ESTUDO DO CRM COM BASE NA SUA INFLUÊNCIA NO

DESEMPENHO DO PROFISSIONAL AERONÁUTICO

Diwlay Cardoso Maia 1
Silvandro Ferreira de Siqueira Júnior 2

RESUMO

O presente artigo descreve o CRM como uma ferramenta eficaz no

aprimoramento da segurança operacional. Sua influência contribui na qualidade
das operações aéreas, reduzindo acidentes provocados pela interação do
homem dentro de uma equipe e com os sistemas ligados ao seu meio.
Pesquisas da FAA (Federal Aviation Administration), revelam que mais de 70%
dos acidentes aeronáuticos ocorridos, tiveram a contribuição do Fator Humano.
Este estudo apresenta dados coletados por revisão literária que demonstram a
participação de profissionais em treinamentos CRM e as mudanças
comportamentais que foram geradas na organização, aumentando o
comprometimento ativo dos mesmos em relação à segurança e,
consequentemente, alterações no desempenho exigido no cotidiano
profissional.

Palavras Chave: CRM (Gerenciamento dos Recursos de Equipes); fatores

humanos; influência.

ABSTRACT

This paper describes the CRM as an effective tool in improving the

operational safety. Their influence contributes to the quality of air operations,
reducing accidents caused by the interaction of man within a team and with the
systems connected to their environment. Research of the FAA (Federal Aviation
Administration) show that over 70% of aviation accidents, had the contribution
of the Human Factor. This study presents data collected by literature review
show that the participation of professionals in CRM training and behavioral
changes that were generated in the organization, increasing the active
involvement of the same in regard to safety and, consequently, changes in the
required performance in daily work.

Keywords: CRM (Corporate Resource Management); human factors,

influences.
________________________

¹ MAIA, Diwlay Cardoso; Bacharel em Ciências Aeronáuticas pela UNINASSAU e Especialista

em Planejamento e Gestão Organizacional, Universidade de Pernambuco, Brasil.
diwlaymaia@gmail.com

² SIQUEIRA Jr., Silvandro Ferreira; Engenheiro Civil, Centro Universitário dos Guararapes,
UNIFG, Brasil.
silvandro.ferreira@gmail.com
 2

INTRODUÇÃO

Uma pesquisa desenvolvida com comandantes realizada por LAUBER

(1980) relatou a dificuldade dos mesmos em desenvolver a liderança,
coordenação de cabine e comunicação efetiva, apesar do excelente nível de
desempenho técnico apresentado por esses profissionais. Para elevar a
eficiência dos comandantes, houve a proposta de implantar um treinamento
para o gerenciamento de recursos de cabine, abordando o uso de recursos
humanos e materiais, por intermédio de exemplos que estimulariam o
desenvolvimento de novas ideias e abordagens. HELMREICH (1993) sugeriu a
ampliação deste treinamento, incluindo aspectos relacionados à interface entre
o colaborador e a organização até a mais alta direção.
Diante disso, o presente artigo descreve características do conceito
CRM (Gerenciamento dos Recursos de Equipes) e sua influência no perfil do
profissional aeronáutico, baseado em resultados de pesquisas e estatísticas.
Atualmente, o CRM não é utilizado apenas na aviação, estendendo-se a
diversas organizações no intuito de reduzir riscos e melhorar
consideravelmente o desempenho do profissional e a sua influência dentro da
equipe e ambiente de trabalho.
Inicialmente, será realizada uma breve descrição da origem e história do
CRM no âmbito aeronáutico, inclusive no Brasil. Em seguida, destaca-se a
influência desse conceito no desempenho do profissional e os fatores
contribuintes que resultam em acidentes aeronáuticos. A contribuição de
fatores humanos abrange entre 70% a 80% dos acidentes ocorridos na aviação
civil e militar, conforme SHAPPELL; WIEGMANN. (2000). Atualmente a
prevenção de acidentes dentro do conceito CRM está relacionada com o
Princípio Interativo Humano, onde todos que estão envolvidos na atividade são
responsáveis pela segurança. O homem que mantém uma consciência maior
de sua responsabilidade dentro do sistema, desempenha suas atividades com
uma qualidade maior. O treinamento de CRM possibilita decisões mais eficazes
 3

