aeronave
Airbus A320 sobre o Rio Hudson em Nova York, em 15 de janeiro de 2009. Em meio a toda a
pressão, o comandante pediu ao seu copiloto Jeffrey Skilles uma sugestão, e foi através do uso
do CRM que eles tiveram uma boa comunicação entre eles em realizar uma boa aterrissagem,
mesmo que fosse no rio. (CAMARGO, 2012).
No ano de 2009, outro acidente envolvendo um Airbus 330-200 da Air France,
mergulhou no Oceano Atlântico. Quase três anos depois do voo da Air France 447 ter
mergulhado no oceano, as gravações do voo foram reveladas e apresentaram teorias sobre as
causas do acidente. Gravações estas que revelaram uma situação surpreendente de caos no
Cockpit, e a confusão entre os pilotos que ocasionaram a queda da aeronave.
Segundo Jeff Wise, todos os destroços e dados de voo perdidos á 3 quilômetros
do oceano, especialistas então foram obrigados a tomar como base, um conjunto de
comunicações enigmáticas transmitidas da aeronave para o centro de manutenção da companhia
aérea na França. Segundo informações na época, o avião havia atingido um problema de
congelamento de sensores de velocidade do ar, levando a uma série de erros que gerou o
acidente, resultando na morte de 228 passageiros. Após alguns anos acharam a caixa-preta do
AF447, após a análise do conteúdo, a autoridade francesa de investigação de acidentes,
divulgou relatórios verificando suposições iniciais do acidente. (WISE. 2011).
A aeronave AF447, realmente passou em algumas nuvens associadas a um grande
sistema de trovoadas, fazendo com que seus sensores ficassem congelados, desencadeando seu
piloto automático. Após isso, os pilotos perderam o controle do avião, após reagirem
incorretamente á perda de instrumentação. Como consequência da confusão gerada pela
tempestade, os pilotos perderam o controle do avião, pois estes reagem incorretamente a perda
de instrumentos de voo e parecem incapazes de compreender a natureza de suas ações. Nem o
tempo, nem o mau funcionamento da aeronave, derrubaram o AF447, nem mesmo uma
sequencia de problemas complexos, mas o simples e persistente erro por parte de um dos
pilotos. Tendo em vista que se eles estivesse utilizados o sistema de CRM, entre eles, poderia
não ter ocorrido nesta magnitude esse acidente. (MARINHO. 2012)
 21

2.4 TREINAMENTO CRM PARA PILOTOS

Para ser um piloto de avião é necessário ter experiência, certificações e acima de

tudo um treinamento adequado. Os treinamentos têm como objetivo preparar o piloto para lidar
com as adversidades que possam surgir durante um voo. Para otimizar a segurança de voo, as
companhias aéreas do mundo todo tem oferecido aos seus pilotos e profisionais o treinamento
CRM.

Segundo Daniela Gonçalves, gerente de treinamentos de fatores humanos do grupo

Latam Airlines (formado pela Tam e Lan Chile), em reportagem ao site Airway, afirma que o
CRM é um treinamento que busca uma melhor coordenação dos profissionais de uma
companhia aérea, com o objetivo de minimizar o erro humano, fator que contribui para
acidentes e incidentes aeronáuticos. Dessa maneira, todos se tornam agentes em prol da
otimização da segurança operacional. (VINHOLES, 2016)

O treinamento aborda aspectos como os gerenciamentos de ameaças e erros,

liderança, comunicação, planejamento, trabalho em equipe, tomadas de decisões, relações de
conflitos, tornando-os mais preparados e adaptados para qualquer eventualidade que venha a
surgir em cada pilotagem.

Segundo o autor Thiago Vinholes, do site Airway, o treinamento do CRM, nunca

acabará, pois está em constante evolução. Esse treinamento não só aumenta a segurança dos
voos, mas também contribui para aumentar toda a performasse das equipes, diminuindo o tempo
de embarque, desembarque ou até mesmo a duração do próprio voo.

Durante o treinamento do piloto no simulador, a empresa insere situações adversas

que requerem o uso de suas habilidades humanas, tentando ao máximo, conseguir encontrar
uma saída segura para sair dessas situações, caso ocorra em um voo original. O treinamento de
CRM, não é baseado somente em pilotos, mas também em comissários de bordo e mecânicos,
ambos com treinamentos específicos em suas diversas aéreas. Pilotos e comissários de
quaisquer companhias aéreas são profissionais extremamente preparados para oferecer aos seus
passageiros um alto nível de segurança em seus voos. (VINHOLES, 2016).
 22

