Informações

Código da solicitação: 6830130 Status: Em Análise

Protocolo:

Protocolo ANS:

Dados do Solicitante

Nome do Solicitante:
01.01878326.00 - FRANCISCO EVANGELISTA DE SOUZA

Contato:
franciscoevangelista62@hotmail.com - 71999385892

Informações sobre a localidade

Estado: Cidade: Localidade:

BA SALVADOR EXTERNO

06/04/2021 10:19
Informações sobre o serviço prestado

Serviço:
REEMBOLSO LIVRE ESCOLHA

Matrícula:
01878326

Restrições e Observações

Conforme Regulamento da Saúde Petrobras Cláusula 83ª - Para obtenção do reembolso é indispensável apresentar, o recibo/nota fiscal original
referente às despesas, juntamente com as requisições e relatórios médicos/odontológicos relativos ao procedimento ou tratamento realizado. A falta de
qualquer um dos referidos documentos impossibilitará o processamento do reembolso pleiteado.

Para fins de reembolso de despesas relativas à prestação de serviços de saúde, o recibo ou nota fiscal deve:

I. Ser emitido preferencialmente em papel timbrado ou impresso;

II. Conter o número do registro do profissional no Conselho Regional da categoria, o CPF ou, no caso de instituição, o CNPJ;

III. Ser emitido em nome de quem foi atendido, seja do beneficiário titular ou em nome do dependente;

IV. Ter sido emitido há menos de 90 (noventa) dias; *

V. Conter a discriminação dos serviços prestados ou o relatório técnico do profissional anexado ao recibo/nota fiscal, com quitação confirmada;

VI. Não conter rasuras; e

VII. Vir acompanhado da autorização prévia emitida pela APS para os procedimentos que a requeiram, de acordo com o presente Regulamento.

§2º. Para fins de reembolso de despesas relativas à Psicoterapia, o recibo apresentado deve ser emitido exclusivamente por pessoa física - Psicologo
ou Médico - Devidamente qualificado para tal, e responsável pela prestação desse tipo de tratamento. Os itens I, II, III, IV, V, VI e VII, também deverão
ser atendidos para garantia do direito a essa solicitação.

§3º. Para fins de reembolso de procedimentos odontológicos, pode ser necessária a apresentação de exames complementares (incluindo radiografias)
que indiquem a necessidade do tratamento e que comprovem sua efetiva realização, inclusive para atendimentos de urgência e emergência.

* Em função da pandemia do COVID-19 (Coronavírus), a Saúde Petrobras decidiu prorrogar o prazo máximo de emissão do documento para até 180 dias

Informações Adicionais

Atenção - Deve ser gerado um botão para cada nota fiscal/recibo

NÃO serão aceitos como documentos comprobatórios da prestação de serviço:

Recibos de Pagamento de Autônomos (RPA);

Recibos Provisórios de Serviço (RPS) e
Recibos temporários (em forma de caução), nota de débito ou duplicatas.

Anexos do serviço:

Prazo do serviço

Prazo:
Atendimento até 05/05/2021

06/04/2021 10:19
Dados obrigatórios do serviço

Carteira Saúde Petrobras do beneficiário atendido 010187832600

Tipo de Procedimento Realizado Auxílio Cuidador Idoso (ACI)

É necessário anexar o(s) documento(s) relacionado(s)<BR><BR> Recibo ou Nota Fiscal contendo nome,assinatura do cuidador e período de
Marque os documentos anexados: refência.
Tipo de Prestador Pessoa Física (PF)

Informe o CPF do Prestador 539.485.805-53

Local do Atendimento SALVADOR/BA

Data de Emissão do Documento 06/04/2021

Data de Realização do Procedimento 06/04/2021

Valor Apresentado 1.100,00

Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas, bem como
a confirmação da responsabilidade pela guarda dos documentos
originais e a concordância de que a Saúde Petrobras poderá solicitar a
documentação a qualquer tempo, para fins de auditoria. O Declaro que li e estou ciente que devo cumprir as normas que constam no
fracionamento de recibos ou pedidos de reembolsos não realizados Regulamento da Saúde Petrobras.
poderá caracterizar uso indevido da Saúde Petrobras,
ocasionando&nbsp; não apenas a negativa do reembolso, mas
também o ressarcimento de toda a despesa no período de utilização
indevida e até mesmo o cancelamento do plano.

Histórico

Data Responsável Status Descrição Tipo

06/04/2021 10:20 01.01878326.00 Nova Solicitação Solicitação

06/04/2021 10:19