em todos os níveis, resultando em vôos mais seguros e organizações mais

eficientes, segundo JÚNIOR (2007).
O presente artigo possibilita uma análise através de dados coletados do
CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) dos
fatores contribuintes em acidentes ocorridos no Brasil entre 1990 – 2005 e
consequentemente a necessidade do CRM na aviação no aumento da
produtividade, redução de custos e elevação dos níveis de segurança
operacional. Como base de discussão acerca dos resultados oferecidos pelo
treinamento CRM, segue relatos da empresa Gol Linhas Aéreas quando
implantou o programa em suas práticas e nas atividades reguladas e contidas
no próprio Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO) da
organização.
Para que o treinamento CRM seja efetivo, é necessário estar inserido no
contexto atual: principais dificuldades, causas de acidentes e estatísticas.
Ressaltando que o profissional pratique o conceito em sua rotina de trabalho.
Atualmente, o conceito CRM não é utilizado apenas na aviação,
estendendo-se a corporações e companhias no intuito de reduzir riscos e
melhorar consideravelmente o desempenho do profissional e a influência do
mesmo dentro da equipe e ambiente de trabalho. Este artigo exemplifica, como
trabalhos relacionados, o uso do CRM na área da medicina e no
gerenciamento de empresas.
O treinamento CRM na medicina aborda a gestão de riscos operacionais
assistenciais, criando uma cultura de segurança e condições aceitáveis que
incentivam a reflexão e mudança de comportamento de todos os profissionais
envolvidos diante de eventos adversos. No período de 1991-2006, os eventos
adversos foram responsáveis por 9% dos incidentes com pacientes, de acordo
com VRIES (2008). Perante os dados, o conceito CRM foi inserido no
GERHUS (Gerenciamento dos Recursos Humanos em Saúde), que consiste
em um treinamento onde se promove segurança e prevenção com foco no fator
humano. O fator humano com suas habilidades não técnicas é uma importante
fonte para solução dos problemas de um sistema complexo como o da saúde,
conforme GUARISCHI et al (2013).
 4

O fator humano tem papel fundamental no sucesso do CRM em

companhias. O treinamento ajuda a gerar melhorias consistentes e
mensuráveis em processos de negócios rotineiros, oferecendo ferramentas que
melhoram as vendas, marketing e serviço de atendimento ao cliente. Ele se
divide em três áreas específicas: CRM operacional, analítico e colaborativo que
integram o cliente à empresa permitindo que a mesma conquiste o mercado
com um menor custo, mantendo um canal permanente de comunicação com o
cliente e uma posição competitiva favorável.
REASON (1990) afirma que um acidente é resultado de inúmeras
causas ou fatores contribuintes, em uma seqüência complexa de eventos que
ocorrem ao longo do tempo. O fator humano é visto como a parcela mais
vulnerável no desencadeamento dos acidentes, abrindo assim um vasto campo
de estudo para a melhoria do seu desempenho dentro do sistema que estiver
inserido.
Os fatores humanos representam de 70% a 80% das causas em
acidentes ocorridos na aviação civil e militar, demonstrando a necessidade de
mudanças e aprimoramento na segurança de voo no Sistema de Aviação Civil.
O objetivo desse artigo é verificar o impacto da aplicação do CRM dentro
das tripulações e áreas relacionadas, no combate ao número de ocorrências de
acidentes aeronáuticos causados pelo fator humano.
Dentre os objetivos específicos encontra-se um breve relato da origem
do conceito CRM, sua influência no desempenho do profissional dentro da
equipe e ambiente de trabalho, os fatores que resultam em acidentes
aeronáuticos e a exposição de dados e estatísticas na implantação do CRM em
operações aéreas.
O fator humano exerce um importante papel no desempenho do
profissional não só nas atividades relacionadas a aviação mas em todo âmbito
profissional. Sua influência se estende ao aumento de qualidade de produção e
exercício das atividades, assim como uma significativa redução de acidentes
provocados pela interação do homem dentro de uma equipe e com os sistemas
ligados ao seu meio de trabalho.
O presente artigo utiliza como metodologia a revisão literária, onde
comparou-se dados quantitativos de acidentes e seus fatores contribuintes
 5

ocorridos no Brasil entre 1990 – 2005, através dos relatos no Simpósio de CRM
feito pelo Comando da Aeronáutica em 2004 e oferecidos pelo CENIPA. Para
base de discussão acerca dos resultados oferecidos pelo treinamento CRM no
aumento da qualidade de produção, redução de custos de operação e aumento
dos níveis de segurança, tem-se relatos e estatísticas da implantação do
programa pela empresa Gol Linhas Aéreas entre 2009 e 2012.
Estima-se como resultado esperado elucidar como o CRM pode reduzir
o número de acidentes contribuindo especificamente no critério do fator
humano.