2.5 PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DAS ATIVIDADES PRINCIPAIS DO

CRM

Para o desenvolvimento e planejamento dos procedimentos de CRM, o mesmo está

sendo baseado em operações criticas e específicas já ocorridas.
O desenvolvimento do CRM é uma resposta às causas dos acidentes, as quais
surgiram com a introdução dos gravadores de voo e de voz de cabines. Todas as informações
reunidas nesses instrumentos sugeriram que muitos dos acidentes não eram resultados de um
mau funcionamento técnico da aeronave ou até mesmo de seus sistemas, nem de uma falta de
conhecimento técnico por parte da tripulação, mas sim pela inabilidade da tripulação em
responder á tal situação, que por muitas vezes, eles mesmo se colocaram. Como exemplo, uma
comunicação inadequada ou a falta dela entre os membros da tripulação podem conduzir a uma
perda de consciência situacional, a uma decisão errônea ou a uma série delas podendo resultar
em um incidente ou acidente fatal.
O CRM pode ser definido, como um sistema de gerenciamento, na qual faz a
utilização de todos os recursos disponíveis em suas operações de voo. Já o treinamento de CRM
é definido como uma aplicação da pratica dos fatores humanos nas situações similares
experimentadas em treinamento. Para isso o treinamento do CRM deverá ser realizado em
várias fases.( BREVES.2018).
O que o treinamento de CRM realmente é:
• Um sistema compreensivo para melhorar o desempenho da tripulação;
• Dirige-se a população inteira de voo;
• Concentra-se nas atitudes e comportamento que causam um impacto na
segurança;
• Utiliza toda a tripulação como uma unidade de treinamento.

Definitivamente, o CRM é uma grande oportunidade para que os indivíduos

examinem seu comportamento e tomem decisões, aperfeiçoem seu trabalho em relação a todos
envolvidos em um voo, e tenham uma comunicação aberta em todas as etapas de uma operação.
Os principais objetivos de treinamento do CRM, segundo Tereza Brave, são:
• Ressaltar o gerenciamento do respeito aos fatores humanos para a tripulação,
podendo causar os incidentes que afetam a condição de segurança das operações aéreas;
• Desenvolver as habilidades e atitudes, que podem evitar os acidentes e
incidentes em uma aeronave;
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• Utilizar todos os conhecimentos, habilidades e atitudes através do CRM em

todas as operações da aeronave. (BREVES.2018)
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3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O principal objetivo deste presente trabalho, foi compreender e investigar a

problemática causada pelo CRM nas companhias aéreas em suas diversas atividades. O CRM
é um conceito que visa sempre o comportamento individual ou um trabalho em equipe, para
prevenir ao máximo acidentes aéreos. É através disso, que a principal problemática é dar
enfoque nas diversas ocasiões em que as empresas aéreas têm ao colocar em prática o CRM.
Sendo um trabalho de natureza exploratória, com procedimento documental,
bibliográfico e quantitativo, que visa questionar se o uso do CRM nas companhias aéreas está
sendo utilizado corretamente. Sendo sua principal característica de pesquisa, verificar à
utilização do CRM nas companhias aéreas.
Estatísticas referentes a transporte aéreo pelo mundo comprovam que mais de 70%
dos acidentes aeronáuticos tiveram uma evidente contribuição do fator humano, sendo a falha
humana identificada como um dos maiores fatores.
Com muita eficiência técnica e profissional de toda a tripulação, aspectos como:
fator humano; relacionamento interpessoal; capacidade de decisão; priorização de tarefas, entre
outros, também são levados em conta como fatores contribuintes para um acidente aeronáutico.
Todo o conhecimento referente a fator humano estava direcionado para a interação
entre piloto, cabine e equipamentos. Em meados da década de 80, ocorre uma mudança
provocada por cientistas da NASA (National Aeronautics and Space Administration), que
passaram a introduzir o conceito de CRM.
O CRM teve um avanço tecnológico muito grande na aviação, se aprimorando cada
vez mais, deixando de ser uma prática experimental, para ser uma realidade para toda a
tripulação.
No primeiro momento estava voltado apenas para os comandantes, logo o conceito
foi ampliado à cabine e a sigla significava Cockpit Resource Management. Sendo adotada como
recomendação mundial, foi estendida para outros segmentos da linha de frente operacional,
enfocando os aspectos de interação da tripulação, da manutenção, do despacho, do controle,
passando então a sigla para Crew Resource Management.
O treinamento de CRM é um conceito amplamente difundido na aviação mundial,
que busca melhorar o processo decisório na cabine de voo, destacando-se a importância da
comunicação, concentrando-se nas atitudes e comportamento dos membros da tripulação, bem
como em suas repercussões em matéria de segurança.
Ao concluir esta pesquisa, verifica-se que o uso do CRM em algumas companhias
 25

aéreas vem sendo eficazes. Em alguns casos, alguns tripulantes nem sempre voam na mesma
aeronave, e muitas vezes nem sempre se conhecem, e é através da utilização do CRM que
conseguem realizar uma operação extremamente segura.
Muito já se tem mudado através da utilização do CRM, e muitos acidentes aéreos
já foram evitados, mostrando assim que o bom uso do mesmo está sendo altamente eficaz para
todos ligados as companhias aéreas.
Sendo assim, para atingir o principal objetivo, é necessário que todos os envolvidos
trabalhem juntos, sejam eles tripulantes, mecânicos, despachantes, comissários, entre outros,
visando sempre o melhoramento de todo o sistema aviário.
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