1. HISTÓRICO DO CRM

Partindo do conceito que o desempenho de cada profissional é

fundamental para a garantia da efetividade do sistema, o CRM trabalha com a
finalidade de potencializar a identificação de falhas relacionadas aos fatores
humanos.
O CRM teve origem na década de 70. De acordo com a tradução da
Instrução de Aviação Civil (IAC) 060 1002A, de 14 de abril de 2005, a sigla
CRM significa Gerenciamento dos Recursos de Equipes (Corporate Resource
Management). Inicialmente a inicial “C” correspondia ao termo cockpit (cabine),
sendo um programa restrito ao grupo de pilotos. Num segundo momento
substituiu-se o termo por crew (tripulação), ampliando o programa para toda a
tripulação técnica.
Segundo PEREIRA (2004), o conceito de CRM é conceituado como um
Curso ou Treinamento visando o comportamento individual, o trabalho de
equipe, as habilidades de comunicação e conhecimento, a saúde física e
psicológica com o objetivo de prevenir acidentes aéreos. A primeira empresa
aérea a aplicar esse programa de treinamento foi a United Airlines ainda na
década de 70. Antigamente, as atividades de segurança aconteciam apenas
após algum acidente. O foco estava quase sempre no desempenho individual
do piloto e sua falha era a principal causa nos acidentes. As investigações
 6

desses acidentes e suas prevenções estavam voltadas para a correção de

erros individuais e não para entender o contexto e as possíveis causas desse
erro.
Problemas de comunicação, pequenas falhas mecânicas, liderança e
supervisão inadequadas, dificuldade na delegação de tarefas e
estabelecimento impróprio de prioridades constituem alguns dos fatores que
evidenciaram a necessidade de se investir no fator humano, ultrapassando o
treinamento técnico operacional, conforme JÚNIOR (2007). Hoje, a prevenção
é chamada de pró-ativa, ou seja, atua antes do acidente analisando a rotina de
todos envolvidos na atividade e atuando nos eventos operacionais e no
sistema. O CRM que antes era ministrado apenas para os pilotos, engloba nos
dias atuais, todos os envolvidos no voo: comissários, controladores,
mecânicos, despachantes, gerentes, etc. A seguinte citação de James Reason
embasa essa evolução do conceito de CRM: "Quando ocorre um evento
adverso, a questão importante não é “quem errou”, e sim “por que as defesas
falharam.”
Sob a análise da pesquisa de PEREIRA (2004), pode-se afirmar que o
desenvolvimento do CRM e sua evolução ao longo dos anos divide-se em seis
gerações com as seguintes características:

▪ 1a geração CRM - Quebra a cultura criada pela NASA, "Right Stuff" que
incentivava os pilotos a agirem como individualistas, auto-suficientes e
machistas, e lançam o conceito "Wrong Stuffs", que afirma que todos os
acidentes são causados por um conjunto de erros. Essa geração
também foi marcada pelo Grid Gerencial (Liderança e Processo
Decisório).
▪ 2a geração CRM - Treinamentos voltados para o Alerta Situacional,
Administração de Estresse, Estratégia para tomada de Decisões e
Estilos de Liderança e Comunicação efetiva no CockPit.
▪ 3a geração CRM - Agrega todo o pessoal da aviação com Seminários de
Conscientização, Treinamentos de Emergências e Voos completos em
Simuladores (LOFT).
 7

▪ 4a geração CRM - Criação da FAA, cultura do debrienfing e o trabalho

do piloto visto pelo conceito Gerenciamento de Voo.
▪ 5a geração CRM - Todos os conceitos anteriores em vigor ressaltando
um trabalho voltado para a Administração do Erro.
▪ 6a geração CRM - É a geração dos dias atuais que focaliza os
chamados "Threats", estudos de ameaças ao voo e utiliza o Banco de
Dados para avaliar erros da tripulação, gerando assim novos
treinamentos.

Para estender o uso do CRM no mundo, é necessário sempre reciclar e

agregar valores e conceitos. PEREIRA (2004) também cita a existência do
Ateneo Lorenzo Santandreu, um grupo de pessoas dedicadas ao estudo do
CRM e à Segurança Aérea. Elas utilizam a microfísica da cultura: pensam,
produzem, escrevem e transmitem partindo do princípio da pirâmide invertida:
práticas sociais transformam a cultura. Os recursos disponíveis ao estudo do
CRM são pessoas, maquinários, combustível, tempo e informação sendo o
homem, a parte mais adaptável como também a mais vulnerável.
A ICAO divide o treinamento CRM em seis áreas "CRM SKILLS" que
são citadas também na IAC 060/1002:

1. Habilidades de Comunicação Interpessoal

2. Alerta Situacional
3. Processo de Tomada de Decisão
4. Liderança
5. Gerenciamento do Estresse
6. Crítica
7.

A pesquisa de ESCUDEIRO (2015) baseada nos modelos sistêmicos

SOAM (Systemic Occurrence Analysis Methodology), PIRATe (The Proactive
Integrated Risk Assessement Technique) e HFACS (Human Factors Analysis
and Classification System), descreve o processo de treinamento CRM e suas
áreas relacionadas. A base do curso gira em torno de quatro níveis de análise:
envolvimento humano, condições de contexto, fatores organizacionais e
 8

barreiras falhas ou inexistentes. Os alunos são incentivados a entender a

importância do seu papel e disciplina dentro da atividade, sua interação dentro
do sistema, identificar possíveis ameaças e defesas, além de elaborar
recomendações de segurança.
Assim sendo, cada organização pode identificar perigos sem esperar por
eventos que comprometam a segurança. Esse gerenciamento de riscos
incluem o treinamento de CRM e a aplicação de medidas corretivas.
A Tabela a seguir relata de forma detalhada os fatores organizacionais a
serem trabalhados na prevenção de acidentes aeronáuticos:
 9

Tabela 01: Fatores organizacionais

Fonte: adaptado de EUROCONTROL (2005).

No Brasil, o conceito CRM iniciou com Empresa de Transporte Aéreo Varig

em 1990. A partir do ano 2000, o CENIPA passou a desenvolver e implantar o
treinamento que efetivou-se nas Instruções de Aviação Civil (IAC) em 2003 -
060-1002A, publicação essa que tornou o treinamento obrigatório no âmbito
Equipe: tripulantes técnicos e de cabine, despachantes operacionais de voo e
de terra, pessoal de rampa, pessoal de manutenção, pessoal de check-
in/check-out, pessoal administrativo, alta direção, controladores e outros
segmentos (Comando da Aeronáutica, 2005, p. 6). O CRM também está
inserido nos Programas de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA) das
empresas.

2. CRM x PERFIL DO TRIPULANTE (FATOR HUMANO)

Atualmente a prevenção de acidentes dentro do conceito CRM está

relacionada com o Princípio Interativo Humano, onde todos que estão
envolvidos na atividade aeronáutica são responsáveis pela segurança nas
operações aéreas. Assim, o homem com uma consciência maior de sua
responsabilidade dentro do sistema, mantém um melhor padrão no
desempenho de suas atividades. Foi durante a 26ª Assembléia da Organização
de Aviação Civil Internacional (OACI) em 1986, que a importância dos Fatores
Humanos para a segurança operacional da aviação foi reconhecida
oficialmente. Nesse evento a OACI formulou a Resolução A26-9, descrita a
seguir:

Melhorar a segurança na aviação, tornando os Estados mais

conscientes da importância dos Fatores Humanos nas operações da
aviação civil, por meio do desenvolvimento e recomendação de
emendas apropriadas às informações existentes nos Anexos, do
provimento de material-guia desenvolvido com base na experiência
 10

desses Estados e outros documentos afetos ao papel dos Fatores

Humanos nos ambientes operacionais atuais e futuros (ICAO,
1998).

De acordo com PEREIRA (2004), o conceito de fator humano não é

necessariamente o erro humano no ato do acidente, pois o erro pode ter sido
originado na fabricação, manutenção ou recrutamento por exemplo. Define-se
então como fator humano o estudo das capacidades e limitações humanas na
sua fisiologia, psicologia e dentro do ambiente de trabalho onde o objetivo é
melhorar essas capacidades junto ao equipamento, sistemas, procedimentos e
ambientes para garantir maior segurança.
Para um total sucesso na implantação do CRM, destaca-se a
necessidade de todos os pilotos aceitarem o treinamento, deixando muitas
vezes o "ser" onipotente, a implantação de listas de checagem e controles de
procedimentos (LCP, SOP), aumentando assim a comunicação entre a
tripulação, além da abertura para mecânicos e outros membros da tripulação
intervirem com opiniões, caso percebam algo errado no voo e a expansão do
conceito para todas as áreas envolvidas em aviação com seminários e
estratégias de marketing.
Conforme a IAC 060 1002A, o treinamento em CRM consiste em 3
fases:

▪ Treinamento dos Conceitos Iniciais - Consiste na apresentação em

sala de instrução de conceitos fundamentais relacionados à consciência
situacional, à comunicação, à automação, ao trabalho em equipe, entre
outros.
▪ Prática em CRM - Pode ser realizada em sala de instrução, em vôos de
linha, em simulador de voo (Line Oriented Flight Training – LOFT) ou em
outros tipos de simuladores. É normalmente nesta fase que ocorrem os
maiores ganhos do programa, correspondentes às mudanças de atitude
e comportamento.
▪ Reciclagem em CRM – Ocorre a cada dois anos e tem o importante
objetivo de reforçar os conceitos de CRM na mente de todos os
 11

integrantes da organização, de modo a incorporar esses conceitos à

cultura da organização.

De acordo com JÚNIOR (2007), O treinamento de CRM é uma eficiente

ferramenta na prevenção de acidentes. Ele possibilita, através de um melhor
gerenciamento de recursos, decisões mais eficazes em todos os níveis,
resultando em vôos mais seguros e organizações mais eficientes. O manual de
aplicação do Gerenciamento de Recursos de Equipe (CRM), suas
características, conceitos, fases, objetivos e demonstrativo de como aplicar na
prática, assim como orientações para elaboração de estatísticas por planilhas
estão presentes na MCA 3-3/2012.
Apresenta-se abaixo a revisão literária onde foram apresentadas nove
publicações a serem discutidas mais adiante.
As publicações foram categorizadas em:
1. Taxonomia dos fatores contribuintes abordados no treinamento CRM.
2. Estatísticas dos fatores contribuintes para acidentes aeronáuticos
ocorridos no Brasil entre os anos 1990-2014.
3. Estatísticas dos fatores contribuintes de acidentes e incidentes
aeronáuticos ocorridos no Brasil entre os anos 2005-2014.
4. Resultados estatísticos da implantação do CRM entre os anos 2009-
2012 na empresa Gol Linhas Aéreas.

3. FATORES CONTRIBUINTES EM INCIDENTES E ACIDENTES

AERONÁUTICOS OCORRIDOS NO BRASIL ENTRE OS ANOS DE 1990 E
2014.

Os fatores que podem contribuir em acidentes aéreos distinguem-se nas

áreas do fator humano ou material. A Tabela 2 apresenta a taxonomia
 12

completa dos fatores abordados no treinamento CRM, assim como seus

aspectos.

ÁREA DO ASPECTO DO
CÓDIGO NOME DO FATOR
FATOR FATOR
1 ÁLCOOL HUMANO MÉDICO
2 ANSIEDADE HUMANO MÉDICO
3 DESORIENTAÇÃO HUMANO MÉDICO
4 DIETA INADEQUADA HUMANO MÉDICO
5 DISBARISMO HUMANO MÉDICO
6 DOR HUMANO MÉDICO
7 ENFERMIDADE HUMANO MÉDICO
8 ENJÔO AÉREO HUMANO MÉDICO
9 FADIGA HUMANO MÉDICO
10 GRAVIDEZ HUMANO MÉDICO
11 HIPERVENTILAÇÃO HUMANO MÉDICO
12 HIPÓXIA HUMANO MÉDICO
13 ILUSÕES VISUAIS HUMANO MÉDICO
14 INCONSCIÊNCIA HUMANO MÉDICO
15 INSÔNIA HUMANO MÉDICO
16 INTOXICAÇÃO ALIMENTAR HUMANO MÉDICO
17 INTOXICAÇÃO POR CO HUMANO MÉDICO
18 MEDICAMENTO HUMANO MÉDICO
19 OBESIDADE HUMANO MÉDICO
20 PRÓTESES HUMANO MÉDICO
21 RESSACA HUMANO MÉDICO
22 SOBRECARGA DE TAREFAS HUMANO MÉDICO
23 USO ILÍCITO DE DROGAS HUMANO MÉDICO
24 VERTIGEM HUMANO MÉDICO
25 VESTIMENTA INADEQUADA HUMANO MÉDICO
26 ATITUDE HUMANO PSICOLÓGICO
27 ESTADO EMOCIONAL HUMANO PSICOLÓGICO
28 MOTIVAÇÃO HUMANO PSICOLÓGICO
29 ATENÇÃO HUMANO PSICOLÓGICO
30 PERCEPÇÃO HUMANO PSICOLÓGICO
31 MEMÓRIA HUMANO PSICOLÓGICO
32 PROCESSO DECISÓRIO HUMANO PSICOLÓGICO
33 INDÍCIOS DE ESTRESSE HUMANO PSICOLÓGICO
34 COMUNICAÇÃO HUMANO PSICOLÓGICO
35 LIDERANÇA HUMANO PSICOLÓGICO
36 RELAÇÕES INTERPESSOAIS HUMANO PSICOLÓGICO
37 DINÂMICA DE EQUIPE HUMANO PSICOLÓGICO
38 INFLUÊNCIAS EXTERNAS HUMANO PSICOLÓGICO
39 CULTURA DO GRUPO DE TRABALHO HUMANO PSICOLÓGICO
40 CARACTERÍSTICAS DA TAREFA HUMANO PSICOLÓGICO
41 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO HUMANO PSICOLÓGICO
 13

42 FORMAÇÃO, CAPACITAÇÃO E HUMANO PSICOLÓGICO

TREINAMENTO
43 CONDIÇÕES FÍSICAS DO TRABALHO HUMANO PSICOLÓGICO
44 EQUIPAMENTO – CARACTERÍSTICAS HUMANO PSICOLÓGICO
ERGONÔMICAS
45 SISTEMAS DE APOIO HUMANO PSICOLÓGICO
46 PROCESSOS ORGANIZACIONAIS HUMANO PSICOLÓGICO
47 CLIMA ORGANIZACIONAL HUMANO PSICOLÓGICO
48 CULTURA ORGANIZACIONAL HUMANO PSICOLÓGICO
49 APLICAÇÃO DE COMANDOS HUMANO OPERACIONAL
50 CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS HUMANO OPERACIONAL
51 COORDENAÇÃO DE CABINE HUMANO OPERACIONAL
52 DESVIO DE NAVEGAÇÃO HUMANO OPERACIONAL
53 ESQUECIMENTO DO PILOTO HUMANO OPERACIONAL
54 INDISCIPLINA DE VOO HUMANO OPERACIONAL
55 INFLUÊNCIA DO MEIO AMBIENTE HUMANO OPERACIONAL
56 INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA HUMANO OPERACIONAL
57 INSTRUÇÃO HUMANO OPERACIONAL
58 JULGAMENTO DE PILOTAGEM HUMANO OPERACIONAL
59 MANUTENÇÃO DE AERONAVE HUMANO OPERACIONAL
60 PESSOAL DE APOIO HUMANO OPERACIONAL
61 PLANEJAMENTO GERENCIAL HUMANO OPERACIONAL
62 PLANEJAMENTO DE VOO HUMANO OPERACIONAL
63 POUCA EXPERIÊNCIA DO PILOTO HUMANO OPERACIONAL
64 SUPERVISÃO GERENCIAL HUMANO OPERACIONAL
65 CARGA DE TRABALHO HUMANO OPERACIONAL
66 CONHECIMENTO DE NORMAS ATS HUMANO OPERACIONAL
67 COORDENAÇÃO DE TRÁFEGO HUMANO OPERACIONAL
68 EMPREGO DE MEIOS (ATS) HUMANO OPERACIONAL
69 EQUIPAMENTO DE APOIO HUMANO OPERACIONAL
70 FRASEOLOGIA DA TRIPULAÇÃO HUMANO OPERACIONAL
71 FRASEOLOGIA DO ÓRGÃO ATS HUMANO OPERACIONAL
72 HABILIDADE DE CONTROLE HUMANO OPERACIONAL
73 LIMITE DE AUTORIZAÇÃO HUMANO OPERACIONAL
74 PLANEJAMENTO DE TRÁFEGO HUMANO OPERACIONAL
75 PUBLICAÇÕES ATS HUMANO OPERACIONAL
76 SUBSTITUIÇÃO NA POSIÇÃO HUMANO OPERACIONAL
77 SUPERVISÃO ATS MATERIAL MATERIAL
78 FABRICAÇÃO MATERIAL MATERIAL
79 MANUSEIO DO MATERIAL MATERIAL MATERIAL
80 PROJETO MATERIAL MATERIAL
81 CONSOLE MATERIAL MATERIAL
82 RADAR MATERIAL MATERIAL
83 SERVIÇO FIXO MATERIAL MATERIAL
84 SERVIÇO MÓVEL MATERIAL MATERIAL
85 TRATAMENTO MATERIAL MATERIAL
86 VISUALIZAÇAO MATERIAL MATERIAL
87 OUTRO OUTRO OUTRO
 14

Tabela 02: taxonomia completa dos fatores abordados no CRM.

Fonte: adaptado de EUROCONTROL (2005).

Conforme os dados relatados no Simpósio de CRM realizado pelo

Comando da Aeronáutica (2004), os quadros 1 e 2 relatam os fatores
contribuintes para acidentes aeronáuticos ocorridos no Brasil entre os anos
1990 e 2004. Tais estatísticas apontam a necessidade da implantação do
conceito CRM na aviação, com o objetivo de aumentar a produtividade, reduzir
custos e elevar os níveis de segurança operacional.

Quadro 01: Evolução da prevenção no Brasil.

Fonte: DIPAA e RAB
 15

Quadro 02: número de ocorrências por ano.

Fonte: DIPAA / DAC

As tabelas 3 e 4 a seguir demonstram estatísticas dos fatores

contribuintes em acidentes aeronáuticos no Brasil na década de 90 e as
principais causas dos 93 maiores acidentes ocorridos nesse período:

Tabela 03: Estatísticas dos fatores contribuintes.

Fonte: adaptado de Eurocontrol (2005).

Tabela 04: 93 maiores acidentes e seus fatores contribuintes.

Fonte: adaptado de EUROCONTROL (2005).
 16

De acordo com estatísticas do CENIPA (2015), o quadro 3 e o quadro 4

relatados a seguir, demonstram respectivamente os fatores contribuintes de
acidentes e incidentes graves ocorridos no Brasil entre 2005-2014:

Quadro 03: Fatores contribuintes de acidentes/incidentes aeronáuticos entre 2005 e 2014.

Fonte: CENIPA (2015)

Quadro 04: Fatores contribuintes de acidentes/incidentes aeronáuticos entre 2005 e 2014.

Fonte: CENIPA (2015)
 17

4. PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO CORPORATE RESOURCE

MANAGEMENT [CRM-CORPORATE] NA EMPRESA GOL LINHAS
AÉREAS, ENTRE OS ANOS DE 2009 E 2012.

Segundo SOUZA (2015), a implantação do CRM-Corporate na Gol Linhas

Aéreas foi dividida em três fases. Na fase inicial (Formatação do Treinamento),
um comitê de facilitadores foi organizado com tripulantes, equipe de
manutenção, aeroporto e representantes da área de Educação Corporativa. A
coordenação do grupo foi feita pela área de Fatores Humanos, contida na
Diretoria de Segurança Operacional [Safety]. De junho a dezembro de 2008, o
grupo realizou reuniões semanais dentro do período de dois anos previsto na
IAC 060-1002A. Foram envolvidos 3.000 profissionais.
Durante o treinamento, houve a necessidade de enfatizar o tema cultura
organizacional, comunicação e relacionamento interpessoal a fim de medir a
percepção de segurança, clima organizacional e a qualidade do trabalho em
equipe. Cada grupo foi formado por 10 pilotos, 10 comissários de bordo, 5
profissionais da manutenção e 5 de aeroporto, administração, escala de voo,
entre outros. Um piloto, um comissário e um profissional da manutenção/
aeroporto formaram a equipe de facilitadores. Na fase intermediária realizou-se
curso de formação, treinamento e workshop mensal. Por fim, na fase final
(Implantação e Desenvolvimento), facilitadores e gestores passaram a discutir
avaliações de reação preenchidas pelos alunos, para a melhoria contínua do
treinamento. Tais dados foram arquivados em planilhas a partir de janeiro de
2009, contendo resultados quantitativos e qualitativos. Em 2011, foram criados
ambientes dedicados ao CRM-Corporate e realizados exercícios, tornando
possível avaliar o desempenho do profissional em situações adversas.
 18

A Tabela a seguir demonstra a avaliação de qualidade de alunos

submetidos ao CRM - Corporate realizado nos anos de 2009 e 2012:

Tabela 05: Avaliação de qualidade realizada pelos alunos acerca do treinamento CRM.
Fonte: SOUZA (2015).

Tabela 6

Tabela 06: quantidade de RELPREV entre 2008 e 2014.

Fonte: SOUZA (2015).

5. DISCUSSÕES

Na década de 90 o aspecto supervisão constava em 72% dos acidentes

e o aspecto psicológico (56%), sendo este evidenciado como o segundo maior
fator contribuinte. Ele está associado a variáveis psicológicas individuais,
psicossociais ou organizacionais no desempenho da pessoa envolvida.
Os dados relatados neste artigo apresentaram elevados índices de
acidentes no Brasil de 1999 a 2003, o que deixa o país acima da média
mundial. Os dados demonstram a necessidade de mudanças e aprimoramento
na segurança de voo no Sistema de Aviação Civil.
 19

Em alguns casos, o erro humano foi o principal fator contribuinte do

acidente, enquanto em outros, a discrepância resultante da manutenção foi
apenas um elemento participante na cadeia de eventos que resultaram no
acidente. A contribuição de fatores humanos em acidentes aeronáuticos
representa de 70% a 80% dos ocorridos na aviação civil e militar, conforme
SHAPPELL; WIEGMANN. (2000).
Estatísticas do CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos) apontam que no Brasil as três principais causas de
acidentes são: deficiência na supervisão, deficiência no planejamento e
deficiência no julgamento. O CRM tem contribuído para redução de acidentes
por fatores humanos, custos, planejamentos de julgamentos deficientes,
pousos com aproximação não estabilizada, CFIT (Colisões com o Solo em Voo
Controlado), dentre outros.
O aumento quantitativo de RELPREV, emitidos entre 2008 e 2014, após
a implantação do CRM-Corporate na empresa Gol Linhas Aéreas, leva à
possibilidade de que a participação ativa no treinamento tenha gerado
mudança comportamental na organização, envolvendo os profissionais de
forma a aumentar seu comprometimento em relação à segurança operacional
em suas atividades rotineiras.
A troca de experiências em sala de aula proporcionou reflexão sobre as
atitudes e, consequentemente, alterações no desempenho exigido no cotidiano
profissional, criando funcionários mais ativos e atuantes em prol da segurança
operacional.

Como resultados:
▪ Aumento no percentual de comentários positivos dos alunos (Tabela 05);

▪ Aumento na quantidade de reportes de situações de perigo, via

RELPREV no período de 2008 a 2014 (Tabela 06).

Profissionais ativos, mais participativos na identificação dos perigos e na

análise de riscos à segurança operacional.
Em relação aos fatores contribuintes em acidentes aeronáuticos no período
de 2004-2015 percebe-se que percentualmente os três principais são o
 20

Julgamento de Pilotagem (13,23%), a Supervisão Gerencial (10,55%) e o

Planejamento de Voo (9,08%). Aproximadamente 90% dos acidentes
aeronáuticos estão associados a 23 fatores contribuintes. Já 90% dos
incidentes graves estão associados a doze fatores contribuintes. Os de maior
incidência em incidentes graves foram: Julgamento de Pilotagem (14,04%);
Supervisão Gerencial (12,95%); Manutenção da Aeronave (11,08%); Aplicação
de Comandos (10,92%) e Planejamento de Voo (7,80%).
KERN (2001) afirma que mesmo se tendo a dificuldade em relacionar o
CRM diretamente à prevenção de erros ou redução de acidentes, as atitudes
dos participantes são positivas, aumentando a efetividade de práticas ‘inatas’
em prol da segurança das operações de voo.

CONCLUSÃO

O primeiro capítulo descreveu brevemente a origem e principais

características do CRM no ambiente aeronáutico em geral.
O capítulo seguinte destacou a influência desse conceito no
desempenho do profissional e os fatores que resultam em acidentes
aeronáuticos, tendo o fator humano como o principal fator contribuinte. O CRM
vai além do âmbito aeronáutico, sendo aplicado em diversas áreas alertando o
homem da sua responsabilidade dentro do sistema, no intuito que o mesmo
desempenhe sua função de forma mais segura e eficiente.
Por fim, foi possível analisar através dos dados relatados no Simpósio
de CRM feito pelo Comando da Aeronáutica em 2004 e as estatísticas dos
fatores contribuintes em acidentes ocorridos no Brasil entre 1990 – 2005,
oferecidos pelo CENIPA, a necessidade do CRM na aviação para aumentar a
qualidade de produção, reduzir custos de operação e elevar níveis de
segurança em todos os níveis. Como base de discussão acerca dos resultados
oferecidos pelo treinamento CRM, o artigo ressaltou relatos da empresa Gol
Linhas Aéreas quando implantou o programa baseando-o no diálogo entre
profissionais, em suas práticas e nas atividades reguladas e contidas no
próprio Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional [SGSO] da
 21

organização. O treinamento envolveu todos os profissionais, integrando o

grupo em torno de responsabilidades funcionais em cada área na organização.
Tendo em vista que o CRM contribui na redução de acidentes
aeronáuticos, conclui-se que o sucesso da segurança está nos recursos que
previnem riscos e isso dependerá de treinamento, habilidades de percepção,
disciplina e atitudes padrões dentro da área específica. Para que o treinamento
seja efetivo, é preciso que ele esteja inserido no contexto atual, a par das
principais dificuldades, causas de acidentes e estatísticas e que o profissional
procure inserir ao máximo em sua rotina de trabalho o conceito CRM.
O Artigo 87 do Código Brasileiro de Aeronáutica - CBA dispõe que:

A prevenção de acidentes aeronáuticos é da responsabilidade de todas as

pessoas, naturais ou jurídicas, envolvidas com a fabricação, manutenção,
operação e circulação de aeronaves, assim como as atividades de apoio da
infra-estrutura aeronáutica no território brasileiro (BRASIL, 1986).

Para fim da análise, destaca-se a frase de Leonardo Boff citada no livro

Voando com CRM: "Exercendo qualquer atividade, temos que estar atentos,
pois mais importante que saber, é nunca perder a capacidade de aprender."
O CRM na aviação é inserido por um processo de treinamento com os
profissionais envolvidos visando reduzir erros de julgamento através de um
melhor uso dos recursos humanos disponíveis. O conhecimento e a auto
avaliação geram mudança de atitude e comportamento.

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